Referat Kecil

SISTEM VERTEBROBASILAR

Disusun Oleh:Ummatul Khairiyah0908151679

Pembimbing: dr. Riki Sukiandra, Sp. S

Bagian Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran Universitas RiauRumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau2015

SISTEM VERTEBROBASILARA. Pendahuluan Otak mendapat suplai darah dari 2 sistem arteri yaitu sistem karotis dan sistem vertebro-basilar. Dimana sistem karotis berasal dari arteri karotis interna dan sistem vertebro-basilar berasal dari arteri vertebralis. Otak dibagi oleh tentorium serebelli menjadi struktur supratentorium dan infratentorium. Struktur supratentorium mendapat suplai darah dari sistem vertebro-basilar dan karotis, sedangkan struktur infratentorium hanya mendapat suplai darah dari sistem vertebro-basilar. Arteri karotis interna pada kedua sisi menghantarkan darah ke otak melalui percabangan utamanya yaitu arteri serebri media dan arteri serebri anterior serta arteri khoroidalis anterior (sirkulasi anterior). Kedua arteri vertebralis bergabung di garis tengah pada batas kaudal pons untuk membentuk arteri basilaris yang menghantarkan darah ke batang otak dan serebelum, sebagian hemisfer serebri melalui cabang terminalnya yaitu arteri serebri posterior (sirkulasi posterior). Sirkulasi anterior dan posterior berhubungan satu dengan lainnya melalui sirkulus arteriosus Willisi.1,2,3B. Susunan Vaskular Sistem VertebrobasilarArteri vertebralis berasal dari arteri subklavia. Arteri vertebralis berjalan keatas melalui kanal tulang yang dibentuk oleh foramina transversae vertebrae servikalis setinggi C6 (tidak memasuki foramen transversum C7) hingga foramina tranversae vertebre C1. Setinggi atlas (C1), arteri ini meninggalkan kanal tulang dan melengkung kebelakang mengelilingi massa lateral atlas dibagian dorsal dan medial, menempati sulkus arteriae vertebralis dipermukaan atas arkus posterior C1. Pembuluh ini kemudian berjalan ke arah ventral di antara oksiput dan atlas. Pembuluh ini menembus duramater setinggi foramen magnum.1,2Di ruang subarachnoid, arteri vertebralis melengkung ke arah ventral dan mengelilingi batang otak, kemudian bergabung dengan arteri vertebralis kontralateral (A. Vertebralis kiri dan A. Vertebralis kanan menyatu) di depan bagian batas kaudal pons untuk membentuk arteri basilaris. Cabang intrakranial arteri vertebralis adalah arteri inferior posterior serebeli (PICA) dan arteri spinalis anterior. Tempat berasalnya PICA adalah tepat di distal lokasi masuknya arteri vertebralis ke ruang subarchnoid, ruptur aneurisma pada tempat berasalnya PICA dapat menyebabkan terjadinya perdarahan subarchnoid. Sistem vertebro-basilar mengurus sebagian lobus temporalis, keseluruhan lobus oksipitalis, mesensefalon, pons, medulla oblongata, bagian kaudal diensefalon, serebelum, telinga dan bagian atas medulla spinalis.1

Gambar 1. Perjalanan ekstrakranial arteri utama yang menyuplai otak (arteri karotis komunis, arteri vertebralis)1

Gambar 2. Arteri pada basis kranii1Adapun cabang-cabang intrakranial arteri vertebralis adalah:11. Arteri inferior posterior serebeli (PICA). PICA merupakan cabang terbesar arteri vertebralis dan berasal dari bagian intraduralnya, tepat sebelum arteri vertebralis bergabung dengan sisi kontralateral untuk membentuk arteri basilaris. PICA menyuplai bagian basal hemisfer serebeli, bagian bawah vermis, sebagian nuklei serebeli, dan pleksus khoroideus ventrikel keempat, serta bagian dorsolateralis medula. Pembuluh darah ini banyak membentuk anastomosis dengan arteri serebeli lainnya.2. A. Spinalis anterior, mendarahi medulla spinalis dan medial medulla oblongata

Gambar 3. Suplai darah dari serebellum(pandangan lateral)1

Gambar 4. Suplai darah dari serebellum (pandangan dari inferior)1

Arteri basilaris berasal dari penggabungan arteri vertebralis kanan dan kiri di depan batang otak setinggi batas kaudal pons. Cabang utamanya adalah dua pasang arteri serebeli dan arteri serebri posterior. Arteri basilaris juga banyak membentuk cabang arteri perfotrantes yang kecil ke batang otak yaitu rami paramediani, rami sirkumferensiales breves dan longi. Oklusi pada cabang-cabang ini menyebabkan sindroma batang otak.1

Adapun cabang-cabang intrakranial arteri basilaris adalah:11. Arteri inferior anterior serebeli (AICA)Cabang mayor pertama arteri basilaris adalah AICA, yang menyuplai flokulus serebeli dan bagian anterior hemisfer serebeli. AICA juga membentuk cabang arteri labirintii ke telinga dalam.2. Arteri superior serebeli (SCA)Arteri superior serebeli (SCA) berasal dari ujung bawah arteri basilaris dan memperdarahi bagian rostral hemisfer serebeli dan bagian atas vermis serebeli. Basilar tip (ujung arteri basilaris) adalah tempat pembuluh darah ini terbagi menjadi dua arteri serebri posterior.3. Arteri serebri posterior (PCA)Sebagian darah yang mengalir didalamnya berasal dari basilar tip, tetapi juga sedikit kontribusi arteri karotis interna melalui arteri komunikans posterior. Baik arteri posterior maupun arteri komunikans posterior membentuk cabang perforantes ke mesensefalon dan thalamus.4. Arteri thalami-perforans anterior dan posteriorArteri thalami-perforans anterior merupakan cabang arteri komunikans posterior yang terutama menyuplai bagian rostral thalamus. Arteri thalami-perforans posterior berasal dari arteri serebri posterior di ptoksimal berhungungan dengan arteri komunikans posterior yang menyuplai bagian basal dan medial thalamus serta pulvinar.5. Arteri talamogenikulatumArteri talamogenikulatum berasal dari arteri serebri posterior di distal yang menyuplai bagian lateral thalamus.6. Arteri khoroidea posterior latelaris dan medialisArteri khoroidea posterior latelaris dan medialis keluar disebelah distal tempat berasalnya arteri komunikans posterior. Pembuluh darah ini menyuplai korpus genikulatum, nukleus posteromedialis talami dan pulvinar. Arteri khoroidea posterior medialis bercabang ke mesensefalon dan meyuplai khoroideus ventrikel-ventrikel. Arteri khoroidea posterior latelaris menyuplai plexus khoroideus ventrikel lateral dan memiliki hubungan anastomosis arteri khoroidea anterior.

Gambar 5. Suplai darah batang otak1 Gambar 6. Suplai darah ke talamus1

Gambar 7. Distribusi arteri yang mensuplai batang otak1

Sirkulasi kolateral di otakKolateralisasi karotis eksterna ke vertebralisCabang-cabang arteri carotis eksterna dan arteri vertebralis yang meyuplai otot-otot servikal dan leher secara anstomosis berhubungan pada berbagai titik. Cabang arteri carotis eksterna paling penting dalam hal ini adalah arteri oksipitalis. Kolateral dapat terbentuk pada kedua arah. Oklusi arteri vertebralis di proksimal dapat dikompensasi oleh rami nukhales arteri oksipitalis, sedangkan oklusi arteri karotis komunis atau arteri karotis interna di proksimal dapat dikompensasi oleh darah yang memasuki sirkulasi anterior dari cabang arteri vertebralis melalui arteri oksipitalis. Jika oklusi arteri karotis komunis di proksimal telah menghentikan sirkulasi arteri serebral baik interna maupun eksterna, darah dari arteri vertebralis dapat mengalir di eksterna arteri karotis eksterna secara retrograd turun ke bifukarsio karotidis, dan kemudian naik lagi melalui arteri karotis interna mengembalikan perfusi.1

Gambar 8. Anastomosis arteri-arteri di otak1Sulkus Arteriousus Willisi Arteri-arteri serebral berhubungan satu sama lain melalui susunan pembuluh darah berbentuk seperti lingkaran di dasar otak yang dikenal sebagai sirkulus willisi. Interkoneksi ini memungkinkan kelanjutan perfusi jaringan otak bahkan jika salah satu pembuluh darah besar mengalami stenosis atau oklusi. Sirkulus itu sendiri terdiri dari segmen pembuluh darah besar dan arteri yang disebut arteri komunikans yang menghubungkan satu pembuluh darah besar dengan yang lainnya. Berjalan dari satu sisi lingkaran dari anterior ke posterior dapat ditemukan arteri komunikans anterior, bagian proximal arteri serebri anterior, bagian distal arteri carotis interna, arteri komunikans posterior, bagian proximal arteri serebri posterior, dan basilar tip. Penurunan aliran darah besar akibat stenosis yang berkembang lambat di bawah sirkulus willisi biasanya dapat dikompensasi oleh peningkatan aliran kolateral disekitar sirkulus, sehingga infark hemodinamik tidak terjadi.1

