KARSINOMA NASOFARING

dr. Willy Yusmawan, Sp THT-KL, Msi MedBagian Onkologi THT –KL

RS dr. Kariadi Semarang

KANKER DI BIDANG THT

Karsinoma nasofaring Karsinoma sinonasal Karsinoma laring Limfoma Non Hodgkin Karsinoma lidah dan rongga mulut Karsinoma telinga Karsinoma esofagus

KNF tumor ganas yg b’asal dr sel epitel yg melapisi daerah nasofaring

THT-KL: KNF ↑ (> 60%), hidung - SPN (18%), laring (16%), rongga mulut, tonsil & hipofaring

Kanker Nasofaring

Always a challenging problem, both from the diagnostic and therapeutic standpoint, malignant lesions of the nasopharynx are perhaps the most commonly misdiagnosed, most poorly understood, and most pessimistically regarded of all tumours of the upper part of the respiratory tract ( Scanlon,1958)

Merupakan keganasan tersering di bagian THT-KL

Umumnya terdiagnosis dalam stadium yang cukup lanjut

Etiologi multifaktor Laki laki : perempuan, 2-3 : 1 Sering pada dekade 4-5 Frekuensi di Asia cukup tinggi

Klasifikasi WHO pada KNF

2006 2007 2008 20090

10

20

30

40

50

60

WHO 1WHO 2WHO 3

Usia pada KNF

≤ 10 11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

> 700

5

10

15

20

25

30

35

2006200720082009

Stadium pada KNF

2006 2007 2008 20090

10

20

30

40

50

60

70

Stage 1Stage 2Stage 3Stage 4

Diagnosis dini sulitFase awal tdk bergejalaMetastasis cepat

Metastasis KGBLeher AksilaInguinal ??

• Metastastasis jauh Paru Hati Tulang

Prognosis buruktumor primer dekat dasar tengkorak & struktur penting lainsifat invasifsulitnya ditemukan gejala awalsulitnya pemeriksaan nasofaring

EPIDEMIOLOGI

65.000 / thn Usia 30-40 & 50-60

thn Pria : Wanita = 3 :

1

<1 / 100.000 /thn

2,62 / 100.000 /thn

0,2-0,3 / 100.000 /thn

endemis

6,2 / 100.000/thn

10-53 / 100.000 /thn

1 / 100.000 /thn

ETIOLOGI

RasGenetikSalty fishPolisiklik

hidrokarbon ( arang)

-Merokok

5 Sign of NPC

Gejala telingaGejala hidung

Gejala leher

Gejala mataGejala kepala

Gejala dan tandaGejala pendengaran :- Telinga gemrebeg- Terasa tersumbat- Kurang pendegaran

ringan

Gejala hidung :- Hidung tersumbat- Epistaksis

Gejala leher :- Pembesaran kelenjar

limfe leher

Foramen laserum : N III, N IV, NVIForamen jugulare N IX, N X, N XI, N

XII

Gejala mata :- Ptosis- Strabismus

konvergen

Gejala intrakranial :- Nyeri kepala- Gangguan menelan

Pemeriksaan fisik

Sederhana- Rinoskopi anterior- Rinoskopi posterior

Lanjutan :- Nasofaringoskopi

dan biopsi- CT scan

Histopatology

Berdasarkan WHO :- WHO tipe 1 : KSS berkeratin- WHO tpe 2 : KSS tak berkeratin- WHO tipe 3 : KSS tak

berdiferensiasi / undifferentiated ca

Tes serologiIg A anti EA Ig A anti VCAEBNA

StadiumStadium IStadium IIStadium IIIStadium IV

T N M

Ukuran TumorT0 : tidak tampak tumor di nasofaringTx : tumor tidak dapat dievaluasiT1 : tumor terbatas pada satu lokasi

nasofaring T2 : tumor terdapat pada 2 lokasi atau lebih

tetapi masih di nasofaringT3 : tumor telah keluar dari rongga nasofaringT4 : tumor telah keluar dari nasofaring dan

mengenai saraf intrakranial

Kelenjar limfeNo : tidak terdapat pembesaran kelenjar

limfe leher N1 : terdapat pembesaran ipsilateral, masih

dapat digerakkanN2 : terdapat pembesaran bilateral masih

dapat digerakkanN3 : terdapat pembesaran ipsilateral maupun

bilateral, melekat ke jaringan sekitar

Metastasis jauh

M0 : tidak terdapat metastasis jauh

M1 : terdapat metastasis jauh

Stadium I : T1 N0 M0Stadium II : T2 N2 M0Stadium III : T3 N0 M0 T1-3 N1 M0Stadium IV : T4 N0/N1 M0

