STATUS ILMU PENYAKIT SARAFKEPANITERAAN KLINIK FK UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS BHAKTI YUDHA

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. Y. RUmur : 44 tahunJenis kelamin : Laki-lakiStatus perkawinan : MenikahPendidikan : S2

Pekerjaan : Manger DiklatAlamat : Sesak Permai, BogorNo CM : Dirawat diruang: AmarilisTanggal masuk : 8-9-2011

II. SUBJEKTIFAuto dan alloanamnesis (istri pasien), 9-9-2011 pk 11.55WIB

Keluhan Utama: Lemas pada tangan dan kaki kiri sejak 4 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:4 hari SMRS setelah BAK, tiba-tiba pasien merasa tangan dan kaki kiri lemas, kesemutan, dan baal.

Pandangan berbayang dan muntah sebanyak 2 kali, dan ada rasa pegal pada wajah bagian kiri dan mata terasa pegal bila dipaksa melihat kanan. Pasien juga mengeluh pusing berputar namun pusing hilang setelah ia duduk dan tidur untuk mengurangi keluhannya. Pandangan gelap dan pingsan disangkal. Menurut istrinya, pasien bicara pelo, minum tersedak, namun wajah mencong disangkal.

3 hari SMRS pasien sudah tidak mual, tidak pusing, namun ia mengaku ada rasa melayang, pegal wajah kiri, dan ekstremitas kiri masih lemas. Pasien kemudian berobat ke dokter umum dan diberikan terapi obat darah tinggi (Captopril), obat pengencer darah, dan obat mual serta dianjurkan untuk beristirahat.

Pagi hari SMRS pasien sudah tidak muntah, pusing berputar disangkal, namun pandangan masih berbayang, ekstremitas kiri lemas, dan pegal pada wajah +. Pasien datang ke poliklinik saraf RSBY dan oleh dr. SpS pasien dianjurkan untuk dirawat dan Ctscan.

1 hari MRS, rasa pegal wajah kiri -, ekstremitas kiri rasa lemas sudah berkurang, rasa kesemutan dan baal +. Pasien mengatakan pandangan masih berbayang bila ia melihat jauh, pusing +. Hasil CT scan 8-9-2011 pk 17.50: perdarahan di batang otak.

Riwayat trauma disangkal, faktor risiko alkohol dan roko disangkal.

Riwayat penyakit keluargaAyah pasien menderita asma bronchialeIbu menderita hipertensiAdik ayah pasien menderita diabetes melitusRiwayat kejang -, stroke -, alergi -

Riwayat penyakit dahuluAsma bronchiale +, serangan terakhir sudah lebih dari 5 tahun y.l.Hipertensi +, tidak terkontrolRiwayat stroke ringan (Stroke iskemik), Novermber 2010 (10 bulan y.l.), pasien dirawat di RS selama 4

hari oleh dr SpS.Asam urat +Vertigo –Kejang –Alergi obat -, alergi makanan –

Riwayat Sosial, Ekonomi, PribadiKesan: baik

1

III. OBJEKTIF

1. Status presensa. Kesadaran : Kompos Mentisb. TD : 170/110 mmHgc. Nadi : 84 x/menitd. Pernafasan : 20 x/menite. Suhu : 37o Cf. Kepala : normosefali, TAKg. Leher : pembesaran KGB (-), tiroid tidak terabah. Paru : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-i. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)j. Perut : supel, BU (+) normal, NT abdomen (-), hepar dan lien tidak terabak. Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaanl. Berat badan : estimasi 65 kgm. Tinggi badan : 170 cm

IMT = 22,5. kesan: normoweight

2. Status psikikusa. Cara berpikir : realistik, sesuai umurb. Perasaan hati : eutimc. Tingkah laku : pasien sadar, aktifd. Ingatan : baik, amnesia -e. Kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan

3. Status neurologikusa. Kepala

i. Bentuk : normosefaliii. Nyeri tekan : (-)

iii. Simetris : (+)iv. Pulsasi : (-)

b. Leher i. Sikap : simetris

ii. Pergerakan : bebasiii. Kaku kuduk : negatif

Kesan: Hipertensi

2

c. Urat saraf kepala

SARAF CRANIAL KANAN KIRIN I Olfaktorius

Subjektif Kesan: Normosmia Kesan: NormosmiaDengan bahan Kesan: Normosmia Kesan: Normosmia

