konsep dasar asuhan keperawatan stroke

Upload: andy-brandy-tarzz

Post on 30-Oct-2015

182 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

xxx

TRANSCRIPT

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

(CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT)

Cerebral vascular accident (CVA) juga disebut Stroke adalah suatu keadaan dimana terjadinya defisit neurologis yang terjadi akibat penurunan aliran darah pada area tertentu pada jaringan otak.

Defisit neurologis disebabkan oleh adanya iskemia yang diakibatkan nekrotis sel pada jaringan otak pada berbagai area otak.

1. INSIDEN

Di AS, stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker. Penyakit ini dapat dicegah atau diminimalkan dengan upaya : tekanan darah tetap terkonrol, tingkatkan kesadaran akan diet yang diperlukan dan hindari merokok.

Beberapa hal yang perlu diketahui bahwa di AS kebanyakan yang menderita penyakit ini adalah kulit hitam, sering ditemukan pada pria daripada wanita dan pada umumnya meningkat setelah usia 75 tahun.

2. ETIOLOGI

Terjadinya stroke disebabkan oleh adanya trombus dan emboli yang menyebabkan terjadi penyempitan atau oklusi sempurna salah satu pembuluh darah yang mensuplai darah keotak, juga bila terjadi perdarahan(hemorrhagic). Stroke akibat tekanan pada dinding pembuluh darah dan spasme arteri, jarang dijumpai.

Trombosis :

Adalah pembentukan bekuan darah dalam pembuluh darah yang dapat menyebabkan menyempitnya lumen pembuluh darah bahkan terjadi sumbatan. Trombisis adalah penyebab utama terjadinya infark serebral. Dua pertiga dari stroke disebabkan oleh trombosis akibat hipertensi dan diabetes mellitus yang keduanya dapat mengakibatkan terjadinya atherosclerosis.

Faktor lain yang dapat berisiko terjadinya trombosis adalah kontrasepsi oral, gangguan koagulasi, polycithemia, arteritis, hipoksia kronik, dan dehidrasi. Thrombosis terjadi sebagai akibat pembentukan atheroma sehingga lumen pembuluh darah menyempit. Trombus menyebabkan terjadinya hipoperfusi, infark dan iskemia.

Pada awalnya terjadi paresis (menurunnya/berkurangnya kekuatan dan gerakan ekstremitas),, aphasia (gangguan fungsi berbahasa), paralisis, gangguan kesadaran, gangguan penglihatan.

Embolisme :

Terjadinya penyumbatan/oklusi arteri serebral oleh embolus, yang mengakibatkan terjadinya nekrosis dan edema pada area yang disuplai oleh pembuluh darah yang mengalami sumbatan.

Embolisme adalah penyebab kedua stroke. Pada umumnya berasal dari lapisan bagian dalam jantung (endotel) dimana terbentuk plak yang kemudian terlepas dan mengalir dalam sirkulasi darah. Apabila emboli ini berjalan/mengalir pada pembuluh darah yang lebih kecil maka ditempat itu emboli ini akan menyumbat atau pada percabangan pembuluh darah.

Emboli yang berhubungan dengan penyakit/gangguan jantung, yaitu atrial fibrilasi, infark jantung,, infeksi endokarditis, penyakit jantung reumatik, dan atrial septal defect. Penyebab lain yang tidak sering yaitu emboli udara, emboli lemak akibat fraktur femor, cairan amnion setelah ibu melahirkan, dan adanya tumor.

Serangan bersifat tiba-tiba. Pasien dalam keadaan sadar penuh, walaupun pasien juga merasakan nyeri kepala. Prognosis bergantung lokasi pembuluh darah yang mengalami sumbatan.

Perdarahan intraserebral :

Perdarahan dalam otak disebabkan oleh rupturnya pembuluh darah. Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan oleh adanya hipertensi. Penyebab lain adalah tumor otak, trauma, pengobatan thrombolitik, dan ruptur aneurisma.

Hipertensi dan atherosclerosis menyebabkan terjadinya perobahan degeneratif pada dinding ateri, menyebabkan ruptur dan terjadi perdarahan. Massa darah akan menekan jaringan otak. Tekanan ini menyebabkan jaringan otak terdesak dan menurunnya aliran darah ke otak akibat adanya iskemia dan infark.

Daerah yang sering mengalami perdarahan intraserebral yaitu putamen dan kapsula internal (50%),thalamus, hemisper otak, dan pons. Klien akan mengalami nyeri kepala hebat, nausea dan muntah, kehilangan kemampuan untuk berjalan, dysphagia, gangguan gerakan bola mata. Perdarahan pada pos sangat berbahaya sebab bagian ini adalah fungsi kehidupan dasar. Perdarahan pada pons dapat mengakibatkan hemiplegia, coma, hipertermia, dan selanjutnya meninggal.

Prognosis perdarahan intraserebral sangat jelek : 70 % pasien meninggal akibat adanya perdarahan intraserebral.

Perdarahan subarachnoid :

Disebabkan oleh adanya aneurisma, kelainan pembuluh darah, trauma, dan hipertensi. Aneurisma sering terjadi pada pasien atherosclerosis, trauma, hipertensi, atau kelainan pembuluh darah yang bersifat kongenital Biasanya juga perdarahan dapat disebabkan oleh pengobatan antikoagulan, pengobatan trhrombolitik, dan symphatomimetic

Perdarahan yang terjadi menekan ruang arachnoid dan menyebabkan nyeri kepala, pusing, penurunan kesadaran, nausea, muntah, demam, nyeri pada bagian leher dan punggung, paralisis, coma, dan kemudian meninggal.

