laporan kasus marasmus pada anak

Presentasi kasus

MARASMUS

Penyaji :

Ibrahim MuhammadChristine JulianaKarolina Chandra

Pembimbing:dr. HM. Nazir, Sp.AK

Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Rumah Sakit Dr. Muhammad Hoesin Palembang2012

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus yang berjudul

Marasmus

Oleh :

Ibrahim MuhammadChristine JulianaKarolina Chandra

sebagai salah satu persyaratan mengikuti ujian Kepaniteraan

Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH Palembang

/ Fakultas Kedokteran Unsri.

Palembang, 19 Juli 2012Pembimbing,

dr. HM. Nazir, Sp.AK

KATA PENGANTAR

Salam sejahtera,

Segala puji bagi Tuhan YME karena atas rahmat-Nya lah laporan kasus yang

berjudul ”Marasmus” ini dapat diselesaikan dengan baik.

Melalui tulisan ini, penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada:

1. dr. HM. Nazir, Sp.AK sebagai dosen pembimbing

2. Rekan-rekan seperjuangan yang turut meluangkan banyak waktu dalam

membantu proses penyelesaian laporan kasus ini.

3. Semua pihak yang telah ikut membantu proses penyusunan laporan kasus

hingga laporan kasus ini selesai.

Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis menyadari bahwa masih banyak

kekurangan, baik dari isi maupun teknik penulisan. Sehingga apabila ada kritik dan

saran dari semua pihak maupun pembaca untuk kesempurnaan laporan kasus ini,

penulis mengucapkan banyak terimakasih.

Palembang, Juli 2012

Penulis

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : By. Fariz M. Ilham

Umur : 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Berat badan : 3570 gram

Tinggi badan : 53,5 cm

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Alamat : Jl. Naskah Sukakarya, Palembang

MRS : 6 Juli 2012

II. ANAMNESIS(Alloanamnesis dengan ibu kandung penderita, 8 Juli 2012)

Keluhan utama : BAB cair dan muntah

Keluhan tambahan : BB turun

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita BAB cair, dengan

frekuensi ± 10x/ hari, volume ¼ gelas belimbing, lebih banyak cair > ampas,

tidak berlendir, darah pada BAB disangkal. OS muntah setiap kali menyusu,

dengan frekuensi ± 10x/hari, volume 1/5 gelas belimbing, yang isinya susu. OS

mengalami demam naik turun, tetapi tidak terlalu tinggi. Batuk pilek disangkal,

sesak tidak ada, kejang disangkal. Berat badan tertinggi 5200 gram pada saat OS

usia 4 bulan.

B. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

GPA : G1P0A 0

Masa kehamilan : AtermPartus : Spontan

Penolong : DokterTanggal : 11 Februari 2012Berat badan lahir : 2400 kgPanjang badan : 35 cmKeadaan saat lahir : bayi langsung menangis, warna kemerahan, gerak

aktif

2. Riwayat MakananAsi : -Susu Formula : 0 – sekarang (susu formula terkahir : Bebelac dengan

takaran 6 sendok makan + 120 cc air.

3. Riwayat Imunisasio BCG : (+) o Polio : (+) (1 dan 2)o DPT : (+) (1 dan 2)o Hepatitis B : (+) (1 dan 2)o Campak : (-)

4. Riwayat KeluargaAyah Ibu

Nama : Roni DwiUmur : 22 Tahun 21 tahunAgama : Islam IslamPerkawinan : Pertama PertamaPendidikan : SMA SMPPekerjaan : Tukang parkir IRT

Penyakit yang pernah diderita:

o Riwayat muntah dalam keluarga disangkal

o Riwayat BAB cair dalam keluarga disangkal

5. Riwayat Perkembangan FisikGigi Pertama : -Berbalik : 4 bulanTengkurap : 4 bulanDuduk : -Merangkak : - Berdiri dan Berjalan : -

Kesan : Perkembangan fisik dalam batas normal

6. Status GiziBB/U = 3,57/7,7 = 46%TB/U = 57/65 = 87,7%%BB/TB = 3,57/4,5 = 79,3%Kesan : Gizi Buruk(<-3SD)

7. Riwayat penyakit yang pernah dideritaRiwayat batuk pilek sebelumnya disangkal

Riwayat bronkopneumonia ± 2 bulan yang lalu

Riwayat telinga keluar cairan ± 1 bulan yang lalu

8. Riwayat Sosial EkonomiSecara ekonomi, keluarga penderita tergolong kurang mampu.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : tampak rewelKesadaran : compos mentisBB : 3,570 gramTB : 53,5 cmGizi : Gizi burukEdema umum : tidak adaSianosis : tidak adaDyspnoe : tidak adaAnemis : tidak adaIkterus : tidak adaPernapasan : 54 kali/ menitTipe pernafasan : abdomino-thoracalTurgor : kembali lambatTekanan Darah : tidak diukurNadi : 140 kali/ menit, isi dan tegangan cukup, regulerSuhu : 36,4 oC

Keadaan SpesifikKulit Anemis (-), kulit keriput dan kendor, baggy pants (+)

