STATUS PEMERIKSAAN PASIENDEPARTEMEN BEDAHRSAL MINTOHARDJO

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. AUmur: 42 tahunJenis kelamin: PerempuanStatus: MenikahAgama:IslamAlamat: Jl. Makmur no. 74 RT 02/07 Kp. BojongPekerjaan: Ibu rumah tanggaMasuk RSAL: 16 januari 2012No rekam medis: 062081

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 20 Januari 2012 jam 10.00 wibII. KELUHAN UTAMA Nyeri , Bengkak, dan sulit digerakan pada kaki kanan

III. ANAMNESISa. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di daerah Tip Top, Pondok Gede pada hari Jumat tanggal 13 Januari 2012 pukul 08.30 wib, pasien sedang mengendarai motor dengan kecepatan sekitar 30 km/jam kemudian dari arah yang berlawanan terdapat becak yang melaju dengan kencang hendak menyerong ke arah kanan kemudian menabrak motor pasien, kemudian pasien dengan motornya masuk ke dalam got. Pasien menggunakan helm yang masih terpasang di kepala kemudian pingsan tetapi tidak ada benturan pada kepala,leher, dada ataupun perut. Motor pasien menimpa tungkai atas, bawah dan pada daerah kaki kanan juga terkena knalpot motor. Pasien ditolong orang-orang untuk dibawa ke rumah sakit terdekat dan sampai sekitar pukul 09.00 wib. Di rumah sakit,pasien sadar,tidak muntah, tidak ada sesak napas, tidak ada nyeri perut, tidak ada nyeri pinggang dan daerah kemaluannya.Pada pasien terdapat luka- luka serut daerah tungkai bawah sebelah luar, luka terbuka pada kaki kanan sisi dalam, luka terbuka pada punggung kaki kanan mengeluarkan banyak darah, tidak terdapat tulang yang keluar ke permukaan kulit, luka -luka dibersihkan dan dijahit rapat. Pasien mengatakan tidak dilakukan CT-scan kepala dan rontgen pada tungkai dan kaki sebelah kanannya. Pasien kemudian diberikan antibiotik dan diperbolehkan pulang. 2 hari setelah kecelakaan, luka pada punggung kaki kanan sebelah luar bertambah bengkak, nyeri, kulit menjadi merah, keluar nanah dari dalamnya dan berbau tidak enak. Luka hanya dibersihkan sendiri oleh pasien. Pasien mengatakan tidak demam, tidak menggigil. Kemudian luka bertambah buruk. Kaki kanan terasa nyeri dan sulit digerakan jika untuk berjalan. Pasien mengatakan pergelangan kaki kanan, ibu jari sampai jari ke-4 kaki kanan masih dapat digerakan walaupun terbatas dikarenakan nyeri, jari kelingking kaki kanan tidak dapat digerakan, tidak ada rasa baal, kesemutan dan dingin pada ujung-ujung-ujung jarinya .Saat datang ke poli ortopedi , Luka pada pasien bertambah bengkak, dan nanah yang keluar makin banyak. Jahitan luka dibuka,dibersihkan, dan dibiarkan terbuka tanpa dijahit ulang.

b. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak pernah mengalami kejadian ini sebelumnya Hipertensi(-) DM(+) Stroke(-) Alergiobat(-) Asthma (-) Tidak pernah operasi sebelumnya(-)

c. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Riwayat DM dalam keluarga disangkal Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkalIV. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTekanan darah: 140/90 mmHgNadi: 78x/menitPernapasan : 20x/menit Suhu:37C Status emosional : tenang Umur menurut tafsiran : sesuai Status gizi : cukup Bentuk badan: Cara berbaring dan mobilitas : aktif Cara berjalan : aktif terbatas

KULITWarna: Kuning langsat, pucat, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi.Lesi : Tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesicular, pustule, maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain.Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit.Turgor: BaikSuhu raba : Hangat

KEPALAEkspresi: ekspresifSimetri wajah simetrisNyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinusPertumbuhan rambut : distribusi merata, warna hitam kecokelatanPembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh darahDeformitas: tidak terdapat deformitas

