LAPORAN KASUS

LUKA BAKAR

Laporan kasus ini dibuat untuk melengkapi persyaratan mengikuti

Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Ilmu Bedah Di Rumah Sakit

Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung

Oleh :

Ni Putu Ari Laksmi Dewi, S.Ked

Pembimbing : dr. Teguh, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN ILMU

BEDAH RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG

BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Ny. S.W

Umur : 52 tahun

Alamat : Jalan Sultan Badarudin, Gg. Dahlia, Kemiling

Bandar lampung

Tanggal Masuk : 21-11-2012

No MR. : 055754

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Luka bakar ± 30 menit SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang dengan keluhan luka bakar ± 30 menit yang lalu. Os

mengatakan kebakaran dialami sewaktu ingin mengidupkan genset. Os

sedang membawa bensin dan lilin yang tidak sengaja menyembur yang

mengakibatkan tubuh os terbakar. Os mengatakan pakaian terbakar dan

keluarga berusaha dimatikan api. Os mengeluh nyeri di bagian wajah,

tepak tangan kiri dan kanan, punggung, di bagian bawah bokong, dan di

kedua kaki. Pingsan (-), menggigil (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

2

TRIAGE

Airway: Clear, trakhea di tengah. Tidak ada luka bakar di sekeliling

hidung.

Breathing: Spontan, RR 24 x/menit, VBS.

Circulation: Nadi 96 x/menit, isi cukup, irama reguler.

Disability: GCS: E4V5M6, refleks cahaya (+/+) isokor.

Environment:

Status lokalis

1. facial

- Look: Terdapat luka pada regio frontalis medial dengan diameter

4x4 cm, darah (-), eskar (-), pus (-).Terdapat luka pada pipi kanan,

diameter 5x6 cm, darah (-), eskar (-), pus (-). Terdapat luka pada

pipi kiri, diameter 5x6 cm darah (-), eskar (-), pus (-). Terdapat

oedem pada labium oris

- Feel: Seluruh dasar luka adalah dermis

2. Ekstremitas Superior

- Look: Terdapat luka pada metakapal + karpal dextra , darah

(+), eskar (-), pus (-), bula (+). Terdapat luka pada

metakarpal + karpal sinistra, darah (-), eskar (-), pus (-),

bula (+).

- Feel: Seluruh dasar luka adalah dermis dalam

3. Regio Lumbal

- Look: Terdapat luka pada regio lumbal medial dengan

diameter 3x4 cm, darah (-), eskar (-), pus (-), bula (+).

- Feel: dasar luka adalah dermis

4. Ekstremitas inferior

- Look: Terdapat luka pada regio femur posterior 1/3

proximal sinistra dengan diameter 3x2 cm, darah (-), eskar

(-), pus (-), bula (+) .Terdapat regio cruris diameter 2x3 cm,

bula (+), seluruh tarsal dextra , darah (-), eskar (-), pus (-),

bula (+). Terdapat regio cruris, diameter 2x3 cm darah (-),

3

eskar (-), pus (-), bula (-). Terdapat luka pada seluruh tarsal

darah (-), bula (+).

- Feel: Seluruh dasar luka adalah dermis

STATUS UMUM

Kesadaran : Compos Mentis/GCS E4V5M6

PEMERIKSAAN FISIK TANDA VITAL

Tekanan darah : 150/100 mmHg Nadi : 96x/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 24 x/menit Suhu : 36,4 C⁰Berat badan : 58 kg

Resume

Os datang dengan keluhan luka bakar ± 30 menit yang lalu. Os

mengatakan pakaian terbakar. Os mengeluh nyeri di bagian wajah, tepak

tangan kiri dan kanan, pinggang belakang, di bagian bawah bokong, dan di

kedua kaki.

Diagnosis:

Combustio Grade II 18 % + Hipertensi Grade I

Terapi di IGD

- Bersihkan dan kompres luka dengan NaCl 0,9%

- Buang jaringan mati dan hilangkan bula dengan spuit

- MEBO gel

- Balut pada digiti-digiti dengan kasa steril

- Pemberian cairan dengan rumus baxter

RL 4cc x BB x %LB/ 24 jam

4 x 58 kg x 18% /24 jam

= 4176 cc

2088 cc pada 8 jam pertama

4

2088 cc pada16 jam berikutnya

- Ceftriaxon vial 1 gr /12 jam bolus IV

- Ketorolac amp/ 8 jam bolus IV

- Tetanus Toxoid 0,5 cc IM (skin test)

- Pasang kateter

- Amlodipin 5 mg

- Konsul Bedah

Rencana tindakan

Debridement

Darah lengkap

Cek albumin

Cek balance cairan/24 jam

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

LATAR BELAKANG

Kulit merupakan salah satu unsur yang paling kompleks pada tubuh kita,

karena mempunyai banyak tipe sel, elemen dermal dan sangat struktural.

Meskipun pada awalnya kulit hanya sebagai pelindung dengan lingkungan sekitar.

Integritas struktural epidermis menciptakan penghalang semi permeable,

penyerapan kimia, mencegah kehilangan cairan, melindungi terhadap penetrasi

radiasi matahari, menghalangi agen infeksi untuk masuk. Selain itu kulit juga

mampu untuk mengatur panas tubuh. Kemudahan yang relative dalam

menganalisa specimen kulit telah membuat kulit menjadi salah satu jaringan tubuh

yang terbaik untuk dipelajari. Hal ini juga menjadi focus utama dari subspesialis

operasi plastik dan juga dermatologi, dan juga telah mendorong penelitian luas di

sejumlah bidang termasuk imunologi dan transplantasi.

ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT

Secara anatomis kulit

dibagi menjadi tiga lapisan,

yaitu epidermis, membrane

basalis, dan dermis. Dengan

matriks ekstraseluler sangat

sedikit, epidermis terutama

terdiri dari sel-sel khusus yang

melakukan fungsi vital.

