Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATANDIABETES MELLITUS

1. PengkajianPengkajian yang dilakukan terhadap pasien dibagi menjadi dua bagian yaitu: Pengkajian primer (Primer assessment) dan pengkajian skunder (secondary assessment). Data dapat diperoleh secara primer (klien) dan secara sekunder (keluarga, saksi kejadian/pengirim, tim kesehatan lain). a. Primer assessment/primer survey:1) Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi: Nama, umur,jenis kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga/pengirim). 2) Keluhan utama :Biasanya klien datang ke UGD dengan keluhan poliuri (serinsan yang ceg kencing), polipagi (sering lapar), ataupun polidipsi (sering haus). Klien juga biasanya mengeluh sering kesemutan terutama pada bagian ekstremitas ataupun pandangan kabur. Klien juga mengalami peningkatan kadar gula darahMasalah keperawatan yang muncul: PK: Hiperglikemia GSP Penglihatan3) Airway: Pada airway biasanya klien tidak mengalami sumbatan jalan nafas dan tidak terdengar suara nafas tambahan. Masalah keperawatan yang muncul: -4) Breathing:Klien biasanya mengalami pernafasan Kussmaul dimana klien bernafas dalam dan cepat. Pernafasan yang dangkal akan mengakibatkan O2 yang masuk sedikit sehingga akan menurunkan PO2 dalam darah arteri. Selain itu, pernafasan yang cepat juga akan mengakibatkan pengeluaran CO2 yang banyak dari dalam tubuh sehingga pada fase akut juga akan menurunkan PCO2 dalam darah arteri.Pada klien yang sudah dalam keadaan koma ketoasidosis, pernafasan akan berbau seperti aseton dan PH darah juga akan meningakat disebabkan oleh penumpukan asam hasil metabolism lipid dalam darah yang menghasilkan badan keton. Keadaan ini disebut dengan aisdosis respiratorik.RR klien kemungkinan lebih dari 20x/menit, dan pada keadaan yang kronis kemungkinan akan dijumpai pernafasan cuping hidung, retraksi dinding dada, dan pergerakan dada asimetrisMasalah keperawatan yang muncul: Pola nafas tidak efektif Kerusakan pertukaran gas PK: Asidosis5) CirculationKlien biasanya mengalami takikardi, hipertensi yang disebabkan karena peningkatan viskositas darah akibat kadar gula darah yang berlebih. Klien juga tampak pucat, CRT kemungkinan lebih dari 2 detik, akral dingin yang disebabkan karena ketidakefektifan perfusi jaringan perifer. Klien juga dapat mengalami sakit kepala akibat aliran darah yang tidak adekuat pada otak da pada keadaan koma ketoasidosis, klien berada dalam keadaan penurunan kasadaran (koma)Masalah keprerawatan yang muncul: Kerusakan perfusi jaringan perifer Kerusakan perfusi jaringan cerebral6) DisabilityKlien biasanya mengalami kelemahan yang disebabkan karena tidak terjadinya metabolime pada sel akibat ketidaktersediaan glukosa pada sel tubuh. Klien juga kemungkinan mengalami penglihatan kabur akibat ketidakadekuatan suplai darah pada mataMasalah keperawatan yang muncul: Kelamahan GSP: Penglihatan