4. FAKTOR RESIKO

Faktor risiko yang berhubungan dengan stroke dapat dibagi dalam faktor yang tidak dapat dimodifikasi dan yang dapat dimodifikasi. Faktor risiko ini akan meningkat/lebih berisiko pada seseorang yang mempunyai lebih dari satu faktor risiko.

Faktor yang tidak dapat dimodifikasi termasuk :

a. Gender : Insiden stroke lebih besar pada pria daripada wanita

b.Usia : Insiden stroke meningkat hingga usia 75 tahun. Kejadian rata-rata pada usia 55 75 tahun.

c. Ras : Suku bangsa Afrika-Amerika berisiko lebih tinggi mengalami stroke akibat hipertensi

d. Herediter: Seseorang dengan riwayat keluarga stroke akan berisiko mengalami stroke.

Faktor yang dapat dimodifikasi, termasuk :

Kebiasaan hidup termasuk mengkonsumsi alkohol yang berlebihan, perokok, kegemukan, makanan dengan tinggi lemak, penggunaan obat-obatan tertentu.

Kondisi patologis yang dapat mengkonstribusi terjadinya stroke, termasuk : penyakit jantung, diabetes mellitus, hipertensi, migrain/sakit kepala, polycithemia, dan sickle cell anemia. Rata-rata 9 % dari pria dan 18 % wanita yang menderita penyakit jantung infark akan menderita stroke dalam 6 tahun. Hipertensi yang terkontrol dengan pengobatan yang teratur dapat mencegah terjadinya stroke. Wanita yang perokok lima kali lebih berisiko menderita stroke dibanding yang tidak perokok.

5. PENCEGAHAN

Pencegahan utama untuk menghindari risiko adalah pendidikan kesehatan masyarakat.

Mempertahankan berat badan dan kolesterol dalam batas normal, dan menghindari merokok atau tidak menggunakan oral kontrasepsi.

Pengobatan/mengontrol diabetes, hipertensi dan penyakit jantung.

Memberikan informasi kepada klien sehubungan dengan penyakit yang diderita dengan stroke.

Apabila sudah terserang stroke, dalam situasi ini tujuan adalah mensegah terjadinya komplikasi sehubungan dengan stroke dan infark yang lebih luas pada masa yang akan datang. Apabila terjadi immobilitas akan meningkatkan risiko injury sehubungan dengan paralisis dan aspirasi pada jalan nafas. Pencegahan lebih lanjut yaitu memonitoring faktor risiko yang dapat diidentifikasi.

6. PATOFISIOLOGI

Pemahaman akan kondisi pathophysiology pada penyakit stroke penting :

1. Bagian otak yang menerima suplai darah.

2. Area mana saja dari otak yang suplai oleh pembuluh darah utama.

3. Fisologi sirkulasi serebral.

Infark serebral adalah kehilangan suplai darah pada bagian tertentu pada jaringan otak. Luasnya infark bergantung pada faktor : Lokasi, dan ukuran pembuluh darah yang mengalami sumbatan serta adekuatnya sirkulasi kolateral pada area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Gangguan suplai darah ke otak dapat perlahan-lahan atau cepat (Trombus, emboli, hemorrhagik, spasme pembuluh darah), gangguan ini dapat bersifat lokal atau gangguan umum misalnya hipoxia paru atau gangguan jantung.

Trombus dapat terjadi sebagai akibat terebentuknya plaque atherosclerosis atau kebukan darah pada area stenosis dimana aliran darah akan menjadi lambat atau terjadi turbulensi. Trombus dapat pecah atau terlepas dari dinding pembuluh darah dan dibawah oleh aliran darah (emboli).

Trombosis menyebabkan :

1. Iskemia jaringan otak (yang berhubungan dengan pembuluh darah yang mengalami gangguan).

2. Edema dan kongesti pada area sekitar. Edema dapat terjadi setelah beberapa jam atau setelah beberapa hari. Edema dapat menyebabkan disfungsi serebral, dan setelah edema hilang maka secara perlahan-lahan akan berfungsi kembali.

Stroke akibat trombosis biasanya tidak fatal, tetapi infark menetap.

Oklusi pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan nekrtois dan edema yang akibatnya sama dengan trombus. Tetapi bila emblus mengandung bakteri maka akan terjadi proses infeksi dan terbentuk abses atau encephalitis. Apabila infeksi berada dalam pembuluh darah yang menutup pembuluh darah maka akan terjadi dilarasi aneurisma pada pembuluh darah. Bila terjadi aneurisma maka sangat berisiko terjadinya perdarahan serebral akibat terjadinya ruptur aneurisma. Insiden emboli serebral meningkat setelah usia 40 tahun.

Perdarahan dalam otak disebabkan oleh ruptur dari arteriosclerosis dan hipertensi pembuluh darah. Sering terjadi setelah usia 50 tahun. Perdarahan inraserebral dapat menjadi fatal, misalnya terjadi herniasi otak menyebabkan kematian 50 % klien dalam 3 hari pertama setelah perdarahan intraserebral. Jika sirkulasi serebral terputus, anoksia serebral akan terjadi dimana terdapat kekurangan oksigen pada otak. Anoksia serebral dapat reversible bila kekurangan oksigen hanya terjadi dalam 4 6 menit. Lebih dari itu akan terjadi irreversible.

