Laporan Kasus

Ayu Kartika Sari406117084

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA

Pembimbing: dr.Ali Marsudi sp.A

Identitas Pasien

• Nama : Bayi Rohmah• Umur : 6 hari• Jenis Kelamin : Perempuan• Nama orangtua : Ayah: Pak Amali

Ibu : Ibu Rohmah• Agama : Islam• Suku : Jawa• Alamat : Desa Mijen Kaliwungu

RT 02/ RW 03, Kudus

Anamnesa

Aloanamnesis dengan ayah dan ibu penderita tanggal 23 April 2012 pukul 16.00 WIB di

ruang Bugenvile 1 didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : bayi biruKeluhan tambahan: perut tampak kembung

Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 19 April 2012 pukul 14.55 bayi lahir dan kondisinya baik. Lalu bayi dipindahkan ke ruangan Bugenvile 1 dan sempat diberi susu formula lewat selang hidung.

Keesokan harinya tubuh bayi menjadi biru dan ujung kaki dan tangannya dingin, perut kembung, sehingga bayi dipindahkan ke dalam inkubator tanggal 20 April 2012.Bayi dipasangkan infus, diberi injeksi dexamethasone, ampisilin dan oksigen.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Bayi Rohmah lahir spontan hari Kamis 19 Mei 2012, pukul 14.55 dengan BB 2200gr dan PB 44cm. Bayi prematur 34mgg. Air ketubannya keruh. Suhu 36,5oC. Telah dilakukan pengisapan lendir dan rangsang taktil. Bayi menangis, tampak aktif dan tidak ada cacat. Bayi mendapatkan injeksi vitamin K1. Pukul 20.00 diukur suhunya 36,6oC.Pukul 22.00 keadaan umumnya baik, bayi aktif dan merah, menangis, BAB(-), BAK(-), tidak ada muntah dan tidak mau coba untuk minum ASI. Bayi dipindah ke Ruang B1.

Hari Jumat 20 April 2012 pukul 05.00 WIB kondisi bayi sianosis dan akral dingin. Distensi abdomen. Suhu 36oC. Lalu bayi dihangatkan dgn minyak telon dan dirawat dalam inkubator serta diberikan oksigen 2lpm, namun akral tetap biru. Bayi dipuasakan.

Pukul 05.30 bayi diberikan infus, injeksi dexametason, ampisilin dan oksigen

Pukul 09.00 suhu bayi 36oC bayi menangis, akral masih biru, pemberian O2 dan infus tetap dilanjutkan, BAK dan BAB cukup, bayi dipuasakan. Bayi disarankan untuk dilakukan foto thorax.

Pukul 12.00 bayi menangis, BAK(-), BAB(-), sianosis sudah tidak ada, pemberian 02 dan infus tetap dilanjutkan, bayi puasa dan sudah nampak kemerahan. Dilakukan foto thorax.

Pukul 16.00 suhu bayi 36,2oC.Pukul 17.00 bayi menangis, tidak sianosis,

pemberian O2 dan infus tetap dilanjutkan, BAK(+), BAB(-), bayi puasa

Pukul 20.00 Suhu bayi 36,1oC

Hari Sabtu 21 April 2012 jam 05.00 suhu 37oC, menangis bila dirangsang, tidak ada sesak dan sianosis, 02 tetap dipasang, bayi sudah BAB dan BAK. Hasil foto thorax menunjukan pneumonia aspirasi.

Pukul 08.00 suhu bayi 36,5oC. Bayi menangis, tidak ada sesak dan sianosis, BAK(+), BAB(-), O2 masih dipasang.

Pukul 10.30 bayi diberikan Gerdilium, infus Metronidazol dan dipasang NGT.

Pukul 12.00 bayi menangis, tidak ada sesak, O2 dipasang, NGT residu kehijauan, BAK(+), BAB(-), kadang bayi sianosis.

Pukul 20.00 bayi menangis, tidak ada sesak, BAK(+), BAB(-), tidak sianosis, suhu 37,7oC dan diberi parasetamol, NGT residu kecoklatan.

Pukul 20.30 suhu bayi 37oC.

Hari Minggu 22 April 2012 pukul 05.00 suhu bayi 37oC, bayi menangis, sesak, O2 terpasang, sudah BAK dan BAB, bayi masih dipuasakan

Pukul 08.00 suhu bayi 37,7oC diberikan parasetamol, bayi menangis dan sesak, O2 terpasang, tidak ada muntah, BAK(-) BAB(-), NGT residu hitam.

Pukul 12.00 bayi menangis, sesak, tidak ada muntah, O2 terpasang, BAK(+) BAB(-), NGT residu hitam.

Pukul 17.00 bayi menangis, O2 tetap terpasang, bayi sesak dan sianosis, BAK(+), BAB(-), NGT residu hitam, bayi masih dipuasakan, tidak ada muntah.