Membrane basalis memenuhi

fungsi-fungsi biologis

termasuk organisasi jaringan, persediaan faktor pertumbuhan dan penghalang

selektif semipermeabel. Dermis terdiri dari matriks ekstraseluler yang

menyediakan dukungan untuk jaringan yang kompleks seperti saraf, pembuluh

6

darah, dan struktur adneksa. Matriks ekstraseluler adalah kumpulan protein

berserat yang terkait glikoprotein dan proteoglikan. Molekul-molekul yang

berbeda diorganisir ke dalam jaringan yang terkait dengan sel-sel yang

memproduksinya. Matriks ekstraseluler dapat mengatur sel-sel disekitarnya,

termasuk kemampuan untuk bermigrasi, berkembang biak dan bertahan dari

cedera.

EPIDERMIS

Mempunyai ciri yaitu perdarahannya sedikit dan lapisannya tipis.

Terutama terdiri dari keratinosit, epidermis yang bersifat dinamis, berlapis – lapis

sel yang matang. Dari lapisan internal sampai lapisan eksternal terdiri dari :

stratum basale, stratum germinativum, stratum spinosum, stratum lucidum,

stratum corneum. Sel basal adalah mitosis aktif, sel tunggal yang terakhir yang

dibedakan keratinosit pada struktur dasar dari epidermis. Sebagai sel basal,

mereka meninggalkan lamina basalis untuk memulai diffrensiasi dan migrasi ke

atas. Pada lapisan spinosus keratinosit dihubungkan oleh tonofibrils dan

memproduksi keratin. Sebagai sel – sel yang naik ke atas, mereka kehilangan

kemampuan mitosis mereka. Dengan masuk ke dalam lapisan granular, sel

menumpuk pada granula keratohyalin. Pada lapisan tanduk, keratinosit yang

sudah tua, kehilangan hubungan interseluler dan tempatnya. Dari lapisam basal

sampai menuju tempatnya, keratinosit mempunyai waktu transit kira – kira 40 –

56 hari.

Melanosit dan komponen lainnya dalam kulit mencegah penyerapan

radiasi yang berbahaya. Awalnya berasal dari sel precursor dari puncak syaraf,

dendritik melanosit memperpanjang proses ke atas, ke jaringan epidermis.

Jumlahnya sekitar satu untuk setiap 35 keratinosit, dan menghasilkan melanin dari

tirosin dan sistein. Setelah pigemen dikemas ke dalam melanosom dalam

melanosit tubuh, molekul pigmen diangkut ke epidermis melalui proses dendritik.

Sebagai proses dendritik, melanin di transfer ke keratinosit melalui fagositosis.

Meskipun ada perbedaan warna dalam kulit, kepadatan melanosit adalah konstan

antar individu. Ini merupakan tingkat produksi melanin, transfer ke keratinosit,

7

dan degradasi melanosom yang menentukan tingkat pigmentasi kulit. Orang –

orang keturunan eropa utara mempunyai melanosit yang dilepaskan dalam jumlah

yang sedikit dari jumlah melanin, sedangkan orang – orang keturunan afrika

menunjukkan jumlah melanosit yang sama tetapi memproduksi melanin yang

lebih tinggi. Hormon seperti estrogen, adenokortikotropin, dan melanosit

stimulating hormon meningkatkan produksi melanosit.

Melanosit memainkan peran penting dalam menetralisir sinar matahari

yang berbahaya. Sinar UV menyebabkan kerusakan dari fungsi tumor suppressor

gen, yang menyebabkan kematian sel dan memfasilitasi transformasi neoplastik.

Meskipun sebagian besar radiasi matahari yang mencapai bumi adalah UVA (315

– 400 nm), sebagian besar kerusakan kulit disebabkan oleh UVB (240 – 315 nm).

UVB adalah faktor utama dalam cedera kulit yang terbakar dan merupakan faktor

risiko yang diketahui dalam perkembangan melanoma. Meskipun UVB

menyebabkan kerusakan DNA pada kulit, UVA baru-baru ini telah terbukti

membuat kerusakan pada DNA, protein, dan lemak.

Sebagai penghalang terhadap serangan-serangan eksternal, kulit

bergantung pada jaringan yang kompleks dari filament untuk menjaga integritas

selular. Filament intermediet disebut keratin, ditemukan dalam lapisan spindle dan

memberikan penyangga yang fleksibel yang memungkinkan keratinosit melawan

stress eksternal.

Selain perannya dalam melawan radiasi, penyerapan racun, kulit

merupakan barier immunoreaktif. Setelah migrasi ke dalam struktur epidermis

dari sumsum tulang, sel langerhans bertindak sebagai makrofag kulit. Selain

sebagai penolak benda asing, sel langerhans juga memainkan peran penting dalam

immunosurvailens terhadap infeksi virus dan neoplasma kulit.

DERMIS

Mempunyai perdarahan yang lebih banyak dari epidermis dan lapisannya

tebal. Pada dermis terdapat nervus sensorik, folikel rambut, kelenjar ( sebasea,

holokrin, keringat, apokrin, dan jaringan ikat ). Dermis juga terbagi atas dua

lapisan, yaitu : lapisan luar atau lapisan papiler yang terdiri dari serat – serat

8

kolagen dan retikular, berisi substansia dasar, dan lapisan dalam atau lapisan

retikuler yang dibentuk oleh serabut – serabut kolagen padat, kasar dan bercabang

– cabang yang sejajar dengan permukaan kulit. Dermis sebagian besar terdiri dari

protein struktural dan komponen struktural. Kolagen, protein fungsional utama

dalam dermis. Tropocolagen, preskursor kolagen, terdiri dari tiga rantai

polipeptida ( hydroxyprolin, hidroksilin, dan glisin ). Molekul panjang kemudian

saling melintasi untuk satu sama lain membentuk serat kolagen. Dari tujuh

struktural kolagen yang berbeda, kulit terutama mengandung sebagian besar tipe

serat retikulin kolagen, tapi ini hanya di zona membrane basal dan daerah

perivaskuler. Serat elastic mampu melawan kekuatan peregangan, serat – serat ini

memungkinkan kembali ke bentuk awal setelah kulit mengalami respon stress

deformitas.

Suplai darah ke dermis didasarkan pada jaringan yang rumit dari

pembuluh darah yang memberikan aliran untuk struktur yang dangkal, serta

mengatur suhu tubuh. Ini dicapai dengan bantuan saluran pembuluh darah vertical

yang menghubungkan dua pleksus horizontal, salah satu dalam dermis papiler dan

yang lainnya di subkutan.

