Hiperemesis Gravidarum

A. Definisi

Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu aktifitas sehari-hari karena keadaan umum pasien yang buruk akibat dehidrasi. Mual dan muntah adalah gejala yang umum dan wajar terjadi pada usia kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, akan tetapi dapat juga timbul setiap saat dan pada malam hari. Gejala-gejala ini biasanya terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu.

Hiperemesis gravidarum didefinisikan sebagai vomitus yang berlebihan selama hamil sehingga menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, defisiensi nutrisi dan kehilangan berat bdan, bahkan sampai mengganggu pekerjaan sehari hari dan keadaan umum menjadi meburuk, dampaknya dehidrasi adalah menimbulkan konsumsi O2 menurun, gangguan fungsi liver dan terjadi ikterus, terjadi perdarahan pada parenkim liver sehingga menyebabkan gangguan fungsi umum alat alat vital dan menimbulkan kematian (lowdermilk, 2004 dalam Subinantoro, 2013)

Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi (Rustam Mochtar, 1998).

Hiperemesis Gravidarum (vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah nousea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga menjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (Ben-Zion, MD, Hal:232).

Hiperemesis Gravidarum diartikan sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan selama kehamilan (Hellen Farrer, 1999, hal:112).

Perbedaan antara emesis dan hiperemesis gravidarumHiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi tiga tingkat, yaitu:

Tingkat IHiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh muntah yang terus menerus disertai dengan intoleransi terhadap makan dan minum. Terdapat penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan kalau sudah lama bisa keluar darah. Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali/menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, turgor kulit menurun, dan urin sedikit berkurang. Tingkat IIPada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan segala yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat. Frekuensi nadi 100-140 kali/menit dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin. Tingkat IIIKondisi tingkat III ini sangat jarang, ditandai dengan berkurangnya muntah atau bahkan berhenti, tapi kesadaran menurun (delirium sampai koma). Pasien mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein.

Pada otopsi beberapa wanita meninggal karena Hiperemesis gravidarum dapat diperoleh keterangan bahwa terjadinya kelainan pada organ-organ tubuh adalah sebagai berikut :

Hepar : pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentrilobuler tanpa nekrosis Jantung : jantung atrofi, menjadi lebih kecil dari biasa. Kadang kala dijumpai perdarahan sub-endokardial Otak : terdapat bercak-bercak perdarahan otak dan kelainan seperti pada ensepalopati wirnicke Ginjal : ginjal tampak pucat dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli kontorti

B. Epidemiologi

Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering kita jumpai pada kehamilan muda dan dikemukakan oleh 50 70% wanita hamil dalam 16 minggu pertama. Kurang lebih 66% wanita hamil trimester pertama mengalami mual- mual dan 44% mengalami muntah muntah. Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum4 : 1000 kehamilan. (Sastrawinata, 2004)

Diduga 50% sampai 80% ibu hamil mengalami mual dan muntah dan kira kira 5% dari ibu hamil membutuhkan penanganan untuk penggantian cairan dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit. Mual dan muntah khas kehamilan terjadi selama trimester pertama dan paling mudah disebabkan oleh peningkatan jumlah HCG. Mual juga dihubungkan dengan perubahan dalam indra penciuman dan perasaan pada awal kehamilan. (Walsh, 2007)

Mual dan muntah terjadi dalam 50-90% kehamilan. Gejalanya biasanya dimulai pada gestasi minggu 9-10, memuncak pada minggu 11-13, dan berakhir pada minggu 12-14. Pada 1-10% kehamilan, gejala dapat berlanjut melewati 20-22 minggu. Hiperemesis berat yang harus dirawat inap terjadi dalam 0,3-2% kehamilan.

Di masa kini, hiperemesis gravidarum jarang sekali menyebabkan kematian, tapi masih berhubungan dengan morbiditas yang signifikan. Mual dan muntah mengganggu pekerjaan hampir 50% wanita hamil yang bekerja. Hiperemesis yang berat dapat menyebabkan depresi. Sekitar seperempat pasien hiperemesis gravidarum membutuhkan perawatan di rumah sakit lebih dari sekali. Wanita dengan hiperemesis gravidarum dengan kenaikan berat badan dalam kehamilan yang rendah (7 kg) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan neonatus dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai Apgar 5 menit kurang dari 7.

