konsep dasar asuhan keperawatan

33
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMOFILIA OLEH : SGD 1 KETUA : NI KOMANG AYU SURYA DEWI ( 0802105059 ) SEKRETARIS : K. SRI AYU ARI SUSANTHI ( 0802105065 ) ANGGOTA : NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI ( 0802105001 ) NI PUTU INDAH CAHYANI ( 0802105005 ) NI AYU RANTINI INDRAYANI ( 0802105011 ) KOMANG ADI APRIHANTARA ( 0802105017 ) I WAYANG GEDE JANAPUTRA ( 0802105026 ) NI KOMANG AYU ARIATI ( 0802105035 ) SI AYU DWIPAYANI ( 0802105047 )

Upload: dedy-surya

Post on 25-Jun-2015

1.862 views

Category:

Documents


9 download

TRANSCRIPT

Page 1: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN HEMOFILIA

OLEH :

SGD 1

KETUA : NI KOMANG AYU SURYA DEWI ( 0802105059 )

SEKRETARIS : K. SRI AYU ARI SUSANTHI ( 0802105065 )

ANGGOTA : NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI ( 0802105001 )

NI PUTU INDAH CAHYANI ( 0802105005 )

NI AYU RANTINI INDRAYANI ( 0802105011 )

KOMANG ADI APRIHANTARA ( 0802105017 )

I WAYANG GEDE JANAPUTRA ( 0802105026 )

NI KOMANG AYU ARIATI ( 0802105035 )

SI AYU DWIPAYANI ( 0802105047 )

SISKA ARISTIA HANDAYANI ( 0802105057 )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2009

Page 2: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMOFILIA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian

Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu

haima yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang.

Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan

dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan.

Hemofilia adalah suatu penyakit keturunan yang mengakibatkan darah

seseorang sukar membeku di waktu terjadinya luka. Biasanya darah orang

normal bila keluar dari luka akan membeku dalam waktu 5-7 menit. Akan

tetapi pada orang hemofilia, darah akan membeku antara 50 menit sampai 2

jam, sehingga menyebabkan orang meninggal dunia karena kehilangan

banyak darah. (Suryo,1986.211).

Hemofilia adalah kelainan koagulasi darah bawaan yang paling sering dan

serius yang berhubungan dengan defisiensi faktor VIII, IX, atau XI. Biasanya

hanya terdapat pada anak laki-laki, terpaut kromosom X dan bersifat resesif.

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Hemofilia adalah diathesis hemoragis (kecendrungan untuk mengalami

pembekuan darah yang abnormal) yang bersifat herediter akibat defisiensi

faktor VIII koagulasi dan ditandai dengan perdarahan intramuscular dan

subkutis spontan / traumatik, perdarahan dari mulut, gusi, bibir, dan lidah,

hematuria dan hemartrosis. (Dorland, 1994)

Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa hemofilia adalah

kelainan koagulasi darah (kondisi darah seseorang sulit membeku saat

terjadinya luka) bawaan/keturunan (biasanya terjadi pada anak laki-laki,

karena terpaut kromosom X dan bersifat resesif) yang berhubungan dengan

defisiensi faktor VIII, IX, atau XI.

2. Epidemiologi

Angka kejadiannya 1:5.000 bayi laki-laki yang dilahirkan hidup, tanpa

dipengaruhi ras maupun kondisi sosio-ekonomi. Hemofilia tak mengenal ras,

perbedaan warna kulit ataupun suku bangsa. Mayoritas penderita hemofilia

Page 3: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

adalah pria karena mereka hanya memiliki satu kromosom X. Sementara

kaum hawa umumnya hanya menjadi pembawa sifat (carrier). Seorang wanita

akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya seorang hemofilia dan

ibunya pun pembawa sifat. Akan tetapi kasus ini sangat jarang terjadi.