Sensasi kulit dicapai melalui aktivasi pleksus serabut otonom dari kulit

yang bersinapsis untuk kelenjar keringat, erector pili, dan pembuluh darah.

Serabut ini juga terhubung ke reseptor sel hidup yang menyampaikan informasi

dari kulit kembali ke sistem syaraf pusat. Meissner, ruffini, dan Pacini yang

mengirimkan informasi pada tekanan lokal, getaran, sentuhan, suhu, nyeri, dan

gatal.

STRUKTUR ADNEKSA KULIT

Kulit memiliki tiga struktur utama, yaitu : kelenjar ekrin, kelenjar

pilosebasea, dan kelenjar apokrin. Kelenjar ekrin dan kelenjar apokrin merupakan

kelenjar sederhana, tubuler, melingkar pada dasar dermis. Keringat yang

diproduksi kelenjar ekrin yang terletak di seluruh tubuh, tetapi banyak

terkonsentrasi pada telapak tangan, telapak kaki, ketiak, dan kening, kecuali bibir

dan bagian tertentu genitalia eksterna. Kelenjar ekrin merupakan regulator suhu

9

tubuh. Kelenjar ini tidak berbau ( odorless ). Sedangkan kelenjar apokrin banyak

terdapat pada kelopak mata dan ketiak, yang mempunyai bau yang khasbila terjadi

dekomposisi oleh bakteri. Folikel rambut tubuh sejak 3 bulan intrauterine. Folikel

rambut merupakan mitosis aktif germinal center yang memproduksi rambut.

Bersama dengan dengan minyak, yang disekresikan oleh kelenjar sebasea, kedua

struktur tersebut membentu unit pilosebasea. Selain memproduksi rambut, folikel

rambut juga mempunyai beberapa fungsi penting. Folikel rambut berisi persedian

sel induk pluripotent penting dalam produktivitas epidermis. Sel – sel ini mampu

mengekspansi daerah sekitarnya untuk menggantikan sel yang hilang atau rusak

serta menggantikan kelangsungan epidermis setelah terluka. Sebagai contoh,

dalam skin graft kulit, folikel rambut yang tersisa memberikan pasokan untuk

meregenerasi keratinosit, untuk meregenerasi epidermis dan mengembalikan

integritas kulit. Kelenjar sebasea menghasilkan cairan seperti minyak yang

berfungsi untuk lubrikasi rambut dan kulit serta menjaga kelembabannya. Banyak

pada dahi, pipi dan hidung.

Lapisan bawah dermis yang terdiri dari lemak disebut hypodermis atau

subdermis atau subkutis.

EPIDEMIOLOGI

Luka bakar adalah kerusakan jaringan yang dihasilkan dari kontak

langsung dengan api, cairan / permukaan panas, gas, zat kimia korosif, arus listrik,

atau radiasi. Paling sering terkena luka bakar adalah kulit, yang mana mempunyai

fungsi sebagai barier kerusakan dan infeksi tubuh serta sebagai regulator suhu

tubuh, kehilangan cairan dan sensorik. Menurut laporan tahun 2002 dari American

Burn Association, lebih dari 1,1 juta orang di Amerika mengalami luka bakar

setiap tahunnya, yang mana lebih dari 50.000 jiwa di rawat di rumah sakit dan

4500 jiwa meninggal. Bagaimana pun tujuan dari perawatan luka bakar sebagai

subspesialisasi bedah adalah untuk meningkatkan kelangsungan hidup secara

menyeluruh dan memperbaiki kualitas hidup seseorang.

10

PATOFISIOLOGI

Luka bakar terjadi karena proses koagulasi dan nekrosis dari epidermis

dan jaringan yang mendasarinya, dengan kedalaman tergantung dari terpaparnya

kulit oleh suhu dan durasinya. Luka bakar

diklasifikasi berdasarkan penyebabnya

menjadi 5 yaitu :

1. Flame Burns. Kerusakan berasal

dari suhu yang tinggi

2. Scald Burns. Kerusakan berasal

dari kontak langsung dengan

cairan panas

3. Contact Burns. Kerusakan berasal

dari kontak langsung dengan material solid yang panas ataupun dingin

4. Chemicals Burns. Diakibatkan karena iritasi zat kimia berbahaya

5. Electricity Burns. Konduksi listrik langsung ke jaringan.

Sedangkan luka bakar berdasarkan kedalamannya dibagi menjadi 4

derajat, yaitu :

1. Derajat 1. Kerusakan lokal pada epidermis

2. Derajat 2 (Superficial). Kerusakan pada epidermis dan superficial dermis.

Derajat 2 (Deep). Kerusakan pada epidermis dan dermis bagian dalam.

3. Derajat 3. Kerusakan terjadi pada epidermis, dermis, sampai subkutan

4. Derajat 4. Kerusakan terjadi pada kulit, lemak subkutan, sampai otot atau

tulang.

Kulit menyediakan barier yang kokoh untuk proses pemindahan energi

kepada jaringan yang lebih dalam. Karena itu kebanyakan luka terbatas pada

lapisan ini. Daerah kulit yang luka dibagi menjadi 3 zona, yaitu :

1. Zona koagulasi. Adalah daerah yang langsung mengalami kerusakan

(koagulasi protein) karena luka bakar.

2. Zona stasis. Adalah daerah yang langsung berada diluar zona koagulasi.

Di daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah (tromboxan A2

suatu vasokonstriktor kuat datang dengan konsentrasi tinggi pada luka

11

bakar yang berefek menghambat peningkatan aliran darah), trombosit,

leukosit sehingga diikuti oleh gangguan perfusi, diikuti oleh perubahan

permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal (interaksi endothelial

lokal dengan neutrofil).