Hasil pengumpulan data Tingkat Pusat, Subdirektorat. Kebidanan dan kandungan Subdirektorat Kesehatan Keluarga dan data inbdikator Kabupaten/Kota bidang kesehatan dari 325 Kabupaten/Kota menunjukkan bahwa pada tahun 2003 persentase ibu hamil resiko tinggi yang dirujuk dan mendapat pelayanan kesehatan lebih lanjut sebesar 20,44%. Provinsi dengan persentase tertinggi adalah di Provinsi Sulawesi Tengah (96,53%) dan Di Yogyakarta (76,60%) sedangkan yang terendah adalah di Provinsi Maluku Utara (3,66%) dan Sumatera Selatan (3,81%) (Profil Kesehatan Indonesia, 2003). Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida. Mual dan muntah ini sering terjadi pada kehamilan trimester 1 (Sarwono, 2002). Hasil data dari seksi Kesehatan Keluarga Subdirektorat Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi Pada tahun 2005 jumlah ibu hamil di Kabupaten Lampung Tengah adalah 28.321 dan yang mempunyai resiko tinggi ada 309 ibu hamil. Ibu hamil yang dirujuk adalah ibu hamil resiko tinggi/komplikasi yang ditemukan untuk mendapatkan pertolongan pertama dan rujukan oleh tenaga kesehatan (Profil Kesehatan Provinsi Lampung, 2005).Berdasarkan hasil kegiatan wilayah kerja Puskesmas tahun 2006 Seputih Raman yang mencakup 8 desa / kampung, jumlah ibu hamil yang memeriksakan kehamilannya di Puskesmas ada 738 ibu hamil dengan frekuensi kunjungan 4x selama kehamilan. Pada pra survey yang penulis lakukan, maka didapatkan jumlah ibu hamil yang mengalami hiperemesis gravidarum. Pada tahun 2006 dapat dilihat pada tabel di bawah ini : Tabel 1. Jumlah Ibu Hamil dengan Hiperemisis Gravidarum pada Tahun 2006 di Puskesmas Seputih Raman.

No Nama Kampung Ibu Hamil dengan Hiperemesis Gravidarum

1Rejo Asri 0

2Rama Dewa7

3Rama Gunawan 1

4Rama Oetama 15

5Rama Murti 0

6Rama Nirwana 0

7Rama Endah 1

8Rukti Harjo 9

Jumlah33

Tabel 2. Jumlah Ibu Hamil dengan Hiperemisis Gravidarum pada bulan Januari - Maret 2007.

No Nama Kampung Ibu Hamil dengan Hiperemesis Gravidarum

1Rejo Asri 0

2Rama Dewa5

3Rama Gunawan 1

4Rama Oetama 5

5Rama Murti 1

6Rama Nirwana 4

7Rama Endah 0

8Rukti Harjo 6

Jumlah22

(Medical Record Puskesmas Seputih Raman, 2007)

Hasil laporan menunjukkan bahwa hampir 50-90% dan wanita hamil mengalami mual muntah trimester pertama (3 bulan pertama kehamilan). Normal jika mual dan muntah berlangsung dalam triwulan pertama kehamilan. Namun, jika muntah-muntah terjadi berlebihan sampai 7 kali dalam sehari, kondisi ibu menjadi lemah, tidak beselera makan, berak badan menurun, dan nyeri ulu hati (InfoIbu.On line,Maret 2007).

