kuliah onkologi 2012

ONKOLOGI PARU

Dr ANA RIMA SpP(K)

Ikhtisar

DEFINISI

- Kanker paru (dalam arti luas) :

Semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun dari luar paru (metastasis di paru).

- Kanker paru (PDPI) : Kanker paru primer, yaitu tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carsinoma).

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2011

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

Patogenesis

Kanker adalah penyakit Gen

Konsep masa kini

Ketidakseimbangan antara hiperekspresi onkogen (Gen Myc, Gen K-ras)

dengan gen tumor supresor (gen p53, gen rb)

Perubahan Kromosom (Kanker Paru lokasi Ip, 3p, 9p)

Perubahan Sel Normal menjadi Kanker


Faktor risiko

- Laki-laki

- Usia > 40 tahun

- Perokok

- Tinggal/ bekerja di lingkungan yang mengandung zat karsinogen atau polusi

- Paparan industri/ lingkungan kerja tertentu

- Perempuan perokok pasif

- Riwayat pernah mendapat kanker organ lain atau anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru (masih diteliti)

- Tb paru (scar cancer), angka kejadian sangat kecil


PENTING !!!

Pasien RISTI dengan Tb Paru + OAT

EVALUASI KETAT 1 Bulan OAT

Perbaikan

Tb paru

Perburukan,OAT Stop

Khususnya -Nyeri persisten 1-2 mgg (bahu, lengan dada) dengan infiltrat di puncak paru

Pikirkan kemungkinan kanker paru


Gambaran klinik kanker paru dapat dibagi atas :

1. Gejala intrapulmoner

2. Gejala intratorasik ekstrapulmoner

3. Gejala ekstratorasik non metastase

4. Gejala ekstratorasik metastase

Amin M, Alsagaff H. Pengantar Ilmu penyakit paru. Surabaya: Airlangga University Press; 1989.

1. Gejala intrapulmoner

Disebabkan gejala lokal tumor di paru

gangguan pada pergerakan silia serta

ulserasi bronkus memudahkan terjadi

radang berulang dan timbul keluhan batuk

2. Gejala intratorasik ekstrapulmoner

Timbul bila terjadi penyebaran tumor ke mediastinum yang akan menekan/ merusak struktur-struktur didalamnya berakibat :

- Paralisis diafragma ( menekan nervus phrenikus).

- Paralise korda vokalis (menekan nervus recurrens).

- Sindrom horner ( menekan saraf simpatik/plexus brachialis, nyeri, ptosis, anhidrosis).

- Disfagia (menekan esofagus).

- Sindroma vena kava superior (menekan vena kava

superior: bengkak lengan, leher, venectasi).

3. Gejala ekstratorasik non metastasis

Gejala tumor bermanifestasi ke neuromuskuler, endokrin metabolik, jaringan ikat dan tulang, serta vaskuler dan hematologik.

4. Gejala ekstratorasik metastasis

Gejala yang ditimbulkan karena metastasis kanker ke organ-organ lain terutama otak, hati dan tulang.

GAMBARAN RADIOLOGIS

CT scan thorax dg kontras include upper abdomen

Diagnosis Kanker Paru - Prosedur diagnosis didapat diagnosis pasti (jenis histologis) dan

penentuan stage penyakit modaliti terapi tepat. - Keadaan umum pasien (performance status) dan kemampuan keuangan.

Prosedur diagnostik sel kanker dilakukan dari cara paling

sederhana - tindakan invasif (tergantung ku pasien). Antara lain : - Biopsi jarum halus jika ada massa superfisial. - Pungsi dan biopsi pleura jika ada efusi pleura. - Bronkoskopi disertai dengan bilasan, sikatan, kuretase. - Biopsi massa intrabronkus, dll sebagai usaha untuk mendapatkan jenis histologis.


- Prosedur diagnostik untuk menentukan stage penyakit

antara lain, foto toraks, CT-scan toraks sampai kelenjar suprarenal dan bronkoskopi.