Kepala Bentuk : bulat, simetris, mikrosefali

UUB : datarLingkar kepala : 36 cmRambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : mata cekung (+)PalpebraKonjungtiva : konjungtiva anemis (-), edema (-) Sklera : ikterik (-) Pupil : d= ¢ 1,5 mm, refleks cahaya +/+, pupil bulat, isokor

Mulut-BibirBentuk : tidak ada kelainanWarna : sianosis sirkumoral tidak adaGIGI dan MULUT : dalam batas normal

FARING TONSIL : dinding faring hiperemis, T1-T1 LEHER : perbesaran KGB tidak ada

Hidung : sekret tidak ada, NCH tidak adaTelinga : sekret tidak ada

Thorax Depan dan ParuParu-paruInspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi tidak ada, pernapasan

torakoabdominal, iga manggembung (+)Palpasi : stremfremitus kanan = kiri Perkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-). Jantung Inspeksi : pulsasi, iktus cordis dan voussure cardiaque tidak terlihatPalpasi : thrill tidak terabaPerkusi : jantung dalam batas normalAuskultasi : HR= 140 kali/ menit, irama reguler, murmur dan gallop tidak

ada Bunyi Jantung I dan II normal

AbdomenInspeksi : datarPalpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, Baggy pants (+)

EkstremitasAkral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada

Pemeriksaan NeurologisFungsi Motorik :

PemeriksaanTungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan kiriGerakan Segala arah Segala arah Segala arah Segala arahKekuatan +5 +5 +5 +5

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni EutoniKlonus - - - -

Refleks fisiologis + N + N + N + NRefleks patologis - - - -

Fungsi sensorik : dalam batas normalFungsi nervi kraniales : dalam batas normalDejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinsky I, II (-), Kernig

sign (-)

IV. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (6 Juli 2012) Hematologi

Hb : 7,9 g/dlHt : 26 vol%Leukosit : 21.200 /mm3

Trombosit : 200.000/mm3 Diff count : 0/0/1/35/48/15Rt : 4,1 jt/mm3

MCH : 19MCV : 62MCHC : 31LED : 78 mm/jam

Gambaran Darah TepiE : mikrositik, hipokromikL : meningkat, bentuk normalT : cukup, bentuk normalK: gambaran anemia normositik

normokromik disertai leukosit

Kimia KlinikBSS : 94mg/dlKolestrol total: 91 mg/dlAsam urat : 5,3 mg/dlUreum : 50 mg/dlKreatinin : 0,5 mg/dlProtein total : 7,8 g/dlAlbumin : 3,1 g/dl

Globulin : 4,7 g/dlSGOT : 125 u/lSGPT : 176 u/lNa : 152 mmol/lK : 3,9 mmol/lCa : 1,7 mmol/lCl : 127 mmol/l

V. PEMERIKSAAN ANJURAN- Cek ulang darah rutin

- Cek ulang gula darah sewaktu

- Cek ulang elektrolit

VI. DIAGNOSIS KERJAMarasmus kondisi III

VII. PENATALAKSANAAN

- Berikan kehangatan selimuti anak

Fase stabilisasi awal :

- Glukosa 10% 50 ml PO

- 2 jam pertama : Resomal 5 ml/kg BB 17,5 cc per 30 menit NGT

- 10 jam berikutnya : Resomal 5-10 ml/kgBB 17,5 cc per 2 jam dan diselingi tiap jam

dengan F75 35 cc.

Fase stabilisasi lanjutan :

- Setelah diare atau muntah berkurang, dan F75 sebelumnya dapat dihabiskan F75 55

cc per3 jam

- Setelah tidak ada diare dan muntah, serta F75 sebelumnya dapat dihabiskan F75 75

cc per 4 jam

- Evaluasi denyut nadi, laju nafas dan suhu.

- Elekmin 1 cc untuk koreksi elektrolit

- Vit B complex 1x1 cth

- As folat 1x1 mg

- Vit C 1x1 tab

- Ampisilin 50 mg/kgBB/hari setiap 6 jam selama 2 hari

- Gentamisin 7,5 mg/kgBB/hari 1x/hari selama 7 hari

Fase transisi:

- Bila F-75 dapat dihabiskan lanjutkan ke fase transisi

- F-75 diganti dengan F-100 setiap 4 jam dengan dosis sesuai BB (75ml per 4 jam) dan

pertahankan selama 2 hari

- Catat nadi, frekuensi napas dan asupan F-100 setiap 4 jam

- Pada hari ke-3, F-100 setiap 4 jam dengan dosis sesuai BB (90-130ml per 4 jam)

- Pada 4 jam berikutnya dosis F100 dinaikkan 10 cc hingga anak tidak dapat

menghabiskan jumlah F100 yang diberikan.

- Pada hari ke-4, F-100 90-130ml per 4 jam dipertahankan sampai hari ke 7-14 sesuai

kondisi anak.