C. Etiologi dan Faktor Resiko

Runiari (2010) dan Guyton (2004) menjelaskan beberapa teori penyebab terjadinya hiperemesis gravidarum namun tidak ada satupun yang dapat menjelaskan proses terjadinya secara tepat. Teori tersebut antara lain adalah Teori EndokrinTeori endokrin menyatakan bahwa peningkatan kadar progesteron, estrogen, dan Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dapat menjadi faktor pencetus mual muntah. Peningkatan hormon progesteron menyebabkan otot polos pada sistem gastrointestinal mengalami relaksasi, hal itu mengakibatkan penurunan motilitas lambung sehingga pengosongan lambung melambat. Refleks esofagus, penurunan motilitas lambung dan penurunan sekresi dari asam hidroklorid juga berkontribusi terhadap terjadinya mual dan muntah. Selain itu HCG juga menstimulasi kelenjar tiroid yang dapat mengakibatkan mual dan muntah.Hormon progesteron ini dihasilkan oleh korpus luteum pada masa awal kehamilan dan mempunyai fungsi menenangkan tubuh ibu hamil selama kehamilan, termasuk saraf ibu hamil sehingga perasaan ibu hamil menjadi tenang. Hormon ini berfungsi untukmembangun lapisan di dinding rahim untuk menyangga plasenta di dalam rahim. Hormon ini juga dapat berfungsi untuk mencegah gerakan kontraksi atau pengerutan otot-otot rahim. Hormon ini dapat "mengembangkan" pembuluh darah sehingga menurunkan tekanan darah, itu penyebab mengapa Anda sering pusing saat hamil. Hormon ini juga membuat sistem pencernaan jadi lambat, perut menjadi kembung atau sembelit. Hormon ini juga mempengaruhi perasaan dan suasana hati ibu, meningkatkan suhu tubuh, meningkatkan pernafasan, mual, dan menurunnya gairah berhubungan intim selama hamil.

Seseorang dalam kondisi stress akan meningkatkan aktifitas saraf simpatis, untuk melepaskan hormon stress berupa adrenalin dan kortisol (Guyton, 2004 hal 46). Sistem imun merupakan komponen penting dan responden adaptif stress secara fisiologis.

Stress menggunakan adrenalin dalam tubuh untuk meningkatkan kepekaan, prestasi dan tenaga. Peningkatan adrenalin akan memperkecil kontraksi otot empedu, menyempitkan pembuluh darah perifer, meluaskan pembuluh darah koroner, meningkatkan tekanan darah terial dan menambah volume darah ke jantung dan jumlah detak jantung. Adrenalin juga menambah pembentukan kolesterol dari lemak protein berkepadatan rendah

Tekanan darah yang tinggi dan peningkatan denyut jantung akan dapat meningkatkan HCG. HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) adalah hormone yang dihasilkan selama kehamilan, yang dapat dideteksi dari darah atau air seni wanita hamil sesudah kurang lebih 10 hari sesudah pembuahan. HCG ini dapat menstimulasi terjadinya mual dan muntah pada ibu hamil

Teori MetabolikTeori metabolik menyatakan bahwa kekurangan vitamin B6 dapat mengakibatkan mual dan muntah pada kehamilan.

Teori AlergiAdanya histamin sebagai pemicu dari mual dan muntah mendukung ditegakkannya teori alergi sebagai etiologi hiperemesis gravidarum. Mual dan muntah berlebihan juga dapat terjadi pada ibu hamil yang sangat sensitif terhadap sekresi dari korpus luteum.

Teori InfeksiHasil penelitian menemukan adanya hubungan antara infeksi Helicobacter pykori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum, sehingga dijadikan dasar dikemukakannya teori infeksi sebagai penyebab hiperemesis gravidarum.

Teori PsikosomantikMenurut teori psikomatik, hiperemesis gravidarum merupakan keadaan gangguan psikologis yang dirubah dalam bentuk gejalafisik. Kehamilan yang tidak direncanakan dan tidak diinginkan serta tekanan pekerjaan dan pendapatan menyebabkan terjadinya perasaan berduka, ambivalen, serta konflik dan hal tersebut dapat menjadi faktor psikologis penyebab hiperemesis gravidarum.

Yang menjadi penyebab Hiperemesis Gravidarum (Ratna Hidayati, Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Fisiologis dan Patologis,Salemba Medika, Jakarta, 2009 hal 66):1. Sering terjadi pada primigravida, Molahidatidosa, dan kehamilan ibu akibat peningkatan kadar HCG.2. Faktor organic, karena masuknya vili moriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolic.3. Faktor Psikologis: keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut pada kehamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab, dan sebagainya.4. Faktor endokrin lainnya: hipertiroid, diabetes, dsb.5. Masuknya villi khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan faktor organik.6. Alergi sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadapanak juga disebut sebagai salah satu faktor organik.7. Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalin, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.

