Peran Bedah Onkologi dalam pengobatan penderita kanker

dr. H. Muchlis Ramli,SpBOnkSub.Bagian Bedah Onkologi / HNB, Bagian Ilmu BedahFKUI / RSUPN Dr. Cipto MangunkusumoJakarta

Pembedahan :Mempunyai sejarah yang panjang dalam pengobatan kankerMasih tetap merupakan modalitas terapi yang efektif dalam pengobatan sebagian besar kanker,walaupun sudah terjadi perkembangan yang pesat dalam modalitas lain (Radioterapi,Khemoterapi)

Sejarah pembedahan dalam penanggulangan penyakit kanker1600 BC: Edwin Smith Papyrus Pembedahan dalam terapi kanker129-199 AD: GALEN make accurate incisions surrounding the whole tumor so as not to leave a single roof Abad X: Albucasis (Abul Quasim) Cardoba should not be attached with a sharp instrument, at least not when it is so fixed in an organ that it can not be radically excised

Sejarah pembedahan dalam penanggulangan penyakit kankerSelected Historical Milestnoes in Surgical Oncology

YearSurgeonEvent1809184618671860-189018781880s1890189619041906190819121910-193019131927193319351945Ephrain Mc DowellJohn Collins WarrenJoseph ListerAlbert Theodore BillrothRichard van VolkmannTheodore KocherWilliam Stewart HalstedG.T. BeatsonHugh H. YoungErnest WetheimW. Ernest MilesE. MartinHarvey CushingFranz TorekG. DivisEvart GrahgamA.O. WhippleCharles B. HugginsElective abdominal surgery (excised ovarian tumor)Use of ether anesthesia (excised submaxillary gland)Introduction of antisepsisFirst gastrectomy, laryngectomy and esophagectomyExcision of Cancerous rectumDevelopment of thyroid surgeryRadical mastectomyOophorectomy for breast cancerRadical prostatectomyRadical hysterectomyAbdominoperineal resection for rectal cancerCordotomy for the treatment of painDevelopment of surgery for brain tumorSuccessful resection of cancer of the thoracic esophagusSuccessful resection of pulmonary metastasesPneumocectomyPancreaticoduodenectomyAdrenalectomy for prostate cancer

Sejarah pembedahan dalam penanggulangan penyakit kanker Sejalan dengan perkembangan : General anesthesia (William Mortan) Asepsis antisepsis (Joseph Lister)Abad 20: - Radiotherapy - Khemotherapy kanker penyakit systemic - Adjuvant Therapy - Combine modalitas Therapy - Neoadjuvant Therapy kanker penyakit genetik

Dari segi pembedahan, berkembangPembedahan yang semakin limitedmis. - BCT untuk payudara - limb saving untuk soft tissue sarkoma Terakhir ini Sentinel Node biopsy untuk menghindari diseksi k.g.b. regioner yang tidak perlumis. Untuk : - Ca Mamae - Melano Ca

Prinsip Pembedahan dalam OnkologiTindakan operasi pertama untuk tujuan pengobatan mempunyai harapan kurasi/penyembuhan lebih baikPenentuan staging pre-operatif yang tepat sangat menentukan dalam keberhasilan pembedahanEksposure lapangan operasi harus cukup luas untuk memudahkan mengenal jaringan tumor dan jaringan sehat sekitarJaringan normal disekitar tumor perlu diikutkan dalam eksisi; dengan demikian ahli bedah harus mengenal dan mengetahui karakteristik invasi kanker

Prinsip Pembedahan dalam Onkologi5 Pengangkatan jaringan tumor harus bersifat tajam dan no touch technic6. Pengangkatan tumor primer dengan metastasis regional harus merupakan satu kesatuan enblocPerlu pemahaman / pengalaman multidisiplinary management untuk meningkatkan kurabilitasPada slow growing tumor/kanker berarti siklus sel yang panjang; dalam hal ini terapi pembedahan adalah treatment of choice9. Daya tahan penderita (host resistance)dan kondisi imunitas sangat penting diketahui dan turut berperan dalam menentukan keberhasilan pembedahan

Peran Pembedahan dalam Onkologi- Meliputi beberapa aspek, yaitu : Prevention atau profilaksi kanker Diagnosis kanker dan staging Pengobatan kanker(Rosenberg, 1983) Perawatan Palliative Sebagian besar kanker adalah Solid tumor (80%); dimana terapi utama pada solid tumor adalah pembedahan

Program Penanggulangan Kanker WHO/NCCPBerdasarkan keputusan Menteri Kesehatan RI No. 604/Men-Kes/SK/ IX/1989 tentang Pokok-pokok Kegiatan Penanggulangan Penyakit Kanker di Indonesia serta SK No. 414/Men-Kes/SK/IX/1990; telah membagi kegiatan penanggulangan kanker di Indonesia meliputi:

I. Program PencegahanII. Program Deteksi diniIII. Program TerapiIV. Program Perawatan Paliatif/bebas nyeri dan Rehabilitasi

Peran bedah (pembedahan) dalam penanggulangan penyakit kanker cukup besar (1/2)1. - Lebih 80% kasus kanker adalah solid tumor - pada solid tumor; pembedahan merupakan modalitas terapi utama2. > 90% kasus kanker memerlukan intervensi bedah (Oldoff) Peran pembedahan dapat berupa: - terapi - diagnosis dan staging - prevensi (prevention) - (rehabilitasi).

Peran bedah (pembedahan) dalam penanggulangan penyakit kanker cukup besar (2/2)3. Peran terapi bedah saja (single modalitas) pada localized cancer = stadium dini, memberikan hasil yang lebih baik: - sembuh dengan pembedahan: 43,7% (De Vita) 62 % (Hoekstra, Wobbes) - Sembuh dengan radiasi : 18 % khemoterapi : 2,4 % (De Vita) 4 % (Hoekstra, Wobbes) - Sembuh dengan kombinasi : 25 % (Hoekstra, Wobbes)4. Kemajuan teknologi bidang terapi lain (radioterapi, khemoterapi); dengan terapi kombinasi bedah baik sebagai adjuvant maupun neoadjuvant; akan menambah angka operabilitas dan survival (DFI & OS)

Outcome of Treatment in Patients with Localized DiseaseOutcome of treatment in patients with localized disease in portrayed as a function of surgery, radiation therapy and chemotherapy. Local recurrence occurs in 21%, often initial therapy and 11% metastasize

Chart1

0.11

0.21

0.024

0.18

0.039

0.437

Outcome of Treatment in Patients with Localized Disease

Sheet1

Distant Metast.11.0%

Local Recurrences21.0%

Cured by Chemotherapy2.4%

Cured by Radiation18.0%

Cured by Adjuvant Chemotherapy3.9%

Cure by Surgery43.7%

Sheet2

Sheet3

Pembedahan untuk PencegahanSurgery that can prevent cancer

Underlying conditionAssociated CancerProphylactic Surgery- Cryptorchidism- Polyposis coli- Familial colon cancer- Ulcerative colitis- Multiple endocrine noeplasia types II and III- Familial breast cancer- Familial ovarian cancerTesticularColonColonColonMedullary cancer of the thyroidBreastOvaryOrchiopexyColectomyColectomyColectomyThyroidectomy

MastectomyOophorectomy

Pembedahan untuk DiagnosisThe only certain diagnosis of cancer is based on histologic examination by a competent pathologist. Major treatment, even by an experienced surgeon, should not be under taken without histologic confirmationObtaining enough tissue so that the pathologist may determine whether the lesion is benign or malignant is the first responsibility of the surgeon

Teknik mendapatkan sampel jaringan FNAB Needle biopsy (core biopsy) Incisional biopsy Excisional biopsy

Prinsip melakukan Surgical BiopsyTracts dari tusukan jarum atau skar bekas insisional/eksisional biopsi harus diletakkan sedemikian rupa sehingga termasuk bagian yang akan terbuang pada tindakan operasi definitifHati-hati dalam melakukan hingga tidak terkontaminasi oleh jaringan lainJaga agar tidak terjadi haematoma setelah melakukan biopsi; oleh karena hal ini akan mempermudah terjadinya penyebaran haematogenikPemilihan teknik biopsi harus dilakukan dengan hati-hati untuk mendapatkan jaringan yang adekwat untuk pemeriksaanPenanganan jaringan biopsi oleh seorang patolog sangat menentukan. Juga penentuan bagian mana yang akan diperiksa oleh patolog; sebaiknya dilakukan/ditandai oleh ahli bedahnya

Surgical Staging Procedure Berbagai pemeriksaan endoskopi Laparotomi eksplorasi Diagnostic staging laparoscopy Lymph node dissection (Diseksi KGB) Sentinel node

Pembedahan untuk terapi (Pengobatan)Rosenberg membedakan peran pembedahan dalam hal terapi penderita kanker ini menjadi : Pembedahan terapi definitif untuk primer tumor Pembedahan untuk mengurangi masa tumor Pembedahan pada metastasis tumor Pembedahan pada oncologic emergency Pembedahan paliatif Pembedahan untuk rekonstruksi dan rehabilitasi

Pembedahan dari Primary CancerTiga hal penting bagi Surgical Oncologist dalam menentukan terapi definitif terhadap tumor solid :Identifikasi yang akurat dan tepat dalam menetapkan apakah suatu kasus dapat sembuh dengan terapi lokal biasaMemilih dan menentukan terapi lokal yang mana yang lebih baik, dalam pertimbangan local control, morbiditas dan kualitas hidupMenentukan dan memberikan terapi adjuvant yang akan memperbaiki lokal kontrol dan kontrol distant metastasesJangan lupa inform concentPerhatikan nutrisi penderitaPemilihan terapi pembedahan tergantung dari :jenis (type), subtype, grading tumor, sifat tumorStadium tumor

Surgery for Residual Disease

Debulking atau cytoreductive surgery akanmenguntungkan hanya apabila ada modalitas lainuntuk mengontrol sisa jaringan tumor yang tidakterangkat.

Pembedahan untuk metastasePrinsip umum : hanya pada penderita kanker dengan lesi metastase tunggal,dan dapatdioperasi tanpa morbiditas berat.

Angka kesembuhan akan naik 30% (pada sarkoma)

Pembedahan pada kedaruratan OnkologiObstruksiPerforasiPerdarahan

Pembedahan Paliatif Untuk menghilangkan nyeri dan bau

Pembedahan untuk Rekonstruksi dan Rehabilitasi

Untuk meningkatkan kwalitas hidup ( Fungsi dan kosmetik)

Pembedahan untuk kasus kanker mutlak mengikuti prinsip-prinsip pembedahan dalam onkologi .Untuk itu setiap ahli bedah terutama yang bergerak dalam penanggulangan penyakit kanker/pengobatan penyakit kanker perlu menguasai prinsip-prinsip ini.Josep Philch : seorang ahli bedah umum (general surgeon) adalah part timer surgical oncologist, ia kadang-kadang saja melakukan pembedahan kasus-kasus kanker.Seorang Surgical Oncologist, mempunyai pengetahuan yang luas dan mendalam tentang onkologi, dan mempertahankan keterlibatan utamanya dalam bidang penanganan kanker khususnya dalam aspek pembedahan.

Untuk menjadi seorang Surgical Oncologist memerlukan pendidikan tambahan yaitu Surgical Oncology Training Program selama 2 tahun (SSO, WFSOS dan ISSO (The Indonesian Society of Surgical Oncology = PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia)

Bedah Onkologi = Surgical OncologyDefinisi: adalah cabang-cabang ilmu dalam penanggulangan penyakit kanker; dengan menitik-beratkan aplikasi pembedahan dalam aspek diagnosis, staging, pengobatan kanker; termasuk pula upaya pencegahan; yang berdasarkan penguasaan pengetahuan yang mendalam tentang basic onkologi, sifat biolosi tumor dan hal-hal yang berhubungan dengan pengaplikasian modalitas lain seperti radioterapi, khemoterapi, imunoterapi,hormonal terapi,dllOrangnya yang menguasai ini dan mempraktekkannya adalah Surgical Oncologist.

Seorang Surgical Oncologist harus berperan dan mampu berperan dalam :1. Melaksanakan Surgical Oncology Teaching Program untuk staf, resident (PPDS), mahasiswa2. Memberikan konsultasi keahlian pada kasus-kasus sukar3. Mampu melakukan operasi atau konsultan pada kasus-kasus bedah yang sukar dan tidak biasa dikerjakan oleh ahli bedah umum (general surgeon) seperti major soft tissue, resection, excenteration head neck resection, isolation perfusion dan lain-lain4. Melaksanakan clinical research pada kasus-kasus bedah onkologi.5. Melakukan koordinasi dengan disiplin-disiplin lain seperti medical oncology, radiation oncology dan lain-lain.6. Turut dalam experimental research sedapat mungkin.