Pukul 20.00 suhu bayi 37,6oC dan diberi parasetamol drop.

Hari Senin 23 April 2012 pukul 05.00 bayi menangis, sudah BAB dan BAK, O2 terpasang.

Pukul 08.00 suhu 36oC, bayi menangis, O2 terpasang, tidak sianosis, NGT residu coklat.

Pukul 09.00 diberikan injeksi ampisilin dan dexamethasone.

Pukul 12.00 diberi inj. metronidazolePukul 16.00 bayi menangis, O2 tetap

terpasang, tidak sianosis, sudah BAB dan BAK. Bayi masih dipuasakan.

Hari Selasa 24 April 2012 pukul 05.00 suhu bayi 36,4oC, O2 masih diberikan, NGT residu kecoklatan, sudah BAB dan BAK bayi masih puasa.

Pukul 08.00 bayi menangis, sesak, sianosis, O2 tetap diberikan, belum BAK dan BAB. Diberikan infus, drip aminofilin dan dexamethasone.

Pukul 11.00 dan 13.00 residu NGT 5CC warna coklat.

Pukul 13.25 Keadaan umum semakin buruk. Dilakukan resusitasi dan perangsangan.

Pukul 13.30 Keluarga diberitahu ttg keadaan bayi.

Pukul 13.35 bayi meninggal.

Riwayat Prenatal

Ibu berusia 42 tahun saat hamil. Ibu selalu memeriksakan kandungannya dengan teratur di Puskesmas. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak perempuan lahir dari ibu G4 P3 A0, jarak persalinan terakhir 12 tahun, hamil 34 minggu, ketuban pecah 48 jam sebelumnya, lahir secara spontan ditolong oleh bidan.Awalnya bayi tidak menangis, tapi setelah isap lendir dan diberi rangsangan langsung menangis, berat badan lahir 2200 gram, panjang badan saat lahir 44 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu lupa, tidak ada kelainan bawaan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah dan Ibu bekerja sebagai buruh harian lepas. Biaya ditanggung sendiri.

Pemeriksaan fisik

Kesan umum : baik

Denyut nadi : 120×/ menit, reguler, isi cukup

Laju pernapasan : 40×/ menit

Suhu : 36,5°C (aksila)

Berat badan : 2200 gram

Panjang badan : 44cm

17

Kepala Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi merata dan tdk mudah dicabut, rambut dan kulit kepala tidak ada kelainan.

mata Palpebra superior et inferior dextra et sinistra tidak tampak oedem/ cekung, congjungtiva tdk anemis, sklera tdk ikterik, pupil bulat isokor.

telinga Bentuk normal, nyeri tekan tragus -, nyeri tarik aurikel-, KGB pre dan retroaurikuler tidak membesar.

hidung Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada septum deviasi.

mulut Tidak ada perioral sianosis, mukosa bibir tidak tampak kelainan.

Pemeriksaan Sistem

Leher Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar, KGB submandibula dan cervical dextra et sinistra tidak membesar, pulsasi arteri carotis kuat.

Thoraks

Inspeksi Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas.

Palpasi Stem fremitus kanan kiri depan belakang sama kuat

Perkusi Suara sonor

Auskultasi Suara vesikuler, Rh-,Wh-

Jantung

Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi Pulsasi iktus cordis teraba pada sela iga IV garis midklavikula kiri

Perkusi Suara redup, Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistraBatas jantung kanan ICS V midsternal line Batas jantung kiri ICS V MCLS

Auskultasi BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Tampak datar

Palpasi Supel, hepar lien tidak teraba membesar

Perkusi Timpani

Auskultasi Bising usus +, normal

Anus dan Genitalia Bentuk normal, tidak tampak kelainan

Ekstremitas Akral teraba hangat, pulsasi dan perfusi baik

Tulang belakang Deformitas negatif, tidak ada skoliosis/ lordosis

Kulit Tidak tampak kelainan, turgor baik

Kelenjar Getah Bening Tidak ada pembesaran

Diagnosa Kasus

• Diagnosis sementara:NEC

• Diagnosis banding:gastrointestinal obstruksiidiopatic focal intestinal perforationvolvulus

Pemeriksaan penunjang

Dilakukan foto rontgen thorax hari Jumat 20 April 2012 dan hasilnya ada pneumonia aspirasi.

Penatalaksanaan• Non farmakologi

– Istirahat– puasa

• Farmakologi– NGT– Parasetamol drop 0,3cc– Infus 4:1 10tpm– Drip aminofilin 1cc– Injeksi Ampisilin 2x100mg– Injeksi Dexamethasone 3x½mg– Injeksi Metronidazole 3x⅓mg– O2 2lpm– Gerdilium drop 3x3 tts

Usulan

• Dilakukan foto polos abdomen

• Hitung darah lengkap atas indikasi

• Kultur darah atas indikasi

Prognosa

• Ad vitam : Dubia ad malam• Ad Functionam : Dubia ad malam• Ad Sanationam : Dubia ad malam

Tinjauan Pustaka NEC

(Necrotizing Entero Coliticans)

Definisi

• Penyakit kedawatdaruratan GI tersering pada neonatus. Penyakit ini ditandai dgn kerusakan mukosa / submukosa usus sampai nekrosis dan bisa terjadi perforasi.

Etiologi

• Tidak jelas, tetapi multifaktorial

Epidemiologi

Terjadi 1-5% dari neonatus yg masuk ke NICU.20% kasus terjadi pd bayi prematur.

Patogenesis

Mukosa usus imatur

Obat-obatan

Iskemi usus

Mukosa usus lebih rentan pada bakteri

Menghancurkan dinding usus

Aktivasi reaksi pro inflamasi

Kurang O2

NEC

Susu formula

Flora usus abnormal

Tanda dan Gejala

• Apnea• Bradikardi• Letargi• Distensi abdomen• Muntah• Perfusi kurang• Residual lambung meningkat• BAB berdarah• Suhu tidak stabil• Pelambatan pengosongan lambung

Bells Staging(1978)

• Stadium 1 (suspek NEC)• a. kelainan sistemik : tandanya tidak spesifik,

termasuk apnu, bradikardia, letargi dan suhu tidak stabil.

• b. kelainan abdominal : termasuk intoleransi makanan dan distensi abdominal.

• c. kelainan radiologik : gambaran radiologi bisa normal atau tidak spesifik.

• Stadium 2 (terbukti NEC)• a. kelainan sistemik : seperti stadium 1

ditambah dengan nyeri tekan abdominal dan trombositopenia.

• b. kelainan abdominal : distensi abdominal yang menetap, nyeri tekan, edema dinding usus, bising usus hilang dan perdarahan per rektal.

• c. kelainan radiologik : gambaran radiologi yang sering adalah pneumatosis intestinal dengan atau tanpa udara vena porta atau asites.

• Stadium 3 (NEC lanjut)• a. kelainan sistemik : termasuk asidosis

respiratorik dan asidosis metabolik, gagal nafas, hipotensi, penurunan jumlah urin, neutropenia dan disseminated intravascular coagulation (DIC).

• b. kelainan abdominal : distensi abdomen dengan edema.

• c. kelainan radiologik :gambaran yang sering dijumpai adalah pneumoperitoneum (udara bebas dalam rongga peritoneal sekunder terhadap perforasi).

Pemeriksaan penunjang

• Foto polos abdomen= biasanya ada gambaran pneumatosis intestinalis

• Kultur darah• Hitung darah lengkap• Elektrolit• Analisa gas darah• Pemeriksaan tinja dan urin• USG hati

Pengobatan

• Penghentian makan• Dekompresi nasogastrik• Pemberian cairan intravena• Antibiotik parenteral

Penggunaan Bell's staging criteria (1978) seperti diutarakan Walsh dan Kliegman (1986) akan membantu dalam pengarahan penentuan terapi EKN.

Pengobatan berdasarkan Bell’s staging

• Penderita dengan stadium I atau suspek EKN, akan lebih baik dengan mengistirahatkan usus dan terapi antibiotik selama 72 jam.

• Bila kemudian tidak terjadi progressivitas dan pemeriksaan radiologis abdomen tetap negatif, makanan dapat diberikan.

• Penderita EKN stadium II (benign NEC) diobati 7-10 hari dengan mengistirahatkan usus dan antibiotik.

• Penderita ini dengan gejala-gejala sistemik dan abdominal yang minimal, selama pengistirahatan usus, keperluan nutrisi diberikan secara intravena perifer.

• Penderita EKN stadium III memerlukan periode pengobatan lebih panjang, yaitu sekitar 2 minggu pengistirahatan usus dan antibiotik intravena.

Indikasi bedah

• Bila ada perforasi usus• Bila pada parasentesis didapatkan cairan

peritoneal yg coklat

Prognosis

Manajemen medis mengalami kegagalan pd sekitar 20-40% penderita yg didiagnosis menderita pneumatosis intestinalis, dr kegagalan ini sekurang-kurangnya 10-30% meninggal (Nelson).70,6% bayi meninggal karena NEC menurut penelitian Suharyono dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM.

Komplikasi

• Striktur intestinalis• Perforasi usus• Penyakit hati kolestasis

Pencegahan

• Lakukan protokol pemberian makan yg bijaksana (penambahan lambat tidak melebihi 15-20mL/kg/24jam)

• Pemberian ASI• Mencegah prematuritas• Kortikosteroid antenatal

Diagnosis banding

• gastrointestinal obstruksi• idiopatic focal intestinal perforation• volvulus