T1-4 N2/N3 M0 T1-4 N0-3 M1

TERAPIRadioterapi- Jenis radioterapi : External : 6000-

7500cGy Brakiterapi: 1000-

1500 cGy

KemoterapiJenis kemoterapi :- Alkylating agents- Antimetabolit- Antibiotik- Vinca Alkaloid- Taxane- Topoisomerasi

inhibitorCara pemberian :- IV- Oral- Intraarterial- Topikal- Intrakaviter

G0 : IstirahatG1 : PresintesisS : SintesisG2 : PremitosisM : Mitosis

PROGNOSISBerpatokan pada

“ 5 years survival rate”

- Semakin dini terdiagnosis, progsosis semakin baik

Stadium I : 76%Stadium II: 56%Stadium III: 38%Stadium IV: 16%

KARSINOMA LARING

dr. Willy Yusmawan, Sp THT-KL, Msi MedBagian Onkologi THT –KL RS dr. Kariadi Semarang

Di Amerika, urutan pertama keganasan THTDi Indonesia, urutan ketiga setelah KNF dan

karsinoma sinonasalEtiologi berhubungan dengan kebiasaan merokok

dan konsumsi alkoholLaki : perempuan 7: 1Tersering pada dekade usia antara 50-60 tahun

• Secara anatomi :- Supraglottis- Glottis (65%)- Subglottis

Vocal cord/ Pita suara

GejalaGejala awal berupa serak yang

berlangsung progresif yang makin lama akan berkembang menjadi sesak

Terkadang disertai dengan batuk dengan dahak yang mengandung darah

Gejala lain berupa pembesaran kelenjar limfe leher dan penurunan berat badan

Aliran kelenjar limfe leher

Klasifikasi Lokasi Ca Laring

Supraglotis

Glotis

Subglotis

Stadium untuk SupraglottisTis : karsinoma in situT1 : tumor terdapat pada satu sisi pita suara

palsuT2 : tumor terdapat pada dua sisi pita suara

palsu atau meluas ke glotis tetapi glotis masih bisa bergerak

T3 : tumor meluas ke sinus piriformis, dinding posterior krikoid, preepiglotis, tetapi masih terbatas di laring

T4 : tumor sudah meluas ke luar laring dan menginfiltrasi orofaring dan

kartilago tiroid

Stadium untuk glottisTis : karsinoma in situT1 : tumor terdapat pada satu sisi atau dua

sisi pita suara tetapi gerakan pita suara masih baik

T2 : tumor meluas ke supraglotis maupun subglotis, pita suara masih bisa bergerak

T3 : tumor sudah memenuhi semua bagian laring, pita suara sudah terfiksir

T4 : tumor sudah meluas ke luar laring dan merusak kartilago tiroid

Stadium untuk SubglottisTis : karsinoma in situT1 : tumor terdapat pada pada daerah

subglotisT2 : tumor meluas ke pita suara dan pita

suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir

T3 : tumor meluas ke seluruh bagian laring dan pita suara sudah terfiksir

T4 : tumor sudah meluas ke luar laring dan disertai dengan destruksi kartilago

Pembesaran kelenjar limfe

N0 : kelenjar limfe tidak terabaN1 : terdapat pembesaran kelenjar limfe

ipsilateral , ukuran< 3 cmN2 : terdapat pembesaran kelenjar limfe

tunggal, ipsilateral, 3 ukuran-6 cmN2a : terdapat satu pembesaran kelenjar limfe

ipsilateral ukuran 3-6 cmN2b : terdapat multipel pembesaran kelenjar limfe

i- silateral, ukuran 3-6 cmN2c : terdapat pembesaran kelenjar limfe

bilateral, ukuran < 6 cmN3 : terdapat pembesaran kelenjar limfe > 6 cm

Metastasis jauhMx : metastasis jauh tidak dapat dievaluasiM0 : tidak terdapat metastasis jauhM1 : terdapat metastasis jauh