Meskipun penyakit ini diturunkan, namun ternyata sebanyak 30 persen tak

diketahui penyebabnya. (Dr.Umar zein, 2008)

Diperkirakan 350.000 penduduk dunia mengidap Hemofilia. Di Indonesia,

Himpunan Masyarakat Hemophilia Indonesia (HMHI) memperkirakan

terdapat sekitar 200.000 penderita, namun yang ada dalam catatan resmi

HMHI hanya terdapat 891 penderita

3. Etiologi

a) Faktor Genetik

Hemofilia atau penyakit gangguan pembekuan darah memang menurun dari

generasi ke generasi lewat wanita pembawa sifat (carier) dalam keluarganya,

yang bisa secara langsung maupun tidak. Seperti kita ketahui, di dalam setiap

sel tubuh manusia terdapat 23 pasang kromosom dengan bebagai macam fungsi

dan tugasnya. Kromosom ini menentukan sifat atau ciri organisme, misalnya

tinggi, penampilan, warna rambut, mata dan sebagainya. Sementara, sel

kelamin adalah sepasang kromosom di dalam inti sel yang menentukan jenis

kelamin makhluk tersebut. Seorang pria mempunyai satu kromosom X dan satu

kromosom Y, sedangkan wanita mempunyai dua kromosom X. Pada kasus

hemofilia, kecacatan terdapat pada kromosom X akibat tidak adanya protein

faktor VIII dan IX (dari keseluruhan 13 faktor), yang diperlukan bagi

komponen dasar pembeku darah (fibrin). (Price & Wilson, 2003.)

b) Faktor Epigenik

Hemofilia A disebabkan kekurangan faktor VIII dan hemofilia B disebabkan

kekurangan faktor IX. Kerusakan dari faktor VIII dimana tingkat sirkulasi yang

fungsional dari faktor VIII ini tereduksi. Aktifasi reduksi dapat menurunkan

jumlah protein faktor VIII, yang menimbulkan abnormalitas dari protein.

Faktor VIII menjadi kofaktor yang efektif untuk faktor IX yang aktif, faktor

VIII aktif, faktor IX aktif, fosfolipid dan juga kalsium bekerja sama untuk

membentuk fungsional aktifasi faktor X yang kompleks (”Xase”), sehingga

Page 4: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

hilangnya atau kekurangan kedua faktor ini dapat mengakibatkan kehilangan

atau berkurangnya aktifitas faktor X yang aktif dimana berfungsi mengaktifkan

protrombin menjadi trombin, sehingga jika trombin mengalami penurunan

pembekuan yang dibentuk mudah pecah dan tidak bertahan mengakibatkan

pendarahan yang berlebihan dan sulit dalam penyembuhan luka. (Price &

Wilson, 2003)

4. Patofisiologi

Darah mengandung plasma darah, sel darah. Sel darah dibagi menjadi

eritrosit, leukosit dan trombosit. Komponen sel darah yang berperan dalam

pembekuan darah adalah trombosit. Dalam proses pembekuan darah terdapat

dua jalur yang dilalui, yaitu jalur ekstrinsik (dimulai dengan terjadinya

trauma di dinding pembuluh darah dan jaringan sekitarnya) dan jalur intrinsik

yang berawal dari darah itu sendiri.

Pada hemofilia, terjadi ketidaksempurnaan pembekuan darah di jalur

intrinsiknya. Disini trombosit mengalami gangguan yaitu menghasilkan

faktor VIII, yaitu Anti Hemophiliac Faktor (AHF) atau faktor IX. AHF dalam

mekanisme pembekuan darah intrinsik, membantu dalam poses aktivasi

faktor X manjadi faktor X teraktivasi. Faktor X teraktivasi inilah yang akan

membentuk aktivator protrombin, di mana aktivator protrombin yang akan

membantu proses pengubahan protrombin menjadi trombin. Trombin inilah

yang bekerja pada fibrinogen yang akan membantu terbentuknya molekul

fibrinogen monomer. Molekul fibrinogen monomer inilah yang akan

membentuk benang-benang fibrin yang panjang yang merupakan

retikulumbekuan darah .

Jadi, jika terjadi defisiensi faktor VIII atau IX, maka tidak akan terbentuk

benang-benang fibrin yang merupakan retikulumbekuan darah sehingga darah

sulit membeku (hemofila) karena malalui defisiensi faktor VIII maupun IX,

tidak akan terbenatuk faktor X teraktivasi yang membantu pembentukan

aktivator protrombin. Karena aktivator protrombin tidak terbentuk, maka

trombin juga tidak terbentuk. Hal ini akan menagkibatkan tidak terbentuknya

benang-benang fibrin sehingga pemebekuan darah sulit terjadi.