b. Secondary assessment1) Exposure : kelemahan2) Five Intervention: Monitor EKG : - Pruduksi urine : poliuria NGT : polifagia, polidipsi Hasil laboratorium : Kadar glukosa serum: diatas 800mg/dL, sering diatas 1000mg/dL Osmolalitas serum: diatas 350mOsm/kg Hipernatremi yang disebabkan oleh dehidrasi Kadar potassium: normal hingga tinggi di awal; hipokalemia meningkat dengan terapi insulin Kadar BUN dan creatinin: meningkat sebagai hasil dari azotemia prarenal. Analisa Gas Darah: PaO2 normal Asidosis metabolic ringan sebagai akibat dari dehidrasi Kadar keton serum: normal atau sedikit meningkat Urinalisis: terjadi peningkatan kadar glukosa Foto torak ECG Kultur darah, urine, sputum, jika sumber infeksi sulit untuk diketahui Peningkatan Creatini kinase (CK) sebagai akibat dari rhabdomyolysis3) Give Comfort :- Pain assessment (PQRST) : letargi, sakit kepala4) Head to toe :a. Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan : penglihatan kabur, normal, mengecil dan dilatasi, ikterus (cholestasis disebabkan penyakit hati), nyeri parotid (berhubungan dengan endocrine).b. Pemeriksaan jantung : takikardia, hipertensi atau hipotensi, dan distritmia, cardiac aritmia, c. Pemeriksaan dada dan paru: dispnea, takipnea, edema paru akut, napas cepatd. Pemeriksaan abdomen : muntah, mual, dyspepsia, dan kontraksi perut, merasa lapare. Kulit : diaphoresis, kulit teraba hangat atau menunjukkan tanda dehidrasi dengan melihat penurunan turgor, membrane mukosa kering, gatalf. Neurologis : koma, bingung, lelah, kehilangan koordinasi, kejang, hemiparesis, pingsan5) Inspect the posterior surface (I)Dikaji jika ada mengalami cedera

2. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan yang dapat muncul pada pasien dengan DM meliputi:1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder akibat abnormalitas asam-basa ditandai dengan adanya perubahan dalam frekuensi dan pola napas (pernapasan cepat dan dalam), hiperventilasi.2. Nyeri berhubungan dengan reflex spasme otot sekunder akibat gangguan visceral pada jantung ditandai dengan adanya pengungkapan nyeri pada dada, tampak menggosok bagian yang nyeri, tampak melindungi area yang sakit, berhati-hati saat bergerak.3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keseimbangan negative kalori dalam tubuh akibat glycosuria ditandai dengan adanya ketidakadekuatan asupan makanan, berat badan 10%-20% atau lebih berada di bawah berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh.4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin pada diabetes mellitus ditandai dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus.5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat gangguan neuromuscular pada atrofi otot ditandai dengan penurunan kemampuan dalam bergerak, keterbatasan rentang gerak.6. PK syok hipovolemia7. GSP: visual berhubungan dengan perubahan penerimaan, transmisi dan integrasi ditandai dengan distorsi visual, adanya perubahan respon terhadap stimulus. 8. Risiko infeksi berhubungan dengan gangguan sirkulasi sekunder akibat diabetes mellitus.9. Risiko cidera berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori penglihatan.

3. Rencana Keperawatana. Prioritas Utama1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan adanya RR > 16-20 kali/menit, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan cuping hidung, pernafasan cepat dan dalam.2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan adanya pengungkapan nyeri pada dada dengan skala 1-10, klien tampak melindungi area yang sakit, berhati-hati saat bergerak, klien tampak gelisah, klien tampak meringis kesakitan, TD meningkat (>120/80 mmHg), nadi meningkat (>100x/mnt).3) PK: Hipoglikemia4) PK :Hiperglikemia5) Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan intervensi hipoglikemia.6) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keseimbangan negatif kalori dalam tubuh akibat glikosuria ditandai dengan adanya ketidakadekuatan asupan makanan, berat badan 10%-20% atau lebih berada di bawah berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh.7) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin pada diabetes mellitus ditandai dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus.8) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat gangguan neuromuscular pada atrofi otot ditandai dengan penurunan kemampuan dalam bergerak, keterbatasan rentang gerak.9) GSP: visual berhubungan dengan perubahan penerimaan, transmisi dan integrasi ditandai dengan distorsi visual, adanya perubahan respon terhadap stimulus. 10) Risiko infeksi berhubungan dengan gangguan sirkulasi sekunder akibat diabetes mellitus.11) Risiko cidera berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori penglihatan.

b. PerencanaanDiagnosa Keperawatan :1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan adanya RR > 16-20 kali/menit, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan cuping hidung, pernafasan cepat dan dalam.TujuanSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam diharapkan pola napas klien efektif, dengan kriteria hasil :Status pernapasan: ventilasi Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)