3. Zona hyperemia. Daerah diluar zona stasis yang ikut mengalami reaksi

vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. Dapat mengalami

penyembuhan spontan atau berubah menjadi zona stasis bila terapi tidak

adekuat

PERUBAHAN SISTEMIK

Hematologi

Kehilangan plasma

Destruksi sel darah merah dalam perbandingan luasnya luka bakar :

- Sel lisis terhadap panas

- Thrombosis microvaskular pada area yang terbakar

- Penurunan platelets

- Penurunan fibrinogen

- Penurunan produksi fibrin

Gastrointestinal

Kebanyakan pasien dengan luka bakar >25% kemungkinan adanya

ileus yang akan selesai antara 3 sampai 5 hari.

12

Permeabilitas gastrointestinal meningkat dengan peningkatan bakteri

yang berpindah.

Secara umum, pasien membutuhkan NGT dan obat profilaksis dengan

H2 blocker.

Endokrin

Meningkatnya glucagon, kortisol, dan katekolamin

Penurunan insulin dan triiodotironin ( T3 )

Imunologi

Kehilangan fungsi barier kulit

Bila luas luka bakar >20%, sel – sel imun akan menurun sesuai

perbandingan luas luka bakar.

Penurunan awal pada sel darah putih terutama limfosit kemudian

granulosit dan B-limfositosis dengan aktivasi sel T.

Penurunan IL-2, IgG, NK cells

Peningkatan IL-6, tumor nekrosis faktor (TNF-a).

Disfungsi PMN yang dapat menyebabkan kerentanan terhadap infeksi.

Metabolisme dan Nutrisi

Hipermetabolisme : peningkatan konsumsi oksigen, peningkatan CO,

peningkatan volume ventilasi per menit, peningkatan temperature,

peningkatan nitrogen dalam urin.

Peningkatan aliran darah ke luka

Pelepasan katekolamin, terutama norepinefrin.

Peningkatan kebutuhan protein dan kalori

Awali pemberian nutrisi dengan NGT hari ke 3 dan 4 jika tidak ada

asupan oral.

Kardiovaskular

Pre resusitasi

Peningkatan permeabilitas mikrovaskular untuk melepaskan material

vasoaktif

13

Penurunan cardiac output

Peningkatan hematokrit karena penuruna volume darah, peningkatan

viskositasnya.

Oligouria, karena penurunan volume darah dan cardiac output

disebabkan oleh aliran darah ginjal menurun dan laju filtrasi

glomerulus menurun.

Post resusitasi

CO meningkat, yang

berefek pada aliran

darah ginjal dan

peningkatan LFG.

Peningkatan

kebutuhan metabolic

Peningkatan glucagon

dan katekolamin

Penurunan insulin dan

thyroxin

Udem ( puncaknya

pada 8 – 12 jam )

cairan hilang dari kompartemen intravascular.

Pernapasan

Pada luka bakar yang tidak mengenai dada atau tidak ada trauma

inhalasi, hipovolemia akan berakibat pada napas cepat dan dangkal

Setelah resusitasi, hiperventilasi terjadi dengan atau tanpa disfungsi

parenkim, yang dapat menyebabkan alkalosis respiratori ringan.

PEMBAGIAN LUKA BAKAR

Luas Luka Bakar

Luka bakar biasanya dinilai dengan “rule of nine“ oleh E.S. Pulaski dan

Tennison untuk dewasa.

14

Area Dewasa Anak-Anak Bayi

Wajah 4,5% 7% 9%

Belakang Kepala 4,5% 7% 9%

Lengan Depan 4,5% 4,5% 4,5%

Lengan Belakang 4,5% 4,5% 4,5%

Dada & Perut 18% 10% 13%

Puggung 18% 10% 13%

Tungkai Depan 9% 8% 7%

Tungkai Belakang 9% 8% 7%

Genitalia 1% 1% 1%

Bokong Kanan &

Bokong Kiri

- - 2,5% + 2,5%

Derajat Luka Bakar

Dikelompokkan berdasarkan kedalaman kerusakan yang terjadi.

Klasifikasi tradisional mengenal luka bakar derajat 1, 2, 3, sedangkan sekarang

digolongkan menjadi :

a) Superficial thickness (Gr 1)

b) Partial thickness superficial (Gr 2a)

c) Partial thickness deep (Gr 2b)

d) Full thickness (Gr 3).

Berat Ringan Luka Bakar

Luka Bakar berat

a) Derajat 2 – 3 > 20% pada pasien berusia < 10 tahun atau diatas 50

tahun

15

b) Derajat 2 – 3 > 25 % pada pasien berkelompok usia selain yang

disebutkan pada butir pertama

c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum

d) Adanya cedera pada jalan napas tanpa memperhitungkan luas luka

bakar.

e) Luka bakar listrik tegangan tinggi

f) Disertai trauma lainnya

g) Pasien – pasien dengan resiko tinggi

Luka Bakar Sedang

a) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar

derajat 3 kurang dari 10%.

b) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun

atau dewasa lebih dari 40 tahun dengan luka bakar derajat 3 kurang

dari 10%

c) Luka bakar derajat 3 kurang dari 10% pada anak maupun dewasa yang

tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum.

Luka Bakar Ringan

a) Luka bakar dengan luas kurang dari 15 % pada orang dewasa

b) Luka bakar dengan luas kurang dari 10 % pada anak – anak

c) Luka bakar dengan luas kurang dari 2 % pada segala usia yang tidak

mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

MANIFESTASI KLINIS

Jenis kedalaman luka bakar bergantung kepada derajat luka bakarnya.

Kedalaman luka bakar diklasifikasikan berdasarkan derajat kerusakannya mulai

dari epidermis, dermis, lemak subkutan dan struktur yang mendasarinya.

16

Luka bakar derajat 1, kerusakan terbatas pada epidermis saja. Luka bakar

ini berasa nyeri, eritem, dan memucat bila ditekan dengan jari. Contohnya luka

bakar sengatan matahari. Luka ini tidak akan menimbulkan parut. Terapi luka

tersebut bertujuan untuk membuat nyaman dengan pemberian topikal salep yang

bersifat lembut yang mengandung ekstrak lidah buaya dan pemberian NSAID.

Luka bakar derajat 2 dibagi menjadi 2 tipe yaitu superficial dan dalam.