Fase rehabilitasi :

- Makanan terus diberikan sampai tercapai BB/TB-PB

> - 2 SD

I. BB < 7 Kg

• F-100

• Makanan bayi/lumat

• Sari buah

II. BB > 7 Kg

• F-100

• Makanan anak/lunak

• Buah

Fase tindak lanjut di rumah :

1. Makan lebih sering

2. Kontrol teratur

Bulan pertama, tiap minggu

Bulan kedua, tiap 2 minggu

Bulan ketiga, tiap bulan

3. Imunisasi

Campak setelah fase rehabilitasi

Booster imunisasi dasar (BCG, Polio, DPT, Hepatitis B)

4. Vitamin A setiap 6 bulan

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

X. FOLLOW UP

Tanggal6 Juli 2012 S : muntah, diare, demam (39,2oC)

O : BB = 3450 gram Kepala : mikrosefali, UUB cekung (-)Mata : Konjungtiva anemis (+)Hidung : NCH (-)Mulut : bibir kering (-), terpasang NGTThorax : simetris, retraksi (-), iga gambang (+)Cor : BJ I dan II N, bising (-)Pulmo : Vesikuler + N, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba membesarEkstremitas : akral hangatBaggy pants (+), turgor lambat

A : fase stabilisasi kondisi IIIP : - Glukosa 50 ml PO

- Resomal 17,5 cc per 30 menit NGT 20.00-22.00 WIB

- Resomal 17,5 cc per 2 jam dan diselingi tiap jam dengan F75 35 cc. 22.00 – 08.00 WIB

7 Juli 2012 S : muntah (-), diare (-), demam (-)O : BB : 3570 gramKepala : mikrosefali, UUB cekung (-)Mata : Konjungtiva anemis (-)Hidung : NCH (-)Mulut : bibir kering (-), terpasang NGTThorax : simetris, retraksi (-), iga gambang (-)Cor : BJ I dan II N, bising (-)Pulmo : Vesikuler + N, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba membesarEkstremitas : akral hangatBaggy pants (+), turgor lambat

A : perbaikanP : - susu F75 12 x 35 cc + elekmin 1 cc PO

- Vit B complex 1x1 cth- As folat 1x1 mg- Vit C 1x1 tab- Cotrimoxazol 2x2 cc

8 Juli 2012 S : muntah (-), diare (-), demam (-)O : Kepala : mikrosefali, UUB cekung (-)Mata : Konjungtiva anemis (-)Hidung : NCH (-)Mulut : bibir kering (-), terpasang NGTThorax : simetris, retraksi (-), iga gambang (-)Cor : BJ I dan II N, bising (-)Pulmo : Vesikuler + N, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba membesarEkstremitas : akral hangatBaggy pants (+), turgor lambat

A : tetapP : - susu F75 12 x 35 cc + elekmin 1 cc PO

- Vit B complex 1x1 cth- As folat 1x1 mg- Vit C 1x1 tab- Cotrimoxazol 2x2cc

9 Juli 2012 S : muntah (-), diare (+), sesak napasO : Kepala : mikrosefali, UUB cekung (-)Mata : Konjungtiva anemis (-)

A :P : - susu F75 12 x 50 cc + elekmin 1 cc PO

Hidung : NCH (-)Mulut : bibir kering (-), terpasang NGTThorax : simetris, retraksi (-), iga gambang (-)Cor : BJ I dan II N, bising (-)Pulmo : Vesikuler + N, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba membesarEkstremitas : akral hangatBaggy pants (+), turgor lambat

- Vit B complex 1x1 cth- As folat 1x1 mg- Vit C 1x1 tab- Ampisilin 3 x 120 mg- Gentamisin 2 x 8,5 mg- Resomal 50 ml bila

muntah / diare

10 Juli 2012

S : muntah (-), diare (-), sesak napas (-)O : Kepala : mikrosefali, UUB cekung (-)Mata : Konjungtiva anemis (-)Hidung : NCH (-)Mulut : bibir kering (-), terpasang NGTThorax : simetris, retraksi (-), iga gambang (-)Cor : BJ I dan II N, bising (-)Pulmo : Vesikuler + N, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba membesarEkstremitas : akral hangatBaggy pants (-), turgor cepat

A : Perbaikan marasmus kondisi VP : - susu F75 12 x 50 cc + elekmin 1 cc PO

- Vit B complex 1x1 cth- As folat 1x1 mg- Vit C 1x1 tab- Ampisilin 3 x 120 mg- Gentamisin 2 x 8,5 mg- IVFD D5 + ¼ NS gtt 6

mikro

11 Juli 2012


A : Perbaikan marasmus kondisi VP : - susu F75 12 x 50 cc + elekmin 1 cc PO


mikro

12 Juli 2012

S : muntah (-), diare (-), sesak napas (-)O : Kepala : mikrosefali, UUB cekung (-)Mata : Konjungtiva anemis (-)Hidung : NCH (-)Mulut : bibir kering (-), terpasang NGTThorax : simetris, retraksi (-), iga gambang (-)Cor : BJ I dan II N, bising (-)Pulmo : Vesikuler + N, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba

A : Perbaikan marasmus kondisi VP : - susu F75 8 x 60 cc


mikro

membesarEkstremitas : akral hangatBaggy pants (-), turgor cepat

13 Juli 2012


A : Perbaikan marasmus kondisi VP : - susu F75 8 x 60 cc


mikro

14 Juli 2012


A : tetapP : - susu F75 8 x 75 cc


mikro

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Marasmus adalah suatu kondisi dimana anak mengalami defisiensi energi dan

protein. Ini merupakan salah satu dari tiga bentuk serius kekurangan energi

protein (KEP).