Tanda-tanda vital Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)Intervensi Monitoring respirasi1. Pantau RR, irama dan kedalaman pernapasan klien.Rasional: Ketidakefektifan pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau penurunan RR, serta perubahan dalam irama dan kedalaman pernapasan2. Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada pada klien.Rasional: Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada menunjukkan terjadi gangguan ekspansi paruMemfasilitasi ventilasi1. Berikan posisi semifowler pada klienRasional: Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh untuk inspirasi dan ekspirasi2. Pantau status pernapasan dan oksigen klienRasional: Kelainan status pernapasan dan perubahan saturasi O2 dapat menentukan indikasi terapi untuk klien3. Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasiRasional: Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan adanya pengungkapan nyeri pada dada dengan skala 1-10, klien tampak melindungi area yang sakit, berhati-hati saat bergerak, klien tampak gelisah, klien tampak meringis kesakitan, TD meningkat (>120/80 mmHg), nadi meningkat (>100x/mnt).Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama..x jam diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria hasil:a. Pain level (level nyeri): Klien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 5 = none) Klien tidak merintih ataupun menangis (skala 5 = none) Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri (skala 5 = none) Klien tidak tampak berkeringat dingin (skala 5 = none) RR dalam batas normal (16-20 x/mnt) (skala 5 = normal) Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt) (skala 5 = normal) Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg) (skala 5 = normal)b. Pain control (kontrol nyeri): Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non farmakologis (skala 5 = consistently demonstrated) Klien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 5 = consistently demonstrated) Klien melaporkan nyeri terkontrol (skala 5 = consistently demonstrated)Intervensi:Pain management (manajemen nyeri):a. Lakukan pengkajian yang komprehensif terhadap nyeri, meliputi lokasi, karasteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, serta faktor-faktor yang dapat memicu nyeri.Rasional: pengkajian berguna untuk mengidentifikasi nyeri yang dialami klien meliputi lokasi, karasteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri serta faktor-faktor yang dapat memicu nyeri klien sehinggga dapat menentukan intervensi yang tepat.b. Observasi tanda-tanda non verbal atau isyarat dari ketidaknyamanan.Rasional: dengan mengetahui rasa tidak nyaman klien secara non verbal maka dapat membantu mengetahui tingkat dan perkembangan nyeri klien.c. Gunakan strategi komunikasi terapeutik dalam mengkaji pengalaman nyeri dan menyampaikan penerimaan terhadap respon klien terhadap nyeri.Rasional: membantu klien dalam menginterpretasikan nyerinya.d. Kaji tanda-tanda vital klien.Rasional: peningakatan tekanan darah, respirasi rate, dan denyut nadi umumnya menandakan adanya peningkatan nyeri yang dirasakan. e. Kontrol faktor lingkungan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan, seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.Rasional: membantu memodifikasi dan menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan klien.f. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri non farmakologi, (mis: teknik terapi musik, distraksi, guided imagery, masase dll).Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien, serta membantu klien untuk mengontrol nyerinya.g. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien.

3. PK: HipoglikemiaTujuan:Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam diharapkan perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemia dengan kriteria hasil :1. Glukosa Darah Puasa : > 70mg/dl (normal 80-90mg/dL)2. Pasien dapat berorientasi kembali pada lingkungan.Intervensi1. Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat-obat hipoglikemiRasional: Untuk mengidentifikasi kondisi pasien dan mengukur tingkat keberhasilan terapi yang akan diberikan selanjutnya.2. Pantau tanda dan gejala hipoglikemia (kadar gula darah kurang dari 70mg/dL, kulit dingin lembab dan pucat, takikardi, gelisah, tidak sadar, bingung, dan lain-lain.Rasional: Hipoglikemia atau kadar glukosa darah yang kurang dapat disebabkan oleh insulin yang berlebihan, pemasukan makanan yang tidak adekuat atau aktivitas fisik yang berlebihan. Kadar glukosa darah yang tiba-tiba berkurang, akan merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan adrenalin dan pasien menjadi berkeringat, kulit dingin, takikardi dan gelisah.3. Kolaborasi pemberian glukagon hidroklorida subkutan atau glukosa 40% dalam air IV sesuai protokol.Rasional: Glukagon menyebabkan glikogenolisis dalam hepar dan dapat menyimpan glikogen secara adekuat jika pasien dalam kondisi kritis. Terapi IV merupakan satu-satunya cara pemberian gluosa bila diperlukan segera.4. Periksa kadar glukosa darah setelah 1 jam pemberian terapi glukosa.Rasional: Pemantauan yang teratur dapat mendeteksi tanda-tanda dini kadar gula darah tinggi atau rendah.5. Pantau tanda-tanda vitalRasional: Melalui tanda-tanda vital perawat dapat mengidentifikasi kondisi pasien.

