asuhan keperawatan pada ny.n dm ii

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN GANGGUAN

SISTEM ENDOKRIN : DIABETES MELITUS TIPE 2,

GANGREN + NEUROPATI DIABETIKUM

DI RUANG FRESIA LT.2 RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :

Mochamad Soeyoga Djaelani

NIM. P173 201 12 047

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

2014

A. Pengkajian

1) Pengumpulan Data

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin / Sudah Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Tanggal masuk RS : 18 Juni 2014

Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2014

Alamat : Sirnapikir, RT/RW:02/02, Kec.Banjaran

Kab.Bandung - Jawabarat

Diagnosa medis : Diabetes Melitus tipe 2 + Gangren Diabetic

Foot, Neuropati Diabetikum

Nomor medrec : 0001374275

Pemberi Jaminan : BPJS Umum

Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga Pasien

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.D

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pensiunan Buruh

Hubungan dengan Pasien : Suami Pasien

Alamat : Idem YBS

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Sejak 4 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit kaki Pasien terkena

pecahan beling gelas di rumah dan Pasien mengeluh ada luka di jari-

jari kaki kirinya, lalu luka tersebut di bersihkan dan dirawat oleh

Pasien sendiri tetapi luka semakin menyebar ke seluruh punggung kaki

kiri. Terdapat darah, nanah, kehitaman pada lukanya, Pasien masih

bisa merasakan sensasi pada telapak kaki sampai punggung kaki

kirinya namun kedua jari kakinya sudah tidak bisa digerakkan dan

tidak bisa merasakan sensasi. Pasien mengeluh demam tidak begitu

tinggi dan badannya terasa lemah sebelum masuk rumah sakit. lalu

Pasien berobat ke RSUD AL-IHSAN namun di rujuk ke UGD

RSUP.Dr.Hasan Sadikin dan dirawat di ruang Fresia LT.2.

b) Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengeluh ada luka di kaki kirinya, luka tampak terlihat

berwarna hitam di jari-jari kakinya dan sensasi sudah tidak bisa

dirasakan pada jarinya, pada dorsal pedis luka terlihat tampak

berwarna putih dan sensasi masih bisa dirasakan pada dorsal pedis,

pada bagian punggung kaki pasien berwana hitam, tidak terlihat

adanya pengeluaran darah dan nanah pada luka tersebut. Tidak ada

keluhan nyeri pada luka pasien hanya nyeri saat dilakukan perawatan

luka, tidak ada keluhan panas badan dan lemah badan. Pasien

mengeluh Berat badannya turun menyusut 20 Kg, saat sebelum sakit

pasien mengatakan BB : 65 Kg dan saat dikaji BB : 45 Kg

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

mengalami Diabetes Melitus sejak 13 tahun yg lalu, gula darah hingga

400 Mg/dL, Rata-rata 250 Mg/dL, Riwayat Hipertensi 13 tahun lalu

Tekanan Darah tertinggi 190/100 MmHg, Rata-rata 140/100 MmHg

Riwayat terapi pengobatan : Metformin 1X/hari, Catopril 0,25 1X/hari.

Riwayat pernah dirawat : di rawat di RSHS karena cedera/trauma

(kecelakaan motor)

Riwayat operasi : katarak tahun 2011 di RSM. Cicendo, Pasien tidak

mempuyai penyakit Asma, tidak ada Alergi, tidak pernah Kejang,

Gastritis, Merokok, dan minum Alkohol atau obat-obatan terlarang.

Pasien juga tidak pernah memiliki riwayat TB Paru.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak mengetahui adanya penyakit DM atau

Hipertensi pada saudara kandung Pasien dan pada orangtua Pasien,

Pasien mengatakan saudara dan orang tuanya meninggal karena

penyakit liver.

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit1 Nutrisi

a. Makan- Frekuensi- Jenis

- Keterangan

b. Minum- Frekuensi- Jenis- Keterangan

5 x sehari habis 1 porsiNasi, sayur, tahu, tempe, ikan asin, gorengan, daging.Pasien merasa sering lapar

10 gelas (2500 cc)/hariair putih, teh manisPasien mengatakan sering haus dan ingin minum terus

3 x sehari habis 1 porsiBubur, daging, sayur, tahu

Pasien mengatakan tidak nafsu makan. Namun dipaksakan makan karena ingin sembuh, diet DM 1500 Kkal/hari

6 gelas (1500 cc)/hari air putih, susutambahan intake cairan infus NaCl 0,9% 1500 cc/ hari

2 Eliminasia. BAK

- Frekuensi- Warna

8 x/hari (+ 1600-2000 cc)kuning jernih

3000 cc/hariKuning jernih

No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit- Keterangan

b. BAB

- Frekuensi- Warna- Konsistensi

Pasien mengatakan sering kencing dimalam hari

1x/harikuningpadat

Tidak ada keluhan saat berkemih

1x/harikuningpadat

3 Personal Hygienea. Mandi

b. Gosok Gigi

c. Keramas

d. Potong Kuku

2x/hari memakai sabun, dilakukan mandiri

2x/hari memakai pasta gigi, dilakukan mandiri3x/minggu memakai shampo, dilakukan mandiriBila panjang