Page 5: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

5. Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan faktor pembekuan:

a. Hemophilia A

Merupakan hemophilia klasik dan terjadi karena defisiensi faktor VIII.

Sekitar 80% kasus adalah hemophilia A.

b. Hemophilia B

Terjadi karena defisiensi faktor IX. Faktor IX diproduksi di hati dan

merupakan salah satu faktor pemebekuan dependent vitamin K.

Hemophilia B merupakan 12-15% kasus hemophilia.

Klasifikasi hemophilia berdasarkan kadar konsentrasi faktor pembekuan:

a. Hemofilia berat terjadi apabila konsentrasi faktor VIII dan faktor IX

plasma kurang dari 1 %.

b. Hemofilia sedang jika konsentrasi plasma 1 % - 5 %.

c. Hemofilia ringan apabila konsentrasi plasma 5 % - 25 % dari kadar

normal.

6. Manifestasi Klinis

Karena faktor VIII tidak melewati plasenta, kecendrungan perdarahan dapat

terjadi dalam periode neonatal. Kelainan diketahui bila pasien mengalami

perdarahan setelah mendapat tindakan sirkumsisi. Setelah pasien memasuki usia

anak-anak aktif, sering terjadi memar atau hematoma yang hebat sekalipun trauma

yang mendahuluinya ringan. Laserasi kecil, seperti luka di lidah atau bibir, dapat

berdarah sampai berjam-jam atau berhari-hari. Gejala khasnya adalah perdarahan

sendi (hemartrosis) yang nyeri dan menimbulkan keterbatasan gerak, dapat timbul

spontan maupun akibat trauma ringan, manifestasi yang sering terjadi adalah:

Hematom pada jaringan lunak

Hemartosis dan kontraktur sendi

Hematuria

Perdarahan serebral

Terjadinya perdarahan dapat menyebabkan takikardi, takipnea, dan

hipotensi

7. Pemeriksaan Fisik

Page 6: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Inspeksi : adanya pendarahan akut maupun kronik, ada terlihatnya bengkak,

memar, membran mukasa dan kulit pucat, kelemahan, stomatitis.

Palpasi: Terasa adanya benjolan, pada bagian tertentu yang disentuh akan

terasa sakit.

NB : Gejala dapat terlihat jika mengalami kecelakaan, trauma yang

mengakibatkan perdarahan.

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis yang lazim dilakukan pada klien ini adalah sbb:

Transfusi periodic dari plasma beku segar (PBS)

Pemberian konsentrat faktor VIII dan IX pada klien yang mengalami

perdarahan aktif atau sebagai upaya pencegahan sebelum pencabutan gigi

dan pembedahan

Hindari pemberian aspirin atau suntikan secara IM

Terapi Suportif yangDdiberikan Pada Klien dengan Hemofilia

Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormalkan kadar faktor anti

hemophilia yang kurang.Namun ada beberapa hal yang harus diperhatikan:

Melakukan pencegahan baik menghindari luka atau benturan

Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan kadar

aktivitas faktor pembekuan sekitar 30-50%

Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan tindakan

pertama seperti rest, ice, compression, elevation (RICE) pada lokasi

perdarahan.

Kortikosteroid, pemberian kortikosteroid sangat membantu untuk

menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah

serangan akut hemartrosis. Pemberian prednisone 0,5-1 mg/kg BB/hari

selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya gejala sisa berupa kaku

sendi(artrosis) yang menggangu aktivitas harian serta menurunkan kualitas

hidup pasien hemophilia

Analgetika. Pemakaian analgetika diindikasikan pada pasien hemartrosis

dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih analgetika yang tidak

mengganggu agregasi trombosit (harus dihindari pemakaian aspirin dan

antikoagulan)

Rehabilitasi medik

Page 7: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Terapi Pengganti Faktor pembekuan

Pemberian faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk

menghindari kecacatan fisik (terutama sendi) sehingga pasien hemophilia

dapat melakukan aktivitas normal. Namun untuk mencapai tujuan tsb

dibutuhkan faktor anti hemophilia (AHF) yang cukup banyak dengan

biaya yang tinggi.

Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemophilia dilakukan

dengan memberikan FVIII atau FIX, baik rekombinan, konsentrat maupun

komponen darah yang mengandung cukup banyak faktor-faktor

pembekuan tsb. Pemberian biasanya dilakukan dalam beberapa hari

sampai luka atau pembengkakan membaik, serta khususnya selama

fisioterapi.

9. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab. darah

Hemofilia A :

Defisiensi faktor VIII

PTT (Partial Thromboplastin Time) amat memanjang

PT (Protrombin Time/ waktu protombin) memanjang

TGT (Thromboplastin Generation Test)/ diferential APTT dengan plasma

abnormal

Jumlah trombosit dan waktu perdarahan normal

Hemofilia B :

Defisiensi faktor IX

PTT (Partial Thromboplastin Time) amat memanjang

PT (Protrombin Time)/ waktu protombin dan waktu perdarahan normal

TGT (Thromboplastin Generation Test)/ diferential APTT dengan serum

abnormal

10. Diagnosis

Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran klinik dan

pemeriksaan laboratorium.

Page 8: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan,

pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring

hemostasis yang terdiri atas hitung trombosit, uji pembendungan, masa

perdarahan, PT (protrombin time - masa protrombin plasma), APTT

(activated partial thromboplastin time masa tromboplastin parsial teraktivasi)

dan TT (trombin time masa trombin).

Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT sedangkan

pemerikasaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji pembendungan, masa

perdarahan, PT dan TT dalam batas normal. Pemanjangan APTT dengan PT

yang normal menunjukkan adanya gangguan pada jalur intrinsik sistem

pembekuan darah. Faktor VIII dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga

defisiensi salah satu dari faktor pembekuan ini akan mengakibatkan

pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji jalur intrinsik sistem pembekuan

darah.

Diagnosis Banding Hemofilia

Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan faktor mana

yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test)

atau dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidak dapat ditentukan

aktivitas masing - masing faktor. Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu

dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang

pada hemofilia B aktivitas F IX rendah.

Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu dibedakan dari

penyakit von Willebrand, Karena pada penyakit ini juga dapat ditemukan aktivitas

F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau

gangguan fungsi faktor von Willebrand. Jika faktor von Willebrand kurang maka

F VIII juga akan berkurang, karena tidak ada yang melindunginya dari degradasi

proteolitik. Di samping itu defisiensi faktor von Willebrand juga akan

menyebabkan masa perdarahan memanjang karena proses adhesi trombosit

terganggu. Pada penyakit von Willebrand hasil pemerikasaan laboratorium

menunjukkan pemanjangan masa perdarahan, APTT bisa normal atau memanjang

dan aktivitas F VIII bisa normal atau rendah. Di samping itu akan ditemukan

kadar serta fungsi faktor von Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia

A akan dijumpai masa perdarahan normal, kadar dan fungsi faktor von Willebrand

juga normal.

Page 9: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

11. Komplikasi

Komplikasi terpenting yang timbul pada hemofilia A dan B diantaranya :

Pendarahan dengan menurunnya perfusi

Timbulnya inhibitor

Suatu inhibitor terjadi jika system kekebalan tubuh melihat konsentrat faktor

VIII dan faktor IX sebagai benda asing dan menghancurkannya.

Kerusakan sendi

Dapat terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang terus berulang di dalam dan

sekitar rongga sendi.

Penyakit infeksi yang ditularkan oleh darah

Misalnya penyakit HIV, hepatitis B dan hepatitis C yang ditularkan melalui

konsentrat faktor pada waktu sebelumnya.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Pengkajian Data Dasar

1) Tanyakan mengenai riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan

Page 10: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2) Tanyakan tentang perdarahan yang tidak seperti biasanya, manifestasi

hemophilia meliputi perdarahan lambat dan menetap setelah terpotong atau

trauma kecil, perdarahan spontan dan petekie tidak terjadi pada

hemophilia. Penyakit didiagnosis awal pada bayi baru lahir, bila

perdarahan lama menetap terjadi setelah sirkumsisi.

3) Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan perdarahan selama periode

eksaserbasi:

Pembentukan hematoma (subkutan atau intramuscular)

Neuropati perifer karena kompresi saraf perifer dan hemoragi

intramuscular

Hemoragi intracranial- sakit kepala, gangguan penglihatan, perubahan

pada tingkat kesadaran, peningkatan TD dan penurunan frekuensi nadi,

serta ketidaksamaan pupil

Hematrosis- perdarahan pada sendi

Hematuria

Epitaksis

Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

1) Aktivitas

Gejala : kelelahan, malaise, ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas

Tanda : kelemahan otot

2) Sirkulasi

Gejala : palpitasi

Tanda : kulit dan membran mukosa pucat, deficit saraf serebral/tanda

perdarahan serebral

3) Eliminasi

Gejala : hematuria

4) Integritas Ego

Gejala : perasaan tak ada harapan, tak berdaya

Tanda : depresi menarik diri, ansietas

5) Nutrisi

Gejala : anoreksia, penurunan BB

6) Nyeri

Gejala : nyeri tulang, sendi, nyeri tekan sentral, kram otot

Tanda : perilaku berhati-hati, gelisah, rewel

Page 11: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

7) Kemanan

Gejala : riwayat trauma ringan, perdarahan spontan

Tanda : hematoma

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas)

1) PK perdarahan

2) Perfusi jaringan tidak efektif (perifer) berhubungan dengan penurunan

konsentrasi Hb darah

3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

aktif akibat perdarahan

4) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflex spasme otot sekunder

5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal

akibat perdarahan

6) Ansietas berhubungan dengan ancaman integritas biologis actual atau yang

dirasa sekunder akibat penyakit; Hemofilia

3. PERENCANAAN

1) PK perdarahan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x 24 jam, perawat dapat

meminimalkan komplikasi yang terjadi dengan kriteria hasil:

Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal

Klien tidak mengalami episode perdarahan

Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60

– 100 x / menit, RR: 16 – 20 x / menit, Suhu: 36 - 370C ± 0,50C)

Intervensi Rasional

Mandiri:

1. Kaji pasien untuk menemukan

bukti-bukti perdarahan atau

hemoragi

1. Untuk mengetahui

tingkat keparahan perdarahan pada

klien sehingga dapat menentukan

Page 12: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2. Pantau hasil lab b/d perdarahan

3. Lindungi pasien terhadap cedera

dan terjatuh

4. Siapkan pasien secara fisik dan

psikologis untuk menjalani bentuk

terapi lain jika diperlukan

Kolaborasi :

5. Kolaborasi pemberian transfusi

faktor VIII, IX sesuai indikasi

intervensi selanjutnya

2. Banyak komponen darah yang

menurun pada hasil lab dapat

membantu menentukan intervensi

selanjutnya

3. Efek cedera terutama pada cedera

tajam umumnya dapat

mengakibatkan perdarahan

4. Keadaan fisik dan psikologis yang

baik akan mendukung terapi yang

diberikan pada klien sehingga

mampu memberikan hasil yang

maksimal

5. Meningkatkan faktor koagulasi

sehingga menurunkan perdarahan

2) Perfusi jaringan tidak efektif (perifer) berhubungan dengan penurunan

konsentrasi Hb darah

Tujuan

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan

perfusi jaringan perifer kembali efektif dengan outcome:

Kulit membran mukosa tidak pucat

Saturasi oksigen normal (97 %)

Capillary refill normal (2 – 3 detik)

Intake dan output seimbang

Intervensi Rasional

Mandiri:

1. Kaji yang mendasari dan

banyaknya darah yang keluar

1. Dengan mengetahui penyebab

perawat dapat mengkaji dan

menghilangkan penyebab.

Page 13: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2. Kaji TTV

3. Bantu klien untuk meninggikan

posisi kepala lebih tinggi daripada

badan

Kolaborasi:

4. Pemberian O2 sesuai indikasi

Banyaknya darah yang dikeluarkan

dapat diberikan intervensi yang

tepat

2. Untuk menentukan intervensi

selanjutnya

3. Posisi kepala lebih tinggi kira-kira

30 – 450 dapat mempertahankan

masukan O2 yang adekuat, agar

kebutuhan tubuh terhadap O2 dapat

terpenuhi

4. Pemberian O2 sesuai indikasi dapat

memenuhi kebutuhan O2 klien

3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume

cairan aktif akibat perdarahan

Tujuan

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan tidak

terjadi kekurangan volume cairan dengan outcome:

Membrane mukosa lembab

Turgor kulit elastic

Cairan masuk dan cairan keluar seimbang

TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60 – 100 kali per

menit, RR: 16 – 20 kali pe menit, Suhu: 36 - 370C ± 0,50C)

Intervensi Rasional

Mandiri:

1. Kaji tingkat perdarahan dan

pembekuan perdarahn klien

1. Dengan mengetahui penyebab

kurangnya volume cairan maka

perawat dapat menghilangkan

Page 14: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2. Pertahankan istirahat di tempat

tidur selama perdarahan aktif

3. Hindarkan klien dari trauma yang

dapat menyebabkan terjadinya

perdarahan

4. Ajari klien untuk mengkonsumsi

makanan/meningkatkan intake

makanan yang kaya dengan vit K

5. Awasi tingkat intake output klien

dan tingkatkan intake bila terjadi

perdarahan hebat pada klien

Kolaborasi:

6. Pemberian tranfusi produk-produk

darah yang kurang pada

komponen darah klien yang

mengganggu proses koagulasi

seperti tranfusi plasma, faktor

penyebabnya, mengetahui tingkat

perdarahan untuk pemberian

intevensi selanjutnya. Pembekuan

darah yang abnormal berubungan

dengan penyakit klien.

2. Istirahat yang teratur di tempat

tidur, diharapkan membuat keadaan

klien rileks dan dapat menurunkan

ketegangan. Perdarahanpun

diharapkan dapat diatasi.

3. Trauma atau penyebab lain yang

dapat menimbulkan perdarahan

dapat memperburuk kondisi klien

dari kekurangan volume cairan.

4. Vitamin K adalah asupan bagi

tubuh yang dapat meningkatkan

proses koagulasi sehingga

perdarahan pada klien dapat

berkurang, dengan adanya proses

koagulasi yang normal serta hanya

sedikit darah yang berbuang dan

keluar dari tubuh.

5. Peningkatan intake yang diberikan

pada klien diharapkan dapat

menyeimbangkan cairan yang

keluar dari perdarahan.

6. Tranfusi produk-produk darah yang

kurang pada komponen darah klien

dapat melengkapi komponen darah

yang kurang, mencegah perdarahan

yang hebat, dan proses pembekuan

Page 15: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

VIII/IX darah dapat terjadi dengan normal.

4) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflex spasme otot

sekunder

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan nyeri

klien terkontrol dengan outcome:

Adanya laporan rasa nyeri klien berkurang

Ekspresi wajah klien tidak meringis

Klien tidak tampak gelisah

TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60 – 100 kali per

menit, RR: 16 – 20 kali pe menit, Suhu: 36 - 370C ± 0,50C)

Intervensi Rasional

Mandiri:

1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan

lokasi atau karakter dan intensitas

(skala 0-10)

2. Berikan tindakan kenyamanan

dasar contoh tekhnik relaksasi,

perubahan posisi dengan sering.

3. Berikan lingkungan yang tenang

sesuai indikasi

4. Dorong ekspresi perasaan tentang

nyeri

5. Berikan kompres hangat pada

lokasi nyeri

1. Perubahan lokasi atau karakter atau

intensitas nyeri dapat

mengindikasikan terjadinya

komplikasi atau perbaikan.

2. Meningkatkan relaksasi.

3. Menurunkan reaksi terhadap

stimulasi dari luar atau sensivitas

pada suara – suara bising dan

meningkatkan istirahat/relaksasi.

4. Pernyataan memungkinkan

pengungkapan emosi dan dapat

meningkatkan mekanisme koping.

5. Meningkatkan vasokontriksi,

penumpukan resepsi sensori yang

selanjutnya akan menurunkan nyeri

di lokasi yang paling dirasakan.

Page 16: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Kolaboratif

6. Berikan analgetik, sesuai

indikasi.

6. Mungkin diperlukan untuk

menghilangkan nyeri yang berat

serta meningkatkan kenyamanan

dan istirahat. Catatan : Narkotik

mungkin merupakan kontraindikasi

sehingga menimbulkan ketidak-

akuratan dalam pemeriksaan

neurologis.

