Tugas dr Okkian dan dr Eko.

KasusPria asia berumur 20 tahun dengan keluhan ditemukannya beberapa benjolan pada belakang kepala dan leher. Awalnya benjolan tersebut di ketahui sejak pasien berumur 1 tahun. Satu bauh sebesar kacang polong pada belakang leher. Namun dengan bertambahnya usia, benjolan tersebut dirasakan semakin banyak, namun tidak membesar. Benjolan tersebut tidak menimbulak keluhan apa-apa. Terletak relatif superfician, dapat digerakkan dan tidak nyeri. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal (darah lengkap perifer).

Pada hasil biopsi kelenjar getah bening didapatkan adanya folikel limfoid dengan centrum germinatium yang tampak nyata dan hiperemia, adanya infiltrasi sel radang eosinofil dan mikroabses. Didapatkan adanya interfolikel hiperemia, banyak didapatkan sel eosinofil dan jaringat ikat diantaranya. Dengan hasil kesimpulan suatu penyakit Kimura. (Reactive follicular hyperplasia).

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Penyakit Kimura, Gangguan Inflamasi Hipereaktifitas Kronis Jinak

Penyakit Kimura adalah gangguan inflamasi kronis jinak yang sangat jarang terjadi. Gejala utamanya adalah lesi subdermal di kepala atau leher atau peradangan sepihak tanpa rasa sakit kelenjar getah bening leher. Gejala benjolan di lengan atas kanan dekat sendi siku dengan hasil pemeriksaan histopatologis penyakit Kimura.

Penyakit Kimura atau Angiolymphoid Hyperplasia dengan Eosinophilia adalah gangguan inflamasi kronis etiologi yang tidak diketahui yang paling sering muncul sebagai rasa sakit, limfadenopati servikal unilateral atau massa subkutan di daerah kepala atau leher.

Penyakit Kimura sebaiknya disertakan dalam diagnosis banding pada pasien dengan benjolan unilateral yang tidak nyeri, khususnya bila didapati di daerah leher dan atau tungkai. Adanya eosinofilia, hyperimmunoglobuliemia (IgE) menentukan perbedaan dengan kelainan yang hampir serupa. Prognosisnya baik dan belum dijumpai keganasan.

Laporan pertama penyakit Kimura adalah dari daratan Cina pada tahun 1937, ketika Kimm dan Szeto mengidentifikasi tujuh kasus kondisi tersebut. Nama penyakit tersebut semakin dikenal pada tahun 1948 ketika Kimura dan lain-lain mencatat perubahan dalam pembuluh darah sekitarnya dan menyebutnya sebagai granulasi dikombinasikan dengan perubahan hiperplastik pada jaringan limfoid.

Penyebab

Penyebab penyakit Kimura masih belum diketahui. Diduga karena reaksi alergi atau perubahan sistem kekebalan tubuh. Teori lain seperti stimulasi antigen yang persisten setelah gigitan arthropoda dan infeksi parasit atau candida. Sampai saat ini, tidak satupun dari teori telah dibuktikan.

Kontroversi yang ada dalam literatur mengenai apakah penyakit Kimura dan hiperplasia angiolymphoid dengan eosinofilia (ALHE) adalah entitas yang sama. Beberapa penulis percaya bahwa penyakit Kimura merupakan bentuk kronis pada ALHE, namun, makalah terbaru membedakan berdasarkan karakteristik klinis dan histopatologis. ALHE tampaknya berasal malformasi arteriovenosa dengan peradangan sekunder. Kimura penyakit mungkin merupakan proses inflamasi primer dengan proliferasi vaskuler sekunder.

Patofisiologi

1. Patofisiologi penyakit Kimura tetap tidak diketahui, meskipun reaksi alergi, trauma, dan proses autoimun semuanya telah terlibat sebagai kemungkinan penyebab.

2. Penyakit Kimura dimanifestasikan oleh proliferasi abnormal dari folikel limfoid dan endotelium vaskular. Peripheral eosinofilia dan adanya eosinofil pada inflamasi menyusup menunjukkan bahwa penyakit Kimura mungkin merupakan reaksi hipersensitivitas. Beberapa bukti telah menunjukkan bahwa interaksi antara TH 1 dan TH 2 limfosit dapat menyebabkan produksi yang berlebihan sitokin eosinophilotrophic, seperti interleukin 4.