Keduanya mengenai kerusakan dermis. Luka bakar superficial dermis bercirikan

eritem, nyeri, memucat bila ditekan dan jarang sampai melepuh. Contohnya

termasuk tersiram air panas atau air karburator. Luka ini langsung mereepitelisasi

struktur epidermis, folikel rambut, dan kelenjar keringat dalam waktu 7 – 14 hari.

Setelah sembuh, akan menimbulkan diskolorisasi kulit yang ringan sampai batas

waktu yang lama. Sedangkan yang luka bakar derajat 2 tipe dalam mempunyai

penampakan yang pucat, tidak memudar bila ditekan, tapi masih berasa nyeri bila

ditusuk jarum. Luka ini sembuh dalam 14 – 35 hari mulai dari reepitelisasi folikel

rambut dan kelenjar keringat. Sering menimbulkan parut yang berat sebagai hasil

deri kehilangan dermis.

Luka bakar derajat 3 meliputi epidermis, dermis yang berkarakteristik

keras, eschar yang kasar yang tidak nyeri berwarna hitam, putih atau merah ceri.

Tidak ada epidermis dan dermis yang tersisa. Luka tersebut harus diobati dengan

reepitelisasi dari tepi luka. Luka dermis yang dalam dan luka bakar derajat 3

membutuhkan cangkok kulit ( graft ) dari pasien untuk penyembuhan luka. Luka

bakar derajat 4 meliputi organ lain di bawah kulit seperti otot, tulang dan otak.

17

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah yaitu darah rutin, ureum kreatinin,

elektrolit, GDS, dan analisa gas darah merupakan data dasar untuk menilai dan

mendiagnosis awal keadaan pasien.

Pada pemeriksaan radiologi foto thorax, apabila dicurigai adanya trauma

inhalasi dan pasca pemasangan CVP. Pemeriksaan kultur dan tes resistensi.

PENATALAKSANAAN

Pre Hospital

1. Sedapat mungkin penanganan ABC (sesuai ATLS)

a. Airway, penilaian dan keamanan adalah prioritas nomor satu. Edema

jaringan supraglotis berlangsung selama 12 jam pertama dan dapat

menghambat jalan napas dengan cepat. Laring melindungi dari cedera

panas subglotis langsung, namun tidak dari luka akibat gas beracun

yang terhirup. Cedera inhalasi harus dicurigai jika pasien itu

terperangkap dalam ruangan tertutup atau ledakan. Tandanya adalah

suara serak, stridor, luka bakar wajah, rambut dan wajah hangus, dahak

berjelaga dan ada jelaga dalam orofaring. Keputusan untuk intubasi

18

trakea dilakukan lebih awal, tapi lebih baik krikotiroidotomi ( Curr

Opin Anaesthesiol 2003; 16:183 ).

b. Breathing, evaluasi usaha pernapasan, kedalaman pernapasan, dan

auskultasi bunyi pernapasan. Keadaan terberat pada pasien luka bakar

adalah insufisiensi paru dan gagal napas. Etiologinya bisa cedera

termal langsung ke saluran napas atas atau cedera akut paru sekunder

akibat aktivasi peradangan sistemik ( N Engl J Med 2000; 342:1301 ).

c. Circulation, resusitasi cairan merupakan manajemen awal luka bakar.

Luka bakar menyebabkan kombinasi syok hipovolemik dan

distributive ditandai dengan pelepasan mediator inflamasi,

permeabilitas meningkat ( World J Surg 1992; 16:30 ).

2. Jauhkan dari sumber luka bakar

3. Ingatkan pada orang yang terbakar jangan lari atau berdiri karena api akan

semakin besar.

4. Padamkan api dengan disiram air jangan memakai es, tutup kain basah

atau berguling.

5. Bilas dengan air jika luka bakar kimiawi, jangan dengan anti karena akan

timbul reaksi panas.

6. Trauma listrik, putuskan aliran listrik.

7. Pada keracunan CO biasanya karena terjebak dalam ruangan tertutup,

timbul gejala seperti pusing, sakit kepala dan muntah – muntah, terapi

dengan oksigen murni.

8. Lepaskan pakaian dan perhiasan.

9. Mencegah Syok : Luka bakar derajat 2 / 3 40 % dalam 4 jam dapat

menjadi syok. Bila diberi minum hati – hati keracunan air karena cairan

tidak diserap akibat fungsi usus tidak baik dan dapat mengakibatkan

kembung. Akibatnya akan terjadi gangguan pernapasan. Beri minum bila :

Luka bakar > 30%.

Keadaan dimana cairan infuse tidak ada atau korban banyak sekali, dapat

diberikan : gram dapur 3 gr/1 lt air atau soda ( N3 HCO3 ) 1,5 gr/1 lt air.

19

Penanganan di IGD

1. Resusitasi. Konsul bedah dimulai untuk semua pasien dengan cedera berat

a. Oksigen harus diberikan kepada pasien dengan semua luka, paling

ringan pun termasuk. Sebuah oksigen 100% kelembaban dengan

memakai sungkup dewasa bagi mereka dengan cedera inhalasi

mungkin membantu. Bernapas 100% oksigen dapat mengurangi

carboxyhemoglonin dari 2,5 jam (di ruang terbuka ) sampai 40 menit.

b. Akses intravena. Semua pasien dengan luka bakar 20% atau lebih

besar dari Body Surface Area ( BSA ) memerlukan cairan intra vena.

Akses perifer pada ekstremitas atas lebih disukai daripada akses vena

sentral,karena risiko infeksi kateter terkait. Sebuah kateter intravena

dapat ditempatkan melalui luka bakar jka tempat yang lain tidak

tersedia yang cocok. Hindari ekstremitas bawah untuk mencegah

komplikasi phlebitik.

c. Cairan, penatalaksanaan resusitasi cairan pada luka bakar dilakukan

berdasarkan manifestasi klinik dari suatu trauma. Metode dan

kebutuhan cairan akan berbeda pada setiap kondisi; pada kondisi syok

tentunya berbeda dengan kondisi dimana tidak dijumpai syok. Secara

umum dalam melakukan resusitasi pada luka bakar ada beberapa hal

yang perlu diperhatikan dalam mencapai keberhasilan terapi, yaitu

permasalahan yang terjadi pada pasien seperti syok, cedera inhalasi,

derajat dan luas luka bakar, berat badan pasien, metode pemberian

cairan; jumlah cairan, jenis cairan dan pemantauan yang dilakukan,

informasi mengenai fungsi organ-organ penting (ginjal, paru, jantung,

hepar dan saluran cerna) dan penggunaan obat-obatan yang rasional.

