HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. Definisi

Hiperemesis gravidarum (HG) adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita

hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk

karena terjadi dehidrasi.1 Selain itu dapat diartikan hiperemesis gravidarum adalah

muntah-muntah yang cukup berat sehingga menyebabkan penurunan berat badan,

dehidrasi, asidosis akibat kelaparan, alkalosis akibat keluarnya asam hidroklorida dalam

muntahan dan hipokalemia.2

B. Epidemiologi

Mual dan muntah terjadi dalam 50-90% kehamilan. Gejalanya biasanya dimulai

pada gestasi minggu 9-10, memuncak pada minggu 11-13, dan berakhir pada minggu 12-

14. Pada 1-10% kehamilan, gejala dapat berlanjut melewati 20-22 minggu. Hiperemesis

berat yang harus dirawat inap terjadi dalam 0,3-2% kehamilan.3,4

Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primi gravida dan 40-60% multi gravida.

Dari seluruh kehamilan yang terjadi di Amerika Serikat 0,3-2% diantaranya mengalami

hiperemesis gravidarum atau kurang lebih lima dari 1000 kehamilan. Insiden dikatakan

meningkat pada masyarakat barat yang tinggal di daerah perkotaan dibandingkan dengan

pedesaan.4

Di masa kini, hiperemesis gravidarum jarang sekali menyebabkan kematian, tapi

masih berhubungan dengan morbiditas yang signifikan.4 Morbiditas yang ditimbulkan

berupa :

1. Mual dan muntah mengganggu pekerjaan hampir 50% wanita hamil yang bekerja.

2. Hiperemesis yang berat dapat menyebabkan dehidrasi. Sekitar seperempat pasien

hiperemesis gravidarum membutuhkan perawatan di rumah sakit lebih dari sekali.

3. Wanita dengan hiperemesis gravidarum dengan kenaikan berat badan dalam

kehamilan yang rendah (7 kg) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan

neonatus dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan

nilai Apgar 5 menit kurang dari 7.4

C. Etiologi dan Patogenesis

Muntah merupakan suatu mekanisme dari saluran cerna bagian atas mengeluarkan

isinya bila terjadi iritasi, rangsangan atau tegangan yang berlebihan pada usus. Muntah

termasuk reflex integrative yang kompleks yang terdiri dari 3 komponen utama yakni

detektor muntah, mekanisme integrative dan efektor yang bersifat somatik, dimana

rangsangannya dihantarkan melalui saraf vagus dan aferen simpatis menuju pusat

muntah. Selain itu pusat muntah juga menerima rangsangan dari pusat muntah lain yang

lebih tinggi pada serebral dari chemoreseptor trigger zone (CTZ) pada area postrema dan

dari apparatus vestibular via serebelum. Kalau sinyal tersebut berasal dari perifer maka

sinyal tersebut tidak akan melalui trigger zone tetapi akan mencapai pusat muntah melalui

nucleus traktus solitaries. Pusat muntah ini berdekatan dengan pusat pernapasan dan pusat

vasomotor. Rangsang aferen dari pusat muntah dihantarkan melalui saraf kranial V, VII,

X, XII ke saluran cerna bagian atas dan melalui saraf spinal ke diapragma, otot iga dan

otot abdomen.4

Apabila rangsangan dirasakan sudah mencukupi maka akan mengakibatkan

pernafasan menjadi lebih dalam, terangkatnya tulang hioid dan laring untuk mendorong

sifngter krikoesofagus terbuka, tertutupnya glotis dan akhirnya terangkatnya palatum

mole untuk menutup nares anterior. Akhirnya timbul kontraksi kuat dari otot abdomen

yang mengakibatkan timbulnya tekanan intragastrik yang tinggi. Dengan tekanan

intragastrik yang meninggi dilanjutkan dengan relaksasi dari sfingter esofagus, sehingga

memungkinkan terjadinya pengeluaran isi lambung.4

Sampai saat ini patogenesis hiperemesis gravidarum masih kontroversial. Dengan

adanya muntah yang terus menerus mengakibatkan berkurangnya cadangan energi. Tubuh

mulai beradaptasi dengan mengambil jalur lain untuk memperoleh energi yakni melalui

jalur glukoneogenesis dengan mengoksidasi asam lemak. Oksidasi lemak ini memiliki

kerugian yakni meningkatkan kadar keton dalam urin akibat hasil dari oksidasi tidak

sempurna dari asam lemak yakni tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik

dan aseton.4

Selain kehilangan cadangan energi, muntah yang berkepanjangan dapat

menyebabkan kehilangan cairan yang cukup tinggi sehingga menyebabkan timbulnya

dehidrasi, sehingga cairan plasma dan ekstravaskuler akan berkurang. Natrium dan

khlorida darah turun, demikian juga dengan khlorida urine. Dampak lainnya yakni dapat

mengakibatkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini

menyebabkan zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang dan tertimbunya zat

metabolik dan toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya

ekskresi lewat ginjal, meningkatkan frekuensi muntah yang lebih banyak, merusak hati,

sehigga memperberat keadaan penderita.5

Apabila intensitas muntahnya sangat berat dapat terjadi robekan pada selaput lendir

esofagus dan lambung, sehingga kadang kala dapat muncul gejala seperti muntah darah.