3. Antigenik stimulasi terus-menerus dari gigitan serangga, infeksi parasit, infeksi kandida, atau infeksi virus dapat menyebabkan aktivasi dari jalur sitokin, namun penyelidikan lebih lanjut diperlukan

4. Penyakit Kimura melibatkan kulit, kelenjar getah bening, dan kelenjar ludah dan dilaporkan dikaitkan dengan sindrom nefrotik pada sekitar 15-19% kasus. Dasar dari hubungan ini mungkin belum dipahami dengan baik

5. Penyakit ini ditunjukkan oleh proliferasi abnormal dari folikel limfoid dan endotelium vaskular. Peripheral eosinofilia dan adanya eosinofil pada proses inflamasi menunjukkan bahwa Penyakit Kimura mungkin merupakan reaksi hipersensitivitas.

6. Penyakit Kimura ini umumnya terbatas pada kulit, kelenjar getah bening, dan kelenjar ludah, tetapi pasien dengan Penyakit Kimura dan sindrom nefrotik telah dilaporkan. Dasar dari asosiasi ini mungkin tidak jelas

7. Interaksi antara TH 1 dan TH 2 limfosit hasil dalam produksi abnormal dari eosinofil dan immunoglobulin E. Sebuah reaksi autoimunitas, reaksi alergi atau perubahan peraturan kekebalan tubuh diduga sebagai penyebab. Teori yang diusulkan meliputi stimulasi antigen yang persisten setelah gigitan arthropoda, infestasi parasit, atau infeksi virus atau candida. Namun, tidak satupun dari teori-teori ini telah dibuktikan

Epidemiologi

Frekuensi dan Distribusi Kimura Penyakit ini terutama terlihat pada laki-laki keturunan Asia. Penyakit ini jarang dilaporkan di Amerika Serikat. Pada tingkat internasional, prevalensi penyakit ini tidak diketahui

Manifestasi Klinis

a. Lesi penyakit Kimura biasanya lambat tumbuh, massa tanpa rasa sakit dengan pruritus sesekali kulit di atasnya.

b. Penyakit Kimura ditandai dengan kelenjar getah bening soliter membesar tanpa rasa sakit atau limfadenopati generalisata.

c. Keterlibatan kelenjar ludah juga sering diamati. Temuan lainnya termasuk nodul kulit satu atau beberapa warna pink ke merah, yang biasanya terletak di kepala atau leher, terutama di wilayah periauricular, parotis, submandibula atau.

d. Agak jarang didapatkan kelopak mata, orbit, dan kelenjar lakrimal.

e. Rata-rata diameter lesi adalah 3 cm. Meskipun Kimura penyakit terutama mempengaruhi kepala dan leher, keterlibatan ekstremitas dan kelenjar getah bening inguinal telah dilaporkan.

Diagnosis Banding

1. Angiolymphoid Hyperplasia with Eosinophilia

2. Cylindroma

3. Dermatofibrosarcoma Protuberans

4. Kaposi Sarcoma

5. Pyogenic Granuloma (Lobular Capillary Hemangioma)

PengobatanPembedahan

Terapi pembedahan berupa eksisi KGB dapat dilakukan dan merupakan first line terapi. Namun angka kekambuhan cukup tinggi. Terapi lainnya:a) Steroid intralesi atau oral dapat mengecilkan nodul tetapi jarang menghasilkan kesembuhan.

a. Siklosporin telah dilaporkan untuk menginduksi remisi pada pasien dengan Penyakit Kimura. Namun, kekambuhan dari lesi telah diamati sekali terapi ini dihentikan.

b. Cetirizine adalah agen efektif dalam mengobati gejala penyakit Kimura. Sifat cetirizine itu menjadi efektif baik dalam pengobatan pruritus (gatal) dan sebagai agen anti-inflamasi membuatnya cocok untuk pengobatan dari pruritus yang terkait dengan lesi

c. Dalam sebuah studi tahun 2005, American College of Rheumatology dilakukan peengobatan awal menggunakan prednison, diikuti dengan dosis steroid dan azathioprine, omeprazol, dan kalsium dan vitamin D selama dua tahun. Kondisi kulit pasien mulai membaik dan kulit lesi berkurang. Namun, ada gejala hirsutisme cushingoid dan diamati sebelum pasien telah dihapus dari program. Jumlah steroid diguinakan 10 mg / hari cetirizine untuk mencegah lesi kulit sekaligus untuk pengobatan pruritus berhubungan dengan lesi tersebut. Tberbagai gejala membaik, kulit pasien lesi menghilang setelah pengobatan dengan cetirizine, darah eosinofil jumlah menjadi normal, efek kortikosteroid berkurang dan remisi mulai dalam waktu dua bulan.