Metode resusitasi dan regimen terapi cairan yang dikenal selama ini

merupakan cara atau usaha untuk memperoleh pengetahuan atau

gambaran mengenai jumlah kebutuhan cairan dengan hitungan yang

tegas; namun bukan suatu patokan yang memiliki nilai mutlak karena

pemberian cairan sebenarnya berdasarkan kebutuhan sirkulasi yang

dinamik dari waktu ke waktu dan harus dipantau melalui parameter-

20

parameter tertentu. Dikenal dua regimen yang dianut beberapa tahun

terakhir, yaitu regimen (formula) Evans-Brooke dan regimen (formula)

Baxter/ Parkland.

Formula Evans – Brooke

Evans dan Brooke memberikan larutan fisiologik, koloid dan

glukosa dalam resusitasi. Ketiga jenis cairan ini diberikan dalam waktu

dua puluh empat jam pertama. Dasar pemikirannya adalah, bahwa

pada luka bakar, dijumpai inefektifitas hemoglobin dalam

menyelenggarakan proses oksigenasi. Disamping itu terjadi kehilangan

energi yang mempengaruhi proses penyembuhan. Untuk itu diperlukan

darah yang efektif dan asupan energi dalam bentuk glukosa. Jumlah

cairan diberikan dengan memperhitungkan luas permukaan luka bakar

dan berat badan pasien (dalam kilogram). Hari pertama, separuh

jumlah kebutuhan cairan diberikan dalam delapan jam pertama,

sisanya diberikan dalam enam belas jam sisa. Jumlah cairan yang

dibutuhkan pada hari pertama adalah sebagaimana tercantum dalam

tabel dibawah ini :

1ml/kgBB/ %LB koloid (darah)

lml/kgBB / %LB larutan saline (elektrolit)

2000ml glukosa

Pemantauan :

Diuresis (>50 ml/jam) 0.5ml/kgBB/%LB koloid (darah)

1.5ml/kgBB/%LB larutan saline (elektrolit)

2000ml glukosa

Pemantauan :

Diuresis (30-50 ml/jam)

Pada hari kedua, diberikan separuh jumlah kebutuhan koloid (darah)

dan larutan saline ditambah 2000 m1 glukosa; pemberian merata

dalam 24 jam.

21

Formula Baxter / Parkland

Parkland berpendapat, bahwa syok yang terjadi pada kasus luka

bakar adalah jenis hipovolemia, yang hanya membutuhkan

penggantian cairan (yaitu kristaloid). Penurunan efektifitas

hemoglobin yang terjadi disebabkan perlekatan eritrosit, trombosit,

lekosit dan komponen sel lainnya pada dinding pembuluh darah

(endotel). Sementara dijumpai gangguan permeabilitas kapilar dan

terjadi kebocoran plasma, pemberian koloid ini sudah barang tentu

tidak akan efektif bahkan menyebabkan penarikan cairan ke jaringan

interstisiel; menyebabkan akumulasi cairan yang akan sangat sulit

ditarik kembali ke rongga intravaskular. Hal tersebut akan menambah

beban jaringan dan ‘menyuburkan’ reaksi inflamasi di jaringan serta

menambah beban organ seperti jantung, paru dan ginjal.

Berdasarkan alasan tersebut, maka Parkland hanya memberikan

larutan Ringer’s Lactate (RL) yang diperkaya dengan elektrolit.

Sedangkan koloid/plasma, bila diperlukan, diberikan setelah sirkulasi

mengalami pemulihan (>24-36jam).

Menurut Baxter dan Parkland, pada kondisi syok hipovolemia

yang dibutuhkan adalah mengganti cairan; dalam hal ini cairan vang

diperlukan adalah larutan fisiologik (mengandung elektrolit). Oleh

karenanya mereka hanya mengandalkan larutan (RL) untuk resusitasi.

Dan ternyata pemberian cairan RL ini sudah mencukupi, bahkan

mengurangi kebutuhan akan transfusi.

Hari pertama, separuh jumlah kebutuhan cairan diberikan

dalam delapan jam pertama, sisanya diberikan dalam enam belas jam

kemudian. Jumlah cairan yang diperlukan pada hari pertama adalah

sesuai dengan perhitungan Baxter (4 ml/kgBB), sehingga kebutuhan

cairan resusitasi menurut Parkland adalah: 4ml / kgBB / %LB Ringer’s

lactate dengan pemantauan jumlah diuresis antara 0,5-l ml/kgBB/jam.

Pada hari kedua, jumlah cairan diberikan secara merata dalam dua

puluh empat jam.

22

d. Foley kateter digunakan untuk memantau produksi urin perjam sebagai

indeks perfusi jaringan yang memadai. Dengan tidak adanya penyakit

ginjal, produksi urin 1 ml / kgbb / jam pada anak – anak ( berat ≤

30kg) dan 0.5 ml / kgbb / jam pada orang dewasa. Untuk

meminimalkan edema, pertimbangkan mengurangi hidrasi intravena

jika output urin melebihi 1,5 ml / kgbb / jam pada dewasa.

e. Pemasangan NGT dilakukan jika pasien diintubasi atau ada indikasi

mual, muntah, dan distensi abdomen.

f. Eksisi escar untuk persiapan skin graft. Escarotomy dini bila jaringan

masih tersisa maka perlu escarotomi lanjutan, bila granulasi (+) maka

perlu skin graft. Pada luka bakar derajat 3 escar yang kering dapat

menjepit nervus, vena, dan arteri, untuk itu perlu escarotomi. Dibawah

escar adalah jaringan lemak yang miskin pembuluh darah sehingga

granulasi lambat.

2. Monitor, kadar saturasi oksigen untuk mengamati keadaan pada keracunan

karbon monoksida.