Transient Ischemic Attacks

Transient Ischemic Attacks (TIA) adalah disfungsi neurologis yang terjadi secara singkat/sementara dan akan mengalami episode reversibel. TIA dapat dianologkan dengan angina pektoris pada penyakit jantung koroner.

TIA juga disebut Intermittent Cerebrovascular Insufficiency atau Mini Stroke.

7. MANIFESTASI KLINIK

Walaupun manifestasi klinik sering tidak dapat diidenrifikasi secara jelas terutama pada tahap awal, tetapi tanda-tanda yang dapat muncul bila pembuluh darah mengalami stenosis pembuluh darah utama adalah adanya paralisis yang berat pada beberapa jam atau hari, termasuk hemiplegia, kehilangan/gangguan bicara, paresthesia pada bagian tubuh tertentu. Kondisi yang terjadi di atas yang bersifat sementara disebut Transient Ischemic Attacks (TIA), atau manifestasi klinik yang terjadi secara gradual disebut Stroke in Evolution.

Faktor-faktor yang dapat diidentifikasi yang merupakan petunjuk terjadinya perdarahan serebral :

1. Nyeri kepala bagian osipital (bagian belakang kepala).

2. Vertigo (pusing) atau sinkop.

3. Gangguan motorik dan sensorik (kesemutan, paresthesia, paralisis).

4. Epistaxis.

5. Perdarahan retina.

Hal yang lain yang dapat diidentifikasi yang terkait dengan stroke yaitu : Nyeri kepala, muntah, kejang, coma, kaku leher, demam, hipertensi, EKG abnormal (ST segment memanjang), sclerosis perifer dan pembuluh darah retina, konfusio, disorinetasi, hambatan memori, dan perubahan status mental lainnya.

Manifestasi klinik bergantung pada lokasi terjadinya perdarahan, gangguan persarafan, kelemahan atau paralisis, kehilangan refleks sensorik, gangguan bicara, dan perobahan refleks.

Hemiplegia : akibat kerusakan pada area motorik pada bagian konteks atau pada traktus piramidal. Perdarahan atau bekuan darah pada otak kanan akan meyebabkan tubuh pada sisi kiri akan mengalami hemiplegia. Hal ini disebabkan oleh karena serabut saraf bersilang pada traktus piramidal dari otak menuju ke sumsum tulang belakang, demikian juga pada area kortikal yang lain yang dapat menyebabkan menianesthesia, apraxia, agnosia, aphasia.

Otot-otot thoraks dan abdomen biasanya tidak mengalami paralisis sebab dihubungkan kedua hemisper otak. Apabila otot voluntary mengalami gangguan maka tidak terjadi keseimbangan antara otot rangka fleksi dan ekstensi sehingga menyebabkan terjadinya deformitas yang serius.

Aphasia ; kerusakan dalam mempergunakan atau menginterpretasikan simbol-simbol dasn bahasa. Hal ini disebabkan oleh adanya gangguan pada korteks serebral. Gangguan pada semua aspek berbahasa seperti bercakap, membaca, menulis dan memahami bahasa yangdiucapkan.

Dikenal dua macam aphasia , yaitu aphasia sensorik yang berhubungan dengan pemahaman bahasa, dan aphasia motorik yang berhubungan dengan produk bercakap-cakap.

Aphasia sensorik termasuk kehilangan kemampuan pemahaman menulis, menciptakan atau mengucapkan kata-kata, misalnya klien tidak dapat memahami apa yang dibicarakan. Mendengar bunyi, tetapi tidak mengetahui komunikasi simbolik yang berhubungan dengan suara.

Aphasia motorik, dimana klien dapat memahami kata-kata, tetapi tidak dapat menguraikan dengan kata-kata.

Aphasia disebabkan oleh adanya lesi patologis yang berhubungan dengan lokasi tertentu pada korteks. Penyebab utamanya adalah gangguan suplai darah ke otak terutama yang berhubungan dengan pembuluh darah Middle cerebral artery.

Apraxia : Kondisi dimana klien dapat bergerak pada bagian tubuh yang mengalami gangguan tetapi tidak berfungsi dengan baik, misalnya berjalan, berbicara, berpakaian, dimana bagian yang mengalami paralisis tidak dapat dikoordinasikan.

Visual Change : Adanya lesi pada lobus parietal dan temporal sebagai akibat perdarahan intraserebral karena terjadinya ruptur dari arterisclerosis atau hipertsnsi pembuluh darah. Lesi pada bagian otak akan meyebabkan kerusakan bagian yang berlawanan pada penglihatan. Penurunan kemampuan penglihatan sering berhubungan dengan hemiplegia.

Agnosia : Gangguan menginterpretasikan objek, misalnya penglihatan, taktil, atau informasi sensorik lainnya. Klien tidak dapat mengenal objek. Agnosia bisa visual, pendengaran, atau taktil tetapi tidak sama dengan kebutaan, tuli atau kehilangan rasa. Kehilangan sensasi misalnya tidak sadar pada posisi lengan, tidak merasakan adanya bagian tubu tertentu. Klien dengan agnosia penglihatan, dia melihat objek tetapi tidak mengenal atau atau tidak dapat memberi arti pada objek.

Dysarthria : Artikulasi yang tidak sempurna yang menyebabkan kesulitan berbicara. Klien mengenal bahasa tetapi kesulitan mengucapkan kata-kata. Tidak ada gangguan dalam tata bahasa atau ungkapan atau konstruksi kata. Klien dapat berkomunikasi secara verbal walaupun mengalami angguan, membaca atau menulis. Kondisi ini disebabkan akibat disfungsi saraf kranial menyebabkan kelemahan atau paralisis otot sekitar bibir, lidah dan larynx.