Gambar 9. Sirkulus Willisi1C. Gangguan Sirkulasi Sistem VertebrobasilarSindrom Iskemik pada Sirkulasi Posterior Iskemia pada sirkulasi posterior, seperti pada sirkulasi anterior, biasanya disebabkan oleh emboli. Sebagian besar emboli berasal dari plak ateromatosa di dinding arteri vertebralis. Berbeda dengan arteri karotis komunis, yang memilki kecenderungan terbentuknya plak aterom pada bifurkasio karotis, sedangkan arteri vertebralis tidak memiliki lokasi khas pembentukan aterom. Plak ateromatosa dapat ditemukan di sepanjang perjalanan arteri vertebralis. Fakta ini menimbulkan kesulitan dalam melokalisasi sumber emboli secara tepat. Selain itu, plak arteromatosa pada arteri vertebralis kanan atau kiri dapat menimbulkan emboli yang berjalan ke arah distal menuju arteri basilaris atau menuju arteri serebri posterior salah satu sisi. Stenosis arteri vertebralis, seperti stenosis arteri karotis interna, biasanya yang menyebabkan stroke bukan melalui berkurangnya perfusi tetapi karena emboli.1Arteri vertebralis dan arteri basilaris menyuplai batang otak dan bagian otak lainnya. Batang otak banyak mengendalikan funsi penting, termasuk fungsi pernafasan dan kardiovaskular maka infark batang otak umumnya memiliki akibat lebih serius dari pada infark arteri karotis interna. Oklusi arteri basilaris termasuk basilar tip umumnya bersifat fatal. Selain itu, karena hanya tersedia sedikit ruang di fosa posterior untuk membesarnya jaringan otak yang bengkak, infark serebelum yang relatif kecil pun dapat menyebabkan hipertensi intrakranial yang dapat mengancam jiwa. Kompresi akueduktus serebri atau ventrikel keempat oleh jaringan infark dapat menyebabkan hidrosefalus oklusif dan meningkatkan tekanan intrakranial.1Kedua arteri vetebralis bergabung didepan batang otak dan membentuk arteri basilaris. Arteri basilaris juga banyak membentuk cabang arteri perfotrantes yang kecil ke batang otak yaitu rami paramediani, rami sirkumferensiales breves dan longi. Oklusi pada cabang-cabang ini menyebabkan sindroma batang otak.Sindroma Vaskular Batang OtakInfark batang otak pada berbagai lokasi sering menimbulkan manifestasi klinis berupa hemiplegia alternans (kelemahan menyilang), yang didefinisikan sebagai kombinasi defisit saraf kranial dengan sisi lesi dengan kelemahan setengah tubuh sisi kontralateral.1

Adapun variasi sindroma hemipelgia alternans:11. Sindroma medularis dorsolateralis (sindroma Wallenberg)Penyebab: oklusi atau embolisme di arteri serebeli inferior posterior atau arteri vertebralis.Gambaran klinis: onset mendadak disertai dengan vertigo, nistagmus, nausea dan muntah, disartria dan disfonia. 2. Sindroma medularis medialis (sindroma Dejerine)Penyebab: oklusi ramus paramedianus dari arteri vertebralis atau arteri basilaris, Lesi umumnya bilateral.Gambaran klinis: kelumpuhan flaksid nervus hipoglosus ipsilateral, hemiplegia kontralateral (tidak spastik) dengan tanda Babinski positif, hipestesia kolumna posterior kontralateral (yaitu hipestesia terhadap raba dan tekan, dengan gangguan sensasi posisi) serta nistagmus.3. Sindroma pons ventrokaudalis (sindroma Millard-Gubler atau sindroma Foville)Penyebab: oklusi ramus sirkumferensialis dari arteri basilaris, tumor, abses, dan lain-lain.Gambaran klinis: kelumpuhan nervus abdusen dan nervus fasialis ipsilateral, hemiplegia kontralateral, analgesia, gangguan sensasi raba, posisi, serta getar sisi kontralateral.4. Sindroma tegmentum pontis kaudalePenyebab: oklusi cabang arteri basilaris (rami sirkumferensiales breves dan longi).Gambaran klinis: kelumpuhan nuklear abdusen dan fasialis ipsilateral, nistagmus, paresis tatapan ke arah sisi lesi, hipestesia dan gangguan sensasi raba, posisi dan getar sisi kontralateral, mioritmia palatum dan faring ipsilateral.5. Sindroma tegmentum pontis rostral Penyebab: oklusi ramus sirkumferensialis longus arteri basilaris dan arteri serebelaris superior. Gambaran klinis: hilangnya sensasi wajah ipsilateral dan paralisis otot-otot pengunyah, intention tremor, gangguan semua modalitas sensorik kontralateral.