D. Manifestasi Klinis

Tingkat gejala klinisGejala klinis

Tingkat pertama Muntah terus-menerus sehingga menimbulkan: Dehidrasi: turgor kulit menurun Nafsu makan berkurang Berat badan turun Mata cekung dan lidah kering Epigrastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitas ke esofagus Nadi meningkat dan tekanan darah menurun Frekuensi nadi sekitar 100 x/menit Tampak lemah dan lemas

Tingkat kedua Dehidrasi makin menigkat akibatnya: Turgor kulit makin menurun Lidah kering dan kotor Mata tampak cekung Kardiovaskular: Frekuensi nadi semakin cepat di atas 100 x/menit Nadi kecil karena volume darah menurun Panas badan meningkat Liver fungsinya terganggu menimbulkan ikterus yang khususnya tampak pada mata Ginjal dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang menyebabkan: Oliguria Anuria Terdapat timbunan benda keton aseton yang dapat diperkirakan dengan baunya yang khas Berat badan makin turun Kadang-kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan pecahnya mukosa lambung

Tingkat ketiga Muntah berhenti atau terjadi muntah campur darah karena mukosa lambung dan esofagus robek dan menimbulkan perdarahan Sindrom Mallory Weiss Keadaan kesadaran makin menurun hingga mencapai somnollen atau koma Terdapat ensefalopati Wernicke: Nistagmus Diplopia Gangguan mental Kardiovaskular: Nadi kecil, tekanan darah menurun, dan temperatur meningkat Gastrointestinal: Ikterus semakin berat Terdapat timbunan aseton yang semakin tinggi dengan bau yang makin tajam. Ginjal: Oliguria semakin berat dan menjadiu anuria

E. Patofisiologi (yang lebih lengkap terlampir)

Etiologi mual dan muntah yang terjadi selama kehamilan masih belum diketahui, namun terdapat beberapa teori yang dapat menjelaskan terjadinya hiperemesis gravidarum. Faktor sosial, psikologis dan organobiologik, yang berupa perubahan kadar hormon-hormon selama kehamilan, memegang peranan dalam terjadinya hiperemesis gravidarum. Disfungsi pada traktus gastrointestinal yang disebabkan oleh pengaruh hormon progesteron diduga menjadi salah satu penyebab terjadinya mual dan muntah pada kehamilan. Peningkatan kadar progesteron memperlambat motilitas lambung dan mengganggu ritme kontraksi otot-otot polos di lambung (disritmia gaster). Selain progesteron, peningkatan kadar hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dan estrogen serta penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH), terutama pada awal kehamilan, memiliki hubungan terhadap terjadinya hiperemesis gravidarum walaupun mekanismenya belum diketahui. Pada studi lain ditemukan adanya hubungan antara infeksi kronik Helicobacter pylori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Sebanyak 61,8% perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum yang diteliti pada studi tersebut menunjukkan hasil tes deteksi genom H. pylori yang positif.

F. Pemeriksaan DiagnostikDiagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Tetapi harus difikirkan kemungkinan kehamilan muda dengan penyakit lain yang juga dapat menyebabkan muntah seperti ileus, appendicitis akuta, pielonefritis, ulkus ventrikulus, dan tumor serabi.

Dari anamnesa biasanya didapatkan amenore, tanda kehamilan muda, dan muntah terus menerus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis sampai koma, nadi meningkat sampai 100x permenit, suhu meningkat, tekanan darah menurun, atau ada tanda dehidrasi lain, kulit tampak pucat dan sianosis, penurunan berat badan, uterus yang besarnya sesuai dengan usia kehamilan dengan konsistensi lunak, dan serviks yang livide saat dilakukan inspeksi dengan spekulum. Pada pemeriksaan laboratorium dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan hematokrit, hiponatremia dan hipokalema, benda keton dalam darah, dan proteinuria.

Pemeriksaan diagnostic:-USG (dengan menggunakan waktu yang tepat) : mengkaji usia gestasi janin dan adanya gestasi multipel, mendeteksi abnormalitas janin, melokalisasi plasenta. -Urinalisis : kultur, mendeteksi bakteri, BUN. -Pemeriksaan fungsi hepar: AST, ALT dan kadar LDH.

Ketika seorang wanita dating dengan keluhan mual dan muntah , riwayat berikut harus dikaji untuk membantu membedakan antara mual dan muntah akibat kehamulan atau kondisi patologis ini.