4. PK: HiperglikemiaTujuan:Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x . jam diharapkan perawat dapat meminimalkan kejadian episode hiperglikemia dengan kriteria hasil :Glukosa darah sewaktu: dalam batas normal 140-160mg/dLIntervensi1. Lakukan pemantauan terhadap kadar gukosa darah.Rasional: Pemantauan cermat memungkinkan deteksi dini hiperglikemia dan untuk menentukan intervensi selanjutnya sesuai dengan kadar glukosa darah terakhir pasienSaat penanganan hipoglikemia dengan pemberian glukosa dapat menimbulkan reaksi hiperglikemia bila glukosa diberikan dengan tidak tepat, mengingat pasien sendiri awalnya merupakan penderita hiperglikemia.2. Lakukan pemantauan status neurologi setiap jam.Rasional: Kadar glukosa yang berfluktuasi, asidosis dan keadaan cairan dapat berakibat pada fungsi neurologis.3. Pantau tanda dan gejala diabetik ketoasidosis : kadar gula darah lebih dari 300mg/dl, sakit kepala, pernafasan kussmaul, anoreksia, mual dan muntah, takikardi, dan lain-lain).Rasional: Diabetik ketoasidosis merupakan komplikasi yang ditimbulkan akibat cadangan lemak dipecah karena tubuh sangat kekurang glukosa untuk metabolisme sel, sehingga pemantauan tanda dan gejala ini akan mengindikasikan tingkat keparahan kondisi pasien dan menjadi acuan dalam pemberian intevensi selanjutnya.4. Pantau keadaan jantung dan sirkulasi dan evaluasi tentang : frekuensi dan irama jantung, warna kulit, CRT, nadi perifer)Rasional: Dehidrasi berat akibat hiperglikemia dapat menyebabkan penurunan curah jantung dan terjadi vasokontriksi sebagai kompensasi tubuh, irama jantung yang tidak beraturan dapat disebabkan oleh ketidak seimbangan kalium.5. Persiapkan kolaborasi pemberian insulin melalui IV sesuai indikasi dan protokol pemberian.Rasional: Pemberian insulin sesuai dengan indikasi dapat membantu dalam meningkatkan penyimpanan glukosa dalam sel sehingga tubuh metabolisme tubuh akan pulih kembali.

5. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan intervensi hipoglikemia.Tujuan:Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan kadar glukosa darah pasien pasca terapi stabil dengan kriteria hasil :1. Tidak terjadi penurunan atau peningkatan kadar glukosa darah yang drastis/terkontrol (normal GDS 140-160mg/dl).Intervensi1. Lakukan pemantauan terhadap kadar gula darah 30 menit setelah IV glukosa terakhir dan diteruskan setiap 2 jam sekali.Rasional: Pemantauan cermat memungkinkan deteksi untuk hiperglikemia dan hipoglikemia pasca terapi.2. Lakukan pemberian terapi dengan tepat sesuai dengan indikasi, dosis, waktu yang telah ditentukan.Rasional: Pemberian terapi glokosa pada hipoglikemia dengan tepat baik dari tujuan, dosis, dan waktu pemberian akan dapat mencegah kemungkinan ketidakstabilan kadar glukosa darah.3. Beritahu keluarga hal-hal yang harus dilakukan dan dihindari selama penanganan hipoglikemia diberikan.Rasional: Saat penatalaksanaan dalam pemberian glukosa kebutuhan glukosa pasien sudah dihitung dan disesuaikan pemenuhannya dengan glukosa IV, penambahan karbohidrat yang banyak selama terapi dan penambahan glukosa oral diluar instruksi dapat menimbulkan kelebihan kadar glukosa darah pasien.

