Oleh:

Didit Wahyu KuncoroPembimbing:dr.Risono, Sp.S (K)

Nama : Ny. S Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : Wanita Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Alamat : Kopaan Rt 2 Rw 16 Kemiri

Kebakkramat Karanganyar Tanggal Masuk : 18 Januari 2014, jam 12.15 WIB Tgl Pemeriksaan: 24 Januari 2014, jam 13.00 WIB No CM : 01238879 

KELUHAN UTAMA (autoanamnesis dan alloanamnesis)Kelemahan anggota gerak kanan

KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMANyeri kepala, pelo, kesemutan

Anggota gerak kanan terasa berat sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita akan tidur

Kelemahan anggota gerak atas=bawah Kesemutan pada anggota gerak bagian

kiri. Nyeri kepala (+), pusing berputar (-), mual

dan muntah (-), dan kejang (-)

Bicara menjadi pelo. Mulut mencong ke kiri Riwayat cedera kepala sebelumnya (-) Nyeri kepala yang dirasakan makin lama

makin berat (-) Pandangan dobel (-) Gangguan pendengaran (-) Tersedak saat makan dan minum (-)

Buang air kecil, buang air besar normal, begitu pula dengan produksi keringatnya.

Penderita tidak pernah mengeluh sesak saat aktivitas.

Tidak ada riwayat sering bangun tidur malam hari untuk kencing, sering haus, nafsu makan bertambah, dan berat badan berkurang.

riwayat demam (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Darah tinggi : (+) → sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak kontrol rutin

Kencing manis : disangkal Sakit jantung : disangkal Kejang : disangkal Mondok : (+) 3 bulan yll karena

tensi tinggi Cedera kepala : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat darah tinggi : (+) ibu

penderita

KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita seorang ibu dengan 2 orang

anak. Tinggal bersama suami yang bekerja sebagai buruh, belum mempunyai cucu. Berobat menggunakan fasilitas BPJS

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : tidak pernah Riwayat minum alkohol: disangkal Keadaan gizi : kesan cukup Riwayat kontrasepsi : (+) KB suntik 10th

STATUS INTERNA1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis2. Tanda Vital : Tensi : 170/100 mmhg Nadi : 66 x/menit Suhu : 36,7˚C Respirasi : 20 x/menit 3. Kepala dan Leher : Kepala : Bentuk kepala normal

Leher : dalam batas normal

(dbn) 4. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak

tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : kesan normal Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-)

5. Paru: Inspeksi : pengembangan simetri Palpasi : fremitus raba simetrisPerkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan ronki

basah kering (-/-), wheezing(-)

6. Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampak

Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba

Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal

STATUS PSIKIATRI Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : Daya ingat : dbn

Menghitung : dbn Pengertian : dbn

Persamaan : dbn Perhatian : dbn

STATUS NEUROLOGIS1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b. Kesadaran/GCS : compos mentis / E4 V5 M6

c. Cara berbicara : disartria d. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : dbn

agnosia visual : dbn e. Fungsi psikomotorik : dbn f. NIHSS : 5 g. Siriraj Score : +42. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinki I : (-) Lasseque : (-)/(-) Tanda Brudzinki II :

(-) Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinki III : (-)

Tanda Brudzinki IV : (-)

Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : dbn Tanda Patrick : dbn Tanda Anti Patrick : dbn Gerakan vertebra servikal: dbn Gerakan tubuh : dbn

Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius

Kanan Kiri Anosmia (-) (-) Parosmia (-) (-) Halusinasi (-) (-) b. Nervus Optikus

Kanan Kiri Visus >3/60 >3/60 Kacamata (-) (-) Lapang pandangdbn dbn Warna dbn dbn Funduskopi dbn dbn

c. Nervus III, IV, VIKanan Kiri

Celah mata simetris Posisi bola mata ditengah ditengah

Gerak bola mata dbn dbn Pupil : ukuran 3 mm 3 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung (+)(+) R. cahaya tak langsung(+)(+) Konvergensi dbn dbn Akomodasi dbn dbn

d. Nervus VKanan Kiri

Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn R.masseter dbn dbn R.kornea (+) (+) Sensorik lidah dbn dbn

e. Nervus VIISaat Diam Saat

GerakKanan Kiri Kanan

Kiri Otot dahi Simetris simetris

Tinggi alis Simetris simetris Sudut mata Simetris simetris

Sudut mulut Simetris tertarik ke kiri Nasolabial Simetris kanan lebih datarPejam mata Simetris Simetris

