stroke lakunar

Download Stroke Lakunar

Post on 14-Feb-2015

944 views

Category:

Documents

59 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

BAB I PENDAHULUAN Stroke lakunar adalah stroke iskemik yang diakibatkan oleh adanya oklusi salah satu cabang arteri penetrasi yang mensuplai darah ke struktur bagian dalam otak.(1) Karena arteri ini (penetrating arteries) hanya memiliki sedikit hubungan kolateral maka disebut juga end arteries, sehingga obstruksi pada arteri ini menyebabkan area infark yang hanya terbatas. (1) Stroke yang manifestasi klinisnya didasari atas terjadinya infark kecil (lacunar infarction) ini disebut stroke lakunar.(1) Istilah infark lakunar digunakan apabila ditemukan infark dengan ukuran kurang dari 15mm pada daerah vaskularisasi suatu pembuluh darah kecil. Umumnya pasien stroke lakunar mempunyai prognosis yang baik, namun kronologis perubahan hemodinamik terjadinya infark lakunar pada daerah iskemik belum dipahami betul.(1) Pada tahun1901, Pierre Marie melaporkan gambaran klinis seorang pasien yang dapat dikaitkan dengan infark lakunar yang ditemukan pada pasien yang diotopsi. Infark ini setelah sembuh akan meninggalkan lubang kecil yang disebut lacune (danau), sering ditemukan di ganglia basalis(putamen, nucleus kaudatus), thalamus, pons, dan krus posterior kapsula interna. Infark lakunar yang kecil prognosisnya lebih baik dan dengan pengobatan faktor resiko(hipertensi) yang baik, maka kekambuhan dapat dihindari.(1) Infark lakunar dapat terjadi di semua sistem susunan saraf pusat bahkan di medulla spinalis dan dapat pula terjadi tanpa gejala.(1) Dalam 20 tahun terakhir, Fisher telah memberikan kontribusi tentang adanya korelasi antara temuan klinis dan anatomis. Dengan menggunakan Computed Tomography(CT), maka konfirmsi diagnosis infark lakunar menjadi lebih mudah.(1) Namun ukuran infark (juga infark lakunar) tidak selalu berbanding lurus dengan beratnya gejala klinis stroke; maka walaupun berukuran kecil, infark lakunar dapat menyebabkan defisit neurologis yang berat jika terjadi pada bagian otak tertentu seperti di kapsula interna atau pons. Adanya ketidaksesuaian antara gambaran klinis dan radiologi yang ditemukan pada berbagai kasus seringkali menimbulkan kesulitan dalam menetapkan diagnosis dan penatalaksanaannya.(1)

1

BAB II PEMBAHASAN II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI PEMBULUH DARAH OTAK Sistem serebrovaskular memberi otak aliran darah yang banyak mengandung zat makanan yang penting bagi fungsi normal otak. Terhentinya aliran darah serebrum (CBF) selama beberapa detik saja akan menimbulkan gejala disfungsi serebrum. Apabila berlanjut selama bebera detik, defisiensi CBF regional pada suatu daerah mengakibatkan otak terisolasi dari jangkauan aliran darah, yang mengangkut 02 dan glukosa yang sangat diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral.(5) Daerah yang terisolasi itu tidak berfungsi lagi dan timbulah manifestasi defisit neurologis yang biasanya berupa hemiparalisis, hemihipestesia, hemiparestesia yang bisa disertai dedisit fungsi luhur seperti afasia serta dapat hilangnya kesadaran.(1,5) Kerusakan otak ireversibel akan mulai timbul setelah 4 sampai 6 menit penghentian total pasokan oksigen(biasanya akibat henti kardio-pulmonal). CBF normal adalah sekitar 5060ml/100 gram jaringan otak per menit.(2,5) Pada keadaan istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Apabila sebuah pembuluh darah serebrum tersumbat maka sirkulasi kolateral akan membantu mempertahankan CBF ke daerah iskemik. (2) Otak memperoleh darah melalui dua sistem yakni sistem karotis (arteri karotis interna kanan dan kiri) dan dua arteri vertebralis(yang menyatu dengan arteria basilaris untuk membentuk sistem vertebrobasilar). Arteri karotis interna, setelah memisahkan diri dari arteri karotis komunis, akan naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus kemudian berjalan dalam sinus kavernosum dan mempercabangkan arteri oftalmika untuk nervus optikus dan retina, akhirnya bercabang dua menjadi arteri serebri anterior dan arteri serebri media. Untuk otak, sistem ini memberi darah bagi lobus frontalis, parietalis dan beberapa bagian lobus temporalis.(3) Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis transversalis di kolumna vertebralis servikal, masuk rongga cranium melalui

2

foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas medulla oblongata dan pons, keduanya bersatu menjadi arteri basilaris, dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang arteri serebri posterior, yang melayani darah bagi lobus oksipitalis, dan bagian medial lobus temporalis.(3) Ketiga pasang arteri serebri ini bercabang-cabang menelusuri permukaan otak, dan beranastomosis satu bagian lainnya. Cabang-cabang yang lebih kecil menembus ke dalam jaringan otak dan juga saling berhubungan dengan cabangcabang arteri serebri lainnya. Untuk menjamin pemberian darah ke otak, ada sekurang-kurangnya 3 sistem kolateral antara system karotis dan system vertebral, yaitu : sirkulus willisi yakni lingkungan pembuluh darah yang tersusun oleh arteri serebri media kanan dan kiri, arteri komunikans anterior(yang menghubungkan kedua arteri serebri anterior), sepasang arteri serebri media posterior dan arteri komunikans posterior(yang menghubungkan arteri serebri media dan posterior) kanan dan kiri. Anyaman arteri ini terletak di dasar otak. Anastomosis antara arteri serebri interna dan arteri karotis eksterna di daerah orbita, masing-masing melalui arteri oftalmika dan arteri fasialis ke arteri maksilaris eksterna. Hubungan antara system vertebral dengan arteri karotis eksterna(pembuluh darah ekstrakranial). Selain itu masih terdapat lagi hubungan antara cabang-cabang arteri tersebut, sehingga menurut Buskrik tidak ada arteri ujung(true end arteries) dalam jaringan otak.(3) Darah vena dialirkan dari otak melalui 2 sistem yaitu kelompok vena interna yang mengumpulkan darah ke vena Galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak dipermukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya melalui vena-vena jugularis dicurahkan menuju ke jantung.(3) Sistem karotis terutama melayani kedua hemisfer otak, dan system vertebrobasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan

3

bagian posterior hemisfer. Aliran darah di otak dipengaruhi terutama oleh tiga factor. Dua factor terpenting adalah tekanan untuk memompa darah dari system arteri kapiler ke system vena dan tahanan perifer pembuluh darah otak. Faktor ketiga adalah factor darah sendiri yaitu viskositas darah dan koagulobilitasnya(kemampuan untuk membeku). II.2 DEFINISI Menurut WHO stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam akibat gangguan aliran darah otak.

Gambar 1. Tipe Stroke Iskemik Penyakit serebrovaskular iskemik dibagi menjadi dua kategori besar yaitu oklusi trombotik dan oklusi embolik. Berdasarkan penyebabnya stroke iskemik dibagi menjadi empat subtype yaitu stroke lacunar, thrombosis 4

pembuluh besar dengan aliran pelan, embolik dan kriptogenik.(2) Kausa pasti iskemia sering tidak dapat ditentukan. Stroke lacunar melibatkan arteri-arteri penetrans halus di otak, misalnya arteri lentikulostriata yang bercabang dari arteri serebri media. Arteri-arteri ini bercabang pada sudut 90 derajat dari arteri konduktanss utama sirkulus willisi dan biasanya merupakan end-arteri yang kurang memiliki sirkulasi kolateral. Sekitar 15% stroke iskemik disebabkan oleh stroke lacunar. Iskemia serebrum disebabkan oleh berkurangnya aliran darah yang berlangsung selama beberapa detik sampai beberapa menit, apabila melebihi beberapa menit maka terjadi infark jaringan otak. (2) Infark lacunar terjadi karena penyakit pembuluh halus hipertensif dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadang-kadang lebih lama. Infark lacunar merupakan infark yang terjadi setelah oklusi aterotrombotik atau lipohyalinosis salah satu dari arteri kecil(30-300 mseperti cabang-cabang penetrans sirkulus willisi, arteria serebri media, atau arteria vertebralis dan basilaris.(3) II.3 EPIDEMIOLOGI Angka-angka epidemiologi tentang stroke lakunar yang dilaporkan cukup beragam. Secara umum infark lakunar diperkirakan sekitar 25% dari semua stroke iskemik, dengan insidensi tahunan sekitar 15 per 100.000 orang. Insidensi infark lakunar meningkat menurut umur(umur rata-rata pertama kali menderita stroke lakunar adalah 65 tahun) dan ditemukan lebih sering pada laki-laki dibanding perempuan. Beberapa studi juga menemukan rekurensi yang lebi sering pada kulit hitam, Amerika-Meksiko, dan Cina-Hongkong. Di Amerika Serikat dan di Negara barat lainnya, infark lakunar meliputi 15-25% dari seluruh stroke iskemik. Dua studi berbasis komunitas di Amerika Serikat, melaporkan bahwa insidensi tahunan stroke lakunar masing-masing adalah 13,4 dan 19,5 kasus per 100.000 populasi, namun 2 studi berbasis komunitas di Eropa menemukan angka insidensi tahunan yang lebih tinggi (yaitu 31,7 dan 53 kasus per 100.000 populasi). Perbedaan laporan mengenai insidensi infark lakunar antara studi di Amerika Serikat dan Eropa ini mungkin disebabkan oleh definisi yang berbeda.(1)

5

Arteri penetrative di serebri dapat tersumbat sebagai akibat dari perubahan dinding vaskuler oleh proses hipertensi kronik. Infark lacunar sering terjadi pada nucleus dalam dari otak(putamen 37%, thalamus 14%, nucleus kaudatus 10%, pons 16%, kapsula interna krus posterior 10%). Pada beberapa kasus dapat terjadi juga di area substansia alba, kapsula interna krus anterior dan serebellum.(4) Pada pemeriksaan otopsi rutin dari 1.042 pasien di AS, secara berturutturut ditemukan 376 pasien dengan infark lakunar. Data dari NINDS Stroke Data Bank menunjukkan 19% dari jumlah penderita stroke (337 dari 1805) adalah infark lakunar selama 4 tahun p