DIAGNOSIS DAN

TATALAKSANA

N.E.C

Rizalya Dewi

UKK Neonatologi

Necrotizing Enterocolitis

Definisi:

Nekrosis iskemik dan inflamasi usus pada bayi

prematur (terutama) yang telah enteral feeding

Pada bayi cukup bulan

Kelainan jantung/usus bawaan

PROM

Neural tube defects

Asfiksia

Transfusi tukar

Survivor : >> sequelae

A

C

B

Etiologi

Multifaktorial : “complex interaction”

Predisposisi genetik

Lingkungan di dalam usus

Mikroba

Makanan

Maturitas intestinal

Imaturitas innate

Keadaan hipoksik iskemik primer

Penggunaan H2 blocker

Secara umum : hilangnya integritas epitel usus → mengganggu barrier intestinal

Patofisiologi

Kerusakan mukosa

Invasi dinding usus : “gas producing bacteria”

Akumulasi gas intramural (pneumatosis intestinalis)

Nekrosis transmural atau gangren intestinal

Kebocoran usus multipel dan peritonitis

Age of onset

Manifestasi klinis

Distensi abdomen (pada 70% kasus)

Ileus

Peningkatan volume cairan lambung

Cairan lambung hijau (pada 2/3 kasus)

Syok

BAB berdarah

Tanda non spesifik lain, seperti:

Suhu tidak stabil

Apnea

Bradikardia

Tanda-tanda sepsis lain

Bell’s staging

Stage I : Suspected

Gejala sistemik non spesifik, termasuk apnea, bradikardia, letargi dan instabilitas suhu

GIT : intoleransi minum, residu >>, distensi

Ro : normal/non spesifik

Stage II: Proven

Stage I + “abdominal tenderness” + trombositopenia

GIT : Distensi abdomen >>, teraba keras, edema dinding abdomen, BU (-), darah segar di BAB

Ro: pneumatosis intestinalis (+/- portal gas), ascites

Bell’s staging

Stage III: Advanced

Gejala sistemik + asidosis metabolik dan respiratorik,

gagal napas, hipotensi, produksi urine berkurang,

neutropenia, DIC

GIT: abdomen tegang, distensi hebat, edema seluruh

dinding abdomen, indurasi dan perubahan warna

Ro: pneumoperitoneum

Bell staging is not a continuum : babies may present

with advanced NEC without earlier signs

Bell is broken

Stage I : terlalu tidak spesifik

Stage III : bisa ditemukan pada NEC atau perforasi

usus spontan

Dibutuhkan klasifikasi baru yang lebih spesifik

Diagnosis

Pikirkan NEC pada semua bayi dengan triad

Feeding intolerance

Distensi abdomen

Darah segar di BAB

BAB dengan guaic positif cukup sering ditemukan pada

bayi preterm dengan OGT; bukan indikator NEC

Gejala awal = sepsis

Diagnosis

Laboratorium

DPL, dengan hitung jenis

Leukosit bisa normal, >> ↑ (+) “shift to the left” atau leukopenia

CRP : ↑

Bisa normal → respon inflamasi tidak efektif (pada preterm)

Kultur : darah, urin, feses dan LCS

Elektrolit : hypo/hypernatremia, hiperkalemia >>

AGD : asidosis metabolik +/- respiratorik

Koagulasi : trombositopenia >>, ↑ PTT/APTT, ↓ fibrinogen, ↑ produk fibrin

Diagnosis

Laboratorium

Biomarker : dalam pengembangan

Hydrogen breath test

Mediator inflamasi dalam darah, urine atau BAB

Increased plasma pro-inflammatory cytokine (IL-8. Il1, IL-6, TNF-

α )

PAF (platelet activating factor)

Endotoxin LPS (lipopolysaccharide)

Calprotectin, Claudin, I-FABP

Marker genetik

Buccal swab analysis

Diagnosis

Radiografik :

Foto polos abdomen

Pola gas abnormal, ileus, dilatasi usus, pneumatosis intestinalis

Pneumatosis intestinalis +/- portal gas (tanpa UVC) : confirmed NEC

Lateral dekubitus

Udara bebas : perforasi intestinal

Serial foto tiap 6-8 jam jika ada pneumatosis intestinalis

Dihentikan jika perbaikan setelah 48-72 jam

Diagnosis

USG Abdomen

Jika radiologi tidak spesifik

86% spesifisitas dan 45% sensitifitas untuk diagnosis

NEC stage II atau lebih. Dordelmann M., et al. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed. 2009 May;94(3):F183-7. Epub 2008 Sep 11

Extremely ill infant

Abdominal parasentesis

Occasionally

Diagnosis banding

Pneumonia dan sepsis

>> disertai dengan ileus

Tidak ditemukan “abdominal tenderness”

