TUGAS UJIAN BEDAH MINOR

Penguji :

dr. M.Yadi Permana, Sp.B (K) Onk

Disusun Oleh :

Tarikh Azis (109103000012)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

UIN Syarif Hidayatullah

Jakarta

1436 H/2015 M

Luka dan Tipe Luka

Luka didefinisikan sebagai kerusakan atau gangguan struktur anatomis maupun fisiologis normal, yang dapat berkisar dari kerusakan sederhana pada epitel kulit atau bisa lebih dalam, meluas hingga ke jaringan subkutan dengan kerusakan pada struktur lain seperti tendon, otot, pembuluh darah, saraf, organ parenkim, bahkan tulang.1,2,3

Luka dapat muncul dari proses patologik yang berawal secara eksternal maupun internal di dalam organ yang terlibat. Luka akan merusak dan mengganggu lingkungan sekitar maupun di dalamnya. Akibat kerusakan ini akan terjadi perdarahan, vasokontriksi dengan koagulasi, aktivasi komplemen dan respon inflamasi.2

Klasifikasi Luka

Luka dapat diklasifikasikan berdarakan berbagai kriteria. Waktu adalah faktor penting dalam manajemen luka dan penyembuhan luka. Sehingga luka dapat dikelompokkan menjadi luka akut dan luka kronik berdasarkan waktu penyembuhan.1,3

1. Klasifikasi luka berdasarkan waktu:

a. Luka akut1,2,3

Luka yang dapat sembuh sendiri dan berjalan sesuai dengan fase penyembuhan luka, dengan hasil akhir berupa kembalinya fungsi dan struktur normal, disebut luka akut. Waktu penyembuhan biasanya bervariasi antara 5 hingga 10 hari, atau selama 30 hari. Luka akut bisa didapat dari kehilangan jaringan traumatik atau prosedur bedah. Contoh, operasi untuk mengangkat tumor jaringan lunak yang terletak di kulit dan parenkim di bawahnya kadang bisa menyebabkan luka yang luas meskipun tidak terkontaminasi yang tidak dapat disembuhkan dengan primary intention, karena besarnya defek di dalam jaringan. Seringkali, karena kontaminasi bakteri atau kehilangan jaringan, luka akan dibiarkan terbuka untuk menyembuh lewat pembentukan jaringan granulasi dan kontraksi (secondary intention). Penutupan primer tertunda, atau tertiary intention, merupakan kombinasi dari keduanya, dimana luka dibiarkan terbuka untuk beberapa hari, lalu dilakukan jahitan.

Gambar. Perbedaan pendekatan penutupan dan penyembuhan luka akut.

b. Luka kronik1,2,3

Luka kronik adalah luka yang gagal berkembang sesuai dengan tahap normal penyembuhan luka dan tidak bisa diperbaiki sesuai dengan waktu dan urutan yang seharusnya. Proses penyembuhan tidak sempurna dan terganggu oleh beberapa faktor, yang memperpanjang satu atau lebih tahapan dalam fase inflamasi, proliferasi, maupun remodelling. Faktor-faktor tersebut meliputi infeksi, hipoksia jaringan, nekrosis, eksudat dan sitokin inflamasi yang berlebihan. Proses inflamasi berkepanjangan menyebabkan kaskade respon jaringan yang menyebabkan keadaan non healing terus terjadi. Kebanyakan luka yang tidak sembuh dalam 3 bulan dikatakan kronik.

2. Klasifikasi luka berdasarkan tingkat kontaminasi:

a. Clean wound.

Luka operasi yang bersih dimana tidak didapatkan adanya tanda inflamasi dan tidak memasuki saluran gastrointestinal, saluran kemih, genital, dan saluran pernapasan. Luka bersih juga terutama tertutup.

b. Clean contaminated.

Luka operasi yang melewati saluran gastrointestinal, saluran kemih, genital, dan saluran pernapasan yang terkontrol dan tanpa kontaminasi yang tidak biasa.

c. Contaminated.

Luka akibat trauma yang baru dan terbuka. Dan juga operasi besar dengan teknik steril (cth pemijatan jantung terbuka) atau tumpahan yang nyata dari saluran gastrointestinal, dan insisi dimana terdapat inflamasi akut nonpurulen.

d. Dirty.

Luka traumatik lama dengan jaringan yang sudah mati dan juga yang melibatkan infeksi atau perforasi visera.

Proses Penyembuhan Luka

Terdapat tiga fase penyembuhan luka. Setelah proses luka, terjadi fase inflamasi yang bertujuan untuk membuang jaringan yang rusak dan mencegah infeksi. Selanjutnya, terdapat fase proliferasi dimana terjadi keseimbangan antara pembentukan jaringan parut dan regenerasi jaringan. Fase terakhir adalah fase remodelling, yang bertujuan untuk memaksimalkan kekuatan dan struktur luka.1,2

Gambar. Fase penyembuhan luka, waktu terjadinya masing-masing fase pada dewasa, dan sel yang dapat ditemukan pada setiap fase.

1. Fase inflamasi1,2

Fase inflamasi terjadi segera setelah terjadinya kerusakan jaringan. Yang terjadi ada fase ini adalah pencapaian hemostasis, pembersihan jaringan mati, dan pencegahan kolonisasi dan infeksi invasif oleh patogen.

Pada awalnya, bagian dari jaringan yang luka, termasuk kolagen dan unsur jarngan, akan mengaktifkan kaskade pembekuan darah dan mencegah proses perdarahan yang terjadi. Kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan elemen darah ke luka, dan platelet menggumpal dan beragregasi untuk menutup pembuluh darah yang rusak. Selama proses ini, trombosit berdegranulasi, mengeluarkan growth factor seperti platelet-derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor- (TGF-). Hasil akhir dari kaskade koagulasi ekstrinsik dan intrinsik adalah perubahan fibrinogen menjadi fibrin.

Setelah itu, sel inflamasi akan menuju daerah luka. Pada fase awal penyembuhan luka, sel-sel inflamasi ditarik oleh aktivasi kaskade komplemen (C5a), TGF- yang dikeluarkan oleh trombosit, dan produk degradasi bakteri seperti lipopolisakarida (LPS). Selama 2 hari setelah luka, terdapat infiltrasi neurofil ke dalam matriks untuk mengisi lubang luka. Peran sel ini adalah untuk membuang jaringan mati dengan fagositosis dan untuk mencegah infeksi.

Gambar. Fase inflamasi

Makrofag mengikuti neutrofil ke dalam luka dan muncul 48 hingga 72 jam setelah terjadinya luka. Makrofag dibawa untuk penyembuhan luka dengan adanya monocyte chemoatractant protein 1 (MPC-1). Setelah 3 hari setelah terjadinya luka makrofag merupakan sel dominan yang ditemukan pada luka yang menyembuh. Makrofag memfagositosis debris dan bakteri, dan berperan dalam produksi matriks ekstraseluler oleh fibroblas dan pembentukan pembuluh darah baru di luka yang sedang dalam fase penyembuhan.

Limfosit merupakan sel terakhir yang masuk ke luka dan masuk setelah 5 hingga 7 hari setelah luka. Sel mast muncul selama bagian akhir fase inflamasi, tetapi fungsinya masih belum jelas diketahui.

Tabel . Peran makrofag selama proses penyembuhan luka

Tabel . Growth factor, sitokin, dan molekul biologik lain yang berperan dalam proses penyembuhan luka

2. Fase Proliferasi2,3

Fase proliferasi dari penyembuhan luka terjadi pada 4 hingga 21 hari setelah terjadinya luka. Bagaimanapun, fase penyembuhan luka dapat terjadi bersamaan. Suatu tahap dalam fase proliferasi, seperti epitelisasi, dapat terjadi segera setelah terjadinya luka. Keratinosit yang berdekatan dengan luka mengubah tampilannya beberapa jam setelah terjadinya luka. Regresi hubungan desmosom antara keratinosit ke dasar membran melepaskan sel dan membuatnya mampu berpindah secara lateral. Pembentukan filamen aktin di sitoplasma keratinosit terjadi bersamaan dengan hal ini, yang memberi daya penggerak untuk berpindah secara aktif ke dalam luka. Keratinosit lalu berpindah melalui hubungan dengan protein matriks ekstraseluler seperti fibronektin, vitronektin, dan kolagen tipe I melalui mediator integrin seiring dengan terjadinya eskar kering dan matriks fibrin.

Matriks fibrin sementara digantikan secara bertahap dengan jaringan granulasi. Jaringan granulasi terdiri dari tiga tipe sel, yaitu fibroblas, makrofag, dan sel endotel. Sel-sel tersebut membentuk matriks ekstraseluler dan pembuluh darah baru, yang secara histologis merupakan kandungan jaringan granulasi. Jaringan granulasi muncul di luka sekitar 4 hari setelah terjadinya luka. Fibroblas merupakan penarik selama fase ini dan memproduksi matriks ekstraseluler yang mengisi luka. Makrofag terus memproduksi growth factor seperti PDGFdan TGF-1yang merangsang fibroblas untuk untuk berproliferasi, bermigrasi, , dan menyimpan matriks ekstraseluler, juga merangsang sel endotel untuk membentuk pembuluh darah baru. Setelah beberapa waktu matriks fibrin sementara akan digantikan oleh kolagen tipe III, yang kemudian akan digantikan oleh kolagen tipe I selama fase remodelling.

Sel endotel merupakan komponen penting jaringan granulasi dan pembentukan pembuluh darah baru melalui angiogenesis.

Salah satu hal menarik dari fase proliferatif penyembuhan luka adalah pada suatu titik proses ini akan berhenti dan pembentukan jaringan granulasi/matriks ekstraseluler berhenti. Ketika matriks kolagen telah mengisi kavitas luka, fibroblas akan menghilang secara cepat dan darah yang baru terbentuk akan surut.

Gambar. Fase proliferatif penyembuhan luka terjadi sejak hari 4 hingga 21 setelah terjadinya luka. Selama fase ini, jaringan granulasi mengisi luka dan keratinosit berpindah untuk mengembalikan kontinuitas epitel.

3. Fase Remodelling3,4

Fase remodelling merupakan fase terlama dari penyembuhan luka dan pada manusia terjadi 21 hari hingga 1 tahun. Ketika luka telah terisi oleh jaringan granulasi dan setelah terjadinya epitelisasi, proses remodelling terjadi.

Pada manusia, fase remodelling ditandai dengan proses kontraksi dan remodelling kolagen. Proses kontraksi luka dihasilkan oleh miofibroblas luka, dimana fibroblas dengan mikrofilamen aktin intraseluler yang mampu untuk memaksa pembentukan dan kontraksi matriks.

Remodelling kolagen juga merupakan salah satu ciri fase ini. Kolagen tipe III pada awalnya diletakkan oleh fibroblas selama fase proliferatif, tetapi setelah beberapa bulan akan digantikan oleh kolagen tipe I. Penurunan kolagen tipe III ini diperantarai oleh matriks metalloproteinase yang disekresi oleh makrofag, fibroblas, dan sel endotel. Kekuatan luka yang menyembuh berkembang selama proses ini, menunjukkan pergantian subtipe kolagen dan peningkatan persilangan kolagen. Pada 3 minggu, saat awal fase remodelling, luka hanya memiliki 20% dari kekuatan kulit sehat, dan nantinya hanya akan memiliki 70% dari kekuatan kulit sehat.

Gambar. Fase remodelling

DAFTAR PUSTAKA

1. Velnar T, T Bailey, V Smrkolj. The Wound Healing Process : an Overview of the Cellular and Molecular Mechanism. The Journal of International Medical Research. 2009. available from http://imr.sagepub.com/content/37/5/1528.full.pdf

2. Thorne, Charles H et al. Grabb & Smith's Plastic Surgery. 6th edition. Lippincott William & Wilkins. 2007

3. Andersen, Dana K et al. Schwartz's Principles Of Surgery. 10th edition. Mc Graw Hill. 2015

4. Sjamsuhidajat & De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. ed 3. EGC. Jakarta;2010