Pasien mengatakan belum mandi, hanya di lap/diseka saja, dibantu

Pasien mengatakan belum gosok gigi, dibantuPasien belum keramas

Bila panjang4 Istirahat Tidur

a. Siangb. Malam

1-2 jam/hari7-8 jam/hari tidur nyenyak

Jarang tidur4-5 jam/hari tetapi sering terbangunkan

5 Kegiatan / Aktivitas Sehari-hari

Pasien seorang ibu rumah tangga, sehari-harinya hanya mengurus pekerjaan di rumahnya dan Pasien berdagang di warung kelontongnya.

Berbaring ditempat tidur. Tidak ada aktivitas lain yang dilakukan Pasien selain beribadah di tempat tidur.

6 Latihan Gerak jalan setiap 1 minggu sekali Tidak pernah berolahraga lagi6 Kebiasaan / gaya hidup Pasien tidak suka makan makanan

yang memakai bahan pengawet. Pasien tidak merokok dan minum-minuman alkohol.

Pasien hanya memakan makanan yang disediakan oleh rumah sakit.

e. Pemeriksaan fisik

1) Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasal, tidak terdapat

sianosis pada bibir, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa

hidung lembab, tidak terdapat sekret, tidak ada penggunaan otot

abdominalis dan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi nafas 18X/menit,

tidak terdapat retraksi dada, bentuk dada simetris, tidak terdapat adanya

nyeri tekan pada daerah dada, ekspansi paru simetris, pengembangan paru

maksimal, suara perkusi paru terdengar resonan pada seluruh kuadran,

pada auskultasi tidak terdengar ronkhi, tidak terdapat bunyi krekels dan

wheezing.

2) Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva tidak pucat, Jugular Venous Pressure (JVP) normal : 5+2,

tidak ditemukan adanya clubbing finger, CRT (Capilarry Refilling Time)

kembali dalam 2 detik, akral teraba hangat, tidak terdapat iktus kordis.

Pulsasi denyut nadi teraba, irama denyut nadi teratur, denyut nadi

72x/menit. Tekanan darah 142/78 mmHg. Suara perkusi jantung terdengar

dullness, S1 dan S2 terdengar murni reguler, tidak terdengar murmur.

3) Sistem Pencernaan

Tekstur rambut halus, distribusi rambut merata tidak terdapat adanya

rontok pada rambut Pasien, Mukosa bibir kering dan bersih, tidak terdapat

stomatitis pada Pasien, warna bibir merah muda, terdapat 2 karies gigi

pada geraham kanan dan kiri Pasien, jumlah gigi 32 buah, tidak terdapat

pembesaran tonsil, LILA 22cm, abdomen datar teraba lembut, Bising usus

5X/menit, tidak teraba pembesaran hati dan limpa, tidak terdapat adanya

nyeri tekan dan nyeri lepas pada daerah abdomen. Pada anus tidak terdapat

hemoroid. Berat badan sebelum sakit 65 Kg dan saat dilakukan pengkajian

45 Kg, tinggi badan Pasien 145 Cm, IMT 21,4.

4) Sistem Persyarafan

a) Test Fungsi Serebral

(a) Status Mental

(i) Orientasi : Pasien dapat menyebutkan bahwa sekarang ia

berada di rumah sakit, ditunggui oleh suaminya, dan berada

pada pagi hari.

(ii) Daya Ingat : Pasien dapat mengingat tahun kelahirannya,

Pasien dapat menyebutkan 3 buah benda yang ditunjukkan

beberapa menit yang lalu.

(iii) Perhatian dan perhitungan : Pasien dapat meghitung dengan

penjumlahan serial lima yaitu : 5+5=10, 10+5=15, 15+5=20,

20+5=25, 25+5=30

(iv) Fungsi Bahasa : Pasien dapat mngulangi kata-kata “akan tetapi

atau jika tidak” dan Pasien mengerti perinah saat menyebutkan

benda yang ada didekatnya yaitu, gelas dan sendok

(b) Tingkat kesadaran

(i) Kualitas : Compos Mentis

(c) Pengkajian Bicara : Proses bicara Pasien lancar

b) Test Nervus kranial

(a) Nervus I (Olfaktorius)

Fungsi penciuman baik, terbukti Pasien dapat membedakan bau-

bauan familier seperti bau betadhine dan kayu putih.

(b) Nervus II (Optikus)

Fungsi ketajaman penglihatan baik yang ditandai dengan Pasien

dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.

(c) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI (Abducen)

Pasien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah, pupil

berkontraksi saat diberi cahaya namun tidak pada mata sebelah

kanan, bentuk pupil isokor, Pasien dapat membuka dan menutup

matanya, lapang pandang Pasien tidak menyempit.