Meringis Simetris mencong ke kiri Sekresi air mata dbn dbn

Pengecap lidah manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn)

f. Nervus VIIIKanan Kiri

Pendengaran dbn dbn Vertigo (-) Nistagmus (-) (-) g. Nervus IX dan X

Kanan Kiri Reflek muntah + + Pengecapan dbn dbn Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau dbn

h. Nervus XI Kanan Kiri

Bentuk otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn i. Nervus XII

KananKiri

Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan menurun dbn Gerak spontan (-) (-) Posisi diam terdorong ke kiri Posisi dijulurkanterdorong ke kanan

Pemeriksaan Sistem Koordinasi EkstremitasKanan

Kiria. Gerakan abnormal : (-) (-)b. Uji jari-jari tangan : sde dbnc. Uji jari-hidung : sde dbnd. Uji pronasi dan supinasi : sde dbne. Uji hidung-jari-hidung: sde dbnf. Tapping jari-jari tangan: sde dbng. Uji tumit-lutut : sde dbnh. Tapping jari-jari kaki : sde dbni. Cara berjalan : tidak dilakukanj. Uji Romberg : tidak dilakukan

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan KiriRasa Eksteroseptif Rasa nyeri superfisial ↓ dbn ↓ dbn Rasa suhu ↓ dbn ↓

dbn Rasa raba ringan ↓ dbn ↓ dbn

Rasa Proprioseptif Rasa getar ↓ dbn ↓ dbn Rasa tekan ↓ dbn ↓ dbn Rasa nyeri tekan ↓ dbn ↓ dbn Rasa gerak dan posisi ↓ dbn ↓ dbn

Rasa Kortikalkanan kiri

Stereognosis dbn dbn Baragnosis dbn dbn Pengenalan 2 titik dbn dbn

7. Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan ReflekLengan atas bawah

tangan Kanan Kiri Kanan Kiri

Kanan Kiri

Pertumbuhan : N N N N N NTonus : N N N N N NKekuatan Fleksi : 4 5 4 5 4 5 Ekstensi : 4 5 4 5 4 5

Reflek Fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2

Reflek Patologis Hoffman : (+) (-)

Tromner : (+) (-)

b. Tungkai atas bawah

kaki Kanan Kiri Kanan Kiri

Kanan KiriPertumbuhan N N N N N NTonus N N N N N NKekuatan Fleksi 4 5 4 5 4 5 Ekstensi 4 5 4 5 4 5

Klonus Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

c. Refleks kanan kiri Refleks Patela +2 +2

Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (+) (-) Refleks Chaddock (+) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (+) (-) Refleks Stransky (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (↓) (+)

d. Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb 12.7 g/dl Ureum 28 mg/dl

Hematrokit 40% Creatinin 0.7 mg/dl

WBC 8.900/ul Na 142 mmol/L

PLT 442.000/ul K 3.6 mmol/L

RBC 4.73 106/ul Cl 108 mmol/L

PT 12 detik GDS 144 mg/dL

APTT 26 detik

INR 0.940

Asam urat 4.1 mg/dL

Kolesterol total 250 mg/dL

LDL 157 mg/dL

HDL 38 mg/dL

Trigliseride 184 mg/dL

GDP 115 mg/dL

GP 2 jam pp 120 mg/dL

HBA1C 6.2

Hb 12.6 g/dl

Hematrokit 38%

WBC 8.400/ul

PLT 415.000/ul

RBC 4.39 106/ul

Na 133

K 3.2

Cl 105

1. EKG - Sinus rhtym, 75 x/menit, OMI inferior, Iskemik

anterior2. Ro Thorax AP)- Cor : membesar dengan CTR > 50%- Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua

lapang paru, corakan bronkovaskular normal

- Sinus costophrenicus kanan kiri tajam- Hemidiafragma kanan kiri normal- Trakea ditengah- Sistema tulang baik- Kesimpulan: cardiomegali

3. MSCT kepala tanpa kontras-Tampak lesi hipodense di ganglia basalis sampai corona radiate kiri-Midline shifting (-)-Sulci dan gyri di luar lesi tak tampak kelainan-Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan-Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle tak tampak kelainan-Tak tampak kalsifikasi abnormal-Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan-Craniocerebral space tak tampak melebar-Calvaria intakKesimpulan ICH di ganglia basalis sampai corona radiate kiri