6. Sindroma basis pontis bagian tengahPenyebab: oklusi ramus sirkumferensialis brevis dan ramus paramedianus arteri basilaris.Gambaran klinis: paresis flasid otot-otot pengunyah ipsilateral, hipestesia ipsilateral seperti juga analgesia dan termanestesia dari wajah, ansinergia ipsilateral dan hemiparesis spastik kontralateral.7. Sindroma nukleus ruber (sindroma benedikt)Penyebab: oklusi ramus interpedunkularis arteri basilaris dan arteri serebri posterior.Gambaran klinis: kelumpuhan nervus okulomotorius ipsilateral dengan midriasis, gangguan sensasi raba, posisi, getar kontralateral, diskriminasi dua titik, hiperkinesia kontralateral (tremor, atetosis), rigiditas kontralateral.8. Sindroma pedunkulus serebri (sindroma weber)Penyebab: oklusi ramus interpedunkularis arteri serebri posterior dan arteri khoroidalis posterior, penyebab yang jarang adalah tumor (glioma).Gambaran klinis: kelumpuhan nervus okulomotorius ipsilateral, hemiparesis spastik kontralateral, rigiditas parkinsonisme kontralateral, defisit saraf kranialis pada N VII, IX,X, dan XII.

Sindroma Vaskular Talamik11. Arteri talami perforans anteriorArteri ini berasal dari arteri komunikans posterior dan terutama menyuplai bagian rostral talamus. Adanya infark menyebabkan tremor intensi atau tremor saat istirahat dan gerakan motorik koreoatetotik dengan tangan talamik (postur kontraktur abnormal pada tangan). Gangguan sensorik dan nyeri biasanya tidak terjadi.2. Arteri perforans posteriorOklusi pada arteri ini menyebabkan infark bilateral pada nuclei intralaminares talami, mengakibatkan gangguan kesadaran berat.3. Arteri talamogenikulataInfark pada arteri serebri posterior sering melibatkan iskemia pada distribusi arteri talamogenikulata. Defisit yang bersesuaian pertama kali ditemukan oleh Dejerine dan Roussy : hemiparesis kontralateral sementara, hemianestesi kontralateral untuk rasa raba dan profioseptif menetap (dengan gangguan sensasi nyeri dan suhu yang lebih ringan), nyeri spontan, hemiataksia dan asterognosis ringan dan gerakan motorik koreoteteotik kontralateral.

Sindroma Vaskular Serebelum11. Arteri inferior posterior serebeli (PICA)Oklusi proksimal PICA menyebabkan iskemia dibagian dorsolateral medula, biasanya menimbulkan sindrom Wallenberg parsial atau total. PICA menyuplai bagian serebelum, tetapi dengan luas bervariasi, dengan demikian dapat terjadi defisit serebelar dengan berat bervariasai seperti hemiataksia, dismetria, lateropulsi, atau diadokinesia. Defisit serebelar selalu ditemukan pada sisi infark. 2. Arteri inferior anterior serebeli (AICA)Oklusi pada arteri ini, menimbulkan berbagai manifestasi klinis, karena perjalanan dan luas yang bervariasi. Hemiataksia ipsilateral dan nistagmus dapat terjadi, juga dapat timbul defisit saraf kranial VII dan VIII. Oklusi arteri labirinti, suatu cabang AICA dapat menyebabkan sudden deafness.3. Arteri superior serebeli (SCA)Oklusi arteri ini menyebabkan ataksia berat karena infark pedunkulus sereblaris superior, serta astasia dan abasia. Kerusakan jaringan pada tegmentum pontis menyebabkan defisit sensorik pada setengah bagian ipsilateral wajah dan setengah bagian tubuh kontralateral, yang mengenai semua kualitas sensasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr M, Frotscher M. Duus P. Topical Diagnosis In Neurology; Anatomy, Physiology, Sign, Symtomp. Fourth edition. Stuttgart-New York: Thieme. 2005; 419-32, 443-73.2. Snell Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 6. Jakarta: EGC.2006; 708, 761-623. Gilroy john, Meyer J.S. medical neurology. Third edition. Macmillan publishing. New york.1979:538-40

1