d. Radioterapi telah digunakan untuk mengobati lesi berulang atau berkelanjutan. Sebuah laporan oleh Hareyama dkk melaporkan penggunaan radioterapi pada dosis 26-30 Gy; kontrol lokal dicapai pada 74% dari lesi. Studi lain menunjukkan bahwa radioterapi (20-45 Gy) lebih efektif daripada eksisi lokal dan pengobatan steroid, dengan tingkat respon lokal dari 64,3% vs 22,2%, masing-masing. Tidak ada efek samping yang diamati selama periode tindak lanjut rata-rata 65 bulan. Namun, mengingat sifat jinak penyakit Kimura, penyelidikan lebih lanjut mungkin diperlukan, dan hati-hati menggunakan radiasi luar berulang, menodai lesi diperlukan. Siklosporin telah dilaporkan untuk menginduksi remisi pada pasien dengan penyakit Kimura. Sebuah dosis 5 mg / kg / hari efektif, namun, dalam banyak kasus, lesi terulang pada penghentian terapi.

e. Pentoxifylline oral telah dilaporkan efektif pada satu pasien dengan penyakit Kimura;. Namun, lesi kambuh setelah penghentian terapi

f. Semua asam trans-retinoic dalam kombinasi prednison telah menghasilkan remisi penyakit Kimura pada satu pasien, dan ia tetap bebas penyakit 12 bulan setelah penghentian terapi semua.

g. Imatinib mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk penyakit Kimura, berdasarkan kemajuan dalam penelitian untuk terapi pada sindrom berapapun, tetapi penyelidikan lebih lanjut diperlukan.

h. Penghambatan eosinofil dapat menjadi kunci untuk pengobatan penyakit Kimura karena peran eosinofil, bukan sel-sel lain berkaitan dengan lesi kulit.

i. Radioterapi telah digunakan untuk mengobati lesi berulang atau persisten. Namun, mengingat sifat jinak penyakit ini, radiasi harus dipertimbangkan hanya dalam kasus-kasus berulang, menodai lesi.

j. Bedah telah dianggap sebagai terapi utama. Namun, kekambuhan setelah operasi sering terjadi

k. Karena keterlibatan eosinofil dan hipereaktifitas diduga pengendalian gejala alergi lainnya dapat mengendalikan kekambuhan penyakit ini

Farmakoterapi

Tujuan dari farmakoterapi untuk penyakit Kimura adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi.

Imunosupresan Menekan respon sistem kekebalan tubuh terhadap rangsangan beragam.

a. Siklosporin (Sandimmune, Neoral) Menunjukkan untuk membantu dalam berbagai gangguan kulit.

b. Siklik polipeptida yang menekan beberapa imunitas humoral dan, pada tingkat yang lebih besar, sel-dimediasi reaksi kekebalan tubuh, seperti hipersensitivitas tertunda, penolakan allograft, encephalomyelitis alergi eksperimental, dan penyakit graft versus host untuk berbagai organ. Untuk anak-anak dan orang dewasa, dasar pemberian dosis pada berat badan ideal.

c. Triamcinolone (Amcort, Aristocort) Untuk inflamasi dermatosis yang responsif terhadap steroid. Mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan permeabilitas kapiler membalikkan. Suntikan intralesi dapat digunakan untuk gangguan kulit lokal.

d. Prednisone (Orasone, Deltasone, Meticorten, Sterapred) Dapat menurunkan peradangan dengan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas PMN.

Hemorheologic digunakan untuk mengobati penyakit pembuluh darah.

Pentoxifylline (Pentoxil, Trental) Dapat mengubah reologi sel darah merah, yang, pada gilirannya, mengurangi kekentalan darah

Retinoid mengatur pertumbuhan sel dan diferensiasi.

Tretinoin (Vesanoid) Dapat menghambat diferensiasi granulosit.Referensi:

1. Karolyn A Wanat, Dirk M Elston. Kimura Disease. http://emedicine.medscape.com/article/1098777-overview

2. Kimura T, Yoshimura S, Ishikawa E. On the unusual granulation combined with hyperplastic changes of lymphatic tissues. Trans Soc Pathol Jpn. 1948;37:179-80.

3. Thomas J, Jayachandran NV, Chandrasekhara PK, Rajasekhar L, Narsimulu G. Kimuras diseasean unusual cause of lymphadenopathy in children. Clin Rheumatol. May 2008;27(5):675-7.