(d) Nervus V (Trigeminus)

Fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan temporalis

saat mengunyah simetris. Pasien dapat merasakan sentuhan kapas

pada wajah, Pasien mengedip spontan saat diberi rangsangan

dengan kapas pada kedua kelopak mata.

(e) Nervus VII (Facialis)

Pasien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan

kedua bibir simetris. Pasien dapat membedakan rasa manis, asam

dan asin.

(f) Nervus VIII (Auditorius)

Fungsi pendengaran tidak terganggu, terbukti Pasien dapat

menjawab seluruh pertanyaan yang diajukan secara spontan

(g) Nervus IX (Glossofaringeus)

Terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan dengan

menggunakan tongue spatel dan Pasien dapat merasakan sensasi

pahit.

(h) Nervus X (Vagus)

Reflek menelan baik, uvula terletak ditengah antara palatum mole

dengan arkus faring, dan bergerak saat Pasien bilang “ah”.

(i) Nervus XI (Assesorius)

Pasien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat melawan

tahanan pada kedua bahu.

(j) Nervus XII (Hipogolosus)

Pasien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya ke segala

arah.

c) Test Fungsi Sensoris

(a) Rasa sakit

Pasien dapat merasakan sakit saat ditusuk dengan ujung reflek

hammer di daerah lengan dan kaki kecuali pada jari-jari kaki nya.

(b) Sentuhan

Pasien dapat merasakan sentuhan kapas pada lengannya dengan

kedua mata tertutup.

(c) Diskriminasi

- Stereognosis

Pasien dapat menebak benda yang dipegangnya yaitu sendok

dengan kedua mata tertutup.

- Graphestesia

Pasien dapat menebak huruf S yang dituliskan ditelapak

tangannya dengan kedua mata tertutup

- Two Point Stimulation

Pasien dapat 2 buah titik yang dibuat di lengannya.

5) Sistem Endokrin

palpebra tidak ada edema/exoptalmus, mata bisa menutup dengan baik,

tidak ada mata tremor atau air mata mengalir terus menerus, tidak ada

nyeri tekan pada area mata, pada saat di tes chovostek sign tidak ada

kontraksi otot muka, pada otot sternokleidomatoides dan trapezius dapat

melawan tekanan, tidak ada nyeri tekan pada palpasi trakhea, tidak teraba

nodul pada saat palpasi kelenjar tiroid, tidak ada bunyi bruit pada saat

auskultasi tiroid, reflek ismust/menelan baik, terdapat massa pada leher

sebelah kanan dengan ukuran 2 cm x 4 cm, berbatas tegas dan sakit saat

ditekan, refleks karpopeda negatif, tes ABI negatif (hasil sistolik

ekstremitas bawah kiri dibagi sistolik tertinggi ekstremitas atas kanan =

140:140 = 1 ; normal)

6) Sistem Perkemihan

Tidak ada oedem pada tangan dan kaki. Tidak terdengar adanya bruits sign

pada percabangan aorta abdominalis, tidak terdapat luka bekas operasi

pada area ginjal. Tidak terdapat nyeri tekan pada palpasi ginjal. Tidak

terdapat adanya nyeri ketuk pada saat perkusi ginjal, tidak terdapat distensi

kandung kemih dan suara perkusi kandung kemih terdengar timpani.

Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri pada saat BAK.

7) Sistem Muskuloskeletal

a) Ekstremitas Atas

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, pergerakan (ROM)

kedua ekstremitas atas bebas ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada

daerah persendian, tidak terdapat adanya deformitas tulang, tidak

terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot, kekuatan

otot 5/5, reflek biceps ++/++, Triceps ++/++.

b) Ekstremitas Bawah

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris, pergerakan

(ROM) kedua ekstremitas bawah bebas ke segala arah, tidak terdapat

nyeri pada daerah persendian, tidak terdapat adanya atrofi otot,

kekuatan otot 5/5, reflek patella ++/++, achiles ++/++.

8) Sistem Integumen

Rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada rontok pada rambut Pasien,

turgor kulit kembali dalam waktu 3 detik, kulit kaki dan tangan teraba

hangat, Suhu 36,8oC.

9) Sistem Reproduksi

Struktur vagina utuh, Pasien mengatakan menopouse kurang lebih 2 tahun

yang lalu, Pasien tidak merasakan adanya keluhan.

f. Data Psikologis

- Status Emosi

Saat dilakukan pengkajian emosi Pasien stabil, Pasien tampak

tenang saat dilakukan wawancara oleh perawat hanya kadang terlihat

gelisah.