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keseimbangan negatif kalori dalam tubuh akibat glikosuria ditandai dengan adanya ketidakadekuatan asupan makanan, berat badan 10%-20% atau lebih berada di bawah berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh. Tujuan:Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan pemenuhan nutrisi adekuat, dengan kriteria hasil:Status nutrisi: Masukan nutrisi adekuat (skala 5 = No deviation from normal range)Keparahan Nausea dan vomitting Frekuensi nausea (skala 5 = none) Intensitas nausea (skala 5 = none) Frekuensi vomitting (skala 5 = none) Intensitas vomitting (skala 5 = none) Tidak terdapat darah dalam emesis (skala 5 = none)Status nutrisi : hitung biokimia Serum albumin dalam batas normal (3,4-4,8 gr/dL) (skala 5= No deviation from normal range)Intervensi:Terapi nutrisi: 1. Kaji status nutrisi klienRasional: pengkajian penting untuk mengetahui status nutrisi klien dapat menentukan intervensi yang tepat.2. Jaga kebersihan mulut, ajarkan oral higiene pada klien/keluarga.Rasional: menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan.3. Kolaborasi pemberian nutrisi secara parenteralRasional: pemberian nutrisi secara parenteral dilakukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien sampai klien selesai untuk dilakukan puasa.4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi setelah klien selesai diindikasikan untuk puasa.Rasional: untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klien.Penanganan berat badan:1. Timbang berat badan klien secara teratur.Rasional: dengan memantau berat badan klien dengan teratur dapat mengetahui kenaikan ataupun penurunan status gizi.2. Diskusikan dengan keluarga klien hal-hal yang menyebabkan penurunan berat badan.Rasional: membantu memilih alternative pemenuhan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan dan penyebab penurunan berat badan.3. Pantau hasil laboratorium, seperti kadar serum albumin, dan elektrolit.Rasional: kadar albumin dan elektrolit yang normal menunjukkan status nutrisi baik. Manejemen Mual:1. Dorong pasien untuk mempelajari strategi untuk memanajemen mualRasional : Dengan mendorong klien untuk mempelajari strategi manajemen mual pada diri klien akan membantu klien saat mual muncul, sehingga klien dapat melakukan manajemen mual secara mandiri.2. Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat keparahan, factor frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mualRasional : Penting untuk mengetahui karakteristik mual dan faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau meningkatkan mual muntah pada klien.3. Kontrol lingkungan sekitar yang menyebabkan mualRasional : Faktor-faktor seperti pemandangan dan bau yang tidak sedap saat makan dapat meningkatkan perasaan mual pada klien.4. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi mual (relaksasi, guide imagery, distraksi)Rasional : Teknik manajemen mual nonfarmakologi dapat membantu mengurangi mual secara nonfarmakologi dan tanpa efek samping.