Riwayat Frekuensi muntah Hubungan muntah dengan asupan makanan ( jenis dan jumlah ) Riwayat pola makan ( jenis makanan dan minuman , jumlah, waktu pemberian, dan reaksinya) Riwayat pengobatan ( termasuk reaksi obat) Riwayat gangguan makan Riwayat diabetes Pembedahan abdomen sebelumnya. Frekuensi istirahat Kecemasan dalam kehamilan Dukungan keluargaPemeriksaan fisik Berat badan ( dan hubungannya dengan berat badan sebelumnya) Suhu badan , denyut nadi, dan pernafasan Turgor kulit Kelembapan membrane mukosa Kondisi lidah ( bengkak, kering, pecah-pecah) Palpasi abdomen untuk melihat pembesaran organ , dan nyeri tekan. Pengkajian pertumbuhan janin.Laboratorium Pemeriksaan keton dalam urine Urinalis Pemeriksaan fungsi hepar: AST, ALT dan kadar LDHPengkajian Kondisi yang mengindikasikan bahwa wanita mengalami dehidrasi meliputi turgor kulit buruk, peningkatan frekuensi nadi dan oernapasan, penurunan pengeluaran urine.

Menentukan derajat Hiperemesis GravidarumHiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III. Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh muntah yang terus-menerus disertai dengan penurunan nafsu makan dan minum. Terdapat penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan dapat keluar darah jika keluhan muntah terus berlanjut. Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit dan penurunan jumlah urin.

Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan semua yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat. Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin.

Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi. Keadaan ini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein

G. Penatalaksanaan Medis

Yang pertama adalah terapi pencegahan. Pencegahan terhadap Hiperemesis gravidarum diperlukan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologis. Hal itu dapat dilakukan dengan cara : Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur 4 bulan. Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering arau biskuit dengan teh hangat Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas atau terlalu dingin Usahakan defekasi teratur.

Bila pencegahan tidak berhasil, maka diperlukan pengobatan dengan tahapan sebagai berikut. 1. Ibu diisolasi dikamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang baik. Kalori diberikan secara parental dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter/ hari.2. Diuresis lalu dikontrol untuk keseimbangan cairan.3. Bila selama 24 jam ibu tidak muntah, coba berikan makan dan minum sedikit demi sedikit.4. Sedatif yang diberikan adalah fenobarbital.5. Pada keadaan lebih berat, berikan anti emetik seperti metoklorpamid, disiklomin hidroklorida, atau klorpromazin.6. Berikan terapi psikologis yang meyakinkan ibu bahwa penyakitnya bisa dsembuhkan serta menghilangkan perasaan takut akan kehamialn dan konflik yang melatarbelakangi hiperemesis.7. Menghindari makanan yang berlemak dan berminyak untuk menekan rasa mual dan muntah.

Konsep pengobatan yang diberikan antara lain sebagai berikut:Isolasi dan terapi psikologis. Isolasi di ruangan yang dilakukan dengan baik dapat meringankan Hiperemesis Gravidarum karena perubahan suasana rumah tangga. Konseling dan edukasi (KIE) tentang kehamilan yang dilakukan untuk menghilangkan faktor psikis rasa takut. Memberi informasi tentang diit ibu hamil dengan makan tidak sekaligus banyak, tetapi dengan porsi yang sedikit namun sering. Jangan tiba-tiba berdiri waktu bangun pagi, karena akan membuat ibu hamil mengalami pusing, mual, dan muntah.

Pemberian cairan pengganti.Pada keadaan darurat dapat diberikan cairan pengganti, sehingga dehidrasi dapat diatasi. Cairan pengganti yang dapat diberikan antara lain: Glukosa 5% - 10% Cairan yyang ditambah Vitamin C, B Kompleks, atau Kalium yang diperlukan untuk kelancaran metabolisme selama rehidrasi keseimbangan cairan (baik yang masuk dan keluar), nilai tekanan darah, jumlah nadi, suhu, dan rerata pernapasan harus terpantau. Lancarnya pengeluaran urine memberikan petunjuk bahwa keadaan ibu berangsur-angsur membaik.