Penentuan KEP dilakukan dengan menimbang BB anak dibandingkan dengan

umur.Untuk menyatakan bahwa balita dikategorikan KEP ringan, sedang, berat

dengan menggunakan standar baku BB/U WHO-NCHS (Depkes RI 1999).

a. KEP Ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita

warna kuning, atau BB/U 70% - 80% baku median WHO-NCHS

b. KEP Sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak dibawah garis

merah (BGM) atau BB/U 60% - 70% baku median WHO-NCHS

c. KEP Berat bila hasil penimbangan BB/U < 60% baku median WHO-NCHS.

Secara klinis KEP terdapat dalam 3 tipe yaitu :

• Kwashiorkor, ditandai dengan : edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh,

wajah sembab dan membulat, mata sayu, rambut tipis, kemerahan seperti rambut

jagung, mudah dicabut dan rontok, cengeng, rewel dan apatis, pembesaran hati,

otot mengecil (hipotrofi), bercak merah kecoklatan di kulit dan mudah terkelupas

(crazy pavement dermatosis), sering disertai penyakit infeksi terutama akut, diare

dan anemia.

• Marasmus, ditandai dengan : sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit,

wajah seperti orang tua, cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak subkutan

minimal/tidak ada, perut cekung, iga gambang, sering disertai penyakit infeksi dan

diare.

• Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan marasmus.

II. ETIOLOGI

Etiologi dari penyakit marasmus antara lain masukkan zat gizi yang tidak

adekuat, kebiasaan makan yang tidak tepat, kelainan metabolik dan malabsorbsi,

malformasi kongenital pada saluran pencernaan, penyakit ginjal menahun,

keadaan ekonomi keluarga (Arisman, 2004).

III. EPIDEMIOLOGI

Marasmus adalah masalah serius seluruh dunia yang melibatkan lebih dari 50

juta anak berusia kurang dari 5 tahun. Menurut WHO 49% dari 10,4 juta kematian

pada anak-anak usia kurang dari 5 tahun di negara-negara berkembang berkaitan

dengan PEM.

Di Indonesia, sebanyak 72% penderita gizi kurang ditemukan di daerah-daerah

kabupaten Indonesia dengan 2 – 4 dari 10 balita menderita gizi kurang.

IV. FAKTOR RESIKO

Beberapa faktor resiko untuk marasmus, yaitu:

- Kelaparan yang berkepanjangan

- Terpajan air yang terkontaminasi

- Kekurangan vit lain (vit A, E, K)

- Diet yang buruk, tidak seimbang dalam buah, sayur-sayuran, biji-bijian.

Secara garis besar penyebab marasmus, antara lain:

a. Masukan makanan yang kurang : marasmus terjadi akibat masukan kalori

yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan

akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak, misalnya pemakaian secara luas

susu kaleng yang terlalu encer.

b. Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral

misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephiritis dan sifilis

kongenital.

c. Kelainan struktur bawaan misalnya : penyakit jantung bawaan, penyakit

Hirschpurng, deformitas palatum, palatoschizis, mocrognathia, stenosis

pilorus. Hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pankreas

d. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus. Pada keadaan tersebut

pemberian ASI kurang akibat reflek mengisap yang kurang kuat

e. Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang

cukup.

f. Gangguan metabolik, misalnya renal asidosis, idiopathic hypercalcemia,

galactosemia, lactose intolerance.

g. Tumor hypothalamus, kejadian ini jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila

penyebab maramus yang lain disingkirkan.

h. Penyapihan yang terlalu dini desertai dengan pemberian makanan tambahan

yang kurang akan menimbulkan marasmus.

i. Urbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya

marasmus, meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan

penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu

yang terlalu encer akibat dari tidak mampu membeli susu, dan bila disertai

infeksi berulang terutama gastroenteritis akan menyebabkan anak jatuh dalam

marasmus.

V. MANIFESTASI KLINIS

Marasmus sering dijumpai pada usia 0 - 2 tahun. Keadaan yang terlihat mencolok

adalah hilangnya lemak subkutan, terutama pada wajah. Akibatnya ialah wajah si anak

lonjong, berkeriput dan tampak lebih tua (old man face). Otot-otot lemah dan atropi,

bersamaan dengan hilangnya lemak subkutan maka anggota gerak terlihat seperti kulit

dengan tulang. Tulang rusuk tampak lebih jelas. Dinding perut hipotonus dan kulitnya

longgar. Berat badan turun menjadi kurang dari 60% berat badan menurut usianya. Suhu

tubuh bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang.