- Konsep Diri

a) Body Image

Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya walaupun saat

ini sedang sakit dan dirawat di rumah sakit, Pasien mengatakan bahwa

anggota tubuhnya merupakan pemberian dari Allah SWT yang patut

disyukuri

b) Identitas

Pasien adalah seorang wanita dan Pasien merasa puas dengan jenis

kelaminnya, karena dapat memberikan keturunan.

c) Ideal diri

Harapan Pasien terhadap penyakitnya adalah ingin cepat

sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya dirumah.

d) Peran diri

Pasien adalah seorang ibu dari anak - anaknya dan seorang istri bagi

suaminya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, Pasien tidak terlalu

memikirkan perannya sebagai seorang ibu dan istri, Pasien hanya

berkonsentrasi pada penyembuhan penyakitnya.

e) Harga diri

Pasien memahami keadaan dirinya dengan segala kelebihan dan

kekurangannya.

f) Pola Koping

Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakannya

pada suaminya karena menurut Pasien itu lebih baik daripada

memendam masalah.

g) Gaya Komunikasi

Pasien berbicara cukup jelas, volume suara Pasien sedang, Pasien

sehari-hari menggunakan bahasa Indonesia dan Sunda, Pasien mampu

berkomunikasi dengan baik secara verbal dan nonverbal.

h) Kecemasan

Pasien tampak gelisah, Pasien tampak sering bertanya tentang keadaan

penyakitnya, ekspresi wajah tampak cemas, Pasien mengatakan sudah

10 hari dirawat di rumah sakit.

g. Data Sosial

Hubungan Pasien dengan keluarganya baik, terbukti Pasien selalu ditunggui

oleh suami dan anak-anaknya serta saudaranya secara bergantian. Pasien

sangat kooperatif dalam proses perawatan dan pengobatan penyakitnya.

h. Data Spiritual

a) Falsafah hidup

Pasien percaya terhadap adanya sakit dan sehat, karena itu sudah ketentuan

yang telah diatur oleh Allah SWT

b) Konsep Ketuhanan

Pasien percaya adanya Tuhan dan segala sesuatu yang tidak dapat dilihat

oleh dirinya. Selama dirawat Pasien menjalankan ibadahnya dengan

melaksanakan sholat lima waktu walaupun sambil berbaring ditempat

tidur.

i. Data Penunjang

a) Data Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan26-06-2014Jam 11:08

KIMIA KLINIK

1. Ureum 2. Kreatinin 3. Natrium 4. Kalsium

150.53136*3.4

15 – 50P : 0.5 - 0.9135 – 145

3.6-5.5

mg/dLmg/dLmEq/LmEq/L

27-06-2014 Jam 15:49

Glukosa darah 2 jam *149 <140 mg/dL

27-06-2014 Jam 10:06

Glukosa darah 2 jam *192 <140 mg/dL

27-06-2014 Jam 06:55

Glukosa darah puasa *143 70 – 100 mg/dL

28-06-2014Jam 16:27

HEMATOLOGI

Hematologi 14 Parameter1. Hemoglobin2. Hematokrit3. Eritrosit4. Lekosit5. Trombosit

Index eritrositMCVMCHMCHC

KIMIA KLINIK

1. Ureum 2. Kreatinin 3. Glukosa darah 2 jam

*9.5*28*3.18.600

495000

88.429.933.8

*130.56*153

P : 12.0 – 16.0P : 35 – 47P : 3.6 – 5.8

4400 – 11300150000 – 450000

80 – 10026 – 34 32 – 36

15 – 50P : 0.5 - 0.9

<140

g/dL%

Juta/uL/mm3/mm3

fLpg%

Mg/dL Mg/dL Mg/dL

30-06-2014Jam 06:46

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Puasa *162 70 – 100 mg/dL

b) Radiologi

Pemeriksaan pada tanggal 18 Juni 2014

Foto pedis sinistra

Klinis :

Sela sendi masih dalam batas normal

Tampak osteofit pada os calcaneus pedis kiri

Tampak bayangan lusen multiple di soft tissue digiti 2-3

Kesan :

Bayangan lusen multiple di soft tissue digiti 2-3 pedis kiri-gas

ganren

Calcaneus spur pedis sinistra

j. Program dan Rencana Pengobatan

Nama Obat Dosis Rute Waktu Pemberian

Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam

Infus / Intra Vena

04.00 12.00 20.00

Ceftriaxone 2X1gr Intra Vena 10.00 22.00

Metronidazole 3X500mg Intra Vena 10.00 18.00 02.00

Ciprofloxacin 2X400mg Intra Vena 04.00 16.00

Amlodipine 1X10mg PerOral 08.00

Callos 3X1tab PerOral 08.00 13.00 19.00

Bicnat 3X1tab PerOral 08.00 13.00 19.00

Asfollat 1X5mg PerOral 08.00

Insulin 4 Unit Sub Kutan Pagi Siang Sore

1. Analisa Data

No Data Interpretasi Data Masalah

1. DS :

Pasien mengeluh ada luka di

kaki kiri nya

DO :