N II OptikusTajam penglihatan 1/6 bedside 1/6 bedsideLapangan penglihatan Normal NormalMelihat warna Normal NormalFundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III Okulomotorius Kelopak mata:Ptosis - -Gerakan bola mata:Superior Normal NormalInferior Normal NormalMedial Normal NormalEndoftalmus - -Eksoftalmus - -Pupil:Diameter 3 mm 3 mmBentuk Isokor Isokor Posisi Di tengah Di tengahRefleks cahaya langsung + +Refleks cahaya tidak langsung + +Strabismus - -Nistagmus - (Halpike test -) - (Halpike test -)Refleks konversi - -

N IV TroklearisGerakan bola mata:Medial bawah Normal NormalStrabismus - -Diplopia - -

N V TrigeminusMembuka mulut + +Mengunyah + +Mengiggit + +Refleks kornea + +Sensibilitas + +

N VI AbdusensPergerakan mata ke lateral Pandangan

berbayang(diplopia)+

N VII FasialisMengerutkan dahi Normal NormalKerutan kulit dahi Normal NormalMenutup mata Normal NormalLipatan nasolabial Normal NormalSudut mulut Normal NormalMeringis Normal NormalMemperlihatkan gigi Normal NormalBersiul Normal Normal

3

Perasaan lidah 2/3 anterior Kesan Normal Kesan NormalN VIII VestibuloKoklear

Tinitus - -Weber Tidak dilakukan

Kesan: tuli konduktif/ sensorik -Rinne N IX Glossofaringeus

Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan. Kesan: normalSensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukanSengau - -Tersedak - -Pharynx - -

N X VagusArcus pharynx Simetris Simetris Bicara Normal NormalMenelan Normal Normal

N XI AsesoriusMengangkat bahu + +Memalingkan kepala + +

N XII HypoglossusPergerakan lidah Mencong ke kananTremor lidah - -Artikulasi - -

Kesan: paralisis n. cranialis VI, XII kanan

d. Badan dan anggota gerakBadan

a. Motorik Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis Duduk : dapat duduk, normal Bentuk kolumna verterbralis : dalam batas normal Pergerakan kolumna vertebralis : dalam batas normal

b. Sensibilitas kanan kiriTaktil + +Nyeri + +Thermi + +Diskriminasi + +

c. RefleksRefleks kulit perut atas : +Refleks kulit perut bawah : +Refleks kulit perut tengah : +

Anggota gerak atasa. Motorik kanan kiri

Pergerakan + +Kekuatan 5555 4444Tonus normotonus normotonusAtrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiriTaktil + + ↓ Nyeri + + ↓Thermi + +Diskriminasi + +

4

c. Refleks kanan kiriBiceps - -Triceps - -Hoffmann Tromne - -

Anggota gerak bawaha. Motorik kanan kiri

Pergerakan + +Kekuatan 5555 4444Tonus normotonus normotonusAtrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiriTaktil + + ↓Nyeri + + ↓Thermi + +Diskriminasi + +

c. Refleks kanan kiri Patella + ++ Achilles + ++Babinski - -Rossolimo - -Mendel-Bechterev - -Chaddock - -Schaefer - -Gordon - -Oppenheim - -Klonus kaki - -Tes lasegue - -Tes kernig - -

Kesan: hemiparese extremitas kiri, hiperrefleks patella dan achilles, pendular refleks +, defisit sensorik ekstremitas kiri

Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan : normal Test Romberg dipertajam: +, pasien tidak mampu menahan posisi > 3 detik Stepping test : normal Past pointing : + Test hidung jari hidung: normal Test jari hidung : normal Test pronasi supinasi : normal Test tumit lutut : + Pendulousness refleks : + Rebound phenomen : - Dismetria : - Nystagmus test : halpike test -Kesan: gangguan pada koordinasi gerak dan keseimbangan, gangguan serebelum +

d. Gerakan-gerakan abnormal Tremor : (-) Miokloni : (-) Khorea : (-)