Selain itu manifestasi marasmus adalah sebagai berikut :

1. Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit

2. Wajah seperti orang tua

3. Lethargi

4. Irritable

5. Kulit keriput (turgor kulit jelek), jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak

ada (pakai celana longgar-baggy pants)

6. Ubun-ubun cekung pada bayi

7. Jaringan subkutan hilang

8. Malaise

9. Kelaparan

10. Apatis

11. Perut umumnya cekung

12. Tulang rusuk menonjol (Iga gambang, “piano sign”)

13. Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

14. Diare persisten

VI. PATOGENESIS

Petumbuhan yang kurang atau terhenti disertai atrofi otot dan menghilangkan

lemak di bawah kulit. Pada mulanya kelainan demikian merupakan proses

fisiologis. Untuk kelangsungan hidup jaringan tubuh memerlukan energi, namun

tidak didapat sendiri dan cadangan protein digunakan juga untuk memenuhi

kebutuhan energi tersebut. Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja

membantu memenuhi kebutuhan energi, tetapi juga untuk memungkinkan sintesis

glukosa dan metabolik esensial lainnya asam amino untuk kepentingan

homeostatik. Oleh karena itu, pada marasmus berat kadang-kadang masih

ditemukan asam amino yang normal, sehingga hati masih dapat membentuk cukup

albumin.

v

Anorexia, diare

Sosial ekonomi Malabsorbsi, infeksi, anorexia

Kegagalan melakukan sintesis kalori dan protein

Intake kurang dari kebutuhan

Defisiensi protein dan kalori

Daya tahan tubuh Asam amino esensial menurun dan produksi albumin menurun

Hilangnya lemak di bantalan

Turgor kulit menurun dan keriput

Kerusakan integritas kulit

Keadaan umum

Resiko infeksi

Resiko infeksi saluran pencernaan

Atrofi / pengecilan otot

Keterlambatan pertumbuhan dan

VII. PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Anamnesis (penyakit & gizi)

o anamnesis awal untuk mengetahui adanya tanda bahaya dan tanda

penting:

syok/renjatan

letargis

muntah dan atau diare atau dehidrasi

o anamnesis lanjutan Untuk mengetahui faktor yang menyebabkan terjadinya

gizi buruk:

riwayat kehamilan & kelahiran

riwayat pemberian makan

riwayat imunisasi & pemberian vit A

riwayat penyakit penyerta/penyulit

riwayat tumbuh kembang

penyebab kematian pada saudara kandung

status sosial, ekonomi dan budaya keluarga

Pemeriksaan fisik (klinis dan antropometri)

o pemeriksaan fisik awal untuk mengetahui adanya kedaruratan medis

gangguan sirkulasi/syok

gangguan kesadaran

dehidrasi

hipoglikemi

hipotermi

o pemeriksaan fisik lanjutan

Pengukuran dan penilaian antropometri

BB/U (berat badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut

umur), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat

badan menurut tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut

tinggi badan.

Tanda klinis gizi buruk

Pada marasmus, anak kurus muncul dengan ditandai hilangnya lemak

subkutan dan pengecilan otot. Kulit tampak xerotik, keriput, dan longgar.

Hilangnya bantalan lemak bukal adalah karakteristik dari gangguan ini.

Marasmus mungkin tidak memiliki dermatosis klinis. Namun, temuan tidak

konsisten termasuk kulit halus, rambut rapuh, alopesia, pertumbuhan terganggu,

dan fissuring pada kuku. Dalam kekurangan energi protein, rambut lebih berada

dalam fase (istirahat) telogen dari dalam fase (aktif) anagen, kebalikan dari

normal. Kadang-kadang, seperti pada anoreksia nervosa, ditandai pertumbuhan

rambut lanugo dicatat.

Tanda defisiensi vitamin A pada mata dan mikronutrien lain

Tanda dan gejala klinis penyakit penyerta/penyulit

Pemeriksaan laboratorium/radiologi

Pemeriksaan Laboratorium WHO merekomendasikan tes laboratorium

berikut:

Glukosa darah

Pemeriksaan pap darah dengan mikroskop atau pengujian deteksi langsung

Hemoglobin

Pemeriksaan urine pemeriksaan dan kultur

Pemeriksaan tinja dengan mikroskop untuk telur dan parasit

Serum albumin

Tes HIV (Tes ini harus disertai dengan konseling orang tua anak, dan

kerahasiaan harus dipelihara.)

Elektrolit

Hasil

Temuan yang signifikan dalam kwashiorkor meliputi hipoalbuminemia

(10-25 g / L), hypoproteinemia (transferin, asam amino esensial,

lipoprotein), dan hipoglikemia.

Plasma kortisol dan kadar hormon pertumbuhan yang tinggi, tetapi sekresi

insulin dan tingkat pertumbuhan insulin faktor yang menurun.

Persentase cairan tubuh dan air ekstraseluler meningkat. Elektrolit,

terutama kalium dan magnesium, yang habis.

Tingkat beberapa enzim (termasuk laktosa) yang menurun, dan tingkat

lipid beredar (terutama kolesterol) yang rendah.

Ketonuria terjadi, dan kekurangan energi protein dapat menyebabkan

penurunan ekskresi urea karena asupan protein menurun. Dalam kedua

kwashiorkor dan marasmus, anemia defisiensi besi dan asidosis metabolik

yang hadir.

Ekskresi hidroksiprolin berkurang, mencerminkan terhambatnya

pertumbuhan dan penyembuhan luka.

Kemih meningkat 3-methylhistidine adalah refleksi dari kerusakan otot

dan dapat dilihat di marasmus.