Luka tampak terlihat berwarna

hitam di jari2 kakinya dan sudah

tidak bisa dirasakan sensasi pada

jarinya, pada dorsal pedis luka

terlihat tampak berwarna putih

dan sensasi masih bisa dirasakan

pada dorsal pedis, tidak terlihat

adanya pengeluaran darah dan

nanah pada luka tersebut

Mengendapnya glukosa dalam

pembuluh darah

suplai O2 dan nutrisi ke jaringan

terhambat

gangrene pada kaki

nekrotik jaringan

gangguan integritas kulit

Gangguan integritas

kulit

2. DS :

Pasien mengeluh cemas

dengan keadaannya

DO :

Pasien tampak cemas

Ekspresi wajah tampak

gelisah

Pasien selalu menanyaan

jadwal operasi nya

Adanya luka gangren

Rencana tindakan debridement

Jadwal yang tidak pasti dan selalu di

mundurkan

Gangguan rasa

aman cemas


3. DS :

Pasien mengatakan tidur

hanya 4-5 jam setiap malam

perhari

Saraf otonom terangsang

RAS (Retucular Activating System)

teraktifasi untuk meningkatkan kerja

Gangguan

pemenuhan istirahat

tidur

Pasien mengatakan tidur

tidak nyenyak

Pasien mengatakan jarang

tidur siang

DO :

Pasien terlihat mengantuk

Pasien terlihat jarang tidur

siang

organ tubuh

Rapid eye movement (REM)

menurun

Pasien terjaga/tidak bisa tidur

(bangun)

4. DS :

Pasien mengatakan tidak terlalu

paham dengan penyakit DM dan

makanan yang boleh dimakan

untuk penderita DM

Pasien mengatakan merawat luka

nya sendiri yang mengakibatkan

lukanya menjadi seperti sekarang

Pasien menderita penyakit DM

Kurangnya terpapar informasi

tentang diabetes melitus tipe 2

Kurang pengetahuan tentang

penyakit dan perawatannya

Kurang

pengetahuan tentang

penyakit dan

perawatan nya


(Lanjutan)

DO :

Pasien selalu bertanya tentang

penyakit dan pengobatannya

Saat ditanya diet apa yang sedang

dijalaninya Pasien menjawab

makan apa saja

5. DS :

Pasien mengatakan ada luka pada

kaki kirinya

Luka tersebut karena terkena

beling Pasien mengatakan

merawat lukanya sendiri

Pasien mengatakan menderita DM

sejak 13 tahun yang lalu

DO :

luka tampak terlihat

berwarna hitam di jari2

kakinya dan sudah tidak bisa

dirasakan sensasi pada

jarinya, pada dorsal pedis

luka terlihat tampak

Mengendapnya glukosa dalam

pembuluh darah

suplai O2 dan nutrisi ke jaringan

terhambat

Infeksi akibat perawatan yang

kurang baik

Gangrene pada kaki

Resiko perluasan infeksi

Resiko perluasan

infeksi


(Lanjutan)

berwarna putih dan sensasi masih

bisa dirasakan pada dorsal pedis,

tidak terlihat adanya pengeluaran

darah dan nanah pada luka

tersebut

6. DS :

Klien mengatakan saat sebelum

sakit berat badannya 65Kg dan

badannya terlihat gemuk namun

sekarang saat sakit badannya

terlihat kurus

Peningkatan penggunaan protein dan

glikogen oleh jaringan

Menyebabkan penurunan massa sel

Penurunan berat badan

Pemenuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

DO :

BB klien sebelum sakit 65 Kg,

saat sakit BB klien 45 Kg

(menyusut sekitar 20 Kg)

2. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa KeperawatanDitemukan

Tanggal Paraf1. Gangguan integritas kulit berhubungan

dengan adanya luka gangren pada kaki

kiri Pasien28 Juni 2014

Mochamad.S.Dj2. Gangguan rasa aman : cemas

berhubungan dengan ketidakjelasan

tindakan yang akan dilakukan28 Juni 2014

Mochamad.S.Dj3. Gangguan pemenuhan istirahat tidur

berhubungan dengan belum bisa

beradaptasi dengan lingkungan baru28 Juni 2014

Mochamad.S.Dj4. Kurang pengetahuan tentang penyakit

dan perawatan nya berhubungan

dengan kurangnya informasi yang

diterima

28 Juni 2014

Mochamad.S.Dj5. Resiko perluasan infeksi berhubungan

dengan adanya luka gangren pada kaki

kiri Pasien28 Juni 2014

Mochamad.S.Dj6. Pemenuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan berhubungan dengan

adanya jaringan yang luka28 Juni 2014

Mochamad.S.Dj

3. Perencanaan

NoDiagnosa

KeperawatanIntervensi

Tujuan Tindakan Rasional1. Gangguan integritas

kulit berhubungan

dengan adanya luka

gangren pada kaki

kiri Pasien

Integritas kulit dapat

dipertahankan

dengan kriteria hasil:

1. Kulit yang

mengalami lesi

terlihat bersih dan

memperlihatkan

tanda-tanda

penyembuhan.

2. Luka gangren

sembuh

sempurna.