Stadium 1 : T1 N0 M0Stadium 2 : T2 N0 M0Stadium 3 : T3 N0 M0/ T1-3 N1 MoStadium 4 : T4 No Mo/ T1-4 N2-3 M0/T1-4

N1-3 M1

Pemeriksaan :1. Laringoskopi indirek2. Laringoskopi direk

Pemeriksaan radiologi :1. CT scan2. MRI

TerapiOperasi

- Laringektomi parsial/hemilaringektomi- Laringektomi total

Radiasi

TUMOR SINONASAL

dr. Willy Yusmawan, Sp THT-KL, Msi MedBagian Onkologi THT –KL RS dr. Kariadi Semarang

Insiden 3% dari seluruh keganasan kepala leher

Di bagian THT-KL urutan ke 2 setelah karsinoma nasofaring

Etiologi : occupational risk,berhubungan dengan pekejaan industri kayu, nikel ,krom, asbes formaldehid, isopropil alkohol, tekstil.

Laki laki : perempuan, 2:1Banyak pada usia 50-69 tahun

Anatomi hidung dan sinus paranasal

Jenis : Benigna : - Epitelial : papiloma, adenoma - Non epitelial : fibroma, kondroma,

osteoma,neurofibroma, hemangioma, limfangioma,

glioma Intermediate : inverted papiloma, angiofibroma,

ameloblastoma, fibrous dysplasia, ossyfying fibroma

Maligna : -Epitelial : Squamous cell carcinoma, adenoid cystic carcinoma, mucoepidermoid

carcinoma, adenocarcinoma, clear cell carcinoma, melanoma, olfactory

neuroblastoma - Non epitelial : condrosarcoma, osteogenic

sarkoma, chordoma - Soft tissue sarcoma

- Lympoproliferative

Papiloma Vestibular papiloma dan schneiderian papiloma

(epitel squamous) Schneiderian papiloma terbagi menjadi 3

jenis :- Fungiformis (50%)- Inverted (47%)- Cylindrikal (3%)

Tipe inverted sangat invasif dan cenderung merusak jaringan sekitarnya

Insiden 4,7% dari selruh tumor sinonasal Secara makkroskopik mirip dengan polip ,

tetapi lebih vaskular, padat dan tidak mengkilat

Angiofibroma Mempunyai jaringan asal jaringan ikat fibrous

dan pembuluh darah Sering pada penderita laki laki usia adolesen Berhubungan dengan faktor hormonal Secara histopatologis jinak akan tetapi secara

klinis ganas Gejala utama adalah epistaksis Memerlukan pemeriksaan radiologi khusus

yaitu arteriografi Pada x foto tampak gambaran “ Holman

Miller Sign”

Fibrous dysplasia Jaringan normal tulang digantikan oleh jaringan

kolagen fibroblast dan material osteoid. Secara klinis, 3 jenis :

- Monostotik ( mengenai 1 tulang)- Poliostotik ( mengenai beberapa tulang)- Disseminata ( disertai kelainan sistemik )

Gejala berupa benjolan di pipi ( deformitas wajah), keras, tidak nyeri, tumbuh lambat,

Neurofibroma Merupakan tumor jinak selubung saraf yang

berasal dari sel penunjang atau stroma saraf perifer, termasuk sel schwann, sel perineural dan fibroblast

Secara makroskopik berkapsul, eksenterik terhadap saraf yang utuh disepanjang sisi tumor

Membesarnya simetris dan membentuk pola fusiformis

Squamous cell carcinoma Merupakan keganasan yang paling sering

ditemukan 70 % di sinus maksila, 20% di kavum nasi Tumbuh progresif dan cepat SCC di kavum nasi, 10-20 % metastasis ke

kelenjar limfe regional leher Tingkat rekurensi tinggi

Adenoid cystic carcinoma Merupakan tumor ganas epitelial yang berasal dari

kelenjar Insiden sekitar 3-10% dari seluruh keganasan di

sinonasal Terdapat 3 jenis berdasarkan histologi : cribriform,

tubular, solid Tipe tubular paling sering ditemukan dan prognosis

paling baik, sementara tipe solid prognosis buruk Penyebaran hematogen, limfogen, perineural

invasion Prognosis paling buruk dibandingkan dengan

keganasan sinonasal lainnya.