Obat yang dapat diberikan.Sebagai seorang perawat yang profesional pemberian obat pada hiperemesis gravidarum sebaiknya berkolaborasi dengan dokter, sehingga dapat dipilih obat-obatan yang tidak bersifat teratogenik, dapat menyebabkan kelainan congenital, cacat bawaan bayi.

Sediaan obat yang dapat diberikan pada kasus hiperemesis gravidarum diantaranya adaalah sebagai berikut:a. Sedatif ringanb. Fenobartibal (luminal) 30mgc. Kaliumd. Antihistamine. Dramaminf. Afopregg. Vitamin, terutama Vitamin B Kompleksh. Vitamin Ci. Anti alergi

Tidak memberikan obat yang terotogen Sedativa yang sering diberikan adalah phenobarbital Vitamin yang sering dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6 Antihistaminika seperti dramamine, avomine Pada keadaan berat, anti emetik seperti diklomin hidrokhoride atau khlorpromazine.

Beberapa kasus pengobatan ibu dengan kasus hiperemesis gravidarum yang tidak berhasil menjadi kemunduran dan kondisi ibu semakin menurun, sehingga pertimbangan untuk mengakiri kehamilan. Kedaan yang memerlukan pertimbangan untuk mengakiri kehamilan diantaranya adalah sebagai berikut:a. Gangguan jiwab. Gangguan penglihatanc. Gangguan fisiologi tubuh

Penatalaksanaan KonvensionalSampai saat ini belum ada penatalaksanaan farmakologi yang terbukti. Modalitas terapi dan obat-obatan yang telah diteliti efektivitasnya dapat dilihat dalam tabel 1 dan 2. Pasien yang mengalami mual dan muntah yang berat pada kehamilan sebelumnya dapat mengkonsumsi antiemetik sebagai profilaksis atau segera setelah mengalami gejala pada kehamilan berikutnya, yang dikenal sebagai pre-emptive therapy.

Farmakoterapi dengan antiemetik dan piridoksin telah terbukti efektif. Piridoksin dijual dalam bentuk formulasi kombinasi dengan doxylamine. Walaupun dalam bentuk kombinasi, Benedektin dihetikan dari pasaran di USA pada tahun 1980 karena isu ketidakpastian, ACOG 2004 merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah setengah dari 25 mg doxylamine (antihistamin) yang dikonsumsi per oral setiap 8 jam sebagai farmakoterapi lini pertama. Piridoksin merupakan obat kelas A dan aman diberikan pada kehamilan.

Antiemetik konvensional, seperti penyekat reseptor H1, fenotiazin dan benzamin, telah terbukti efektif dan aman. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin, klorpromazin dapat menyembuhkan mual dan muntah dengan menghambat postsynaptic mesolimbic dopamine receptors melalui efek antikolinergik dan penekanan reticular activating system. Terdapat obat-obat keas C dengan keamanan yang belum dipastikan untuk digunakan pada kehamilan. Namun, hanya didapatkan sedikit informasi mengenai efek terapi antiemetik terhadap outcome fetus dari randomized controlled trial, walaupun tidak didapatkan hubungan antara metoklopramid dan efek sampingnya, seperti malformasi, berat lahir rendah, dan persalinan preterm. Terapi kombinasi dengan pyridoxine dan metoklopramid terbuti lebih baik dibandingkan monoterapi lain. Jika terapi itu gagal, cairan kristaloid dapat diberikan untuk memperbaiki dehidrasi, ketonemia, defisit elektrolit, dan gangguan asam basa. Tiamin 100 mg dapat ditambahkan dalam 1 liter pertama dan pemberian cairan dilakukan sampai muntah terkontrol.

Profilaksis Wernickes encephalopathy dengan suplementasi tiamin dapat dilakukan sebagai upaya pencegahan komplikasi hiperemsis. Komplikasi itu jarang terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika terdapat gejala muntah berat disertai dengan gejala okular, seperti perdarahan retina atau hambatan gerakan ekstraokular.

Tabel 1. Modalitas tata laksana untuk hiperemesis gravidarum

Penatalaksanaan Diet

Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III. Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1 2 jam setelah makan. Diet itu kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan hanya selama beberapa hari.

Diet hiperemesis II diberikan jika rasa mual dan muntah berkurang. Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Diet itu rendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D.

Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama makanan. Diet ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium.