Gejala ini dikenal dengan nama Mallory-Weiss Syndrome. Pada umumnya robekan ini

ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri.4

Hiperemesis gravidarum diyakini terjadi akibat adanya interaksi antara faktor

endokrin, imunologi gastrointestinal, enzim metabolik, defisiensi nutrisi, anatomi dan

psikologi. 5

a. Endokrin

1. Human Chorionic Gonadotropin (HCG)

Sampai saat ini HCG dikatakan sebagai penyebab utama dari hiperemesis gravidarum

karena dikaitkan adanya peningkatan signifikan dari HCG pada ibu dengan hiperemesi

gravidarun.5 mekanisme timbulnya masih belum jelas namun dikatakan akibat efek

stimulasi pada sistem sekresi dari GIT dan stimulasi dari fungsi tiroid karena memiliki

struktur yang mirip dengan Thyroid Stimulating Hormon (TSH).5

Penelitian lainnya mengatakan peningkatan HCG bukan merupakan satu – satunya

penyebab melainkan ada isoform spesifik dari HCG yang juga mengakibatkan

Hiperemesis gravidarum (HG). Ini ditandai dengan adanya HCG yang lebih asam (pH

<4). Kebanyakan bentuk isoform ini merupakan akibat dari kelainan genetik ataupun

hasil adaptasi terhadap lingkungan.5

2. Progesteron

Aktivitas hormonal pada saat corpus luteum merupakan paling tinggi pada trimester

pertama ketika HG sering terjadi. Penelitian menunjukkan pada pasien dengan HG

memiliki kadar progesteron yang lebih rendah. 5

3. Estrogen

Estrogen memiliki beberapa mekanisme yang dapat mengakibatkan timbulnya HG.

Kadar estrogen yang tinggi dapat mengakibatkan penurunan waktu transit dari usus

dan pengosongan lambung yang dapat mengakibatkan meningkatnya akumulasi cairan

akibat peningkatan hormone steroid. Perubahan pH pada GIT dapat meningkatkan

risiko infeksi Helicobacter Pylori sehingga dapat mengakibatkan munculnya gejala

GIT. 5

4. Thyroid Hormones

Kelenjar tiroid secara fisiologis akan meningkatkan sekresinya pada saat kehamilan

mengakibatkan peningkatan sementara tiroksin dalam darah yang dikenal dengan

nama Gestational Transient Thyrotoxicosis (GTT). Bersamaan dengan HCG, tiroid

memiliki peranan penting dalam timbulnya HG. Mekanisme masih belum jelas, namun

kemungkinan karena memiliki struktur yang mirib dengan HCG.5

5. Leptin

Leptin merupakan hormone yang memliki peranan dalam mengatur berat badan dan

memiliki struktur yang hampir sama dengan sitokin. Hubungan antara HG dan leptin

didapatkan berdasarkan fakta bahwa leptin sering ditemukan pada jaringan adipose

dan fungsi utamanya adalah mengurangi rasa lapar dan meningkatkan konsumsi energi

dengan cara berinteraksi dengan kortisol, tiroid dan insulin. Kadar leptin sering

ditemukan pada ibu hamil salah satunya dengan HG namun mekanismenya masih

belum jelas.5

6. Adrenal Cortex

Suatu studi penelitian menyebutkan bahwa terdapat penurunan gejala pada ibu dengan

HG ketika menggunakan terapi kortikosteroid. Kemungkinan rendahnya kadar kortisol

berhubungan dengan timbulnya HG, namun mekanisme masih belum jelas.5

7. Growth hormone dan prolactin

Penurunan human Growth Hormone (hGH) dan peningkatan prolaktin ditemukan pada

pasien dengan HG. Kemungkinan ini diakibatkan karena kadar hGH dan prolaktin

kemungkinan mempengaruhi produksi dari hormon plasenta dan endometrial pada ibu

hamil. 5

8. Placental serum markers

Schwangerschafts protein 1 (SP1) merupakan suatu protein spesifik dari plasenta yang

beredar dalam sirkulasi maternal pada minggu awal kehamilan. Protein ini

diperkirakan berhubungan dengan adanya muntah pada kehamilan.5

b. Imunologi

Pada ibu hamil terjadi perubahan sistem humoral maupun mediated, kemungkinan untuk

melindungi janin dari sistem imun ibu. HG dikatakan timbul akibat dari overaktivasi dari

sistem imun yang berhubungan dengan sintesis hormon kehamilan.5

c. Gastro Intestinal

1. Infeksi Helicobacter Pylori

Peningkatan insiden H.pylori pada pasien HG merupakan salah satu etiologi yang

cukup jelas. Secara signifikan ditemukan H.pylori pada bagian antrum dan corpus dari

lambung pasien dengan HG. Jumlah bakteri H.pylori juga kemungkinan berhubungan

dengan derajat keparahan dari HG.5

Infeksi H.pylori pada ibu hamil kemungkinan disebabkan karena adanya perubahan

keasaman lambung yang berhubungan denga perubahan sistem imun pada ibu hamil.