Undifferentiated carcinoma Sifat pertumbuhan cepat, destruktif dan

sering meluas ke orbita dan fossa kranii anterior

Secara histologis terdiri dari sel pleimorfik dengan inti gelap, sulit dibedakan dengan neuroblastoma, limfoma, sarcoma maupun melanoma

Mucoepidermoid carcinoma Merupakan tumor ganas yang berasal dari

kelenjar yang mengandung unsur sel epidermoid dan sel kelenjar musin

Terdiri dari low grade dan high grade Low grade : tumbuh lambat, jarang

metastasis ke KGB, berbatas jelas High grade : tumbuh cepat, sering metastasis

jauh, batas tidak jelas, sering terdapat area nekrotik dan perdarahan

Olfactory neuroblastoma Disebut juga esthesioneuro epithelioma,

esthesioneurocytoma, esthesioneuoma Merupakan tumor ganas yang berasal dari sel

basal epitel olfactorius Pertumbuhan relatif lambat, tetapi destruktif

dan dapat meluas ke jaringan sekitarnya

GEJALA NASAL

GEJALA ORBITA

GEJALA ORAL

GEJALA FASIAL

GEJALA INTRAKRANIAL

GEJALAGejala nasal : obtruksi hidung, rinore,

epistaksisGejala orbital : diplopia, proptosis, oftalmoplegi, gangguan visusGejala oral : penonjolan palatum,

ulkus, gigi goyahGejal fasial : penonjolan daerah pipi, nyeri,

anestesi dan parestesiGejala intrakranial : nyeri kepala, oftalmoplegi

gangguan visus, likuore

Pemeriksaan fisik :- Rinoskopi anterior- Rinoskopi posterior- Nasoskopi- Sinuskopi

biopsiMenentukan jenis histopatologi tumorJenis : blind biopsi dengan panduan endoskopi• Hasil biopsi akan menentukan jenis terapi

dan tindakan yang akan diberikan

Pemeriksan radiologiCT

Erosi tulangPerluasan ke orbita

MRIMembedakan gambaran cairan infeksi , inflamasi, jaringan lunak dan tumor

70

STAGING Sibeleau : - suprastruktur

- mesostruktur - infrastruktur

Ohngren : - anteroinferior - superoposterior

UICC/AJCC, staging berdasarkan TNM

Tx : tumor primer tidak dapat dinilaiT0 : tidak ditemukan adanya tumor primerTis: karsinoma in situSinus maksila :T1 : tumor terbatas pada mukosa sinus tanpa adanya

destruksi tulangT2 : tumor dengan destruksi dan erosi palatum durum dan

meatus mediusT3 : tumor yang telah menginvasi dinding posterior sinus

maksila, dasar dan dinding medial orbita, fossa pterigoidea dan sinus etmoid, jaringan subkutan dan kulit pipi

T4 a : tumor menginvasi bagian depan orbita, kulit pipi, lamina pterigoidea, fossa infratemporal, lamina kribriformis, sinus spenoid dan frontal

T4b : tumor maninvasi apeks orbita, dura, fossa kranii media, nervus kraniales dan nasofaring

Kavum nasi dan sinus ethmoid :T1 : tumor terbatas pada satu lokasi dengan atau

tanpa invasi ke tulangT2 : tumor menginvasi 2 lokasi dalam satu regio

atau meluas dan melibatkan kompleks nasoetmoid, dengan atau tanpa invasi ke tulang

T3: tumor meluas dan menginvasi dinding medial orbita, sinus maksila, palatum dan lamina kribriformis

T4a : tumor menginvasi bagian depan orbita, fossa kranii anterior, lamina pterigoidea, sinus spenoid dan frontal, serta kulit di daerah hidung dan pipi

T4b : tumor menginvasi apeks orbita, dura, fossa kranii media, nervus kranialis, dan nasofaring

Limfonodi regional :