Terapi Alternatif

Ada berbagai terapi alternatif lain yang sangat efektif. Akar jahe (Zingiber officinale Roscoe) adalah salah satu pilihan nonfarmakologik dengan efek yang cukup baik. Bahan aktifnya, disebut gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang sering menyebabkan infeksi. Ekstrak jahe ini sangat direkomendasikan oleh ACOG.13 Dosisnya adalah 250 mg kapsul akar jahe bubuk per oral, 4 kali sehari.

The Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur P6 pada pasien tanpa profilaksis antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual. National Evidence-based Clinical (NICE) Guidelines Oktober 2003 merekomendasikan jahe, akupunktur P6 dan antihistamin untuk tata laksana mual dan muntah dalam kehamilan, dengan evidence level I. Juga telah ditunjukkan bahwa terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar pergelangan tangan dapat menurunkan mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat badan.

Hanya ada sedikit bukti kalau kortikosteroid efektif. Dalam dua RCT kecil, didapatkan bahwa tidak ada kegunaan dari metilprednisolon ataupun placebo, tapi kelompok steroid lebih sedikit yang mengalami readmission. Antagonis serotonin kadang-kadang digunakan oleh beberapa klinisi untuk pasien tidak hamil yang mengalami mual berat. Pada sebuah penelitian, ondansentron ternyata tidak lebih baik daripada prometazin sehingga penggunaannya terbatas.

Dengan muntah yang persisten, kita harus mencari adanya penyebab lain seperti gastroenteritis, kolesistitis, pankreatits, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis, dan perlemakan hati dalam kehamilan.

Hampir semua wanita hamil akan memberikan respon yang baik dengan penatalaksanaan yang telah disebutkan di atas. Bila masih ada muntah berkepanjangan, maka pemberian nutrisi enteral harus dipikirkan. Vaisman dkk. (2004) telah menunjukkan keberhasilan pemberian makan nasojejunal selama 4-21 hari pada 11 wanita hamil dengan mual dan muntah refrakter. Pada sedikit sekali perempuan, nutrisi parenteral mungkin diperlukan.

Tabel 2. Tata laksana obat untuk hiperemesis gravidarum yang sudah diteliti

H. Komplikasi

Komplikasi ringan:1. Kehilangan berat badan 2. Dehidrasi3. Asidosis dari kekurangan gizi 4. Alkalosis 5. Hipokalemia 6. Kelemahan otot 7. Tetani 8. Gagguan psikologis.

Komplikasi berat dan mengancam nyawa :1. Kerusakan pada hepar, menyebabkan degenerasi lemak sentrilobuler tanpa nekrosis 2. Kerusakan pada jantung, menyebabkan atrofi jantung3. Kerusakan pada ginjal, menyebabkan atrofi ginjal yang nantinya berakibat degenerasi lemak pada tubuli kontroli dan dapat mengarah ke enchelopathy4. Kerusakan pada Paru-paru, menyebabkan pneumomediastinum secara spontan 5. Kerusakan pada otak, menyebabkan perdarahan bercak, Vasospasme pembuluh darah cerebral yang nantinya bisa berakibat Encephalopathy Wernicke's, Mielinolisis pusat pontine (lesi otak irreversible)6. Retinal haemorrhage, Perdarahan retina adalah gangguan mata yang terjadi perdarahan ke dalam jaringan retensitive di dinding belakang mata. Sebuah perdarahan retina dapat disebabkan oleh hipertensi, oklusi vena retina (penyumbatan pembuluh darah retina), atau diabetes mellitus (yang menyebabkan pembuluh darah menjadi rapuh kecil yang mudah rusak). Perdarahan retina juga dapat terjadi karena gemetar, terutama pada bayi muda (shaken baby syndrome) atau dari pukulan parah pada kepala. 7. Keterlambatan pertumbuhan di dalam kandungan, dan kematian janin.