1. Inspeksi kulit

terhadap

perubahan warna,

turgor, vascular.

2. Jaga kulit tetap

bersih dan kering.

3. Pertahankan linen

kering.

4. Lakukan

perawatan luka

dengan larutan

NaCl

5. Berikan obat-

obatan luka.

6. Awasi dengan

ketat terhadap

tanda dan gejala

infeksi.

1. Menandakan area

sirkulasi buruk yang

dapat menimbulkan

infeksi.

2. Kulit kotor dan

basah merupakan

media yang baik

untuk tumbuhnya

mikroorganisme.

3. Menurunkan iritasi

pada kulit dan resiko

kerusakan kulit.

4. Membersihkan luka

sehingga

mempercepat

tumbuhnya jaringan

baru.

5. Membunuh

mikroorganisme dan

mempercepat

penyembuhan luka.

6. Deteksi dini sebagai

upaya preventif dan

menentukan

intervensi yang

tepat.

No Diagnosa Keperawatan

IntervensiTujuan Tindakan Rasional

2. Gangguan rasa

aman : cemas

berhubungan dengan

ketidakjelasan

tindakan yang akan

dilakukan

Gangguan rasa aman

cemas teratasi Dengan

Kriteria hasil :

1. Pasien terlihat

tenang dan tidak

cemas

2. Pasien merasa

jelas dengan

tindakan yang

akan dilakukan

1. Kaji penyebab

kecemasan Pasien

2. Kaji tingkat

kecemasan yang

dialami Pasien

3. Kaji cara Pasien

mengatasi

kecemasan yang

dialaminya

4. Jelaskan kepada

Pasien tentang

tindakan yang akan

dilakukan

1. Penyebab

kecemasan dapat

menentukan

intervensi yang akan

dilakukan.

2. Untuk meyakinkan

tindakan yang akan

perawat lakukan

sesuai dengan

masalah yang Pasien

alami.

3. Untuk mengetahui

cara Pasien dalam

mengatasi

kecemasan yang

dialaminya

4. Untuk memperjelas

tindakan apa yang

akan dilakukan

kepada Pasien



3. Gangguan

pemenuhan istirahat

tidur berhubungan

dengan

menunjukan pemenuhan

istirahat tidur yang cukup

dengan kriteria hasil:

1. Jumlah jam tidur

Pasien tidak

terganggu

2. Bangun dengan

waktu yang

sesuai

3. Perasaan segar

setelah tidur atau

istirahat.

1. Observasi dan kaji

tanda – tanda vital

Pasien

2. Pantau dan atur

istirahat tidur

Pasien serta catat

hubungan faktor

fisik dan faktor

psikologi yang

dapat menganggu

istirahat tidur

Pasien.

3. Fasilitasi untuk

mempertahankan

rutinitas waktu

tidur Pasien,

keperluan sebelum

tidur dan benda –

benda yang

familiar jika

diperlukan

4. Kolaborasi dengan

dokter tentang

perlunya program

1. mengetahui

perkembangan

kondisi pasien

sesuai dengan

perkembangan

pengukuran tanda –

tanda vital.

2. mengetahui

perkembangan

tingkat dan istirahat

tidur untuk

pemulihan fisik dan

mental Pasien.

3. meningkatkan

frekuensi dan

kenyamanan baik

fisik maupun

psikologi Pasien

4. mengevaluasi

perkembangan

penerapan istirahat

pengobatan jika

berpengaruh pada

istirahat tidur.

tidur dengan kondisi

Pasien

NoDiagnosa

Keperawatan


4. Kurang pengetahuan

tentang penyakit dan

perawatan nya

berhubungan dengan

kurangnya informasi

yang diterima

Pengetahuan Pasien

bertambah dengan

kriteria hasil :

1. Pasien dapat

mengetahui

tentang

penyakitnya serta

cara pengobatan

dan perawatan

2. Pasien dapat

berprilaku sehat

dan berpartisipasi

dalam

pengobatan

1. Kaji tingkat

pendidikan dan

pengetahuan

Pasien tentang DM

2. Berikan penkes

tentang :

pengertian,

penyebab, tanda

dan gejala, akibat,

program

pengobatan dan

diet yang

ditentukan untuk

pasien DM

3. Libatkan keluarga

dalam perawatan

Pasien

4. Tanyakan hal yang

belum dimengerti

5. Beri reinforcement

positif atas

jawaban Pasien

yang sesuai

1. Mengetahui sejauh

mana informasi

yang telah didapat

Pasien terkait

dengan jenis

penyuluhan yang

akan diberikan dan

metode penyuluhan

2. Memberikan

informasi kepada

Pasien dan keluarga

tentang penyakit

DM dan pengaturan

diet dan diharapkan

akan terjadi

perubahan perilaku

3. Keterlibatan

keluarga akan

memotivasi Pasien

4. Mengevaluasi hasil

penyuluhan

5. Meningkatkan harga

diri Pasien.