3. Pemeriksaan Laboratorium, mencakup pemeriksaan darah lengkap,

elektrolit, dan fungsi ginjal, carboksihemoglobin arteri, evaluasi gas darah

arteri, serta urinalisis. Jangan lupa untuk pemeriksaan foto rontgen yang

mencerminkan gambaran cedera inhalasi.

4. Perban lembab, diaplikasikan pada luka bakar partial thickness yang dapat

mengurangi nyeri dari paparan udara. Air dingin juga dapat mengurangi

nyeri tapi harus dihindari pada pasien dengan luka bakar berat (>25%)

serta pada bayi dan kelompok yang berisiko hipotermia. Air dingin juga

dapat menyebabkan vasokonstriksi dan dapat memperluas kedalaman dan

luas permukaan cedera.

5. Analgetik, diberikan secara intravena setiap 1 atau 2 jam untuk

pengelolaan nyeri tapi harus dalam dosis rendah agar lebih waspada

terhadap hipotensi, oversedasi dan depresi napas.

23

6. Irigasi dan debridement, dilakukan dengan menggunakan cairan normal

saline dan alat – alat steril untuk menghapus semua lapisan epidermis

kulit, diikuti oleh penerapan agen antimikroba topikal dan perban steril.

7. Agen antimikroba topikal, merupakan andalan manajemen lokal luka

bakar. Sebelum penggunaan agen antimikroba topikal, organisme paling

umum yang menyebabkan infeksi luka bakar adalah Staphylococcus

aureus dan streptococcus grup A ( J trauma 1982;22:11 ). Selanjutnya

untuk pengembangan agen topikal, organisme gram negative terutama

Pseudomonas aeruginosa dan jamur adalah penyebab paling umum dari

sepsis luka bakar invasive ( World J SUrg 1992; 16:57 ). Proliferasi

bakteri dapat terjadi dibawah escar yang mengakibatkan supurasi

subeschar. Mikroorganisme dapat menyerang jaringan bawahnya,

menghasilkan sepsis luka bakar invasive. Pengobatan memerlukan eksisi

escar terinfeksi dan tepat dalam pemberian antibiotik topikal atau sistemik.

a. Silver Sulfadiazine, adalah agen paling umum yang digunakan karena

tidak mengiritasi dan memiliki efek samping yang minimal. Hal ini

diformulasikan sebagai krim yang membantu meminimalkan penguapan.

Namun obat ini memeliki Silver sulfadiazine memiliki cakupan bakteri

gram negative yang buruk dan anaerobic, penetrasi ke escar yang buruk

dan kontraindikasi pada G6PD.

b. Mafenide asetat (Sulfamylon) adalah bakteriostatik dan memiliki cakupan

yang lebih baik terutama gram negatif (terutama Pseudomonas

aeruginosa) dan anaerobic serta penetrasi escar lebih dalam. Selanjutnya

luka bakar avascular tulang rawan, seperti telinga ideal untuk terapi obat

ini. Namun menyakitkan dan mudah diserap secara sistemik, tetapi juga

dapat menyebabkan asidosis metabolik.

c. Polimiksin B sulfat (Polysporin) ditoleransi dengan baik pada luka bakar

wajah dan tidak menghitamkan kulit. Namun obat ini cakupannya tidak

sampai bakteri gram negative.

d. Silver nitrat, telah kehilangan dukungan karena kelainan elektrolit yang

parah seperti Na, K, Cl dan dapat menimbulkan noda di kulit dan pakaian.

24

Namun untuk pasien dengan alergi sulfa, obat ini merupakan pilihan

wajar, asalkan elektrolit dipantau secara ketat.

8. Profilaksis tetanus harus diberikan sebagai tetanus toksoid, 0,5 ml IM, jika

booster terakhir lebih dari 5 tahun sebelum cedera. Jika status imunisasi

tidak diketahui, tetanus immunoglobulin manusia, 250 – 500 unit, harus

diberikan IM menggunakan jarum suntik dan tenpat suntikan berbeda dari

yang digunakan untuk administrasi tetanus toksoid.

9. Faktor yang memperberat keadaan luka bakar seperti wound infection,

pneumonia, sepsis, ileus, ulkus curling.

a. Pemberian profilaksis pada tukak peptic ( H2 Blocker, antasida, dan proton

pump inhibitor harus diberikan pada pasien yang mempunyai luka bakar

mayor.

b. Sepsis, pada pasien yang bertahan 24 jam setelah terjadinya luka bakar,

Sepsis merupakan penyebab utama kematian (Burns 2006;32:545).

Rekomendasi dari evidence based (Crit Care Med 2004;32:858) sedang direvisi

berdasarkan hasil uji klinis baru – baru ini, tapi kemungkinan akan termasuk

terapi antibiotic, kontrol sumber, resusitasi cairan kristaloid, penggunaan

vasopressor, pemeliharaan glukosa darah kurang dari 140 mg/dl.

INDIKASI RAWAT

1. Derajat 2 > 15% pada dewasa, > 10% pada Akses intravena. Semua

pasien dengan luka bakar 20% atau lebih besar  memerlukan cairan

intravena. Dua 16-gauge atau lebih besar kateter vena perifer harus

dimulai segera untuk memberikan dukungan sirkulasi volume. Akses

perifer pada ekstremitas atas lebih disukai daripada akses vena sentral,

karena risiko infeksikateter terkait. Sebuah kateter intravena dapat

ditempatkan melalui membakar jika situs lain yang cocok tidak

tersedia. Hindari ekstremitas bawah kateter, jika mungkin, untuk

mencegah komplikasi phlebitic.anak

2. Derajat 2 pada muka, tangan, kaki, perineum, atau persendian.

25

3. Derajat 3 > 2% pada dewasa, setiap derajat 3 pada anak berapa pun

luasnya.

4. Disertai trauma jalan napas, luka listrik dan komplikasi lain.

PENGAWASAN

Kesadaran, sirkulasi, nadi ( isi, frekuensi ), produksi urine / jam, analisa

gas darah. Pada luka bakar berat terjadi vasokonstriksi berat, beri vasodilator

dengan pemasangan CVP.