4. Funduskopi dalam batas normal, belum ada tanda tanda retinopati hipertensi ataupun papil oedem

ANAMNESIS Kelemahan anggota gerak kanan mendadak Nyeri kepala Mulut merot ke kiri Kesemutan anggota gerak kanan Pelo Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol. Riwayat kb suntik 10 tahun

Riwayat mondok kira kira 3 bulan yll karena tensi tinggi

Riwayat ibu penderita menderita darah tinggi dan meninggal karena stroke

STATUS INTERNA1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis,

gizi kesan cukup 2. Tanda Vital :

Tensi : 170/110 mmhg Nadi : 66 x/menit Suhu : 36,7˚C Respirasi : 20 x/menit

STATUS NEUROLOGIS1.Kesadaran / GCS : compos

mentis/E4V5M62.Cara bicara : disartria3.Saraf Kranialis : parese N.VII dan N.XII

dekstra UMN4.Reflek Patologis : babinsky (+/-),

chaddock (+/-), Schaefer (+/-), Hoffman (+/-), tromner (+/-)

5.Sistem sensorik: hemihipestesi destra parestesia dekstra

6.Sistim motorik : hemiparese dekstra

RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Ro thorax AP : cardiomegali2. EKG : sinus rhytm 75

x/menit, OMI inferior, iskemik anterior 3. MSCT kepala tanpa kontrasKesan ICH di ganglia basalis sampai corona

radiata sinistra

Diagnosis Klinis : hemiparese dekstra, hemihipestesi dekstra, hemiparestesia dekstra, parese N.VII dan XII dekstra UMN, cefalgia akut, disartria

Diagnosis Topis : A. lentikulostriata cabang A. serebri media

Diagnosis Etiologis : stroke hemorrhagic (ICH)

● Umum : prinsip 6 B● Medikamentosa :

- O2 2 L/menit- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100 mg/12 jam

- Inj. Furosemide 20 mg/24 jam - Captopril 3 x 25 mg - Diltiazem 3 x 30 mg - Paracetamol 2 x 1000 mg k/p

● Non medikamentosa : head up 30º fisioterapi

KONSULTASI / RAWAT BERSAMA- Rehabilitasi medik

- Jantung - Mata

PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam 

Perawatan (DPH)

1 2 3 4

subyektif Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala

Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala

Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala

Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala

tensi nadi 200/140 75 190/140 80 180/100 80 160/100 84

Suhu RR 36,4 24 36,6 20 36,6 18 36,9 20

VAS/MAP/NIHSS 6/160/6 4/156 4/126 4/120

GCS E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6

Fx luhur dbn dbn dbn dbn

Fx sensorik Hemihipestesia hemihipestesia hemihipestesia hemihipestesia

Fx motorik

kekuatan 4 5 4 5 4 5 4 5

4 5 4 5 4 5 4 5

terapi - O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Inj. Ketorolac 30mg/12 jam- Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 3 cc/jam

-O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Inj. Ketorolac 30mg/12 jam-Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 2 cc/jam-Captopril 3x25mg

-O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Inj. Ketorolac 30mg/12 jam- Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 0,5 cc/jam-Captopril 3x25mg

-O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Inj. Ketorolac 30mg/12 jam STOP- Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP STOP-Captopril 3x25mg-Diltiazem 3x30mg-Paracetamol 2x1000mg

Perawatan (DPH) 5 6 7

subyektif Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala

Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala

Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala

tensi nadi 160/100 76 160/110 74 170/100 66

Suhu RR 36,6 20 36,6 20 36,7 20

VAS/MAP/NIHSS 2/120 2/126 2/123/5

GCS E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6

Fx luhur dbn dbn dbn

Fx sensorik Hemihipestesia hemihipestesia hemihipestesia

Fx motorik

kekuatan 4 5 4 5 4 5

4 5 4 5 4 5

terapi - O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Captopril 3x25mg-Diltiazem 3x30mg-Paracetamol 2x1000mg

- O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Captopril 3x25mg-Diltiazem 3x30mg-Paracetamol 2x1000mg

- O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Captopril 3x25mg-Diltiazem 3x30mg-Paracetamol 2x1000mg-KSR 3x600mg

TERIMA KASIH