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin pada diabetes mellitus ditandai dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus.Tujuan :Setelah diberikan intervensi selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit lebih lanjut ditandai dengan:Tissue integrity : skin dan membran mukosa Temperatur kulit (4 = mildly compromised) Sensasi pada kulit masih terasa (4 = mildly compromised) Elastisitas kulit (4 = mildly compromised) Perfusi jaringan (4 = mildly compromised) Eksudat minimal (4 = mildly compromised) Ukuran luka tidak meluas (4 = mildly compromised) Eritema minimal (4 = mildly compromised)Wound healing : secondary intention Eksudat minimal (4 = limited) Bau pada luka minimal (4 = limited) Slough pada luka minimal (4 = limited)IntervensiSkin surveillance1. Inspeksi kulit di sekitar luka fungating wound, perhatikan kondisi pinggiran luka apakah terjadi perluasan area, eritema. Rasional : Mengetahui perkembangan luka apakah terjadi perluasan luka fungating wound2. Inspeksi keadaan luka seperti nekrotik, eksudat, sloughRasional : Mengetahui kondisi luka. Luka dengan nekrotik dan eksudat yang banyak akan menentukan dalam pemilihan jenis balutan misalnya jika menggunakan modern dressing.3. Monitor suhu pada kulitRasional : Peningkatkan suhu menunjukkan berkembangnya proses infeksi pada luka.Wound care5. Monitor keadaan luka yang mencakup drainase, warna, ukuran dan bau lukaRasional : Membantu menentukan jenis balutan dan cara pembersihan luka yang akan dilakukan.6. Lakukan pembalutan luka dengan menggunakan teknik yang sterilRasional : Teknik steril akan mencegah infeksi lebih lanjut pada luka.7. Ganti balutan jika balutan basah oleh eksudat atau drainase lukaRasioanal : Balutan yang basah oleh eksudat dapat mencederai jaringan di sekitar luka sehingga luka kanker dapat semakin meluas.

8. Risiko infeksi berhubungan dengan gangguan sirkulasi sekunder akibat diabetes mellitus.Tujuan :Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil:Immune Status Suhu tubuh dalam batas normal (36.5oC-37,5oC) (skala 5 = not compromised) Kelemahan kronis tidak ada (skala 5 = not compromised)Nutrition Status Intake nutrisi adekuat (skala 5 = not compromised)Self-Care Hygiene Kebersihan oral pasien terjaga (skala 5 = not compromised) Kebersihan kuku terjaga (skala 5 = not compromised) Kebersihan tubuh terjaga (skala 5 = not compromised) Kebersihan lingkungan pasien terjaga (5 = not compromised)IntervensiEnvironmental Management1. Pertahankan kebersihan lingkungan dan kenyamanan lingkungan dan tempat tidur klien.Rasional : Penyebab infeksi dapat berasal dari lingkungan sekitar pasien, dengan menjaga kebersihan lingkungan pasien, factor-faktor penyebab dapat dihindari.

2. Lakukan pemantauan terhadap temperatur lingkungan klien.Rasional : Mikroorganisme cepat berkembangbiak pada lingkungan yang etrlalu lembab, dengan pemantauan temperature ruangan dapat mencegah kelembaban berlebih.Infection Control1. Instruksikan keluarga pasien untuk mencuci tangan dengan antimicrobial sebelum dan setelah melakukan aktivitas.Rasional : Sumber infeksi utama dapat berasal dari tangan pasien dan keluarga atau petugas kesehatan, minimalisasi faktor penyebab dapat dilakukan dengan mencuci tangan rutin mencuci tangan setelah tangan menyentuh sesuatu 2. Lakungan tindakan invasif dengan prinsip yang benar.Rasional : Tindakan invasif yang dilakukan dengan prinsip yang benar dapat meminimalkan masuknya mikroorganisme kedalam tubuh klien.3. Pantau dan jaga kebersihan IV line, NGT, kateter, Rasional : Tempat penusukan IV line, tempat pemasangan NGT, kateter merupakan salah satu jalur masuknya mikroorganisme kedalam tubuh pasien, dengan menjaga kebersihan IV line dapat mencegah koloni bakteri.4. Pantau suhu tubuh pasienRasional : Peningkatan suhu tubuh dapat menjadi salah satu indikator terdapatnya infeksi.5. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.Rasional : Pemberian antibiotic berfungsi untuk mencegah terjadinya infeksi yang disebabkan oleh bakteri.6. Lakukan pemantauan kondisi pasien dan indikator yang mengarah pada infeksi.Rasional : Peningkatan suhu tubuh, WBC merupakan salah satu indikator dari kejadian infeksi.7. Jaga hygiene pasien.Rasional : Kebersihan badan, kuku, dan perineal dapat mencegah terjadinya resiko infeksi. Nutrition Therapy1. Pantau intake makanan dan perhitungan kebutuhan kalori klien.Rasional : Imunitas klien dapat ditingkatkan apabila kebutuhan nutrisi pasien adekuat sehingga kekebalan tubuh klien akan kuat dalam menahan bakteri yang masuk ke dalam tubuh.2. Berikan klien oral hygiene.Rasional : Nafsu makan dipengaruhi oleh salah satunya oral hygiene, dengan tetap terjaganya kebersihan mulut maka nafsu makan klien akan dapat ditingkatkan, selain itu oral hygiene dapat mencegah infeksi melalui oral.