Kinesthesia : gangguan sensasi yang terjadi pada satu sisi tubuh, berupa :

1. Hemianesthesia : Kehilangan sensasi.

2. Paresthesia.

3. Kehilangan sensasi pada oto sendi.

Inkontinen : Inkontinen urin dan defekasi dapat terjadi, sebagai akibat :

1. kurangnya perhatian.

2. kehilangan memori

3. faktor emosi.

4. tidak mampu berkomunikasi.

Nyeri pada bahu : Terjadi sebagai akibat hambatan mobilitas serta overstreching otot bahu, serta gerakan yang tidak tepat serta kehilangan ROM (range of motion).

Horners Syndrome : paralisis saraf simpatis pada bagian mata mengebabkan tenggelamnya bola mata sebagai akibat ptosis kelopak mata atas dan peningkatan kelopak mata bawah, konstriksi pupil, dan berkurangnya air mata.

Gangguan emosional ; setelah menderita stroke mengakibatkan emosi klien labil, kebingungan, gangguan memori dan frustrasi : social withdrawal terutama aphasia, gangguan perilaku seksual, regresi, dan marah.

Secara umum manifestasi klinik dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Gangguan fungsi neuromotorik :

Penurunan fungsi motorik sangat sering dijumpai pada pasien stroke. Masalah yang berhubungan dengan fungsi neruromotorik yaitu mobilitas, fungsi pernafasan, fungsi menelan dan bicara, refleks muntah dan kemampuan rawat diri.

Terjadinya hal tersebut sebagai akibat adanya kerusakan saraf motorik pada jalur pramidal ( serabut saraf dari otak dan melalui sumsum tulang belakang menuju ke sel motorik). Karakteristik penurunan motorik termasuk kehilangan kemampuan gerakan voluntary (akinesia), hambatan integrasi gerakan, gangguan tonus otot, dan gangguan refleks.

Oleh karena jalur paramidal bersilang pada tingkat medulla, sehingga bioa lesi terjadi pada salah satu sisi pada otak akan mempengaruhi fungsi motorik pada sisi berlawanan (contralateral). Lengan dan tungkai akan mengalami kelemahan. Apabila gangguan pada middle cerebral artery, maka kelemahan pada ekstremitas atas lebih keras daripada ekstremitas bawah.

2. Gangguan komunikasi :

Hemisfer kiri lebih dominan untuk keterampilan berbahasa. Gangguan berbahasa termasuk kemampuan mengekspresikan dan pemahaman tulisan dan mengucapkan kata-kata. Pasien dapat mengalami aphasia (kehilangan secara total kemampuan pemahaman dan penggunaan berbahasa). Dysphasia diartikanadanya disfungsi sehubungan dengan kemampuan pemahaman dan penggunaan bahasa. Dysphasia dapat diklasifikasikan berupa Nonfluent ( berkurangnya aktifitas berbicara dengan bicara yang lambat) atau fluent (bisa berbicara, tetapi hanya mengadung sedikit makna komunikasi). Pada stroke yang hebat akan menyebabkan terjadinya global aphasia, dimana semua fungsi komunikasi dan penerimaan menjadi hilang.

Stroke pada area Wernicke pada otak akan menunjukkan gejala aphasia receptive dimana tidak terdengar suara atau sukar dimengerti. Kerusakan area wernicke akan menyebabkan hambatan pemahaman baik dalam berbicara maupun bahasa tulisan. Stroke yang berhubungan dengan area Broca pada otak akan menyebabkan expressive phasia (kesulitan dalam berbicara dan menulis). Banyak juga stroke menyebabkan dyssarthria yaitu gangguan/hambatan pada otot bicara. Pasien mengalami hambatan dalam mengucapan, artikulasi, dan bunyi suara. Kadang-kadang ada pasien mengalami keduanya yaitu aphasia dan dysarthria.

3. Emosi/perasaan :

Pasien yang mengalami stroke mungkin tidak dapat mengontrol perasaannya. Hal ini mungkin terjadi sebagai akibat adanya perubahan dalam citra tubuh dan kehilangan fungsi motorik. Pasien akan mengalami depresi dan frustrasi sehubungan dengan masalah mobilitas dan dan komunikasi. Misalnya pada saat waktu makan pasien menangis karena mengalami kesulitan memasukkan makanan kedalam mulutnya, kehilangan kemampuan mengunyah dan menelan.

4. Gangguan fungsi intelektual :

Daya ingat dan kemampuan pengambilan keputusan dapat mengalami gangguan sebagai akibat stroke. Stroke pada otak kiri menyebabkan masalah gangguan ingatan sehubungan dengan berbahasa. Pasien dengan stroke pada otak kanan sangat sulit dalam daya ingat dan kemampuan pengambilan keputusan., milsanya pada saat pasien berdiri dari kursi roda tanpa mengunci kursi rodanya sehingga dapat berbahaya bagi dirinya.

Komplikasi :

Komplikasi bergantung pada lokasi dimana lesi atau jaringan infark. Jika dibatang otak maka akan mengalami fluktuasi tekanan darah, gangguan pola nafas dan disritmia jantung.

Dapat pula terjadi aspirasi pernafasan, immobilitas dan injury, hal ini sebagai akibat hambatan fisik.

Coma : Suplai darah pada batang otak atau retikular mengalami oklusi. Oklusi vaskular pada arteri karotis interna atau salah satu cabang utama akan menyebabkan penurunan tingkat kesadaran. Dapat juga disebabkan karena edema serebral.