5. Resiko perluasan

infeksi berhubungan

dengan

hyperglikemi

Perluasan infeksi tidak

terjadi dengan criteria

hasil:

1. Luka sembuh

dengan baik

2. Tidak ada nanah

(pus)

3. Luka tidak

melebar

4. Luka nampak

kering.

1. Observasi tanda-

tanda perluasan

radang /infeksi.

2. Lakukan

perawatan luka /

ganti verband

dengan tehnik

aseptik dan

antiseptic

3. Kompres luka

dengan cairan

NaCl 0,9 % tiap

ganti verband

4. Ukur tanda-tanda

vital : Tekanan

Darah, Suhu, Nadi,

Respirasi

5. Kolaborasi

pemberian

antibiotik

1. Untuk mengetahui /

mengidentifikasi

tanda-tanda infeksi

secara dini dengan

membantu menentu-

kan intervensi

selanjutnya.

2. Tekhnik aseptik dan

antiseptik

merupakan salah

satu metode

pencegahan

masuknya kuman ke

dalam luka.

3. Cairan NaCl 0,9 %

dapat

mengisap/menyerap

nanah (pus)

sehingga luka cepat

kering.

4. Untuk tanda-tanda

infeksi bisa

dimanifestasikan

dengan pening-katan

tanda – tanda vital.

5. Antibiotik dapat

menghambat atau

membunuh kuman.

4. Pelaksanaan

DP Tanggal Waktu Tindakan Paraf1

1

3

5

1

Dan

5

5

28-06-2014 07.30

08.00

08.30

10.00

1. Mengganti Linen (Bed Making)

Hasil :

Linen Pasien tampak bersih dan rapih

2. Memeriksa tanda – tanda vital Pasien

Hasil :

Tekanan Darah : 142/78 MmHg

Respirasi : 18X/Menit

Suhu : 36,4oC

Nadi : 72X/Menit

3. Melakukan perawatan Luka dan

mengInspeksi kulit terhadap perubahan

warna, turgor, vascular.

Hasil :

Luka tampak terlihat berwarna hitam di jari2

kakinya dan sensasi sudah tidak bisa dirasakan

pada jarinya, pada dorsal pedis luka terlihat

tampak berwarna putih dan sensasi masih bisa

dirasakan pada dorsal pedis, pada bagian

punggung kaki Pasien berwana hitam, tidak

terlihat adanya pengeluaran darah dan nanah

pada luka tersebut

Perawatan luka dengan larutan NaCl dan cairan

H2O2 serta dilakukan dengan tekhnik aseptik

dan antiseptik

4. Kolaborasi Pemberian obat antibiotik

Hasil :

Ceftriaxone diberikan 1Gr via IV Line

infus

Metronidazole diberikan 500Mg via IV

Mochamad

Mochamad

Mochamad

Mochamad

Line infus

DP Tanggal Waktu Tindakan Paraf

2.

2.

28-06-2014 10.30

11.00

5. Mengkaji penyebab kecemasan Pasien,

mengakaji tingkat kecemasan yang dialami

Pasien, mengkaji cara Pasien mengatasi

kecemasan yang dialaminya.

Hasil :

Pasien mengatakan bingung dengan prosedur dan tindakan

yang akan dilakukan kepada Pasien sehingga membuat

Pasien cemas, Pasien berada dalam tingkat kecemasan

ringan, Pasien mengatakan ketika cemas Pasien hanya

diam saja

6. Menjelaskan kepada Pasien tentang tindakan

yang akan dilakukan

Hasil :

Menjelaskan bahwa yang tindakan yang akan dilakukan

kepada Pasien disebut debridement atau merupakan suatu

tindakan eksisi/pengangkatan jaringan/kulit nekrosis/yang

sudah mati yang mengahalangi proses penyembuhan luka

dan potensial terjadi atau berkembangnya infeksi sehingga

merupakan tindakan pemutus rantai respon

inflamasi/peradangan. Tindakan ini dilakukan seawal

mungkin, dan dapat dilakukan tindakan ulangan sesuai

kebutuhan.

Mochamad

Mochamad

3. 28-06-2014 12.30 7. Mengkaji jumlah dan pola tidur Pasien

Hasil :

Pasien mengatakan tidur di malam hari sekitar

4 – 5 jam setiap hari nya dan sering terbangunkan

Di siang hari Pasien hanya tidur beberapa menit karena

sering terbangunka

Selain malam dan siang Pasien terjaga atau tidak bisa tidur

Mochamad


1 30-06-2014 07.30 8. Mengganti Linen (Bed Making)

Hasil :

Mochamad

1

3

5

1

Dan

5

5

08.00

08.30

10.00



Hasil :



Suhu : 36,9oC

Nadi : 70X/Menit

10. Melakukan perawatan Luka

Hasil :

Perawatan luka dengan larutan NaCl dan cairan

H2O2 serta dilakukan dengan tekhnik aseptik

dan antiseptik


Hasil :

Ceftriaxone diberikan 1Gr via IV Line infus


Line infus

Mochamad

Mochamad

Mochamad

3 30-06-2014 10.30 12. Memantau dan mengatur istirahat tidur

Pasien serta mencatat hubungan faktor fisik

dan faktor psikologi yang dapat menganggu

istirahat tidur Pasien.