4. IMPLEMENTASIImplementasi merupakan pelaksanaan dari perencanaan yang dibuat.

5. EVALUASIDiagnosa KeperawatanEvaluasi

Ketidakefektifan pola nafasSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam diharapkan pola napas klien efektif, dengan kriteria hasil :Status pernapasan: ventilasi Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)Tanda-tanda vital Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)

Nyeri AkutSetelah diberikan asuhan keperawatan selama..x jam diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria hasil:Pain level (level nyeri): Klien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 5 = none) Klien tidak merintih ataupun menangis (skala 5 = none) Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri (skala 5 = none) Klien tidak tampak berkeringat dingin (skala 5 = none) RR dalam batas normal (16-20 x/mnt) (skala 5 = normal) Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt) (skala 5 = normal) Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg) (skala 5 = normal)Pain control (kontrol nyeri): Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non farmakologis (skala 5 = consistently demonstrated) Klien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 5 = consistently demonstrated) Klien melaporkan nyeri terkontrol (skala 5 = consistently demonstrated)

PK: HipoglikemiaSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x episode hipoglikemia minimal dengan kriteria hasil : GDP : >70mg/dL (normal 80-90mg/dL) Pasien dapat berorientasi kembali pada lingkungan

PK : HIperglikemiaSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x . episode hiperglikemia minimal dengan kriteria hasil : GDS : dalam batsa normal 140-160mg/dL

Resiko Ketidak Stabilan Kadar Glukosa DarahSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x 24 jam kadar glukosa darah pasien pasca terapi tidak fluktuatif dengan kriteria hasil : Perubahan penurunan atau peningkatan kadar glukosa darah yang drastis minimal (GDS 140- 160mg/dL dan GDP 80-90 mg/dL)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhSetelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan pemenuhan nutrisi adekuat, dengan kriteria hasil:Status nutrisi: Masukan nutrisi adekuat (skala 5 = No deviation from normal range)Keparahan Nausea dan vomitting Frekuensi nausea (skala 5 = none) Intensitas nausea (skala 5 = none) Frekuensi vomitting (skala 5 = none) Intensitas vomitting (skala 5 = none) Tidak terdapat darah dalam emesis (skala 5 = none)Status nutrisi : hitung biokimia Serum albumin dalam batas normal (3,4-4,8 gr/dL) (skala 5= No deviation from normal range)

Kerusakan integritas kulitSetelah diberikan intervensi selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit lebih lanjut ditandai dengan:Tissue integrity : skin dan membran mukosa Temperatur kulit (4 = mildly compromised) Sensasi pada kulit masih terasa (4 = mildly compromised) Elastisitas kulit (4 = mildly compromised) Perfusi jaringan (4 = mildly compromised) Eksudat minimal (4 = mildly compromised) Ukuran luka tidak meluas (4 = mildly compromised) Eritema minimal (4 = mildly compromised)Wound healing : secondary intention Eksudat minimal (4 = limited) Bau pada luka minimal (4 = limited) Slough pada luka minimal (4 = limited)

Risiko infeksiSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil:Immune Status Suhu tubuh dalam batas normal (36.5oC-37,5oC) (skala 5 = not compromised) Kelemahan kronis tidak ada (skala 5 = not compromised)Nutrition Status Intake nutrisi adekuat (skala 5 = not compromised)Self-Care Hygiene Kebersihan oral pasien terjaga (skala 5 = not compromised) Kebersihan kuku terjaga (skala 5 = not compromised) Kebersihan tubuh terjaga (skala 5 = not compromised) Kebersihan lingkungan pasien terjaga (5 = not compromised)

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes mellitusPage 17