MATABentuk : normal, kedudukan bola mata simetrisPalpebra: normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, edema, Perdarahan, blefaritis.Gerakan: normal, tidak terdapat strabismus, nistagmusKonjungtiva: tidak anemisSclera: tidak ikterikPupil : bulat, isokor +/+, diameter 3mm, reflex cahaya langsung/tidak langsung +/+Eksoftalmus: -/-Endoftalmus: -/-

TELINGABentuk: normal (eutrofilia)Liang telinga: lapangSerumen: -/-Nyeri tarik auricular: -/-Nyeri tarik tragus: -/-HIDUNG Bagian luar: normal, tidak terdapat deformitasSeptum: terletak ditengah dan simetrisMukosa hidung: tidak hiperemis, konka nasalis eutrofiCavum nasi: perdarahan (-)MULUT DAN TENGGOROKANBibir: normal, tidak pucat,tidak sianosisGigi-geligi: jumlah lengkap, sesuai pertumbuhanMukosa mulut: normal, tidak hiperemisLidah: normoglosia, tidak kotor, tidak tremorTonsil: T1/T1 tenang, tidak hiperemisFaring: tidak hiperemis,arcusfaring simetris, uvula ditengah

LEHERJVP: (5+1) cm H2OBendungan vena: tidak terdapat bendungan venaKelenjar tiroid: tidak membesar, mengikuti gerakan, simetrisTrakea: ditengah

KELENJAR GETAH BENINGLeher: tidak teraba pembesaran KGB di leherAksila: tidak teraba pembesaran KGB di aksilaInguinal: tidak teraba pembesaran KGB di inguinal

THORAXPARUInspeksi: simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupundinamis.Palpasi: gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuatPerkusi: sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga IV pada line midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anteriorAuskultasi: suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

JANTUNGInspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistraPerkusi: batas jantung kanan : ICS III,IV,V linea sternalis dextraBatas jantung kiri : ICS V, 1-2 cm di sebelah medial linea midclavicularis sinistraBatas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistraAuskultasi: Bungi jantung 1&2 reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENInspeksi: abdomen sinistra, datar, tidak terdapat jaringan parut, striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena.Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Perkusi: timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)Auskultasi: bising usus 4-5x/ menit

PUNGGUNG DAN PINGGANGSkoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-), nyeri ketok CVA -/-

GENITALIA Tidak tampak kelainan dari luar Rectal toucher tidak dilakukanEKSTREMITASAkral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat deformitas pada extremitas atas kanan,kiri dan extremitas kiri bawahEkstremitas bawah kanan :Kanan: tungkai bawah kanan sisi luar terdapat luka-luka serut. Punggung kaki kanan terdapat luka terbuka, bengkak , kulit kemerahan.Reflek fisiologis : extremitas atas + / + Extremitas bawah + / +Refleks Patologis: extremitas atas -/- Extremitas bawah -/-Fungsi motorik : extremitas atas 5555 / 5555 Extremitas bawah 4444 /5555

STATUS LOKALISTungkai kanan bawah look :skin: sisi luar terdapat luka -luka serut yang telah mengering berukuran 6x4 cm, 5x3 cm, 3x2 cmShape: tidak ada bengkak, tidak ada kelainan bentukPosition: tidak ada kelainan posisi Feel :skin: nyeri setempat pada lukaSoft tissue: tidak ada nyeri tekan dalam, tidak ada perdarahan, tidak ada bengkakBone: tidak ada krepitasi movement :aktif: tidak ada gangguan pada gerak aktifPasif: tidak ada false movementPower: kekuatan otot 4 karena nyeri.

STATUS LOKALISKaki Kanan look :skin: terdapat luka terbuka pada kaki kanan sebelah dalam 7x3cm, dalam 2mm, berbentuk oval dengan pinggiran tidak rata, terlihat jaringan dibawah kulit berwarna merahtidak ada nanah. Kulit sekitar berwarna kemerahan, bengkak.Terdapat luka terbuka pada punggung kaki kanan sebelah Luar berbentuk persegi dengan pinggiran tidak rata berukuran 8 x 6 cm ,dalam 2 mm, terlihat jaringan dibawah kulit berwarna merah, mengeluarkan darah dan nanah. Tidak terlihat pecahan tulang pada permukaan kulit. Kulit disekitar luka berwarna merah, bengkak Shape: bengkak , tidak ada kelainan bentukPosition: tidak ada kelainan posisi Feel :skin: nyeri setempat pada lukaSoft tissue: nyeri tekan dalam, perdarahan sedikit, terdapat bengkak, tidak terasa dingin pada ujung-ujung jari Bone: krepitasi (+) pada tulang telapak kaki ke-5 movement :aktif: gangguan pada gerak aktif karena nyeriPasif: tidak ada false movement, nyeri bertambah jika digerakanPower: kekuatan otot 4 karena nyeri.

STATUS NEUROLOGISGCS- EYE : 4. Buka mata spontan3. buka mata jika dipanggil spontan2. buka mata jika dirangsang nyeri1. tidak ada respon

- VERBAL :5. Komunikasi verbal baik, jawaban baik4. bingung, disoreintasi waktu, tempat dan respon3. dengan rangsangan respon hanya berupa kata-kata tak berbentuk kalimat.2.dengan rangsangan respon hanya suara tertentu1. tidak ada respon

- MOTORIK: 6. Menurut perintah5. melokalisir nyeri4. menarik anggota3. flexi abnormal2. ekstensi abnormal1. tak ada respon NILAI : 15

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 17 Januari 2011Pemeriksaan darah lengkap :

Leukosit: 8.600/ul (normal 5000-10.000/ul)Eritrosit:3.86 juta/mm3 (normal 4,5-5,5 juta/mm3)Hemoglobin: 11.7gr/dl (normal 12-14 gr/dl)Hematokrit: 35% (normal 35-40%)Trombosit: 269.000/mm3 (150-400ribu/mm3)

Pemeriksaan hematologi Bleeding time : 230(normal 1-6 menit)Clothing time:1300 (normal 10-16 menit)

Pemeriksaan gula darahGula darah puasa : 125 mg% (normal 80-125 mg/dl)

Pemeriksaan kimia darahSGOT:45 u/l (normal < 35 )SGPT:43 u/l (normal < 41 )Ureum:24 mg/dl (normal 17-43 )Kreatinin:0.8 mg/dl(normal 0.9-1.3 )

RADIOLOGIS

Kesan : Fraktur metatarsal V pedis dextra grade IIIb post ORIFKonfigurasi : Fraktur kominutif tertutup Kedudukan : Fraktur terletak pada distal metatarsal V pedis dextraDislokasi : dislokasi sendi minimal

DIAGNOSIS KERJAFraktur tertutup metatarsal V pedis dextra grade IIIb

DIAGNOSIS BANDING-

PENATALAKSANAANPengobatan pre operasi : Infuse Ringer laktat 20tpm Inj. Ceftriaxon 1gr/8jam Inj. gentamicin 80 mg/12 jam Inj. Ketorolac 1amp/8jam GV tiap hari dengan H2O2Pengobatan lokal :

OPTEK : 1. Under general anestesi2. Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic pada daerah operasi3. Debridement4. ORIF K-wire5. Wound toilet suture + gentamycin6. Operasi selesai

Pengobatan post operasi : Bed rest 24 jam IVFD RL 20tpm Inj Ceftriaxon 1 gr/8jam selama 3 hari Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam selama 3 hari Inj.Ketorolac 1 amp/8jam selama 3 hari GV tiap 2 hari.POST ORIFKOMPLIKASIJika pengobatan baik tidak ada komplikasiJika pengobatan buruk Dini : perdarahan. Lanjut : malunion, delayed union, non union, pseudoarthrosis, osteomyelitis kronis.

PROGNOSISPada kasus ini jika ditangani dengan segera dengan pengobatan dan operasi yang baik maka prognosisnya baik.

11