Malnutrisi juga menyebabkan imunosupresi, yang dapat menyebabkan

hasil negatif palsu tuberkulin kulit tes dan kegagalan berikutnya untuk

secara akurat menilai untuk TB.

Biopsi kulit dan analisis rambut dapat dilakukan

Analisis diet dan makanan

Riwayat diet rinci kuantitas asupan makanan (Food recall) dan kualitas asupan

makanan (Food frequency)

Pengukuran pertumbuhan, indeks massa tubuh (BMI), dan pemeriksaan fisik lengkap

ditunjukkan. Tindakan pengukuran tinggi badan-banding-usia atau berat badan-untuk-

tinggi pengukuran kurang dari 95% dan 90% dari yang diharapkan atau lebih besar

dari 2 standar deviasi di bawah rata-rata untuk usia. Pada anak yang lebih dari 2

tahun, pertumbuhan kurang dari 5 cm/th juga dapat menjadi indikasi defisiensi.

Klasifikasi :

KEP ringan : > 80-90% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

KEP sedang : > 70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

KEP berat : ≤ 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC).

VIII. PENATALAKSANAAN

Tetapkan Kondisi

Kondisi 1 Tanda Renjatan / Syok + Letargis/tidak sadar + muntah dan atau diare/dehidrasi

Kondisi 2 Letargis/tidak sadar + Muntah dan atau diare/dehidrasi

Kondisi 3 Muntah dan atau diare/dehidrasi

Kondisi 4 Letargis/tidak sadar

Kondisi 5 Jika tidak ditemukan tanda renjatan / syok + letargis/tidak sadar +

muntah/diare/dehidrasi

Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit :

Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan)

Penanganan hipoglikemi

Penanganan hipotermi

Penanganan dehidrasi

Koreksi gangguan keseimbangan

elektrolit

Pengobatan infeksi

Pemberian makanan

Fasilitasi tumbuh kejar

Koreksi defisiensi nutrisi mikro

Melakukan stimulasi sensorik dan

perbaikan mental

Perencanaan tindak lanjut setelah

sembuh

Tatalaksana Khusus

1. Hipoglikemia

Semua anak dengan gizi buruk berisiko mengalami hipoglikemia, yaitu apabila kadar

glukosa darah < 54mg/dL atau < 3mmol/L. Oleh karena itu, setiap anak gizi buruk harus

segera diberi makan atau larutan glukosa/ gula pasir 10% setelah masuk rumah sakit.

Pemberian makan yang sering sangat penting dilakukan pada anak gizi buruk. Apabila

fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula darah, maka semua

anak gizi buruk harus dianggap mengalami hipoglikemia dan harus segera ditangani sesuai

panduan. Tanda anak yang mengalami hipoglikemia adalah letargis, nadi lemah, dan

kehilangan kesadaran.

2. Hipotermia

Diagnosis hipotermi adalah apabila suhu aksila <35,5oC. Tatalaksananya :

• Segera beri makan F-75, apabila diperlukan, lakukan rehidrasi terlebih dahulu

• Pastikan bahwa anak berpakaian, termasuk kepalanya. Tutup dengan selimut

hangat dan letakan pemanas (tidak mengarah langsung kepada anak) atau lampu di

dekatnya, atau letakan anak langsung pada dada atau perut ibunya. Apabila menggunakan

lampu listrik, letakan lampu pijar 40 W dengan jarak 50 cm dari tubuh anak

• Beri antibiotik sesuai pedoman

3. Dehidrasi

Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yang berlebihan

mengenai derajat keparahannya pada anak gizi buruk. Hal tersebut disebabkan oleh

sulitnya menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak dengan gizi buruk, yaitu

hanya dengan menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, apabila

gejala dehidrasi tidak jelas anggap dehidrasi ringan. Tatalaksananya :

• Jangan menggunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan

syok

• Beri ReSoMal secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika

melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.

• Beri 5 mL/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama

• Setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5-10 mL/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75

dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam

• Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume tinja yang keluar,

dan apakah anak muntah

• Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam

• Apabila anak masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare

• Usia <1 tahunà 50-100 ml setiap BAB

• Usia ≥1tahun 100-200 ml setiap BAB

4. Gangguan keseimbangan elektrolit

Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang

mungkin membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikinya. Selain itu, pada

anak dengan gizi buruk dapat terjadi kelebihan natrium total dalam tubuh, walaupun kadar

natrium dalam serum mungkin rendah. Kondisi tersebut dapat menyebabkan terjadinya

edema. Jangan obati edema dengan diuretikum. Pemberian natrium yang berlebihan dapat

menyebabkan kematian. Tatalaksananya :

• Untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan kalium dan magnesium yang seudah

terkandung di dalam larutan mineral mix yang ditambahkan dalam F-75, F-100 atau

ReSoMal

• Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi

• Siapkan makanan tanpa menambah garam (NaCl)

5. Infeksi

Pada anak dengan gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti

demam, seringkali tidak ada. Padahal infeksi ganda merupakan hal yang sering terjadi

pada gizi buruk. Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami

infeksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik.

Tanda adanya infeksi berat adalah adanya hipoglikemia dan hipotermia.