Perubahan sistem imun baik secara humoral maupun selular meningkatkan risiko ibu

terinfeksi H.pylori.5

2. Motilitas lambung dan usus

Selama hamil sex steroid dapat mengakibatkan aktivitas abnormal dari lambung dan

usus halus mengakibatkan lambatnya waktu transit dan menghambat waktu

pengosongan lambung yang dapat mengakibatkan mual. Namun ternyata dalam

penelitian hal tersebut tidak berpengaruh dalam patogenesis HG.

3. Tekanan spingter bawah esophagus

Kebanyakan wanita memiliki gejala gastrointestinal reflux selama hamil. Gejala ini

kemungkinan muncul akibat penurunan tekanan dari spingter bawah esophagus, yang

diakibatkan karena meningkatnya estrogen dan progesteron. 5

4. Sekresi cairan di GIT

HG kemungkinan muncul akibat distensi dari GIT bagian atas karena peningkatan

sekresi dan akumulasi cairan dalam lumen lambung. Peningkatan sekresi cairan

merupakan hal yang fisiologis pada ibu hamil, karena berhubungan dengan sekresi

cairan amnion.5

d. Enzim Metabolik

1. Liver enzim

Kelainan fungsi hati ditemukan pada pasien HG dengan peningkatan kadar SGOT

maupun SGPT. Kelainan ini kemungkinan ditemukan pada pasien HG tipe late onset,

lebih parah sampai ketonuria dan hipertiroidism, namun mekanisme secara detail

belum jelas. Diperkirakan kelainan fungsi hati kemungkinan disebabkan karena efek

kombinasi dari hipovolemia, malnutrisi, dan timbulnya asam laktat pada HG.5

2. Amilase

Adanya peningkatan serum amylase ditemukan pada pasien dengan HG. Namun

peningkatan serum amylase tidak diakibatkan karena peningkatan enzim amylase dari

pancreas, menunjukkan kalau peningkatan tersebut bukan diakibatkan gangguan dari

pankreas melainkan sekresi yang berlebihan dari kelenjar ludah.5

e. Defisiensi nutrisi

1. Defisiensi vitamin

Terdapat penurunan jumlah vitamin B1 pada pasien dengan HG, namun hubungan

secara biokimia belum dapat dijelaskan secara detail. Selain itu juga terdapat defisiensi

vitamin lain yakni thiamin dan K yang juga diperkirakan berhubungan dengan

peningkatan insiden HG.5

2. Defisiensi Unsur Mikro

Ada beberapa unsur mikro yang berkaitan dengan pathogenesis HG yakni zinc dan

besi. Plasma zinc ditemukan meningkat sedangkan besi menurun pada pasien dengan

Hg. Zinc merupakan bahan yang penting dalam katalisis enzim yang berhubungan

dengan metabolism, sedangkan kadar besi yang rendah kemungkunan mengganggu

fungsi biokimia, metabolic dan endokrin dari beberapa organ.5

f. Anatomi

Ibu hamil berisiko mengalami HG karena adanya beberapa variasi anatomi, kemungkinan

penyebabnya adalah perbedaan sistem vena pada ovarium kanan dan kiri menyebabkan

tingginya kadar sex steroid pada vena porta. 5

g. Psikologi

Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga yang

retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap

tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat

mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau

sebagai pelarian kesukaran hidup. 5

Suatu studi penelitian berupaya membandingkan gejala psikologis pada wanita hamil

dengan dan tanpa HG selama kehamilan. Subjek dengan gejala HG jauh lebih tinggi

gejala psikologisnya dibandingkan dengan kecemasan dari para wanita hamil yang tidak

menderita HG. Gejala tersebut antara lain; gejala depresi, histeria, psychasthenia,

skizofrenia, somatisasi dan perilaku obsesif kompulsif. Penyebab gejala-gejala psikologis

tersebut karena trauma dan stress. Dapat disimpulkan bahwa HG tidak berhubungan

dengan gangguan psikologis dan sulit untuk membuktikan bahwa HG adalah murni

psikologis karena banyak wanita mulai muntah sebelum mereka mengetahui bahwa

mereka hamil. 5

Gambar 1. Interaksi antara faktor – faktor pencetus HG.

D. Gejala Klinis

Batasan jelas antara mual yang masih dianggap fisiologis dalam kehamilan dengan

hiperemesis gravidarum tidak ada, tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh,

sebaiknya dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum, menurut

berat ringannya gejala dapat dibagi dalam tiga tingkatan, yaitu1,4 :

1. Tingkat I.

Muntah yang terus menerus, penderita merasa lemah, timbul intoleransi terhadap

makanan dan minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama

keluar makanan, lendir dan sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah.

Nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata

cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang, dan urin sedikit tetapi masih

normal.1,4

2. Tingkat II.

Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat,

subfebril, nadi cepat dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan darah sistolik

kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton,

bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun.1,4

3. Tingkat III.

Walaupun kondisi tingkat III sangat jarang, yang mulai terjadi adalah gangguan

kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, sianosis, gangguan

jantung, bilirubin dan proteinuria dalam urin, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat

dan tensi menurun. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai

Encephalopathy Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental.