Stroke akibat trobus dan emboli jarang menyebabkan kematian. Bila terjadi sudden death biasanya berhubungan dengan gagal jantung. Bila terjadi perdarahan intraserebral dan masuk kedalam ventrikel akan memberikan gejala peningkatan tekanan intrakranial (ICP), yang kondisi ini fatal dan akan terjadi kematian dalam 3 12 jam tetapi lebih sering diantara 1 14 hari setelah original episode. Stroke fatal bila ditemukan : peningkatan suhu tubuh, peningkatan HR, peningkatan RR yang terjadi selama coma beberapa jam atau beberapa hari sebelum kematian. Hal ini disebabkan oleh karena kerusakan pada vaso motor dan pusat pengatur suhu tubuh.

Ada dua penyebab utama kematian pada stroke :

1. Infeksi pernafasan sebagai akibat gangguan kesadaran dan gangguan makan /menelan.

2. kegagalan batang otak : herniasi, perdarahan batang otak. Keduanya dapat menimbulkan kematian akibat depressi pusat vital pada medulla oblongata.

Pengkajian Diagnostik :

1. Pemeriksaan cairan otak : warna, tekanan, adanya darah, pomponen cairan otak.

2. Foto tengkorak.

3. Cerebral angography : Area perdarahan.

4. Brain Scan : Mendeteksi area otak yang mengalmi gangguan.

5. Echoencephalography : Mengidentifikasi lesi serebral.

6. CT Scan dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) ; mengidentifikasi area hematoma dan infark.

Pengobatan :

Tujuan :

1. Mempertahankan hidup.

2. Meminimalisasi akibat deformitas.

3. Menurunkan tekanan intra kranial.

4. Mencegah berulangnya penyakit.

Klien tirah baring dengan kepala ditinggikan 30 derajat untuk menurunkan tekanan intrakranial(memfasilitasi aliran darah balik(vena). Lakukan pemeriksaan intensif tekanan darah dan tingkat kesadaran (Glasgow Coma Scale).

Bila pasien coma mungkin dipertimbangkan pemasangan mechanical ventilation.

Eksternal ventriculostomy drainage( untuk menurunkan tekanan cairan otak yang terakumulasi.

Steroid dan osmotik diuresis, digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial.

Pengobatan anti hipertensi dan diuresis untuk klien yang mengalami hipertensi.

Pengobatan antikoagulan untuk mencegah terjadinya pembentukan trombus (kontrol clotting time guna mencegah perdarahan).

Pengobatan analgetik ringan pada klien nyeri kepala dan kaku leher. Hindari penggunaan obat narkotik yang keras.

Jika kejang, diberikan obat anti kejang misalnya dilantin atau phenobarbital.

Bila suhu badan meningkat, berikan obat antipyretic.

Diet : Bila klien tidak dapat makan dan minum sendiri, pertimbangkan pasang NGT. Bila sudah dapat makan dan minum sendiri, berikan makan/minum peroreal.

Pembedahan : Mengevakuasi atau mengeluarkan hematoma pada klien hemorragic stroke/perdarahan.

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

1. Pengkajian

Pengkajian klien stroke sangat diperlukan untuk menentukan diagnosa keperawatan.

Klien yang sadar dapat dilakukan anamnesa yang terkait dengan perobahan sensasi, gerakan tubuh, dan defisit neuorlogis lainnya sebagai indikasi perkembangan infark atai iskemia serebral, edema atau perdarahan.

Riwayat yang lengkap tentang masalah yang terjadi saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, dan riwayat sosial akan memberikan informasi tentang sebab-sebab stroke. Selanjutnya kaji status neurologis dan vital sign.

Pengkajian sehubungan dengan hemiplegia : Pengkajian fungsi motorik (gerakan spontan), sensasi, dan aktifitas refleks.

2. Diagnosa Keperawatan .

Gangguan perfusi jaringan serebral sberhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan :

Klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral ditandai dengan :

1. Klien tidak melaporkan adanya nyeri kepala.

2. Tidak ada penurunan tingkat kesadaran.

3. GCS baik.

Implementasi :

Klien dengan peningkatan tekanan intrakranial harus dimonitor setiap saat. Posisi baring klien dalam posisi bagian kepala ditinggikan. Pengkajian neurologis dilakukan secara terus menerus untuk dibandingkan dengan data sebelumnya guna mengetahui perkembangan klien.

Delirium dan gelisah, dapat terjadi akibat penuhnya kandung kemih, feces tertahan, nyeri. Pasang rail tempat tidur, karena klien mengalami agitasi.

Pertimbangkan obat laxative dan pelunak feces untuk menghindari konstipasi dan mengedan.

Lakukan suction bila ada ronchi.

Ciptakan lingkungan yang tenang agar klien relaksasi dan tidak gelisah.

Diagnosa Keperawatan :

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Paralysis.

Tujuan :

Klien akan melakukan mobilitas fisi secara maksimal, ditandai :

1. tidak nampak kontraktur tendon, ankylosis sendi, pemendekan otot.

2. menggunakan alab bantu mobilitas dengan baik.

Implementasi :

Perobahan posisi baring klien hemiplegia dilakukan setiap 2 jam guna mencegah terjadi dekubitus/penekanan. Jangan memasang bantal dibawah tungkai bila klien baring terlentang karena akan mengkonstribusi terjadi deformmitas pada fleksi panggul dan menghambat sirkulasi. Pasang tumpuan kaki untuk mencegah foot drop.