Tatalaksananya :

- Antibiotik spektrum luas

• Apabila tidak ada komplikasi atau infeksi nyata, beri Kotrimoksazol per oral (25 mg

SMZ + 5 mg TMP/kgBB) setiap 12 jam selama 5 hari

• Apabila terdapat komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargis atau

tampak sakit berat) atau anak terlihat sakit berat, maka berikan:

• Ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilajutkan dengan

Amoksisilin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) atau ampisilin oral

(50 mg/ kgBB setiap 6 jam selama 5 hari) sehingga total selama 7 hari,

ditambah Gentamisin (7,5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari,

ditambah Gentamisin (7,5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari. Jika

anak tidak membaik dalam waktu 48 jam, tambahkan Kloramfenikol (25

mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam) selama 5 hari

- Vaksin campak jika berumur ≥ 6 bulan dan belum pernah mendapatkannya,

atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9

bulan. Tunda imunisasi bila syok.

6. Defisiensi zat gizi mikro

Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering

ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal. Tunggu sampai anak mempunyai

nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya pada minggu

kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah infeksi. Berikan setiap

hari selama 2 minggu:

- Multivitamin

- Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selnjutnya 1 mg/ hari)

- Seng (2 mg Zn elemenatal/ kgBB/ hari)

- Tembaga (0,3 mg Cu/ kgBB/ hari)

- Ferosulfat 3 mg/ kgBB/ hari setelah berat badan naik (mulai fase rehibilitasi)

- Vitamin A diberikan secara oral pada hari pertama (kecuali apabila telah

diberikan sebelum dirujuk) dengan dosis:

• Anak < 6 bulan: 50.000 IU ( ½ kapsul biru)

• Anak 6-12 bulan: 100.000 IU (1 kapsul biru)

• Anak 1-5 tahun: 200.000 IU (1 Kapsul merah)

Pemberian makanan awal

Sifat utama yang menonjol dari pemberian makanan awal adalah:

• Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah

laktosa

• Diberikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral

• Apabila anak masih mendapatkan ASI, lanjutkan pemberian ASI, namun pastikan

bahwa jumlah F-75 yang ditentukan harus terpenuhi

Memberikan makanan untuk tumbuh kejar

Tanda yang menunjukan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah:

• Kembalinya nafsu makan

• Edema minimal atau hilang

Tatalaksana :

Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke Formula tumbuh kejar

(F-100) (fase transisi) :

- Ganti F-75 dengan F-100, dan berikan F 100 dalam jumlah yang sama dengan

F-75 selam 2 hari berturut-turut

- Selanjutnya naikan jumlah F-100 sebanyak 10 mL setiap kali pemberian

sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal

tersebut terjadi ketika pemberian formula mencapai 200 mL/kgBB/hari. Dapat

pula digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yang dimodifikasi

sehingga kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan F-100

- Setelah transisi bertahap, selanjutnya beri anak :

• Pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai

kemampuan anak)

• Energi: 150-220 kkal/ kgBB/ hari

• Protein: 4-6 g/ kgBB/ hari

Apabila anak masih mendapatkan ASI, lanjutkan pemberian ASI, namun pastikan

bahwa anak sudah mendapat F-100 sesuai kebutuhan, karena ASI tidak mengandung

cukup energi untuk menunjang tumbuh kejar. Makanan-terpeutik-siap-saji (ready to

use therapeutic food = RUTF) yang mengandung energi sebanyak 500 kkal/ sachet 92

g dapat digunakan pada fase rehabilitasi.

7. Penilaian kemajuan

Kemajuan terapi dinilai dari kecepatan kenaikan berat badan setelah tahap transisi dan

mendapat F-100:

- Timbang dan catat berat badan setiap pagi sebelum diberi makan

- Hitung dan catat kenaikan berat badan setiap 3 hari dalam gram/ kgBB/ hari

• Apabila kenaikan berat badan:

- Kurang (< 5g/kgBB/hari)à anak membutuhkan penilaian ulang secara lengkap

- Sedang (5-10g/kgBB/hari)à periksa apakah target asupan terpenuhi, atau

mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi

- Baik (>10g/kgBB/hari)

8. Stimulasi sensorik dan emosional

Untuk memberikan stimulasi sensorik dan emosional, lakukan beberapa tindakan

berikut:

- Ungkapan kasih sayang

- Lingkungan yang ceria

- Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit per hari

- Aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat

- Keterlibatan ibu sesering mungkin (misalnya: menghibur, memberi makan,

memandikan, bermain)

Mempersiapkan pulang dan tindak lanjut di rumah

Apabila telah tercapai BB/TB>-2SD (setara dengan >80%), maka dapat dianggap

anak telah sembuh. Anak mungkin masih memiliki BB/U rendah karena anak

berperawakan pendek. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap

dilanjutkan di rumah.

Berikan contoh kepada orang tua :

- Menu dan cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi serta frekuensi

pemberian makan yang sering

- Terapi bermain dan terstruktur

Selain itu juga sarankan ibu untuk melengkapi imunisasi dasar dan/atau ulangan serta

mengikuti program pemberian vitamin A.

9. Evaluasi

Evaluasi dilakukan dengan mengukur kenaikan berat badan anak. Kenaikan berat

badan yang diharapkan adalah >50g/kgBB/minggu. Penyebab peningkatan berat

badan yang buruk antara lain:

• Pemberian makanan yang tidak adekuat, periksa :

• Bilamana pemberian makanan sudah benar

• Bilamana target intake energi dan protein tercapai

• Teknik pemberian makanan

• Kualitas perawatan

• Semua aspek penyediaan makanan

• Defisiensi nutrien spesifik, periksa :

• Keadekuatan komposisi mutivitamin

• Penyediaan elektrolit/mineral solution, dan apakah hal ini diresepkan dan dikelola

dengan benar

• Infeksi yang tidak diatasi

• Ulangi urinalisis untuk sel darah putih

• Periksa tinja

• Bila memungkinkan, lakukan X-ray dada

• HIV/AIDS

Selain memantau berat badan, perlu dilihat pula kondisi anak setelah pemberian

makanan, apakah terjadirefeeding syndrome atau tidak. Tanda refeeding syndrome adalah

timbulnya hipofosfatemia berat setelah uptake fosfat oleh sel selama minggu pertama mulai

refeed. Kadar fosfat dalam serum sebanyak ≤0,5 mmol/mL dapat menimbulkan kelemahan,

rabdomiolisis, disfungsi neutrofil, kegagalan kardiorespirasi, arritmia, kejang, perubahan

tingkat kesadaran, atau kematian mendadak. Kadar fosfat harus dipantau selama refeeding,

dan jika rendah, fosfat harus diberikan selama refeeding untuk menangani hipofosfatemia

berat.

IX. KOMPLIKASI

Defisiensi Vitamin A

Dermatosis

Kecacingan

Diare kronis

Tuberkulosis

BAB III

ANALISIS KASUS

Nama : By. Fariz M. Ilham

Umur : 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Berat badan : 3570 gram

Keluhan utama : BAB cair dan muntah

Keluhan tambahan : BB turun

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita BAB cair, dengan frekuensi ±

10x/ hari, volume ¼ gelas belimbing, lebih banyak cair > ampas, tidak berlendir, darah

pada BAB disangkal. OS muntah setiap kali menyusu, dengan frekuensi ± 10x/hari,

volume 1/5 gelas belimbing, yang isinya susu. OS mengalami demam naik turun, tetapi

tidak terlalu tinggi. Batuk pilek disangkal, sesak tidak ada, kejang disangkal. Berat badan

tertinggi 5200 gram pada saat OS usia 4 bulan.

- Kesadaran : Komposmentis

- Denyut Nadi: 140 x/menit

- Laju Pernapasan : 54 x/menit

- Suhu : 36,4oC

- Kulit : Anemis (-), kulit kendor, baggy pants (+), turgor lambat kembali, sianosis

(-), ikterik (-).

- Kepala : Mikrosefali, UUB datar.

- Mata : Anemis (-), ikterik (-), produksi air mata cukup, mata cekung

- Telinga : Simetris, sekret (-)

- Mulut : Mukosa bibir kering (-)

- Toraks / paru : Simetris, ronkhi (-), wheezing (-), iga menggembung (+)

- Jantung : S1 = S2 tunggal, bising (-)

- Abdomen : Datar, lemas H/L tidak teraba membesar

- Ekstremitas : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)

- Genital, anus : ♂, DBN

- Pemeriksaan neurologis : DBN

Pada kasus ini, anak mempunyai masalah dengan saluran pencernaan dan pernafasannya,

di mana anak sering muntah, diare dan mengalami demam yang turun naik. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak rewel, adanya tanda-tanda gizi buruk yaitu anak

tampak sangat kurus tanpa edema, kulit keriput, turgor kembali lambat, mata cekung, iga

menggambang (piano sign), adanya baggy pants. Dan pada pemeriksaan antoprometri

didapatkan :

BB/U = 3,57/7,4 = 48,2% KEP Berat

TB/U = 57/65 = 87,7%%

BB/TB = 3,57/5 = 71,4% (z-score <-3SD) Kesan : Gizi Buruk

Pada pemeriksaan penunjang yaitu laboratorium didapatkan Hb yang menurun dan

peningkatan leukosit yang merupakan tanda terjadinya anemia dan infeksi yang memang

rentan terjadi pada anak dengan gizi buruk. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, perhitungan

status gizi, dan pemeriksaan penunjang mengarah pada gizi buruk jenis marasmus.

Penderita mengalami diare dan muntah, tetapi tidak mengalami syok ataupun letargi,

sehingga dimasukkan ke dalam kondisi 3. Sehingga penatalaksanaannya sesuai dengan gizi

buruk kondisi 3 dalam 10 langkah tatalaksana gizi buruk dari Direktorat Bina Gizi.

DAFTAR PUSTAKA

Soetjiningsih, dr. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta : EGC.

Arisman, Dr. 2002. Gizi dalam Daur Kehidupan. Jakarta : EGC.

Nelson. 2007. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Behrman Kliegman Aevin : EGC.

Staf Pengajar IKA FK UI. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : FK UI.

Direktorat Bina Gizi.2011. Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku 1, cetakan keenam.

Jakarta : Departemen Kesehatan RI.

WHO.2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : WHO Indonesia.

laporan kasus marasmus pada anak

Documents