5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

muskuluskeletal akibat perdarahan

Tujuan

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan tidak

terjadi gangguan mobilitas fisik dengan outcome:

Klien mampu beradaptasi dengan keterbatasan fungsional tubuhnya

Tonus otot klien kuat

Klien mampu berpindah posisi dengan mandiri

Intervensi Rasional

Mandiri:

1. Pantau tingkat inflamasi/rasa

sakit pada sendi

2. Pertahankan istirahat tirah

baring/duduk jika diperlukan.

Jadwal aktivitas untuk

memberikan periode istirahat

yang terus menerus dan tidur

1. Tingkat aktivitas/latihan tergantung

dari perkembangan/resolusi dari

proses inflamasi.

2. Istirahat sistemik dianjurkan selama

eksaserbasi akut dan seluruh fase

penyakit yang penting untuk

mencegah kelelahan,

mempertahankan kekuatan.

Page 17: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

malam hari yang tidak

terganggu.

3. Bantu dengan rentang gerak

aktif/pasif, demikian juga

latihan resisif dan isometric

jika memungkinkan.

4. Ubah posisi dengan sering

dengan jumlah personel

cukup. Bantu teknik

pemindahan dan penggunaan

bantuan mobilitas.

5. Posisikan dengan bantal,

kantung pasir, gulungan

trokhanter,bebat, brace.

6. Gunakan bahan kecil/tipis di

bawah leher

7. Dorong pasien

mempertahankan postur tegak

dan duduk tinggi, berdiri,

berjalan.

8. Berikan lingkungan yang

aman.

Kolaborasi:

9. Konsul dengan ahli terapi

fisik/okupasi dan spesialis

vokasional.

3. Mempertahankan/meningkatkan

fungsi sendi, kekuatan otot, dan

stamina umum. Latihan yang tidak

adekuat menimbulkan kekuatan

sendi, karenanya aktivitas yang

berlebihan dapat merusak sendi.

4. Menghilangkan tekanan pada

jaringan dan meningkatkan

sirkulasi. Mempermudah perawatan

diri dan kemandirian pasien.

Teknik pemindahan yang tepat

dapat mencegah robekan abrasi

kulit.

5. Meningkatkan stabilitas jaringan

(mengurangi risiko cedera) dan

mempertahankan posisi sendi yang

diperlukan dan kesejajaran tubuh,

mengurangi kontraktur.

6. Mencegah fleksi leher

7. Memaksimalkan fungsi sendi,

mempertahankan mobilitas.

8. Menghindari cedera akibat

kecelakaan/jatuh.

9. Berguna dalam memformulasi

program latihan/aktivitas yang

berdasarkan pada kebutuhan

Page 18: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

10. Berikan matras

busa/pengubah tekanan

11. Berikan obat-obatan sesuai

indikasi seperti steroid

individual dan dalam

mengidentifikasikan alat/bantuan

mobilitas.

10. Menurunkan tekanan pada jaringan

yang udah pecah untuk mengurangi

risiko imobilitas.

11. Mungkin dibutuhkan untuk

menekan inflamasi sistemik akut.

6) Ansietas berhubungan dengan ancaman integritas biologis actual atau

yang dirasa sekunder akibat penyakit; Hemofilia

Tujuan

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapkan klien

tidak mengalami ansietas dengan outcome:

Klien mengatakan ansietasnya berkurang

Klien mengatakan mampu mengontrol ansietas

Klien mampu beradaptasi dengan perubahan yang terjadi pada klien

Klien menunjukkan penurunan respon stress

Intervensi Rasional

Mandiri:

1. Catat adnaya, kegelisahan,

menolak, dan/ atau menyangkal

(afek tak tepat atau menolak

mengikuti program medis)

2. Bina hubungan saling percaya

3. Dorong pasien/ orang terdekat

untuk mengkomunikasikan dengan

seseorang, berbagi pertanyaan dan

masalah.

4. Berikan privasi untuk pasien dan

1. Mengatahui drajat kecemasan klien

2. Dapat mengurangi kecemasan klen

3. Berbagi informasi membentuk

dukungan/ kenyamanan dan dapat

menghilangkan ketegangan terhadap

khekawatiran yang tidak

diekspresikan

4. Memungkinkan waktu untuk

Page 19: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

orang terdekat

Kolaborasi:

5. Berikan anticemas/ hipnotik sesuai

indikasi, contoh: diazepam

(valium), flurazepam (dalmane),

lorazepam (ativan)

mengekspresikan perasan,

menghilangkan cemas dan prilaku

adaptif

5. Meningkatkan relaksasi/ istirahat

dan menurunkan rasa cemas

4. EVALUASI

No.

Dx

Evaluasi

I Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu…x 24 jam perawat dapat

meminimalkan komplikasi yang terjadi dengan kriteria hasil:

- Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal

- Klien tidak mengalami episode perdarahan

- Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60 –

100 kali per menit, RR: 16 – 20 kali pe menit, Suhu: 36 - 370C ± 0,50 C)

II Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu…x 24 jam diharapkan perfusi

jaringan kembali efektif dengan outcome:

- Kulit membra mukosa tidak pucat

- Saturasi oksigen normal (97 %)

- Capillary refill normal (2 – 3 detik)

- Intake dan output seimbang

III Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu…x 24 jam diharapkan tidak

terjadi kekurangan volume cairan dengan outcome:

- Membrane mukosa lembab

- Turgor kulit elastic

- Cairan masuk dan cairan keluar seimbang

- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60 – 100 kali per menit,

RR: 16 – 20 kali pe menit, Suhu: 36 - 370C ± 0,50 C)

Page 20: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

IV Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu…x 24 jam diharapkan nyeri

klien terkontrol dengan outcome:

- Adanya laporan rasa nyeri klien berkurang

- Ekspresi wajah klien tidak meringis

- Klien tidak tampak gelisah

- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60 – 100 kali per menit,

RR: 16 – 20 kali pe menit, Suhu: 36 - 370C ± 0,50 C)

V Implementasi dinyatakan berhasil dalam waktu …x 24 jam diharapkan tidak

terjadi gangguan mobilitas fisik dengan outcome:

- Klien mampu beradaptasi dengan keterbatasan fungsional tubuhnya

- Tonus otot klien kuat

- Klien mampu berpindah posisi dengan mandiri

VI Implementasi dikatakan berhasil dalam waktu … x 24 jam diharapkan klien tidak

mengalami ansietas dengan outcome:

- Klien mengatakan ansietasnya berkurang

- Klien mengatakan mampu mengontrol ansietas

- Klien mampu beradaptasi dengan perubahan yang terjadi pada klien

- Klien menunjukkan penurunan respon stress

HE yang diberikan pada klien dengan hemophilia

• Pasien dan keluarganya harus diberi informasi mengenai risiko perdarahan dan usaha

pengamanan yang perlu. Mereka dianjurkan untuk mengubah lingkungan rumah

sedemikian rupa sehingga dapat mencegah terjadinya trauma fisik. Rintangan yang

dapat menyebabkan jatuh harus dihilangkan. Pada saat mencukur (pada pasien laki-

laki) harus dilakukan dengan cukur listrik dan menggosok gigi dengan sikat gigi yang

lembut untuk mencegah kebersihan mulut. Mengeluarkan ingus dengan kuat, batuk,

dan mengejan saat buang air besar harus dihindari. Aspirin atau obat yang

mengandung aspirin harus dihindari karena dapat memicu terjadinya perdarahan.

• Dianjurkan melakukan aktivitas fisik tetapi dengan keamanan yang baik. Olahraga

tanpa kontak seperti berenang, hiking, dan golf, merupakan aktivitas yang dapat

Page 21: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

diterima. Latihan penguatan tungkai sangat perlu untuk rehabilitasi setelah

hemartrosis akut.

• Memilih makanan dan minuman sehat, rendah lemak, agar berat badan tidak berlebih.

Berat badan berlebih dapat memicu perdarahan di persendian kaki.

• Bagi bayi yang akan diberi imunisasi suntik, suntikan harus dilakukan di bawah kulit

dan tidak ke dalam otot, dilanjutkan dengan penekanan lubang bekas suntikan

minimal lima menit untuk mencegah perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2003. Hemofilia. http://medlinux.blogspot.com/2008/03/ hemofilia.html.

(diakses : 27 September 2009).

Carpenito – Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC

Page 22: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Doenges, Marilynn E, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.3. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC

Kamus Kedokteran Dorland. 1994. Ed.26. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Hoffbrand, AV.dkk. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Ed4. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Mansjoer, Arif. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Ed3. Media Aesculapius. FK UI. 2000.

Price, Sylvia A, 2003. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed4.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC