LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. T

Usia : 28 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Pekerjaan : karyawan swasta

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Belum menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

A. KELUHAN UTAMA

Telanjang keluar rumah

B. KELUHAN TAMBAHAN

Demam, Menggigil , sakit perut, batuk

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesa dengan ibu pasien:

Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh sakit perut dan batuk, lalu 5

yang lalu pasien mulai menglami demam lalu menggigil,demamnya awalnya

hilang setelah 3 hari namun setelahnya meningkat. Pasien mulai tidak mau

makan dan sering berkeringat terutama malam hari. Kemudian pasien dibawa

berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat minum. Setelah itu kondisi

pasien tidak membaik dan kemudian diakui keluarga mulai berbicara

melantur. Pasien tiba-tiba melantur dan berbicara sendiri hingga tiba-tiba

berlarian keluar rumah dengan teanjang. Lalu keluarga membawa pasien ke

rumah sakit jiwa. Menurut ibu pasien ini baru pertama kali dialami oleh

pasien. Menurut keluarga pasien tidak ada masalah dalam keluarga teman

atau pekerjaan yang sangat difikirkan oleh pasien. Pasien tidak pernah

menceritakan permasalahan yan dialami pasien pada keluarga, Pasien

merupakan orang yang bisa bergaul dengan teman disekitar namun tidak

pernah menceritakan masalahnya pada orang lain.

Karena sakitnya ini pasien tidak bekerja selama 1 minggu sebagai

pegawai perusahaan swasta. Keluhan berbicara sendiri dan keluar rumah

telanjang ini terjadi secara tiba-tiba

Autoanamnesa:

Pasien mampu mengatakan bahwa dirinya adalah Nn.T. Saat ditanya

ibu sedang dimana sekarang dia menjawab di rumah, dan saat ditanya kenapa

ke rumahsakit, pasien berbicara meracau. Saat ditanya kenapa ibu keluar

rumah dengan telanjang pasien malah membicarakan tentang dia sakit perut

dan batuk.

Pasien selalu nampak ingin melepaskan ikatannya, saat ditanya ingin

pergi kemana, pasien mengatakan ingin pergi ke surga dan bertemu Allah.

Pasien mampu menjawab pertnayaan dari pemeriksa namun pasien gelisah

dan melihat ke arah lain.

Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak melihat bayangan atau

mendengar bisikan.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat penyakit jiwa tidak ada, Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-),

asma (-), sakit keras (-), trauma kepala (-)

E. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal bersama orang tuanya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang wanita 28 tahun,wajah sesuai umur,menggunakan daster

merah, rambut panjang sedada,kulit sawo matang, penampilan terawat.

2. Kesadaran

bingung

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Fluktuatif, awalnya meningkat lalu tenang

4. Pembicaraan

Tidak spontan, intonasi dan volume cukup

5. Sikap terhadap Pemeriksa

kurang kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA REAKSI EMOSIONAL

1. Afek : tidak dapat dinilai hipertim menjadi hipotim

2. mood : tidak dapat dinilai

3. Keserasian : tidak dapat dinilai

C. FUNGSI INTELEKTUAL

- Orientasi

-Waktu : kurang

-Tempat : kurang

-Orang : kurang

-Situasi : kurang

- Daya Konsentrasi : kurang

- Daya Ingat:

- Jangka pendek : tidak dapat dinilai

- Jangka panjang : tidak dapat dinilai

- Segera : tidak dapat dinilai

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

- Auditorik : tidak ada

- Visual : tidak ada

2. Ilusi (-)

3. Depersonalisasi / Derealisasi : ( - )

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : minim

b. Kontinuitas : -

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : ( - )

b. Gangguan pikiran : ( - )

F. PENGENDALIAN IMPULS

Terganggu

G. TILIKAN

Tilikan 1

H. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Kurang dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda vital : TD = 140/90

N = 82 x/m

RR = 22 x/m

T = 37,1° C

Kepala

Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

Auskultasi

- pulmo : vesikuler

- cor : S1 S2 tunggal

Abdomen

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Auskultasi : bising usus (+) tidak meningkat

Ekstremitas : akral hangat pada tangan dan kaki, edema tidak ada

B. HASIL LABORATORIUM

Laboratorium darah lengkap

Urine lengkap

Apusan darah tepi

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : penurunan kesadaran suspek malaria serebal

2. Aksis II : tidak ada

3. Aksis III : observasi febris suspek malaria

4. Aksis IV : tidak ada

diagnosis banding : psikotik akut

VI. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka : injeksi Diazepam 5 mg bila gelisah

Clozapin 3 x 25 mg

Haloperidol 3 x 5 mg

Triheksilfenidil 3 x 2 mg

Psikoterapi : mengajak pasien berbicara dan menenangkan pasien

Religius : mengajak pasien untuk mengaji dan berdzikir

Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat