Konsep Dasar Asuhan Keperawatan1.Pengkajiana) Pengkajian Luas Luka BakarMetode Rule of NinesSistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas permukaan tubuh.- Adult: kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%, genetalia = 1%, kaki kanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%-Child: kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%-Infant: kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%b) Pengkajian AwalPengkajian ini dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan pasien yang meliputi ABC (Airway, Breathing, dan Circulation)Airway- Data subjektifpasien mengeluh sesak , pasien mengeluh nyeri .-Data objektifterdengar suara krekels dan stridor , terdapat edema pada laring Breathing- Data subjektifPasien mengeluh sesak .- Data objektifterdapat adanya gerakan otot bantu nafas , RR lebih dari 20 kali permenit, nampak pernafasan cuping hidung

Circulation- Data subjektifpasien mengeluh pusing-Data objektifnadi klien meningkat > 100 x permenit .c)Pengkajian Berdasarkan 6B Breathing- Data subjektifPasien mengatakan susah untuk bernafas.- Data objektifPasien telihat sesak (RR> 20 x/menit), pernafasan cuping hidung, menggunakan otot bantu pernafasan Blood- Data subjektifKlien mengeluh pusing .-Data objektifNadi klien meningkat > 100 x permenit , hematokrit meningkat , leukosit meningkat , trombosit menurun.Brain- Data subjektifPasien merasa pusing, pasien mengeluh nyeri kepala.- Data objektifPasien mungkin disorientasi.

Bladder- Data subjektifPasien mengatakan sedikit kencing- Data objektifHaluaran urin menurun.Bowel- Data subjektifPasien mengeluh susah BAB .- Data objektifPasien mungkin mengalami penurunan berat badan dan konstipasi.Bone-Data subjektifPasien mengeluh letih dan pegal-pegal.-Data objektif2.Disagnosa Keperawatana.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi mekanis laring dan faringb.Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh susah bernafas, DO : frekuensi napas 32 x/mnt, ada retraksi dada, pasien terlihat sesak napasc. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan oksihemoglobind.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penguapan cairan tubuh yang berlebihane. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung

f. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh nyeri, DO : wajah pasien tampak menringis, skala nyeri : 7, nadi meningkat sampai 120 x/ mntg.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri, penurunan kekuatan dan tahanan ototh.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma ;kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial /luka bakar dalam)3. Rencana Tindakana.Dx: Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi mekanis laring dan faringTujuan: setelah diberikan askep selama 1 x 10 menit diharapkan jalan nafas pasien efektif (paten) dengan kriteria hasil:- tidak ada suara nafas tambahan (snowring).- tidak ada dispnea- tidak ada penggunaan otot bantu pernafasanIntervensi:-Pertahankan posisi tubuh/ posisi kepala (head til-chin lift) dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu (pemasangan endotrakeal tube).R/: membuka jalan nafas-Kaji suara nafas pasienR/: mengetahui ada atau tidak suara nafas tambahan yang menandakan adanya sumbatan jalan nafas.-Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.R/: pernafasan dangkal dan gerakan dada yang tidak simetris menandakan masih terdapat gangguan pernafasan.- Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahanR/: meringankan usaha untuk bernafas

- Pasang monitor (bedside monitor: EKG, tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, dan saturasi oksigen)R/: membantu dalam pemantauan setiap saat jika tiba-tiba terjadi kegawatan.Dx: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan atelektasis paruTujuan: setelah diberikan askep selama 1 x 6 jam diharapkan pola nafas pasien kembali normal dengan kriteria hasil:-Pasien tidak tampak sesak-Pernafasan pasien teratur-RR dalam batas normal (30-40 x/mnt)-Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasanIntervensi:-Kaji tanda-tanda vital terutama frekuensi pernafasanR/: mengetahui keadaan umum pasien-Kaji usaha pernafasan, pengembangan dada, keteraturan pernafasan, dan pengggunaan otot bantu nafasR/: untuk mengetahui tindakan mengoptimalkan oksigen untuk bernafas.- Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahanR/: meringankan usaha untuk bernafasc.Dx: Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan oksihemoglobinTujuan: setelah diberikan askep selama 115 mnt diharapkan pertukaran gas kembali normal dengan kriteria hasil:- Pasien tidak tampak sesak- Frekuensi nafas dalam batas normal- Sianosis tidak ada- Hasil AGD dalam batas normal

Intervensi:-Kaji status pernapasan dengan sering, catat peningkatan frekuensi/upaya pernapasan/perubahan pola napas.R/: Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan upaya pernapasan dapat menunjukkan derajat hipoksemia.- Kaji adanya sianosisR/: penurunan oksigenasi bermakna (desaturasi 5 g hemoglobin) terjadi sebelum sianosis. Sianosis sentral dari organ hangat, contoh lidah, bibir, dan daun telinga, adalah paling indikatif dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer kuku/ekstremitas sehubungan dengan vasokonstriksi.- Observasi kecenderungan tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung, somnolen.R/: Dapat menunjukkan berlanjutnya hipoksemia dan/atau asidosis.- Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang.R/: Menghemat energi pasien, menurunkan kebutuhan oksigen.- Kaji seri foto dada.R/: Menunjukkan kemajuan/kemunduran kongesti paru.- Awasi/gambarkan seri GDA/oksimetri nadi.R/: Menunjukkan ventilasi/oksigenasi dan status asam/basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan terapi/indikator kebutuhan perubahan terapi.- Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahanR/: meringankan usaha untuk bernafasd.Dx: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penguapan cairan tubuh yang berlebihanTujuan: stelah diberikan askep selama 1 x 24 jam diharapkan paien tidak mengalami kekurangan cairan dengan kriteria hasil:

- Tanda-tanda vital stabil- Produksi urine 0,5-1cc/kgBB/jam, warna jernih kekuningan, tidak ada darah- Intake dan output cairan tubuh pasien seimbangIntervensi:-Kaji tanda-tanda vitalR/: mengetahui kondisi umum pasien-Awasi haluaran urine dan berat jenis. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasiR/: secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine 30-50 ml/jam (pada oranmg dewasa). Urine dapat tampak merah sampai hitam, pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin. Bila terjadi mioglobinuria mencolok, minimum haluaran urine harus 75-100 ml/jam untuk mencegah kerusakan nekrosis tubulus.- Perkirakan drainase luka dan kehilangan cairan yang tak tampakR/: peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi, dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urine, khususnya selama 24-72 jam pertama setelah terbakar.-Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairanR/: penggantian massif/ cepat dengan tipe cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan pemberian memerlukan penghitungan ketat untuk mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan.- Timbang berat badan tiap hari.R/: penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-20% pada 72 jam pertama selama penggantian cairan dapat diantisipasi untuk mengembalikan ke berat sebelum terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar.

- Selidiki perubahan mentalR/: penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakadekuatan volume sirkulasi atau penurunan perfusi serebralKolaborasi- Pasang/pertahankan kateter urine tak menetapR/: memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Retensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal.- Pasang/pertahankan ukuran kateter IVR/: memungkinkan infuse cairan cepat-Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albuminR/: resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/ elektrolit dan membantu mencgah komplikasi contoh, syok. Penggantian formula bervariasi (contoh Brook, Evans, Parkland) tetapi berdasarkan luasnya cedera, jumlah haluaran urine, dan BB.- Awasi pemeriksaan laboratorium (contoh : Hb/Ht, elektrolit, natrium urine random)R/: mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM, dan kebutuhan penggantian ciran dan elektrolit. Natrium urine kurang dari 10 mEq/L diduga ketidakadekuatan penggantian cairan.- Berikan obat sesuai indikasi (diuretic : manitol /osmotrol)-R/: diindikasikan untuk meningkatan haluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris/ mencegah nekrosis.e. Dx: Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan curah jantungTujuan: setelah diberikan askep selama 16 jam diharapkan perfusi jaringan pasien kembali efektif dengan kriteria hasil:- Sianosis tidak ada- Tanda-tanda vital stabil

- Menunjukan peningkatan perfusi yang sesuaiIntervensi:- Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat adanya bunyi jantung tambahanR/: Takikardia merupakan akibat hipoksemia dan kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan. Gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit, dan atau peningkatan regangan jantung kanan. Bunyi jantung ekstra, mis. S3 dan S4 terlihat sebagai peningkatan kerja jantung/ terjadinya dekompensasi.-Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosaR/: Kulit pucat atau sianosis, kuku, membrane mukosa dingin, kulit burik menunjukan vasokonstriksi perifer (shok) dan/atau gangguan aliran darah sistemik-Kaji tanda-tanda vitalR/: mengetahui kondisi umum pasien- Kolaborasi dalam pemberian cairan IV sesuai indikasiR/: Peningkatan cairan berguna untuk mendukung volume sirkulasi/ perfusi jaringan.f.Dx : nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh nyeri, DO : wajah pasien tampak menringis, skala nyeri : 7, nadi meningkat sampai 120 x/ mntTujuan : setelah diberikan askep diharapkan nyeri pasien berkurangKriteria hasil : * Pasien mengatakan nyeri berkurang * Pasien tampak relax * Skala nyeri = 3 * nadi = 80-100 x/mnt

Intervensi :- tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbukaR/ : suhu berubah dan gerakan udara dapat menybabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf- tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodikR/ : peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktur sendi- berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasiR/ : peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri- ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasiR/ : gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera-pertahankan suhu linhkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat.R/ : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakat mayor. Sumber panas eksternal untuk mencegah menggigil- kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter (skala 0-10)R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/ karakter/ intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan kembalinya fungsi saraf.- Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri.R/ : pertanyaan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.

- Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat.R/ : meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekanisme koping.-Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering.R/ : dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri atau meningkatkan relaksasi.- Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi.R/ : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.-Berikan analgesik sesuai indikasi.R/ : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek otot.4. Evaluasia.Bersihan jalan nafas pasien kembali efektif (paten)- tidak ada suara nafas tambahan (snowring).- tidak ada dispnea- tidak ada penggunaan otot bantu pernafasanb. Pola nafas pasien kembali efektif- Pasien tidak tampak sesak- Pernafasan pasien teratur- RR dalam batas normal (30-40 x/mnt)- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasanc.Pertukaran gas pada pasien kembali normal- Pasien tidak tampak sesak- Frekuensi nafas dalam batas normal- Sianosis tidak ada- Hasil AGD dalam batas normald.Pasien tidak kekurangan volume cairan- Tanda-tanda vital stabil- Produksi urine 0,5-1cc/kgBB/jam, warna jernih kekuningan, tidak ada darah- Intake dan output cairan tubuh pasien seimbange.Perfusi jaringan kembali efektif-Sianosis tidak ada-Tanda-tanda vital stabil-Menunjukan peningkatan perfusi yang sesuaif. Nyeri akut berkurang atau hilang.- Melaporkan nyeri pasien berkurang/terkontrol- Menujukkan ekspresi wajah rileks.

DARTAR PUSTAKA

Anonim. 2009. Luka Bakar (online) (http://id.wikipedia.org/wiki/Luka_bakar, diakses 6 November 2010).Anonim. 2009. Askep Combustio (Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Luka Bakar/Combustio. (online) (http://nursingbegin.com/askep-combustio/, diakses 6 November 2010).