Lakukan range of motion (ROM)exercise, sambil klien latihan duduk dikursi.

Pasang hand roll bila klien ingin mobilisasi/bangun.

Untuk mencegah nyeri bahu, pasang bantal diantara ketiak untuk mempertahankan relaksasi.

Gunakan splint guna mencegah fleksi jari-jari dan adduksi ibu jari.

Latihan di tempat tidur : Dorong klien untuk melakukan latihan di atas tempat tidur guna memberikan semangat/optimisme menghadapi keterbatasannya. Klien dapat diajarkan melakukan gerakan bila turun dari tempat tidur dan berpindah kekursi.

Range of motion exercise : Perawat melakukan passive ROM Exercise 4 kali sehari setelah 24 jam pertama stroke (kecuali ada kontraindikasi). Impuls motorik biasanya mulai kembali antara 2 dan 14 dari setelahnya. Kesukaran untuk menggerakkan lengan dapat disebabkan karena :

1. Nyeri dan adanya keterbatasan gerak (Kekakuan sendi bahu) sehubungan fibrosis sendi bahu.

2. Subluksasi (disklokasi yang inkomplit pada sendi bahu).

Jari-jari digerakkan secara teratur, dan latihan menggengam bola.

Bangun tidur : perawat membantu klien turun dari tempat tidur. Klien bangun secara perlahan-lahan untuk menghindari orthostatic hypotension.

Saat klien pertama kali bangun, perawat berada pada sisi yang paralisis, terutama pada bagian belakang dan kepala. Secara bertahap klien akan belajar duduk sendiri dengann bagian kepala ditinggikan di bagian tempat tidur, lalu duduk disisi tempat tidur, dengan kaki bergantung. Perawat akan membantu klien mempertahankan keseimbangan dengan lengan klien lurus dan kedua telapak tangan menekan di tempat tidur.

Penggunaan Kursi Roda : Klien hemiplegia membutuhkan untuk belajar bergerak dari tempat tidur ke kursi roda. Kursi roda diletakkan pada bagian yang tidak mengalami paralisis. Cara bergerak turun dari tempat tidur ke kursi sebagaimana pada gambar berikut ini

Diagnosa keperawatan :

Self care deficit berhubungan dengan paralysis.

Tujuan ;

Klien akan melakukan berbagai aktifitas ADL, ditandai :

1. mengunakan alat bantu mobilitas dengan baik.

2. Menggunakan tehnik gerakan/mobilitas dengan tepat.

3. Tidak ditemukan adanya kontraktur dan kekakuan sendi.

Implementasi :

Klien dengan stroke pada awalnya memerlukan bantuan untuk aktifitas rawat diri misalnya mandi, makan, dan berpakaian, dan eliminasi. Diharapkan sebanyak mungkin klien dapat menolong dirinya sendiri. Apabila klien sudah dapat duduk di atas tempat tidur, perawt harus mensupport klien untuk melakukan aktifitas rawat diri dengan menggunakan bagian tubuh yang tidak mengalami paralisis, misalnya menyikat gigi, makan, menyisir rambut, dan mandi. Aktifitas ini akan membantu menghindari komplikasi akibat keterbatasannya.

Untuk mencegah bagian mata yang mengalami paralisis kelopak mata, perawat melakukan irigasi dengan menggunakan artificial tears dan bila perlu setelah mata ditutup agar tidak mengalami kekeringan kornea.

Perawat melakukan perawatan mulut (oral care) sebanyak 3 sampai 4 kali sehari. Berikan perhatian pada lidah dan mulut bila mengalami paralisis.

Rencana rehabilitasi klien terutama diarahkan pada pemenuhan kebutuhan self care.

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan akibat paralisis.

Tujuan :

Klien akan dendemontrasikan tanda-tanda nutrisi yang adekuat, dintadai ;

1. Berat badan stabil/seimbang.

2. asupan makanan adekuat.

3. Bila ada luka insisi akan mengalami penyembuhan 12 14 hari

4. Hb dalam batas normal.

5. limposit dalam batas normal.

Implementasi :

Perawat harus menkaji secara hati-hati keadaan diet klien guna menjamin nurtisi yang cukup. Oleh karena itu perlu mengetahui total intake makanan.

Hati hati memberikan makanan pada klien dengan paralisis lidah dan mulut. Pemberian dilakukan secara hati-hati guna mencegah terjadinya arpirasi jalan nafas dan kesedakan. Akibat keterbatasan klien , maka ia akan mengalami ketakutan dan frustrasi untuk mengkonsumsi makanan sehingga klien menolak makan. Perawat harus mempertimbangkan makanan suplemen lain. Jika klien tidak dapat menelan, perlu dipertimbangkan pemasangan NGT.

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan aphasia akibat paralisis.

Tujuan :

Klien akan dapat berkomunikasi secara efektif, ditandai :

1. klien dapat memahami pembicaraan.

2. Klien mengucapkan kata-kata secara jelas.

3. Klien menunjukkan objek dengan tepat sesuai perintah.

Implementasi :

Komunikasi melibatkan dua proses yaitu menerima dan mengirim pesan. Walaupu tidak secara tepat, setelah peroses penyembuhan klien secara bertahapkan berespon terhadap stimulus dengan tepat.