Keadaan ini terjadi akibat defisiensi zat makanan, termasuk vitamin B kompleks.

Timbulnya ikterus menunjukan adanya gangguan hati.1,4

Parameter Tingkat I Tingkat II Tingkat II

Kondisi umum Lemah Lebih lemah dan

apatis

Lebih buruk

Kesadaran Compos mentis Apatis Somnolen

Nyeri epigastrium + ++ ++

Muntah >10 kali Sering Berhenti

Tekanan darah Menurun Menurun Menurun

Nadi >100 x/mnt Meningkat Meningkat

Turgor kulit Menurun Menurun Menurun

Mata Cekung Cekung, + ikterus Cekung, + ikterus

BAK Normal Oligouria Oligouria-anuria

Keton urin -/+ > +2

Tabel 1. Gejala Hiperemesis Gravidarum

E. Diagnosis

Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya

kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan

umum. Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan

makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu

segera diberikan. Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.5,6J

a. Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual, dan muntah. Mual

dan muntah terjadi terus menerus, dirangsang oleh jenis makanan tertentu, dan

mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Selain itu dari anamnesis juga dapat diperoleh

informasi mengenai hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya hiperemesis

gravidarum seperti stres, lingkungan sosial pasien, asupan nutrisi dan riwayat penyakit

sebelumnya (hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes mellitus, dan tumor serebri).

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum pasien, tanda-tanda vital,

tanda dehidrasi, dan besarnya kehamilan. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan

adanya tanda-tanda dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan menurun. Pada

vaginal toucher dapat ditemukan uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi

lunak, pada pemeriksaan inspekulo serviks berwarna biru (livide). Selain itu perlu juga

dilakukan pemeriksaan tiroid dan abdominal untuk menyingkirkan diagnosis banding.

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan

menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah lengkap,

urinalisis, gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan penunjang dasar), analisis gas

darah, tes fungsi hati dan ginjal.2 Pada keadaan tertentu, jika pasien dicurigai menderita

hipertiroid dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T4.

Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50-60% terjadi penurunan kadar

TSH. Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat dilakukan pemeriksaan

antibodi Helicobacter pylori. Pemeriksaan laboratorium umumnya menunjukan

kenaikan hemoglobin, hematokrit, kreatinin, shift to the left, benda keton dan

proteinuria, peningkatan blood urea nitrogen. Pemeriksaan USG penting dilakukan

untuk mendeteksi adanya kehamilan kembar ataupun mola hidatidosa. Pada keluhan

hiperemesis yang berat dan berulang perlu dipikirkan untuk konsultasi psikologi.

F. Diagnosis Banding

Diagnosis hiperemesis gravidarum merupakan diagnosis pereksklusionam, sehingga

perlu menyingkirkan semua diagnosis banding yang mungkin terlebih dahulu. Penyakit-

penyakit yang sering menyertai wanita hamil dan mempunyai gejala muntah-muntah

yang hebat harus dipikirkan, antara lain:

1. Appendisitis akut.

Pada pasien hamil dengan appendiksitis akut keluhan nyeri tekan pada perut sangat

menonjol sedangkan pada pasien hamil yang tanpa appendiksitis akut keluhan

tersebut sedikit bahkan tidak ada. Tanda-tanda defance musculare, dan rebound

tenderness juga bisa dijadikan petunjuk untuk membedakan wanita hamil dengan

appendiksitis akut dan tanpa appendiksitis akut.3,7,8

2. Ketoasidosis diabetes.

Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil mempunyai

riwayat diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil apalagi disertai dengan

penurunan kesadaran dan pernafasan Kussmaul. Perlu dilakukan pemeriksaan keton

urine untuk mendapatkan badan keton pada urine, pemeriksaan gula darah, dan

pemeriksaan gas darah. 3,7,8

3. Gastritis dan ulkus peptikum.

Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien mempunyai

riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan obat-obat analgetik non

steroid (NSAID). Keluhan nyeri epigastrium tidak terlalu dapat membedakan dengan

wanita hamil yang tanpa gastritis/ulkus peptikum karena hampir semua pasien dengan

hiperemesis gravidarum mempunyai keluhan nyeri epigastrium yang hebat.

Pemeriksaan endoskopi perlu dihindari karena berisiko dapat menyebabkan persalinan

preterm. Pasien dengan gastroenteritis selain menunjukkan gejala muntah-muntah,

juga biasanya diikuti dengan diare. Pasien hiperemesis gravidarum yang murni karena

hormon jarang disertai diare. 3,7,8

4. Hepatitis.

Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat biasanya sudah

menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai peningkatan SGOT dan SGPT yang

nyata. Kadang-kadang sulit membedakan pasien hiperemesis gravidarum tingkat III

(tanda-tanda kegagalan hati) yang sebelumnya tidak menderita hepatitis dengan

wanita hamil yang sebelumnya memang sudah menderita hepatitis. 3,7,8

5. Tumor serebri.

Pasien dengan tumor serebri biasanya selain gejala mual-muntah yang hebat juga

disertai keluhan lain seperti sakit kepala berat yang terjadi hampir setiap hari,

gangguan keseimbangan, dan bisa pula disertai hemiplegi. Pemeriksaan CT scan

kepala pada wanita hamil sebaiknya dihindari karena berbahaya bagi janin. 3,7,8

G. Penatalaksanaan

Hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat inap di rumah sakit. Indikasi

pasien rawat inap di rumah sakit sebagai berikut:

1. Semua yang dimakan dan diminum dimuntahkan, apalagi bila telah berlangsung

lama.

2. Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berat badan normal.

3. Dehidrasi, yang ditandai dengan turgor yang kurang dan lidah kering

4. Adanya aseton dalam urine.4

Non Farmakologi

Tata laksana awal dan utama untuk mual dan muntah tanpa komplikasi adalah

istirahat dan menghindari makanan yang merangsang, seperti makanan pedas, makanan

berlemak, atau suplemen besi. Perubahan pola diet yang sederhana, yaitu mengkonsumsi

makanan dan minuman dalam porsi yang kecil namun sering cukup efektif untuk

mengatasi mual dan muntah derajat ringan.1 Jenis makanan yang direkomendasikan

adalah makanan ringan, kacang-kacangan, produk susu, kacang panjang, dan biskuit

kering. Minuman elektrolit dan suplemen nutrisi peroral disarankan sebagai tambahan

untuk memastikan terjaganya keseimbangan elektrolit dan pemenuhan kebutuhan kalori.

Menu makanan yang banyak mengandung protein juga memiliki efek positif karena

bersifat eupeptic dan efektif meredakan mual. Manajemen stres juga dapat berperan

dalam menurunkan gejala mual.2

Diet pada hiperemesis gravidarum bertujuan untuk mengganti persediaan glikogen

tubuh dan mengontrol asidosis secara berangsur memberikan makanan berenergi dan zat

gizi yang cukup. Diet hiperemesis gravidarum memiliki beberapa syarat,

diantaranyanadalah:

a. Karbohidrat tinggi

b. Lemak rendah

c. Protein sedang

d. Makanan diberikan dalam bentuk kering; pemberian cairan disesuaikan dengan

keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per hari

e. Makanan mudah cerna, tidak merangsang saluran pencernaan, dan diberikan sering

dalam porsi kecil

f. Bila makan pagi dan siang sulit diterima, pemberian dioptimalkan pada makan malam

dan selingan malam.

g. Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi sesuai dengan

keadaan dan kebutuhan gizi pasien

Ada 3 macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu :

a. DietbHiperemesisbI

Diet hiperemesis I diberikan kepada pasien dengan hiperemesis gravidarum berat.

Makanan hanya terdiri dari roti kering, singkong bakar atau rebus, ubi bakar atau

rebus, dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam

sesudahnya. Karena pada diet ini zat gizi yang terkandung di dalamnya kurang, maka

tidak diberikan dalam waktu lama.

b. DietbHiperemesisbII

Diet ini diberikan bila rasa mual dan muntah sudah berkurang. Diet diberikan secara

berangsur dan dimulai dengan memberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi.

Minuman tidak diberikan bersamaan dengan makanan. Pemilihan bahan makanan

yang tepat pada tahap ini dapat memenuhi kebutuhan gizi kecuali kebutuhan energi.

c. DietbHiperemesisbIII

Diet hiperemesis III diberikan kepada pasien hiperemesis gravidarum ringan. Diet

diberikan sesuai kesanggupan pasien, dan minuman boleh diberikan bersama

makanan. Makanan pada diet ini mencukupi kebutuhan energi dan semua zat gizi.

Farmakologi

Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap dirumah sakit dan dilakukan

rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian pemberian

makanan per oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan.

Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau tiamin perlu

dipertimbangkan. Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan lemak. Untuk pasien

dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa.

Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat mentoleransi cairan per oral dan

didapatkan perbaikan hasil laboratorium.

Resusitasi cairan merupakan prioritas utama, untuk mencegah mekanisme kompensasi

yaitu vasokonstriksi dan gangguan perfusi uterus. Selama terjadi gangguan

hemodinamik, uterus termasuk organ non vital sehingga pasokan darah berkurang.2 Pada

kasus hiperemesis gravidarum, jenis dehidrasi yang terjadi termasuk dalam dehidrasi

karena kehilangan cairan (pure dehidration). Maka tindakan yang dilakukan adalah

rehidrasi yaitu mengganti cairan tubuh yang hilang ke volume normal, osmolaritas yang

efektif dan komposisi cairan yang tepat untuk keseimbangan asam basa. Pemberian

cairan untuk dehidrasi harus memperhitungkan secara cermat berdasarkan: berapa

jumlah cairan yang diperlukan, defisit natrium, defisit kalium dan ada tidaknya asidosis.2

Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat, dan protein dengan

glukosa 5% dalam cairan garam fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat

ditambahkan kalium dan vitamin, terutama vitamin B kompleks dan vitamin C, dapat

diberikan pula asam amino secara intravena apabila terjadi kekurangan protein.1

Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Urin perlu diperiksa

setiap hari terhadap protein, aseton, klorida, dan bilirubin. Suhu tubuh dan nadi diperiksa

setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada

permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila dalam 24 jam pasien tidak muntah

dan keadaan umum membaik dapat dicoba untuk memberikan minuman, dan lambat laun

makanan dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan ini, pada

umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan aman bertambah baik. Daldiyono

mengemukakan salah satu cara menghitung kebutuhan cairan untuk rehidrasi inisial

berdasarkan sistem poin. Adapun poin-poin gejala klinis dapat dilihat pada tabel berikut

ini.1

No Gejala klinis Score

1 Muntah 1

2 Voxs Choleric (Suara Parau) 2

3 Apatis 1

4 Somnolen, Sopor, Koma 2

5 T ≤ 90 mmHg 1

6 T ≤ 60 mmHg 2

7 N 120 x/menit 1

8 Frekuensi napas > 30x/menit 1

9 Turgor Kulit 1

10 Facies Cholerica (Mata Cowong) 1

11 Extremitas Dingin 1

12 Washer Women’s Hand 1

13 Sianosis 2

14 Usia 50 – 60 -1

15 Usia > 60 -2

Tabel 2 Daldiyono score9

Jumlah cairan yang akan diberikan dalam 2 jam, dapat dihitung 9 :

Defisit = Jumlah Poin x 10 % BB x 1 Liter

15

Koreksi 2 jam pertama

Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika toleransi oral pasien buruk.

Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin B6 (piridoksin), antihistamin dan

agen-agen prokinetik. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine per oral setiap 8 jam

sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman dan efektif. Dalam sebuah randomized

trial, kombinasi piridoksin dan doxylamine terbukti menurunkan 70% mual dan muntah

dalam kehamilan. Suplementasi dengan tiamin dapat dilakukan untuk mencegah

terjadinya komplikasi berat hiperemesis, yaitu Wernicke’s encephalopathy. Komplikasi

ini jarang terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika terdapat muntah berat yang disertai dengan

gejala okular, seperti perdarahan retina atau hambatan gerakan ekstraokular.

Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin, telah terbukti efektif dan

aman bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin, klorpromazin

menyembuhkan mual dan muntah dengan cara menghambat postsynaptic mesolimbic

dopamine receptors melalui efek antikolinergik dan penekanan reticular activating

system. Obat-obatan tersebut dikontraindikasikan terhadap pasien dengan

hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin, penyakit kardiovaskuler berat, penurunan

kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat, kejang yang tidak terkendali, dan glaucoma

sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit informasi mengenai efek terapi

antiemetik terhadap janin.

Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan antihistamin gagal.

Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal dengan efek samping sedasi

yang lebih kecil. Dalam sebuah randomized trial, metoklopramid dan prometazin

intravena memiliki efektivitas yang sama untuk mengatasi hiperemesis, tetapi

metoklopramid memiliki efek samping mengantuk dan pusing yang lebih ringan. Studi

kohort telah menunjukkan bahwa penggunaan metoklopramid tidak berhubungan dengan

malformasi kongenital, berat badan lahir rendah, persalinan preterm, atau kematian

perinatal. Namun, metoklopramid memiliki efek samping tardive dyskinesia, tergantung

durasi pengobatan dan total dosis kumulatifnya. Oleh karena itu, penggunaan selama

lebih dari 12 minggu harus dihindari.

Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine (5HT3) seperti ondansetron mulai sering

digunakan, tetapi informasi mengenai penggunaannya dalam kehamilan masih terbatas.

Seperti metoklopramid, ondansetron memiliki efektivitas yang sama dengan prometazin,

tetapi efek samping sedasi ondansetron lebih kecil. Ondansetron tidak meningkatkan

risiko malformasi mayor pada penggunaannya dalam trimester pertama kehamilan.

Droperidol efektif untuk mual dan muntah dalam kehamilan, tetapi sekarang jarang

digunakan karena risiko pemanjangan interval QT dan torsades de pointes. Pemeriksaan

elektrokardiografi sebelum, selama dan tiga jam setelah pemberian droperidol perlu

dilakukan.

Untuk kasus-kasus refrakter, metilprednisolon dapat menjadi obat pilihan.

Metilprednisolon lebih efektif daripada promethazine untuk penatalaksanaan mual dan

muntah dalam kehamilan. Efek samping metilprednisolon sebagai sebuah glukokortikoid

juga patut diperhatikan. Dalam sebuah metaanalisis dari empat studi, penggunaan

glukokortikoid sebelum usia gestasi 10 minggu berhubungan dengan risiko bibir

sumbing dan tergantung dosis yang diberikan. Oleh karena itu, penggunaan

glukokortikoid direkomendasikan hanya pada usia gestasi lebih dari 10 minggu.2

Gambar 2 Algoritme terapi farmakologi untuk mual dan muntah dalam kehamilan 2

Gambar 3 Obat-obatan untuk tatalaksana mual dan muntah dalam kehamilan

Terapi alternatif

Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe telah diteliti untuk penatalaksanaan mual

dan muntah dalam kehamilan. Akar jahe (Zingiber officinale Roscoe) adalah salah satu

pilihan nonfarmakologik dengan efek yang cukup baik. Bahan aktifnya, gingerol, dapat

menghambat pertumbuhan seluruh galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene

(Cag) A+ yang sering menyebabkan infeksi. Empat randomized trials menunjukkan bahwa

ekstrak jahe lebih efektif daripada plasebo dan efektivitasnya sama dengan vitamin B6. Efek

samping berupa refluks gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian, tetapi tidak

ditemukan efek samping signifikan terhadap keluaran kehamilan Dosisnya adalah 250 mg

kapsul akar jahe bubuk per oral, empat kali sehari. Terapi akupunktur untuk meredakan

gejala mual dan muntah masih menjadi kontroversi. Penggunaan acupressure pada titik

akupuntur Neiguan P6 di pergelangan lengan menunjukkan hasil yang tidak konsisten dan

penelitiannya masih terbatas karena kurangnya uji yang tersamar. Dalam sebuah studi yang

besar didapatkan tidak terdapat efek yang menguntungkan dari penggunaan acupressure,

namun The Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur P6

pada pasien tanpa profilaksis antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual. Terapi

stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar pergelangan tangan juga dapat menurunkan

mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat badan.2

H. Komplikasi

Penyulit yang perlu diperhatikan adalah Ensephalopati Wernicke. Gejala yang timbul

dikenal sebagai trias klasik yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola mata (oftalmoplegia),

gerakan yang tidak teratur (ataksia), dan bingung. Penyulit lainnya yang mungkin timbul

adalah neuropati perifer. Pada janin dapat ditemukan kematian janin, pertumbuhan janin

terhambat, preterm, berat badan lahir rendah, kelainan kongenital.2,4

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 18-04-2015 Ruangan : IGD Kebidanan RSUD UNDATA

Jam : 22.05 WITA

IDENTITAS

Nama : Ny. AA Nama Suami : Tn. AT

Umur : 35 tahun Umur : 43 tahun

Alamat : Jl. Monginsidi no 5 Alamat : Jl. Monginsidi no 5

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tukang batu

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

ANAMNESI S

GI P0A0 Usia Kehamilan : 16-18 minggu

HPHT : ?-12-2014 Menarche : 13 tahun

TP : ?-9-2015 Perkawinan : I, ± 8 tahun

Keluhan Utama : Mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dialami sejak ±1 minggu yang lalu. Pada awalnya, muntah hanya terjadi pada pagi hari

namun saat ini muntah dialami tidak hanya di pagi hari. Muntah sering terjadi ketika pasien

setelah makan dan minum, dengan frekuensi >10x/hari dengan volume ¾-1 gelas. Isi

muntahan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, bercampur dengan

cairan kuning yang diyakini pasien berasal dari lambung karena terasa pahit. Muntah disertai

dengan sedikit darah saat sebelum ke rumah sakit. Keluhan mual dan muntah semakin

bertambah berat setelah makan dan minum atau saat mencium bau ikan dan berkurang saat

istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas sehingga tak mampu melakukan

aktivitas sehari-hari, merasa haus dan bibir terasa kering, merasa banyak air liur di dalam

mulut, terjadi penurunan nafsu makan dan berat badan. BAB tidak lancar dan BAK berwarna

kuning kecoklatan dengan frekuensi 3x dalam sehari dan jumlah yang sedikit. Keluhan

disertai dengan sakit ulu hati.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering menderita sakit maag sebelum hamil. Tekanan

darah tinggi (-),

Riwayat Obstetri :

Hamil pertama : Hamil Sekarang

Riwayat ANC : Pasien memeriksakan kehamilan di Puskesmas Birobuli

sebanyak 2 kali.

Riwayat Imunisasi : Tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sedang

Kesadaran : Kompos mentis

BB : 55 Kg

TB : 157 cm

Tek. Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 98x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 36,0ºC

Kepala – Leher :

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran KGB (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-).

Thorax :

I : Pergerakan thoraks simetris, retraksi (-), sikatrik (-)

P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)

P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada jantung, batas paru-hepar SIC VII linea

mid-clavicula dextra, batas jantung dalam batas normal.

A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni

reguler

Abdomen :

I : Tampak cembung

A: Peristaltik (+) kesan normal

P : timpani

P : Nyeri tekan (+) regio epigastrium

Pemeriksaan Obstetri :

Tinggi Fundus Uteri : 1 Jari bawah pusat

Denyut Jantung Janin : 154 kali/menit

Genitalia : Pemeriksaan Dalam (VT) : tidak dilakukan

Ekstremitas : Edema ekstremitas bawah -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap :

WBC : 10,1 x 103/mm3

HGB : 15.0 gr/dL

HCT : 43.8 %

PLT : 235 x 103/mm3

RBC : 5,08x 106/mm3

RESUME

Pasien ♀, 35 thn, nausea dan vomiting sejak ±1 minggu yang lalu. Vomiting terjadi

setelah makan dan minum atau saat mencium bau ikan dan berkurang saat istirahat, frekuensi