- Pemeriksaan CT-scan (MRI) kepala dan bone

scan dilakukan jika ada keluhan (atas indikasi) atau pasien yang akan dibedah.


- Tumor marker tidak dilakukan untuk diagnosis tp hanya bermanfaat untuk evaluasi hasil terapi.

- Pada kondisi tertentu diagnosis tidak tegak meskipun

dilakukan berbagai prosedur diagnosis torakotomi eksplorasi


KLASIFIKASI HISTOLOGI

Klasifikasi histologi kanker paru menurut WHO tahun 1999 : Squamous carcinoma (epidermoid carcinoma) dengan

jenis sel : papillary clear cell small cel basaloid

Small cell carcinoma,dengan jenis sel: - combined small cell carcinoma


Adenocarcinoma, dengan jenis sel :

-Acinar

-Papillary

Bronchoalveolar carcinoma

- non-mucinous

- mucinous

- mixed mucinous and non-mucinous or intermediate.

solid adenocarcinoma with mucin.

adenocarcinoma with mixed subtypes


Jenis adenocarcinoma dengan tipe campuran : a. well differentiated fetal adenoca b. mucinous (colloid) adenocarcinoma c. mucinous cystadenocarcinoma d. signet ring adenocarcinoma e. clear cell adenocarcinoma


Large cell carcinoma, dengan jenis sel :

a. large cell neuroendocrine carcinoma

- combined large cell neuroendocrine carcinoma

b. Basaloid carcinoma

c. Lympoepithelioma-like carcinoma

d. Clear cell carcinoma

e. Large cell carcinoma with rhapdoid pnenothype


. Adenosquamous carcinoma Carcinoma dengan pleomorphiic,sarcomatoid

atau sarcomatous dengan elemen a. carcinoma with spindle and/or giant cell - pleomorphic carcinoma - spindle cell carcinoma - giant cell carcinoma. b. carcinosarcoma c. pulmonary blastoma d. others type


Carcinoid tumours

a. typical carcinoid

b. atypical carcinoid

Salivary gland type carcinoma

a. mucoepidermoid carcinoma

b. adenoid cystic carcinoma

c. others types

Unclassified carcinoma


PENDERAJATAN KANKER PARU

Berdasarkan Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming(seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours.J.Thorac Oncol 2007 penderajatan kanker paru sebagai berikut:

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

Tumor primer (T) T1 : Tumor diameter < 3 cm terletak di paru atau pleura visceral, belum mengenai proksimal bronkus. T1a : diameter tumor < 2 cm T1b : diameter tumor > 2 cm T2 : Tumor > 3cm tetapi < 7 cm dengan : Mengenai brokus utama > 2 cm bawah karina. Mengenai pleura visceral Dengan atelektasis obstruktif pneumonia meluas ke hilus tetapi tidak seluruh paru.


T2a : tumor < 5 cm

T2b : tumor > 5 cm

T3 : Tumor > 7 cm atau bila didapatkan: invasi tumor ke dinding dada,nervus prenikus diafragma, mediastinum, pleura parietal, pericardium, bronkus utama < 2 cm dari karina (belum mengenai karina).

Atelektasis atau obstruksi pneumonitis seluruh paru.

Nodul tumor terpisah di lobus yang sama.


T4 : tumor dengan ukuran sembarang

menginvasi:

mediastinum,jantung,pembuluh

darah besar, trakea, nervus rekuren

laryngeal, nervus esophagus, tulang

belakang, karina atau dengan nodul

tumor di ipsilateral lobus berbeda.


Kelenjar limfe regional (N)

NO : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional.

N1 : metastase ke peribronkial ipsilateral dan atau hilus ipsilateral dan kelenjar intrapulmonal.

N2 : metastase ke ipsilateral mediastinum dan atau kelenjar limfe subkarina.

N3 : metastase ke mediastinum kontralateral,hilus kontralateral, kontralateral mediastinal, kontralateral hilar, ipsilateral atau kontralateral skapula atau kelenjar limfe supraklavikular


Metastase luas (M)

M0 : tidak ada metastase luas.