Hasil :

Menganjurkan Pasien untuk tidur siang jam 1 hingga jam 4

karena itu waktu yang pas dan tidak ada tindakan yang

dilakukan untuk Pasien, tidur malam dari jam 8 hingga jam

4 pagi meskipun jam 10 ada jadwal injeksi Pasien bisa

melanjutkan tidur setelah diberi obat

Mochamad


3. 30-06-2014 14.30 13. Memfasilitasi untuk mempertahankan

rutinitas waktu tidur Pasien

Hasil :

Mengurangi stimulus seperti mematikan lampu dan

menutup sampiran, mengatur posisi Pasien nyamanMochamad

1 01-06-2014 07.30 14. Merapihkan Linen Pasien

1

3

5

1

Dan

5

5

08.00

08.30

10.00

Hasil :



Hasil :



Suhu : 36,7oC

Nadi : 75X/Menit

16. Melakukan perawatan Luka

Hasil :

Perawatan luka dengan larutan NaCl dan

dilakukan dengan tekhnik aseptik dan antiseptik


Hasil :

Ceftriaxone diberikan 1Gr via IV Line infus


Line infus

Mochamad

Mochamad

Mochamad

Mochamad

4 01-06-2014 10.15 18. Mengkaji tingkat pendidikan dan

pengetahuan Pasien tentang DM

Hasil :

Pasien mengatakan kencing manis adalah gula darah yang

tinggi, Pasien belum begitu paham dengan diet yang harus

dijalani pasien DM dan belum mengetahui tentang senam

kakiMochamad


4 01-06-2014 13.00

13.40

19. Memberikan penkes tentang : pengertian,

penyebab, tanda gejala, akibat, program

pengobatan, diet yang ditentukan untuk

pasien DM dan Senam kaki

Hasil :

Menjelaskan tentang pengertian DM, penyebab DM, tanda

gejala DM, akibat penyakit DM, program pengobatan DM,

diet untuk pasien DM, dan senam kaki untuk pasien DM

20. Menganjurkan keluarga untuk terlibat dalam

perawatan Pasien

Mochamad

13.45

13.50

Hasil :

Keluarga mengatakan akan selalu merawat Pasien dan

terlihat antusias untuk merawat Pasien nantinya

21. Menanyakan hal yang belum dimengerti

Hasil :

Pasien mengatakan telah mengerti

22. Memberi pujian atas kebenaran jawaban

Pasien yang ditanyai ulang mengenai penkes

Hasil :

Pasien tampak tersenyum

Mochamad

Mochamad

Mochamad

5. Evaluasi

Tanggal NO DP

Perkembangan Paraf

01 Juli 2014 1. S : Pasien mengatakan kulit yang mengalami luka terlihat bersih dan

membaik dari sebelumnya

O : luka pada kulit Pasien terlihat tampak bersih tidak terjadi perluasan

gangguan integritas kulit

A : masalah sebagian teratasi

P : pertahankan intervensi 2,3, dan 4

I : lanjutkan intervensi 2,3 dan 4

E : gangguan integritas kulit Pasien teratasi

R : kaji ulang kebutuhan intervensi Mochamad

01 Juli 2014 2. S : Pasien mengatakan sudah tidak cemas dan jelas dengan tindakan yang

akan dilakukan

O : Pasien tampak tenang dan terlihat tidak cemas

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan Mochamad

01 Juli 2014 3. S : Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak

O : tidak terdapat kantung mata dan kemerahan pada sklera


P : intervensi dihentikan Mochamad

01 Juli 2014 3. S : Pasien mengatakan telah mengerti mengenai pengertian DM,

penyebab DM, tanda gejala DM, akibat penyakit DM, program

pengobatan DM, diet untuk pasien DM, dan senam kaki untuk pasien DM

O : Pasien terlihat mengerti dan saat dilakukan post test Pasien dapat

menjawab dengan benar


P : intervensi dihentikan

Mochamad

Tanggal NO DP

Perkembangan Paraf

01 Juli 2014 5. S : Pasien mengatakan lukanya lebih baik dari sebelumnya

O : luka Pasien terlihat bersih, tidak ada pengeluaran darah dan nanah,

tidak ada tanda2 infeksi dalam 3 hari berturut-turut, tanda tanda vital

Pasien masih dalam batas normal

A : masalah sebagian teratasi

P : pertahankan intervensi 2,3,4, dan 5

I : lanjutkan intervensi 2,3,4, dan 5

E : tidak terjadi perluasan infeksi pada luka Pasien

R : kaji ulang kebutuhan intervensi Mochamad

asuhan keperawatan pada ny.n dm ii

Documents