Hiperemesis gravidarum yang terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi pada penderita. Dehidrasi muncul pada keadaan ini akibat kekurangan cairan yang dikonsumsi dan kehilangan cairan karena muntah. Keadaan ini menyebabkan cairan ekstraseluler dan plasma berkurang sehingga volume cairan dalam pembuluh darah berkurang dan aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan (nutrisi) dan oksigen yang akan diantarkan ke jaringan mengurang pula. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah menurunnya keadaan umum, munculnya tanda-tanda dehidrasi (dalam berbagai tingkatan tergantung beratnya hiperemesis gravidum), dan berat badan ibu berkurang. Risiko dari keadaan ini terhadap ibu adalah kesehatan yang menurun dan bisa terjadi syok serta terganggunya aktivitas sehari-hari ibu. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah berkurangnya asupan nutrisi dan oksigen yang diterima janin. Risiko dari keadaan ini adalah tumbuh kembang janin akan terpengaruh.

Selain dehidrasi, hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Ketidakseimbangan elektrolit muncul akibat cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah akan turun. Kalium juga berkurang sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bertambah buruknya keadaan umum dan akan muncul keadaan alkalosis metabolik hipokloremik (tingkat klorida yang rendah bersama dengan tingginya kadar HCO3 & CO2 dan meningkatnya pH darah). Risiko dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bisa munculnya gejala-gejala dari hiponatremi, hipokalemi, dan hipokloremik yang akan memperberat keadaan umum ibu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah juga akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin.

Hiperemesis gravidum juga dapat mengakibatkan berkurangnya asupan energi (nutrisi) ke dalam tubuh ibu. Hal ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak dalam tubuh ibu habis terpakai untuk keperluan pemenuhan kebutuhan energi jaringan. Perubahan metabolisme mulai terjadi dalam tahap ini. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, maka terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik, dan aseton dalam darah. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan ke jaringan berkurang dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah kekurangan sumber energi, terjadinya metabolisme baru yang memecah sumber energi dalam jaringan, berkurangnya berat badan ibu, dan terciumnya bau aseton pada pernafasan. Risikonya bagi ibu adalah kesehatan dan asupan nutrisi ibu terganggu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah berkurangnya asupan nutrisi bagi janin. Risiko bagi janin adalah pertumbuhan dan perkembangan akan terganggu.

Frekuensi muntah yang terlalu sering dapat menyebabkan terjadinya robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan yang terjadi berupa robekan kecil dan ringan. Perdarahan yang muncul akibat robekan ini dapat berhenti sendiri. Keadaan ini jarang menyebabkan tindakan operatif dan tidak diperlukan transfusi.

Deteksi Komplikasi

Muntah yang terus-menerus disertai dengan kurang minum yang berkepanjangan dapat menyebabkan dehidrasi. Jika terus berlanjut, pasien dapat mengalami syok. Dehidrasi yang berkepanjangan juga menghambat tumbuh kembang janin. Oleh karena itu, pada pemeriksaan fisik harus dicari apakah terdapat abnormalitas tanda-tanda vital, seperti peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan tekanan darah, kondisi subfebris, dan penurunan kesadaran. Selanjutnya dalam pemeriksaan fisis lengkap dapat dicari tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, serta penurunan berat badan.

Selain dehidrasi, akibat lain muntah yang persisten adalah gangguan keseimbangan elektrolit seperti penurunan kadar natrium, klor dan kalium, sehingga terjadi keadaan alkalosis metabolik hipokloremik disertai hiponatremia dan hipokalemia. Hiperemesis gravidarum yang berat juga dapatmembuat pasien tidak dapat makan atau minum sama sekali, sehingga cadangan karbohidrat dalam tubuh ibu akan habis terpakai untuk pemenuhan kebutuhan energi jaringan. Akibatnya, lemak akan dioksidasi. Namun, lemak tidak dapat dioksidasi dengan sempurna dan terjadi penumpukan asamaseton-asetik, asam hidroksibutirik, dan aseton, sehingga menyebabkan ketosis. Salah satu gejalanya adalah bau aseton (buah-buahan) pada napas. Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan hiperemesis gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan hematokrit, hiponatremia dan hipokalemia, badan keton dalam darah dan proteinuria.

Robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung dapat terjadi bila muntah terlalu sering. Pada umumnya robekan yang terjadi kecil dan ringan, dan perdarahan yang muncul dapat berhenti sendiri. Tindakan operatif atau transfusi darah biasanya tidak diperlukan.

Perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum dan kenaikan berat badan dalam kehamilan yang kurang (