e. Alat vegetatif Miksi : baik Defekasi : baik

5

RESUMESubjektif : Laki-laki 44 tahun, CM, dengan keluhan utama lemas pada extremitas kiri sejak 4 hari SMRS, riwayat 1 minggu SMRS aktivitas fisik berlebih dan kurang tidur. 4 hari SMRS tiba-tiba extremitas atas dan bawah kiri terasa lemas, kesemutan, dan baal. Pasien merasa pusing berputar yang hilang setelah tiduran, pandangan jauh berbayang, muntah 2 kali, bicara pelo, tersedak bila minum, rasa pegal di wajah kiri, dan mata terasa pegal bila dipaksa untuk melihat kanan.3 hari SMRS pusing -, muntah -, rasa melayang +, ekstremitas kiri masih lemas, baal dan kesemutan masih +, pandangan berbayang +, oleh dokter umum pasien dianjurkan untuk istirahat dan mendapat obat anti hipertensi, obat pengencer darah, dan obat anti mual.Pagi hari SMRS, pegal pada wajah kiri +, ekstremitas kiri masih lemas, kesemutan dan baal +, pasien kemudian dirawat dan dianjurkan CT scan oleh dr. SpS.1 hari MRS, pegal wajah kiri -, lemas pada ekstremitas kiri sudah berkurang namun rasa baal dan kesemutan masih +, penglihatan jauh berbayang, pusing +. Hasil CT scan: perdarahan pada batang otakRiwayat stroke ringan 10 bulan y.l, riwayat hipertensi tak terkontrol, asma bronchiale +.

Objektif : CM, GCS 15, TD 170/110mmHg, N 84x/m, RR 20x/m, S 370C.Paralisis n. cranialis VI kanan (diplopia dan pegal), lihat jauh berbayang, dan penglihatan menjadi jelas bila mata kiri ditutup.Paralisis n. cranialis XII kananPF neurologisMotorik: normotrofi, normotonus, normal gait, gerak abnormal –

Kekuatan motorik

Sensorik: sensibilitas taktil dan nyeri pada extremitas kiri↓, parestese +

Refleks fisiologis+ + ++ + +

Gangguan Koordinasi dan keseimbangan, gangguan serebelum:Tes Romberg dipertajam +, Past pointing +, Finger to Finger test +, Pendulousness refleks +, Heel to knee test +

IV. DIAGNOSISKlinik : Stroke Vertebro-BasilarStroke: (Serangan tiba-tiba, gejala fokal dan umum yang >24 jam, akibat gangguan vaskular), Riwayat hipertensi tidak terkontrol, TD 170/110. Gejala fokal akut: Lemas pada ekstremitas atas dan bawah kiri, kesemutan dan baal +, bicara pelo, disfagia, vertigo non vestibularis, muntah-muntah, rasa pegal di wajah bagian kiri mata terasa pegal bila dipaksa melihat kanan, diplopia.

Vertebro-Basilar:Hemiparese alternans (sindrom Millard Gubler dan sindrom Wallenberg)

Parese n. cranial VI, XII kanan tipe LMN; Hemiparese extremitas atas dan bawah kiri tipe UMN;

Parastese, baal, kesemutan pada extremitas kiriFungsi koordinasi dan keseimbangan cerebelum tergangguPemeriksaan penunjang CT scan: perdarahan batang otak

Topis : Cerebelum dan Batang Otak ( pons dan medula oblongata)Patologi : hemoragik/ pecahnya arteri atau cabang arteri VertebrobasilarisEtiologi : Hipertensi

6

5555 44445555 4444

V. ANJURAN PEMERIKSAAN1. EKG2. Pemeriksaan radiologi: Foto Thorax, MRI3. Laboratorium: Darah rutin, LED, faal hemostasis (PT, aPTT), kimia darah (kadar kolestrol total, HDL,

LDL), elektrolit darah (Na, K, Cl), Fungsi ginjal (ureum, kreatinin), analisis urin, kadar gula darah sewaktu, asam urat

VI. TATALAKSANAObservasiBreathing : RRBlood : TD, frekuensi nadiBrain : tanda-tanda herniasi

Non Medikamentosa1. Edukasi:2. Harus Bed Rest total minimum 3 minggu dengan suasana tenang, tidak boleh stress3. Baring miring-miring untuk mencegah dekubitus4. Rehabilitasi sedini mungkin

MedikamentosaIVFD Asering 30 ml/kgBB/ hariFlunarizine 2x5mgCiticoline 3x250mgCegah stress ulcer: ranitidin 2x150mgCaptopril 3x25mg

VII. PROGNOSISAd vitam :bonamAd functionam :bonamAd sanationam :bonam

7