>10x/hari dengan volume ¾-1 gelas. Vomiting berupa makanan dan minuman yang

dikonsumsi sebelumnya, bercampur dengan asam lambung. Vomiting disertai dengan sedikit

darah 1x sebelum ke rumah sakit. Malaise (+), penurunan aktivitas (+), merasa haus dan bibir

terasa kering, hipersalivasi (+), anoreksia (+), penurunan berat badan (+), nyeri epigastrium

(+). BAB tidak lancar dan BAK berwarna kuning kecoklatan dengan frekuensi 3x dalam

sehari dan jumlah yang sedikit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 98x/menit,

Respirasi 22x/menit, Suhu 36ºC. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan (+)

regio epigastrium. Pemeriksaan obstetri : TFU: 1 jari di bawah pusat, DJJ: 154x/menit.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan WBC 10,1 x 103/mm3, HGB 15.0 gr/dL, HCT

43.8 %, PLT 235 x 103/mm3 , RBC 5,08x 106/mm3.

DIAGNOSIS

GIP0A0 gravid 16-18 minggu + hiperemesis gravidarum grade I

PENATALAKSANAAN

IVFD RL : D5% = 1 : 2

Drips Metoclopramide 1 ampul/8 jam

Drips farbion 1 ampul/kolf 1 kolf

Pregvomit tab 3x1

Antasid syrup 3x1

Observasi KU, TTV, dan BJF.

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

FOLLOW UP

19 April 2015

S : Lemas (+), mual (+), pusing (+), muntah (+) 2 kali dari semalam, nyeri ulu hati (+),

BAB (-), BAK lancar

O : TD : 100/70 mmHg

N : 90x/menit

R : 22x/menit

S : 37ºC

DJJ : 148 x/menit

A : GIP0A0 gravid 16-18 minggu + hiperemesis gravidarum grade I

P : IVFD RL : D5% = 1 : 2

Drips metoclopramide 1 ampul/ 8 jam

Drips Farbion 1 Ampul

Inj Ondansentron 1 ampul/8 jam

Inj Ranitidin 1 Ampul/8 jam

Pregvomit tab 3x1

Antasid syr 3x1

Observasi TTV, KU dan BJF

20 April 2015

S : Lemas (-), mual (+), pusing (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan (+), BAB (-),

BAK lancar

O : TD : 110/80 mmHg

N : 87x/menit

R : 20x/menit

S : 36,8ºC

DJJ : 146 x/menit

A : GIP0A0 gravid 16-18 minggu + hiperemesis gravidarum grade I

P : IVFD RL : D5% = 1 : 2

Drips Farbion 1 Ampul

Inj Ondansentron 1 ampul/8 jam

Pregvomit tab 3x1

Antasid syr 3x1

Observasi TTV, KU dan BJF

21 April 2015

S : Lemas (-), mual (-), pusing (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAB (-), BAK lancar

O : TD : 120/80 mmHg

N : 88x/menit

R : 20x/menit

S : 36,7ºC

DJJ : 144 x/menit

A : GIP0A0 gravid 16-18 minggu + hiperemesis gravidarum grade I

P : Pregvomit tab 3x1

Antasid syr 3x1

Asam folat 2x1

Rencana USG

22 April 2015

S : Lemas (-), mual (-), pusing (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan (+), BAB (-),

BAK lancar

O : TD : 110/80 mmHg

N : 86x/menit

R : 20x/menit

S : 36,5ºC

DJJ : 147 x/menit

Hasil USG : janin tunggal, gravid 15 minggu

A : GIP0A0 gravid 15 minggu + hiperemesis gravidarum grade I

P : Pregvomit tab 3x1

Antasid syr 3x1

Asam folat 2x1

Rawat jalan

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar, Rustam, , Sinopsis Obsetri, Jilid I, 2001.Jakarta; EGC.

2. Hartanto H. Penyakit Saluran Cerna. Dalam: Cunningham FG. Obstetric Williams. Edisi

ke-21. Jakarta: EGC. 2005. hal 1424-1425.

3. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Ilmu Kebidanan;

Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; Jakarta;2002; hal. 275-280.

4. Ogunyemi DA, Hyperemesis Gravidarum. Emedicine. 2012

5. Verberg MFG, Gillott DJ dan Grudzinskas JG. 2005. Hyperemesis Gravidarum, a

literature review. Human Reproduction Update.vol 11. No.5. pp. 527-539.

6. Goldberg D, Szilagyi A, Graves L: Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori

infection: a systematic review. Obstet Gynecol 2007, 110:695-703.

7. Sheehan P. Hyperemesis gravidarum assessment and management. Aust Fam Physician

2007,36:698-701.

8. Chaterine M, Graham RH and Robson SC. Caring for women with nausea and vomiting

in pregnancy : new approaches. British Journal of Midwifery, May 2008, Vol 16, No. 5.

9. Asih, Kampono dan Prihartono. Hubungan pajanan infeksi Helicobacter pylori dengan

kejadian hiperemesis gravidarum. Majlah Obstetri Ginekologi Indonesia. Vol 33, no 3

Juli 2009.

10. Einarson A, Maltepe C, Bukovic R, Koren G. Treatment of nausea and vomiting in

pregnancy: an updated algorithm. Can Fam Physician 2007, 53 (12):2109-2111.