M1 : Metastase luas

M1a : nodul tumor terpisah di

kontralateral lobus : dengan

nodul pleura atau keganasan

pleura atau efusi pleura.

M1b : metastase luas ke organ lain


Penderajatan

Stadium IA :T1a-T1bNOMO

Stadium IB :T2aNOMO

Stadium IIA:T1a-T2aN1MO

:T2bNoMO

Stadium IIB:T2bN1MO

:T3NOMO

Penderajatan

Stadium IIIA :T1a-T3N2MO

T3N1MO

T4NO-N1MO

Stadium IIIB :T4N2MO

T1a-T4N3MO

Stadium IV :sembarang T,sembarang N

M1a atau M1b


PENATALAKSANAAN Pengobatan kanker paru adalah combined

modality therapy (multimodality terapi), yaitu berdasarkan jenis histology kanker, stadium penyakit, tampilan umum (performance status), fasilitas rumah sakit yang dimiliki, dan faktor ekonomi pasien.

Dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :

Small cell lung cancer (SCLC)

Non small cell lung cancer (NSCLC).



Radioterapi

Radioterapi pada kanker paru bersifat terapi kuratif atau paliatif.

Kuratif sebagai kemoradioterapi neoadjuvant untuk NSCLC stadium IIIA.

Radiasi paliatif sebagai tindakan darurat untuk meringankan keluhan penderita seperti sindroma SVKS, nyeri tulang akibat invasi tumor, dan metastase tumor di tulang atau otak.


Syarat standar radiasi :

Hb > 10 g%

Trombosit >100000/mm3

Lekosit > 3000/dl .15,20

Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group yakni:

Tampilan < 70

Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan

Fungsi paru buruk.15

Kemoterapi

Syarat utama pemberian kemoterapi:

Ditentukan jenis histologi tumor dan tampilan (performed status) harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO.


Tampilan umum berdasarkan Skala karnofsky dan WHO

Skala Pengertian

90 100 0 dapat beraktifiti normal, tanpa keluhan yang menetap

70 - 80 1 dapat beraktifiti normal tetapi ada keluhan berhubungan dengan sakitnya

50 70 2 membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan aktifiti yang spesifik

30 50 3 sangat bergantung pada bantuan orang lain untuk aktifiti rutin

10 - 30 4 Tidak dapat bangkit dari tempat tidur


Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah

regimen kemoterapi :

platinum based therapy (sisplatin atau karboplatin)

respon obyektif satu obat antikanker >15%

toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

harus dihentikan bila 2 siklus kemoterapi pada penilaian respon progresif.


Regimen untuk NSCLC :

CAP (sisplatin,adriamisin,siklofosfamid)

PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)

Paclitaxel + sisplatin atau karboplatin

Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin

Doxetaxel + sisplatin atau karboplatin.


Syarat standar kemoterapi:

- Tampilan > 70-80

- Hb > 10 g%/mm3

- Granulosit > 1500/mm3

- Trombosit > 100.000

- Fungsi hati baik

- Fungsi ginjal baik (creatin clearance > 70ml/menit)


Small cell lung cancer (SCLC)

Staging TNM untuk kanker paru tidak diterapkan pada jenis SCLC karena sifatnya yang cepat bermetastase,dan sering pasien terdiagnosis sudah dalam stadium lanjut.


Staging kanker paru jenis karsinoma sel

kecil (KPKSK)

Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks)

Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar ke organ lain.


Prophylactic Cranial Irradiation (PCI)

Ganti Rejimen Kemoterapi

Yusuf A, Pengobatan kanker paru menurut konsesus Bali 2001. In: Margono BP,Widjaja A, Amin M,Sargowo D,Saleh T,Kabat H,Edo M,dkk . Pertemuan Ilmiah Paru Millenium 2002. Surabaya hal: session 2 .

Kemoterapi lung small cell carcinoma

Kemoterapi untuk KPKSK diberikan sampai 6

siklus dengan cisplatin based :

Sisplatin + etoposid

Sisplatin + irinotekan (CPT-11)

Pada keadaan tertentu sisplatin dapat digantikan dengan karboplatin dan irinotekan digantikan dengan dosetaksel.


Respons kemoterapi Respons kemoterapi dapat dinilai dari 2 sisi, dari pasien disebut dengan respons subyektif dan dari penyakitnya atau tumornya disebut dengan respons obyektif.


Respons subyektif yaitu menilai respons pd subyektif.

- Dilakukan setiap akan memberikan siklus kemoterapi

berikutnya.

- Respons yang dinilai adalah apakah terjadi pertambahan

berat badan dan/atau penurunan keluhan akibat tumornya.

Respons obyektif yaitu menilai respons pd tumor

Primernya

- Dilakukan minimal setelah pemberian 2 siklus ( H -1 siklus

ke 3) dengan foto toraks. CT-scan dilakukan untuk menilai

respons objektif setelah 3 siklus ( H -1 siklus ke 4).


Respons obyektif menggunakan kriteria

Respons komplit (CR = complete response) jika tumor hilang 100% dan menetap dalam 3 minggu

Respons sebagian (PR = partial response) jika tumor mengecil < 90% tetapi > 50% dan menetap dalam 3 minggu

Menetap (SD = stable diseases) jika tumor mengecil < 50% atau membesar < 25% dan menetap dalam 3 minggu

Progresif (PD = progressive diseases) jika tumor membesar > 25% atau timbul tumor atau metastasis baru. Focus in lung cancer. Available at:

http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

RECIST

Tumor Mediastinum

- Adalah tumor yang terdapat di dalam

mediastinum yaitu rongga yang berada

diantara paru kanan dan kiri.

- Berisi : jantung, pembuluh darah arteri dan vena,

kelj. Timus, syaraf, jar. Ikat, kelj. Getah bening

dan salurannya.

Yusuf A , Hudoyo A,, Wibawanto A, Jayusman AM,Ichsan AG, Ratnawati A,, et al. Tumor Mediastinum (Tumor mediastinum nonlimfoma): Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2003.

Mediastinum dibagi 4 bagian penting

1. Mediastinum superior Mulai pintu atas rongga dada-V.Th V dan bagian bawah

sternum.

2. Mediastinum anterior

Garis batas mediastinum superior-diafragma di depan

jantung.

3. Mediastinum posterior

Garis batas mediastinum superior ke diafragma di

belakang jantung.

4. Mediastinum medial (tengah)

Garis batas mediastinum superior-diafragma diantara mediastinum

anterior dan posterior


KLASIFIKASI TUMOR MEDIASTINUM


Massa di mediastinum anterior dapat berupa :

I. Lesi padat (solid)

1. Struma retrosternal

2. Timoma, adenoma tiroid, hemangioma

3. Teratoma (tumor teratoid), disgerminoma (fibroma)

4. Limfoma malignum

II. Lesi kistik

1. Kista tiroid

2. Kista timus

3. Kista teratoma

4. Mesotelioma

III.Lesi lipoid

1. Lipoma timus

2. Kista dermoid

3. Lipoma

Tjokronegoro A, Utama H. Massa mediastinum. Dalam: Boedjang N, Kusumawijaya K, Icksan AG, editors. Tumor di dalam toraks. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001.p.45-50.

Massa di mediastinum medial

- Hodgkin disease (penyakit Hodgkin)

- Limfoma non Hodgkin

- Kista bronkogenik

- Tumor trakea

- Tumor tiroid

- Tumor esofagus

- Kista esofagus

Massa di mediastinum posterior

- Neurofibroma

- Neuroblastoma

Tjokronegoro A, Utama H. Massa mediastinum. Dalam: Boedjang N, Kusumawijaya K, Icksan AG, editors. Tumor di dalam toraks. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001.p.45-50.

TUMOR MEDIASTINUM

TUMOR PARU

Tumor Mediastinum Ganas

Tumor Mediastinum

kuliah onkologi 2012

Documents