Pada klien aphasia biasanya dilakukan rujukan untuk speech therapy dan harus segera diberikan. Biasanya klien dibantu dalam hal speech therapy selama 2 tahun atau lebih. Perawat akan melanjutkan latihan speech therapy. Perawat dalam melatih pasien hendaknya tidak memperlihatkan kekecewaan bila klien tidak mampu melakukan latihan dengan baik karena akan mengurangi motivasi klien untuk berlatih.

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan proses berfikir berhubungan dengan hambatan aliran darah serebral, gangguan sensasi, dan kesalahan dalam mengintrepretasikan stimulus lingkungan.

Tujuan :

Klien akan mengalami peningkatan kesadaran dalam berfikir, ditandai dengan :

1. klien mampu mengingat kembali informasi yang diterima.

2. GCS baik.

3. menurunnya/berkurangnya agitasi.

4. Klien kooperatif dalam semua tindakan.

Implementasi :

Reorinetasikan klien terhadap kesadaran lingkungannya. Reorinetasi secara kontinu dilakukan dengan memfasilitasi pemasangan kalender dan jam dinding yang dapat dilihat dengan mudah oleh klien.

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan persepsi sensorik : Penglihatan berhubungan dengan perobahan fisiologik akibat stroke.

Tujuan :

Klien akan berhasil mengkompensasi gangguan sensorik persepsi, ditandai dengan :

1. melakukan ADL dengan aman.

2. Melakukan pergerakan dilingkungannya dengan baik dan aman.

Implementasi :

Perawat akan berada pada sisi pasien pada mata yang tidak mengalami gangguan penglihatan. Demikian pula dengan meletakkan call light dan telephone pada sisi mata yang tidak terganggu.

Jika mungkin tempat tempat tidur klien pada arah mata yang tidak mengalami gangguan mengarah pada ruang utama (central room).

Perawat akan menghindari untuk mengambil keputusan secara kompleks, misalnya :

1. Menggunakan pakaian dengan desain yang sederhana sehingga mudah digunakan oleh klien.

2. Berikan perintah sederhana.

3. Siapkan makanan tanpa banyak variasinya.

Diagnosa Keperawatan :

Koping individu tidak efektif berhubungan dengan perobahan fisiologi dan frustrasi akibat Stroke.

Tujuan :

Klien akan menggunakan strategi koping yang efektif, ditandai dengan :

1. Menunjukkan ketrampilan pemecahan masalah yang efektif.

2. Klien kooperatif dengan orang lain/perawat/tenaga kesehatan.

3. Klien mengungkapkan perasaan senang.

4. Kebutuhan tidur cukup.

5. tenang.

6. Ekspresi wajah ceriah.

Implementasi :

Pengaruh perobahan fisologis/organik antara lain hambatan aktifitas/gerak, hambatan berbicara, gangguan sensasi/penglihatan dan kehilangan peran sosialnya menyebabkan klien dengan mudah mengalami frustrasi dengan menunjukan perilaku ; kesulitan berkonsentrasi, kesulitan dalam pemecahan masalah, kesulitan dalam menangani berbagai peristiwa dan tanggung jawab terhadap perawatan dirinya. Sebagai perawat, reaksi ini dapat dipahami terhadap reaksi klien akan perobahan yang terjadi pada dirinya. Perawat harus memberikan dukungan emosional dan siap untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. Tujuan utama perawatan klien adalah bagaimana meminimalkan tingkat ketergantungannya. Apabila klien memperlihatkan perilaku koping yang tidak adekuat, terima itu sebagai suatu kenyataan sebagai respon terhadap keterbatasannya tetapi perawat tidak boleh mendukung, karena hanya berakibat klien akan menjadi penuh ketergantungan pada perawat dan klien tidak berusaha untuk mandiri.

Perawat harus mengatur lingkungan dan mengantisipasi kebutuhan guna menurunkan/mengurangi frustrasi. Significant others (SO) diperlukan untuk membantu memahami perilaku klien dan membantu menciptakan kemandiriannya.

V. RANGKUMAN

Stroke yang dikenal juga dengan sebutan cerebrovascular accident (CVA), atau dapat pula disebut Brain Attack adalah suatu penyakit yang dikategorikan sebagai medical emergensi karena serangan datang secara tiba-tiba yang dapat dimanifestasikan berupa penurunan kesadaran secara tiba-tiba atau kelumpuhan pada bagian tubuh tertentu. Lokasi kelumpuhan sangat bergantung pada pembuluh darah otak yang mengalami gangguan dapat berupa trombosis, embolisme dan perdarahan.

Penyakit ini dapat menyebabkan kematian secara mendadak atau terjadinya kelumpuhan sesisi atau yang disebut hemiplegia. Oleh karena itu akan berakibat terjadinya kecatatan yang bersifat permanen dan dapat menghambat klien dalam beraktifitas sehari-hari atau mengaggu dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mobilitas, defekasi, berkemih, makan dan minum, kebersihan dan berpakaian.

Sebagai perawat, harus memiliki kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang dialami klien baik pada fase akut maupun pada fase selanjutnya. Beberapa masalah keperawatan yang sering terjadi pada klien stroke yaitu gangguan perfusi serebral sebagai akibat terjadinya peningkatan tekanan intrakranial, hambatan mobilitas fisik sebagai akibatnya paralysis, penurunan kemampuan rawat diri sebagai akibat adanya paralysis, gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan akibat kelumpuhan saraf cranial, gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan dengan aphasia akibat paralysis dan gangguan proses berfikir berhubungan dengan hambatan aliran darah serebral. Masih banyak kemungkinan masalah keperawatan yang dapat terjadi pada klien stroke sebagai akibat respon klien terhadap penyakitnya dimana setiap orang mempunyai respon yang berbeda pula terhadap kondisi kesehatan yang dialami klien.