Pada keadaan tertentu kebutuhan cairan lebih banyak daripada yang

diperkirakan, yaitu : trauma inhalasi, listrik dan mekanik, terapi yang terlambat,

anak < 5 tahun. Perhatian :

1. Anak < 2 tahun mudah asidosis karena kemampuan buffer yang

berkurang dan mudah hipotermi dan hipoglikemi.

2. Penderita tua (aterosklerosis) sehingga aliran darah miokard sangat

berkurang.

3. Jumlah air yang diberikan sesudah 48 jam pertama untuk mengganti

penguapan, urine dan lambung, besarnya = Body Surface Area (BSA)

m2 x (25 + % Luka bakar).

4. Kalium yang diberikan sesudah 48 jam pertama : 120 Meq / hari, max

40 Meq / L

5. Zinc masih diragukan (cukup waktu pemberian RL).

6. Kalori, dalam bentuk 60 Gr glukosa + 10 Gr as. Amino/ hari / m2,

segera setelah trauma akan menghemat penggunaan nitrogen dan

memelihara fungsi hati, jantung dan ginjal.

Luka bakar berbeda dengan luka lainnya karena :

1. Ditempati kuman patogenitas ↑

2. Mengandung banyak jaringan mati.

3. Mengeluarkan banyak serum, darah, dan air.

4. Terbuka untuk waktu yang lama, yang memungkinkan terjadinya

infeksi dan trauma.

5. Memerlukan jaringan untuk menutupinya.

26

Perawatan luka (balutan atau terbuka)

Balutan :

Bayi, anak atau dewasa yang tidak kooperatif.

Luka bakar dalam yang disiapkan untuk skin graft

Melindungi luka terhadap pengaruh sekitar, misalnya berobat jalan,

atau karena dipindahkan.

Mengurangi kontraktur sendi

Menciptakan keadaan yang baik untuk penyembuhan luka.

Menghemat keluarnya panas dengan mengurangi penguapan.

Balutan tidak dilakukan pada muka, leher, dan perineum.

Skin Graft (homograft, heterograf)

Luka bakar lebih cepat untuk skin graft (setelah debridement tapi

masih ada jaringan yang mati).

Melindungi luka granulasi

Menutup jaringan yang luka sesudah eksisi jaringan yang mati

Mengurangi penguapan dan eksudasi protein

Mengurangi sakit.

Segera setelah trauma luka bakar masih steril sampai beberapa jam

kemudian tumbuh koloni bakteri gram (+) yang berasal dari folikel rambut. Pada

hari ke 5 tumbuh koloni gram (-) terutama karena kematian jaringan yang

disebabkan oleh trauma dan invasi kuman ke pembuluh darah.

PENGOBATAN OPERATIF

Eksisi tangensial

Membuang eskar dengan jaringan dibawahnya sampai persis diatas fascia

yang ada pleksus pembuluh darah sehingga bisa langsung skingraft. Eksisi

jaringan nekrotik luka bakar secara berulang – ulang / paralel, permukaan kulit

dengan pisau. Skin graft dilakukan pada derajat 2 dalam, bila dibiarkan

penyembuhan > 3 minggu, eksisi ini disusul dengan skin graft. Waktu terbaik

27

pada hari ke 2 – 5 karenan bintik – bintik perdarahannya (+) berarti siap untuk

graft.

Eksisi sampai dengan jaringan hidup

Kemudian dilakukan skingraft, untuk luka kecil dan dalam.

Escharotomy

Eksisi eskar untuk persiapan skin graft. Escharotomy dini, jaringan yang

mati masih tersisa maka perlu escharotomy lanjutan, bila granulasi (+) maka siap

untuk graft. Pada luka bakar derajat 3, eskar kering sehingga dapat menjepit

nervus, vena dan arteri. Untuk itu perlu eskarotomi. Dibawah eskar adalah

jaringan lemak yang miskin pembuluh darah sehingga granulasi lambat.

Fasciotomy

Biasanya dikerjakan pada luka bakar listrik karena terjadi edema sebelah

dalam fascia. Bila terjadi penekanan saraf maka akan terjadi kesemutan,

sedangkan bila terjadi penekanan vena maka akan terjadi udem.

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN KONTRAKTUR OLEH PARUT

Parut akan timbul setelah 2 bulan, menjadi parut hipertropik karena

bertambahnya pembuluh darah, fibroblast, myofibroblast, dan deposit kolagen.

Pada parut hipertropik ini terdapat fibroblast dengan filament kontraktil dalam

sitoplasma yang disebut myofibroblast. Bila myofibroblast kontraksi maka akan

terjadi penarikan serabut kolagen untuk membentuk supracoils yang menjadi

kontraktur dan menonjolkan parut. Parut hipertropik mempunyai jumlah air yang

banyak, fisiologi kelenjar limfe terganggu, sehingga menyebabkan udem.

Kontraktur berhenti pada suatu tingkatan dimana ada gaya penahanan yang

seimbang, ini dikurangi dengan meletakkan sendi dalam kedudukan yang pantas

dengan bidai atau traksi dengan pembalut yang menekan.

28

Leher. Letakkan sedikit ekstensi, bantal jangan diletakkan dikepala karena

mempermudah kontraktur dan menekan telinga sehingga menjadi

chondritis.

Axilla. Lengan abduksi 900, bahu fleksi 100

Siku dan Lutut. Ekstensi penuh, pergelangan posisi netral.

Paha. Abduksi 200 dan ekstensi

Kaki dan tumit.Posisi netral atau berdiri

Tangan. Pergelangan netral, sendi metacarpal sedikit fleksi, sendi PIP

(proximal inter phalangeal) sedikit ekstensi, ibu jari abduksi dan fleksi.

Bila ekstensor terbakar, latihan hanya fleksi ekstensi pergelangan tangan

dan sendi metacarpal, sendi PIP tidak boleh lebih dari 450, sesudah skin

graft boleh > 45%.

29

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F. Charles. Schwartz’s Principles of Surgery, ninth edition. The

McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010

Klingensmith, Mary E dkk. Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. 2008

Lippincott Williams & Wilkins

Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

Stead, G. Latha. Firts Aid for the Surgery Clerkship. 2003. McGraw-Hill

Companies

30