Nx : tidak dapat dinilai adanya pembesaran kelenjar limfe regional

N0 : tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar limfe regional

N1 : pembesaran kelenjar limfe ipsilateral ≤ 3cm

N2 : pembesaran kelenjar limfe ipsilateral tunggal dan atau multipel antara 3-6 cm serta pembesaran bilateral ≤ 6 cm

N3 : pembesaran kelenjar limfe dengan ukuran ≥ 6 cm

Metastasis jauhMx : metastasi jauh tidak dapat dinilaiMo : tidak ada metastasis jauhM1 : terdapat metastasis jauh

STAGING / STADIUM

Stadium 0 : Tis No MoStadium I : T1 No MoStadium II : T2 No MoStadium III : T3 No Mo / T1-3 N1 M0Stadium IV : T4 No-1 Mo / T1-4 N2 Mo / any T N3 Mo / any T any N M1

Terapi/tindakan operasi :1. Rinotomi lateral2. Maksilektomi medial3. Rinotomi sublabial4. Maksilektomi parsial5. Maksilektomi total6. Maksilektomi radikal dengan eksenterasi

orbita7. Maksilektomi luas dengan reseksi

kraniofasial

Radiasi- Eksternal radiasi- Brakiterapi

Kemoterapi- Neoadjuvant- Concurrent- Adjuvant

LIMFOMA NON HODGKIN

Dr. Willy Yusmawan, Sp THT-KL, Msi Med

Bagian Onkologi THT –KLRS dr. Kariadi Semarang

Kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan terkadang berasal dari NK yang berada dalam sistem limfe.

- Keganasan non epitelial yang tersering di daerah kepala leher

- Manifestasi klinis utama adalah pembesaran nnll leher

- 10 % terjadi extra nodal di Waldeyer ring, sinus paranasal, kavum nasi, kavum oris,laring, kavum, kelenjar ludah(parotis), thyroid

Etiologi dan faktor resiko

ImunodefisiensiInfeksi :

- Bakteri - Virus : EBV, HIV, HTLV, Hepatitis CLingkungan

Klasifikasi REAL/WHO

B cell neoplasm- Precursor B cell

neoplasm- Peropheral B cell

neoplasm

T cell and putative cell neoplasm

- Precursor T cell neoplasm

- Peripheral T cell and NK cell neoplasm

Working Formulation Subtype & grade -Small lymphocytic -Follicular small cleaved Low -Follicular mixed small/large cell

-Follicular large cell -Diffuse small cleaved cell Intermed.-Diffuse mixed small/large cell -Diffuse large cell

-Large cell immunoblastic High

-Diffuse small noncleaved(Burkitt's)

Berdasarkan progresifitasnya :

Indolent (low grade lymphoma) . -Pertumbuhan lambat, gejala klinis yang

ditimbulkan sedikit

Aggressive (intermediate grade dan high grade lymphoma)

- Pertumbuhan cepat. Gejala klinisnya tampak lebih berat / nyata.

Pendekatan diagnostikAnamnesis :Umum : - Pembesaran nnll atau malaise umum- Penurunan berat badan 10 % dalam waktu 6

bulan- Demam tinggi 38 C, 1 minggu tanpa sebab- Keringat malam hari- AnemiaKhusus :- Penyakit autoimun- Kelainan darah- Penyakit infeksi

Pemeriksan fisik :Limfadenopati colliTonsil : pembesaran tonsil, odinofagi Nasofaring : massa di nasofaring, hidung

tersumbat Sinus/Nasal Cavity : massa di cavum nasiRongga mulut : benjolan di mulut dan

palatum yang terkadang mengalami ulserasiBasis lidah : Foreign body sensationLaring : serak, sesak, Dysphagia

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium BiopsiBMPPunksi cairan tubuhRadiologi

Staging

Nodal/ extra Nodal ?Single/ multiple ?Diafragma ?

Ann Arbor Staging System

TERAPITerapi utama adalah kemoterapiRadiasi 30-40 cGyKombinasi kemoterapi yang digunakan

diantaranya adalah COP : cyclophospamide, oncovin, prednisonCHOP : cyclophosphamide, doxorubicin,

oncovin, prednison R-CHOP : rituximab, cyclophosphamide,

doxorubicin, prednison

TERIMA KASIH