Kegawatan bedah abdominal lain

Malrotasi obstruksi

Midgut volvulus

Intususepsi

Ulkus, perforasi gaster

Trombosis vena mesenterik

Diagnosis banding

SIP (Spontaneous intestinal perforation), Isolated IP

Asymptomatic pneumoperitoneum

Pada BBLASR, umur postnatal << daripada NEC

Tidak berhubungan dengan pemberian minum

Enterokolitis infeksius

(+) Diare

Colitis alergik

Feeding intolerance

Gangguan metabolik (e.g galaktosemia)

Tatalaksana

Medical management

NPO 7-14 hari, siapkan TPN lengkap

Dekompresi lambung, pasang OGT

Cabut UAC

Untuk maksimalisasi aliran darah mesenterik

Pertimbangkan cabut UVC

(+) akses vena sentral vs ↓ venous return, infeksi >>

Monitor intensif tanda vital dan lingkar perut

Respiratory support sesuai kebutuhan

Distensi abdomen berat → “loss lung volume” → membutuhkan tekanan positif

Tatalaksana

Medical management........................cont’d

Circulatory support

Volume replacement → ” third space losses”

Support inotropik : hindari hipotensi

Dopamin dosis rendah bisa memperbaiki aliran mesenterik

Penghitungan cairan ketat dan monitor output

Urine output diharapkan 1-3 ml/kgBB/hari

Stop kalium jika (+) hiperkalemia atau anuria

Metabolik support : >> asidosis metabolik

Natrium bikarbonat hanya pada asidosis metabolik berat

Tatalaksana

Medical management........................cont’d

Antibiotik parenteral 10-14 hari

Mulai dengan Ampicillin-Gentamicyn (atau cefotaxim)

Vancomicyn jika dicurigai Staphylococcus

Jika perforasi : (+) Metronidazol atau Clindamicyn

Probiotik/lactoferrin → evidence does not suggest or refute

Support neurologis

Kejang → meningitis, perdarahan intraventrikular atau

gangguan metabolik

Tatalaksana

Medical management........................cont’d

Monitor DIC

Siapkan produk darah : FFP dan cryo-precipitate

Mungkin dibutuhkan juga PRC (Ht < 35%) dan trombosit

Monitor laboratorium

DPL – elektrolit setiap 12-24 jam sampai stabil

Monitor radiografik

Foto polos dan lateral dekubitus setiap 6-8 jam pada

fase akut untuk mendeteksi perforasi

Tatalaksana - Surgical

Indikasi :

Absolut : pneumoperitoneum

Relatif : gas vena porta, sentinel loop (fixed dilated),

selulitis dinding abdomen, perburukan dengan konservatif

Tindakan:

Laparatomi eksplorasi

Reseksi segmen nekrotik dan enterostomi

Reanastomosis setelah 8-12 minggu

Jika reseksi pendek, langsung anastomosis

Primary drain placement

Bayi preterm, tidak stabil, < 1000 gr

Pencegahan

Jaga perfusi dan oksigenasi mesenterik → adekuat

Jaga agar TD dan PaO2 normal

Hindari hiperviskositas

Terapi PDA besar (haemodinamically significant PDA)

Berikan ASI : ibu atau donor (?)

Trophic feeding (10 mL/kg/hari)

Peningkatan minum bertahap

Probiotik (?)

Meta analisis : ↓ NEC pada bayi preterm + probiotik oral (Deshpande G dkk, Pediatrics 2010)

Pencegahan

Potential preventive strategy

Steroid antenatal

Maturasi usus meningkat

Asidifikasi oral feeding ?

Hati-hati menggunakan H2 blocker

Antibiotik oral untuk dekontaminasi usus

!! Overgrowth bakteri yang resisten

Growth factors : Erythropoeitin

Merangsang pertumbuhan usus

Pemberian IgG – IgA, glukokortikoid, antisitokin : ??

Prognosis

Mortalitas 9-28%

Stage II-III : > 50%

Jangka pendek

30% pneumatosis intestinal → tatalaksana medis

NEC dengan perforasi : mortalitas 20-40%

Jangka panjang

Surgical NEC :

Gangguan pertumbuhan dan neurodevelopmental

Recurrence of NEC : ~ 5% kasus

Striktur kolon: 10-20% kasus (dengan atau tanpa bedah)

Distensi abdomen berulang, “persisting feeding intolerance”

Short bowel syndrome

I.e prolonged TPN, kolestasis, infeksi vena sentral

Kesimpulan

NEC : multifaktorial

Hilangnya integritas epitel → barrier intestinal rusak

Gejala awal = sepsis

Bell’s staging

Diagnosis

Klinis, Laboratorium, Radiologi

Tatalaksana

Medical, Surgical

Pencegahan

Aliran mesenterik adekuat

Trophic feeding, ASI, minum bertahap

TERIMA KASIH