Tanggungjawab perawat adalah membantu klien memenuhi kebutuhan dasarnya sebagai akibat hambatan yang dialami klien, mengeliminasi sejauh mungkin masalah-masalah keperawatan yang dapat terjadi melalui berbagai tindakan pencegahan misalnya terjadinya dekubitus, inkontinen urin, dan atropi otot ektremitas. Pada masalah secara actual terjadi, dilakukan tindakan berupa melatih klien untuk melakukan aktifitas range of motion, latihan mobolitas, konsultasi dengan ahli untuk terapi wicara, diet dan komunikasi terapeutik.

Oleh karena penyakit ini mengakibatkan kecatatan yang permanen, perawat perlu mengantisipasi masalah yang terkait dengan aspek psikososial dengan melakukan pendekatan terapeutik, membantu klien menggunakan koping yang adaptif, serta proses sosialisasi dengan lingkungannya.

VI. TEST FORMATIF

Pilihlah salah satu jawaban yang benar dan berilah tanda silang( X ) pada jawaban yang Anda anggap paling benar.

1. Dibawah ini klien yang mengetahui perawat yang paling beresiko mengalami stroke.

a. Kegemukan dengan usia 45 tahun

b. Wanita 35 tahun dengan perokok

c. Wanita 32 tahun dengan pengguna kontrasepsi oral

d. Pria 65 tahun yang mengalami hipertensi

2. Faktor yang berhubungan dengan aliran darah serebral yang paling menentukan luasnya kerusakan jaringan serebral pada klien stroke

a. Jumlah cardiac out put

b. Oksigen yang terkandung dalam darah

c. Kondisi sirkulasi kolateral pada serebral

d. Jumlah CO2 dalam darah

3. Informasi yang dapat diberikan pada klien yang dapat membantu klien membedakan stroke sebagai akibat trombosis dengan stroke akibat perdarahan

a. Riwayat hipertensi

b. Riwayat penyakit katub jantung

c. Jenis gejala awal yang dimanifestasikan

d. Aktifitas klien pada saat gejala mulai muncul

4. Klien mengalami aphasia dan kelumpuhan pada lengan kanan akibat stroke. Perawat mengetahui bahwa kemungkinan lesinya ada pada.

a. Lobus frontal kiri

b. Batang otak kanan

c. Area motorik pada serebral kanan

d. Area atas bagian tengah pada lobus parasentral

5. Perawat memberikan penjelasan pada klien stroke yang akan mengalami pemeriksaan angiography. Diagnostik test ini dilakukan untuk menentukan

a. Untuk mengidentifikasi adanya peningkatan tekanan intra cranial

b. Menentukan ukuran dan lokasi infark

c. Adanya darah dalam cairan otak

d. Kondisi sistem serebrovaskular

6. Klien mengalami TIA, akan dijadwalkan untuk dilakukan carotic endarterectomy. Perawat menjelaskan bahwa prosedur ini dilakukan untuk..

a. Meningkatkan aliran darah serebral yang dapat menurunkan edema serebral

b. Mengurangi kerusakan otak yang dapat terjadi selama klien mengalami perkembangan stroke

c. Pencegah stroke dengan cara mengangkat massa atherosclerotik yang menyumbat aliran darah serebral

d. Melakukan bypass pada sirkulasi darah disekitar area trombosis yang menyumbat sirkulasi otak

7. Asuhan keperawatan pada klien hemiplegia pada fase akut yaitu...

a. Memasang footboard untuk mencegah footdrop

b. Memposisikan sendi tungkai lebih tinggi

c. Melakukan latihan ROM (range of motion) pada semua sendi setiap 4 jam

d. Mempertahankan posisi baring miring

8. Blander training pada pasien wanita yang mengalami inkontinen pasca stroke, yaitu

a. Batasi intake cairan

b. Pasang pot/urinal sepanjang waktu

c. Bantu klien berdiri saat berkemih

d. Lakukan kateterisasi setiap 4 jam

9. Respon klien yang mengalami stroke akibat adanya perubahan citra tubuh/body image, adalah..

a. Denial

b. Depresi

c. Disasosiasi

d. Intektualisasi

IX. KUNCI JAWABAN

1. D

2. C

3. D

4. A

5. D

6. C

7. B

8. C

9. B

DAFTAR PUSTAKA

Alexander (1995). Care of the patient in surgery. (10th ed.), St.Louis : Mosby. P: 855 930.

Doenges, Moorehouse & Geissler ( 1993). Nursing Care Plans : Guidelines for planning and dokumenting patient care. (3rd.ed.).Philadelphia : F.A.Davis Company. p: 290 306.

Lemone & Burke. (1996). Medical-Surgical Nursing : Critical thinking in Client Care. California : Addison-Wesley. p : 1750 1768.

Lewis, Heitkemper & Dirksen (2000). Medical Surgical Nursing : Assessment and management of clinical problems, St.Louis : Mosby. P :1645 1670.

Lucman (1996). Core principles and practice of Medical-Surgical Nursing, Philadephia : W.B. Saunders Company, p : 312-333.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE

(CEREBROVASCULAR ACCIDENT)

Disampaikan pada perkuliahan Akademi Keperawatan Depkes Makassar

Kelas Khusus Puskesmas Tana toraja

Oktober 2001.

Oleh :

Drs. Julianus Ake, SKp, M.Kep

PAGE 21