laporan jaga laras hiperemesis gravidarum ikm wangon

LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG PEREMPUAN USIA 26 TAHUN DENGAN

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun Oleh :

Laras Puspa Nirmala

G1A212034

Pembimbing :dr. Tulus Budi Purwanto

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG PEREMPUAN USIA 26 TAHUN DENGAN

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun Oleh

Laras Puspa Nirmala

G1A212034

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat

Telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal November 2012

Pembimbing Lapangan,

dr. Tulus Budi Purwanto NIP. 198203272009031006

STATUS PENDERITA

A. Pendahuluan

Laporan jaga disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 1 November 2012

dari pasien rawat inap di Puskesmas I Wangon dengan jenis kelamin perempuan, usia 26

tahun yang datang ke IGD Puskesmas I Wangon dengan keluhan utama lemas.

B. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Usia : 26 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Dusun Gembrong RT/RW : 02/01 Desa. Rawaeng,

Kec.Wangon, Kab.Banyumas

C. Anamnesis

Diambil dari : auto anamnesis dan alloanamnesis

Tanggal : 1 November 2012, Pukul : 21.10 WIB

1. Keluhan Utama : Lemas

2. Keluhan tambahan : Mual, muntah, pusing nggliyeng

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas I Wangon diantar oleh suaminya

dengan keluhan utama lemas. Pasien merasa lemas sejak siang hari, Selain lemas pasien

juga mengeluhkan mual, muntah dan pusing nggliyeng. Pasien muntah sudah 15 kali

dalam sehari. Sebelumnya pasien tidak mau makan dan minum karena merasa mual.

Keluhan lemas, mual dan muntahnya dirasa sangat mengganggu aktivitas pasien. Saat ini

pasien sedang hamil 3 bulan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit yang serupa : diakui (saat hamil anak pertama)

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat darah tinggi : disangkal

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat pengobatan : pasien sedang minum obat-obatan dari bidan

- Riwayat mondok : Tahun 2007 yang lalu pasien pernah

mondok di bidan dengan keluhan yang sama saat

sedang hamil anak pertama.

2. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama

- Ibu pasien menderita penyakit darah tinggi

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi

3. Riwayat Obstetri

Pasien G2 P1 A0, mengandung anak kedua dengan usia kandungan sudah 3 bulan,

pasien tidak pernah mengalami keguguran, Persalinan anak pertama dengan cara normal

dan ditolong oleh bidan. Anak pertama lahir dengan berat 3,5 kg sekarang sudah berusia

4,5 tahun. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama (lemas, mual, muntah) saat

sedang mengandung anak pertama.

4. Riwayat Sosial dan Exposure

Community : Pasien tinggal bersama dengan suami dan anak pertamanya.

Home : Rumah tinggal pasien dihuni oleh 3 orang penghuni, yakni pasien,

suami pasien dan anak pertama pasien. Dinding rumah pasien terbuat

dari geribik dan lantai rumah dari tanah. Ventilasi dan pencahayaan

terdapat pada masing-masing ruangan, pencahayaan sudah cukup

menerangi rumah. Dalam rumah terdapat 4 ruangan, yaitu 1 kamar tidur,

1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan 1 dapur. Sumber air bersih yang

digunakan pasien untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur. Pasien

memasak dengan menggunakan tungku.

Hobby : Pasien tidak memiliki hobi yang khusus.

Occupational :Pasien merupakan ibu rumah tangga dan tidak memiliki pekerjaan

sambilan.

Personal habbit: Pasien hanya mengurus suami dan anak dirumah.

Diet : Pasien hanya mau makan roti dan buah seperti mangga saja setiap hari,

pasien makan roti dan buah 3 kali sehari. Pasien tidak makan nasi, lauk

pauk, serta sayuran karena pasien mengaku mual jika makan tersebut.

Drug : Pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan dari bidan seperti obat anti

mual dan muntah, obat penambah darah, obat pusing serta vitamin.

5. Family Genogram

Ny. M (26 Th)

Tn.S (25Th)

Keterangan :

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

: Bercerai

xx

6. Riwayat Gizi

Pasien tidak mengalami kekurangan gizi. Namun pasien selama masa kehamilan

yang kedua hanya makan roti dan buah saja 3 kali sehari.

7. Riwayat Psikologi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya sangat harmonis. Pasien selalu

mendapatkan perhatian dari sang suami. Hal ini terlihat dari suami pasien yang selalu

menemani pasien di ruang rawat inap.

8. Riwayat Ekonomi

Pasien mereupakan ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh

pasien sendiri.

9. Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut dapat dilihat

dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien saat dirawat inap.

10. Riwayat Sosial

Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien yang sedang

mengandung dan juga keluarganya. Pasien merupakan sosok yang pendiam.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum/kesadaran : lemah/compos mentis

2. Tanda Vital

a. Tensi : 110/60 mmHg

b. Nadi : 64 x /menit

c. RR : 20 x /menit

d. Suhu : 37⁰ C per axiller

3. Status gizi

BB : 45 kg

TB : 156 cm

BMI = BB/ (TB dalam meter)2

= 45/2.43

= 18,51

Kesan status gizi : Baik

4. Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut

5. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)

6. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

pupil bulat isokor (3mm/3mm)

7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).

9. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)

10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

11. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

12. Thoraks :

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)

Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI

LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

13. Punggung : Skoliosis (-)

14. Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes

undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba

15. Genitalia : Tidak diperiksa

16. Anorektal : Tidak diperiksa

17. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, LED

F. Diagnosis Holistik

1. Aspek personal

Ny. M, usia 26 tahun hidup dalam satu keluarga yang terdiri dari suami dan anak

pertamanya, sehingga bentuk keluarga nuclear family. Ny. M menderita hiperemesis

gravidarum.

1) Idea : Pasien berfikir dengan berobat penyakit hiperemesis gravidarumnya

dapat sembuh cepat.

2) Concern : Pasien merasa penyakit hiperemesis gravidarumnya sangat

mengganggu aktivitasnya dan kandungannya.

3) Expectacy : Pasien mempunyai harapan penyakitnya segera sembuh agar dapat

kembali dalam keadaan seperti biasa.

4) Anxiety : Keluarga pasien gelisah dan mengkhawatirkan keadaan pasien.

2. Aspek klinis

Diagnosis kerja : Hiperemesis Gravidarum

Diagnosis Defferensial: Gastritis, ulkus peptikum

3. Aspek faktor intrinsik

Aspek faktor risiko intrinsik Individu adalah perilaku individu yang mempunyai riwayat

hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya. Psikis/ mental pasien yang terlalu

lemah. Hormonal.

4. Aspek faktor ekstrinsik

Aspek faktor risiko eksternal individu adalah :

1. Pendidikan terakhir pasien SD, berpengaruh pada pengetahuan pasien mengenai

pentingnya gizi untuk ibu hamil

2. Rumah pasien dindingnya terbuat dari geribik dan lantainya terbuat dari tanah.

Ventilasi dan pencahayaan terdapat pada masing-masing ruangan, pencahayaan sudah

cukup menerangi rumah.

3. Pasien masih menggunakan tungku untuk memasak.

5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial

Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, pasien dapat merawat diri dan melakukan

pekerjaan ringan.

G. Penatalaksanaan

1. Non Medikamentosa

a. Bed rest atau cukup istirahat.

b. Pengaturan cara dan pola makan berupa makanan bergizi, teratur serta tidak telat

makan.

c. Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit hiperemesis gravidarum dan edukasi.

2. Medikamentosa

1. IVFD RL (20 tetes permenit)

2. Injeksi Thiamine mononitrate, Pyridoxol Hydrochloride, Cyanocobalamine

5000 mg (iv)

3. Paracetamol 3 x 1 tablet 500 mg (p.o)

4. Antasid 3 x 1 syr 400 mg (sdm)

5. Metoklopramid 3 x 1 10 mg (sdm)

3. Dukungan Psikologis

Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari keluarga.

Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis dari dokter dan tenaga

medis lainnya.

4. Pencegahan

a. Perbaiki mental/psikologis sebelum mengandung

b. Pemeriksaan kehamilan secara teratur

c. Makan-makanan bergizi yang teratur dan tepat waktu

5. Promosi Kesehatan

a. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).

b. Upayakan kebersihan lingkungan.

5. Modifikasi Gaya Hidup

a. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih

b. Istirahat yang cukup

H. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

I. Follow Up

Kamis, 1 November 2012 pukul 10.21 WIB

S : lemas, mual, mutah 15 kali dalam sehari, pusing

O : Keadaan umum/kesadaran: lemah/compos mentis

Tanda vital : T : 110/60 mmHg RR : 20 x/menit

N : 64 x/menit S : 370C per axiler

Kepala : Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka,

rambut tidak mudah dicabut

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)

Mata : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata

cekung (-/-)

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)

Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

Thoraks :

Paru




LMCD


Jantung








Punggung: Skoliosis (-)

Abdomen



Perkusi : Timpani


undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba.

Genitalia : Tidak diperiksa

Anorektal : Tidak diperiksa

Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

kelemahan (-/-)


kelemahan (-/-)

A : Hiperemesis Gravidarum

P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan

psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan

edukasi pasien.

Jumat, 2 November 2012 pukul 05.40 WIB

S : Lemas, pusing, sudah tidak mual dan muntah

O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis


N : 62 x/menit S : 37,30C per axiler





cekung (-/-)





Thoraks :

Paru




LMCD


Jantung









Abdomen


Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani





Ekstremitas


kelemahan (-/-)


kelemahan (-/-)




edukasi pasien.

Jumat, 2 November 2012 pukul 18.00 WIB

S : tidak ada keluhan


Tanda vital : T : 90/70 mmHg RR : 20x/menit

N : 82 x/menit S : 37 0C per axiler





cekung (-/-)





Thoraks :

Paru




LMCD


Jantung









Abdomen



Perkusi : Timpani





Ekstremitas


kelemahan (-/-)


kelemahan (-/-)




edukasi pasien.

Sabtu, 3 November 2012 pukul 05.00 WIB

S : Tidak ada keluhan



N : 64 x/menit S : 36 0C per axiler




Mata : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung

(-/-)





Thoraks :

Paru




LMCD


Jantung









Abdomen


Auskultasi : Bising (+) normal

Perkusi : Timpani





Ekstremitas


kelemahan (-/-)


kelemahan (-/-)




edukasi pasien.

Kesimpulan :

Berdasarkan data follow up, gejala simptomatis sudah sepenuhnya teratasi, pasien sudah tidak

lemas, sudah tidak pusing, sudah tidak mual dan muntah. Pasien juga sudah diberikan terapi

medikamentosa dan terapi non medikamentosa.

laporan jaga laras hiperemesis gravidarum ikm wangon

Documents