kasus iccu 2015 fix

Asuhan Keperawatan PadaTn. Y.T dengan Gangguan SistemCardiiovaskuler Congestive Heart Failure Di Ruang ICCU

RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota GorontaloI. Identitas KlienNama : Tn. Y.TStatus Perkawinan: MenikahUmur : 41TahunDx Medis : CHF

Pendidikan : SMATanggal Masuk : 10 Februari 2015/ 09.10Pekerjaan : PetaniTanggal Pengkajian : 18 Februari 2015/ 08.10Agama : Islam

Alamat : Tanggikiki

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :

Nama : Ny. L.I

Pendidikan : D3 Pendidikan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Tanggikiki

II. Pengkajian Primera. Airway

Pada saat pengkajian jalan nafas klien paten, tidak ditemukan adanya sekret pada jalan nafas.b. Breathing

Pada saat pengkajian irama pernafasan reguler, frekuensi pernafasan 22 x/m, tidak menggunakan otot pernafasan tambahan, bentuk dada simetris kiri dan kanan, ekspansi paru simetris kiri dan kanan, fokal fremitus teraba sama kiri dan kanan, type pernafasan eupnea.c. Circulation

Pada saat pengkajian TD: 100/80 mmHg, frekuensi nadi 86 x/m, klien tidak sianosis, konjungtiva anemis, Hemoglobin (Hb) 7,6 g%, Akral hangat, CRT < 3 detik.d. Disability

Pada saat pengkajian kondisi klien lemah, kesadaran komposmentis (E4M6V5), klien berbicara dengan jelas, berespon terhadap pertanyaan yang diajukan, klien bedrest.e. Eksposure

Pada saat pengkajian klien tidak terdapat trauma. SB: 36,7 0C.III. Pengakjian Sekundera. Status Kesehatan Saat ini

Alasan masuk rumah sakit : Klien masuk rumah sakit pada tanggal 10 Februari 2015 dengan keluhan utama sesak nafas yang diiringi dengan nyeri dada, sesak dirasakan baik sedang istirahat atau pun beraktivitas, sesak terutama timbul bila klien beraktivitas sewaktu melakukan pekerjaan yang agak berat, seperti mengangkat satu ember air, menaiki tangga, lamanya keluhan bisa sampai berjam-jam, untuk mengurangi sesak nafas yang timbul, klien mengatasinya dengan beristirahat dan melakukan kontrol kesehatan ke klinik dokter terdekat. Selain itu klien mengeluh nyeri pada saat BAB, pendarahan pada saat BAB, mengeluh lemas. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 10 Februari 2015 Hb: 5,0 g%.

Diagnosa medik :

CHF

Anemia

Hemoroid

Pada saat dikaji pada tanggal 18 Februari 2015, klien dengan keluhan utama pusing. Klien juga mengeluh lemas, penurunan tekanan darah 100/80 (Suport dobutamin 13,5 ml/jam), jika dosis dobutamin diturunkan akan terjadi penurunan tekanan darah, konjungtiva anemis, Hb: 7,6 g%. Selain itu klien mengatakan merasa cepat capek jika melakukan aktivitas yang lebih, misalnya berjalan >10 meter atau setelah dari kamar mandi. Pada saat pengkajian klien gelisah. Selain itu klien mengatakan kakinya bengkak dan kulitnya kering disertai pecah-pecah dan kram pada kedua kakinya.b. Riwayat Kesehatan yang LaluKlien mengatakan sebelumnya belum pernah menderita penyakit yang sama. Hanya saja pada tahun 2012, klien melakukan operasi mata. Klien tidak memiliki riwayat hipertensi atau diabetes. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan. Klien memiliki kebiasaan merokok dan minum-minuman beralkohol.

c. Aktivitas Kegiatan Sehari-hari

Nutrisi dan CairanPada saat dikaji, klien mengatakan sebelum sakit frekuensi makan 3 kali sehari. Saat sakit klien mengatakan frekuensi makan 2 kali sehari. Jenis makanan saat sakit bubur dan kacang hijau, porsi makan sedikit tapi sering. Selain itu klien mengatakan kurang lebih dalam satu minggu berat badan klien bertambah dari 67 kg hingga 74 kg. Pada saat dikaji pemberian obat secara parenteral 1106 ml/hari. Asupan cairan dalam sehari klien minum air putih 720 ml. Jadi input cairan perhari 1826 ml. Pola eliminasiPada saat dikaji klien mengatakan sebelum sakit frekuensi BAB 2x sehari. Saat sakit frekuensi BAB 1 kali sehari, warna feses kuning, konsistensi cair.Pada saat dikaji klien mengatakan sebelum sakit frekuensi BAK 4-6 kali sehari. Saat sakit 3x sehari klien mengganti pampers, output urin 1250 ml/ hari, warna urin kuning. Klien tidak memiliki kesulitan untuk BAK.

Pola tidur dan istirahat

Pada saat dikaji klien mengatakan sebelum sakit lama tidur 9-10 jam, saat sakit keluarga klien mengatakan tidur siang bisa sampai 1 jam, tidur malam 6-7 jam, lama tidur saat sakit 7-8 jam. Klien tidak ada gangguan pola tidur dan istirahat. Pola aktivitas dan latihan

Pada saat dikaji klien mengatakan sebelum sakit pekerjaan sehari-hari petani, jarang berolahraga, kegiatan diwaktu luang terkumpul bersama keluarga. Saat sakit klien mengatakan merasa lemah, letih. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawatKeluhan dalam beraktivitas : Merasa sesak dan sakit dada jika melakukan aktivitas yang lebih. Pola bekerja

Pada saat dikaji klien mengatakan pekerjaan sehari-hari sebagai petani, jadwal kerja tidak menentu, begitu juga dengan lama bekerja. Klien mengatakan lama bekerja disaat meratakan tanah persiapan penanaman dan disaat panen.

d. Riwayat keluarga

Keterangan :: Laki-laki: Meninggal

: Menikah

: Tinggal serumah

: Perempuan: Klien

: Turunan

: BerceraiPada saat dikaji klien mengatakan didalam keluarganya yang mengidap penyakit yang sama dengan klien orang tua ibu dan saudara yang ke 4. Cepat capek jika melakukan aktivitas yang berat.e. Pemeriksaan fisik

Kepala

Pada saat dikaji bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam tampak bersih, tidak ada benjolan, palpasi tidak ada nyeri tekan.

Keluahan : Tidak ada masaalah Mata

Pada saat dikaji fungsi penglihatan baik, sklera tidak ikterik, pupil isokor kiri dan kanan, konjungtiva anemis, klien tidak memakai alat bantu penglihatan seperti kaca mata. Palpasi tidak ada nyeri palpebra.Keluhan : Penurunan curah jantung Telinga

Pada saat dikaji bentuk telinga simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ditemukan adanya perdarahan atau peradangan pada telinga.Keluhan : Tidak ada masaalah Hidung dan Sinus

Pada saat dikaji hidung simetris, tidak ditemukan adanya perdarahan dan peradangan, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik.Keluhan : Tidak ada masaalah Mulut dan Tenggorok

Pada saat dikaji bentuk rongga mulut klien simetris, tidak ditemukan adanya perdarahan dan peradangan, gigi klien lengkap, tidak ada kesulitan menelan.Keluhan : Tidak ada masaalah Leher

Pada saat dikaji tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.Keluhan : Tidak ada masaalah Thoraks

Pada saat dikaji Inspeksi: bentuk dada normo chest, simetris kiri dan kanan, ekspansi paru simetris kiri dan kanan. Palpasi: Ictus cordis tidak tepat pada ICS 5. Perkusi: Sonor pada area lapang paru, pekak pada area jantung. Perkusi batas bawah jantung di antara ICS 5 dan ICS 6. Auskultasi: vesikuler terdengar pada area lapang paru dan auskultasi pada jantung tidak terdengar bunyi jantung tambahan.Masalaah : Penurunan curah jantung Sirkulasi

Pada saat dikaji TD : 100/80 mmHg, frekuensi nadi 86 x/m, SB : 36,70C, bibir dan kuku tidak sianosis.Masaalah : Tidak ada masaalah

Abdomen

Pada saat dikaji abdomen datar, auskultasi peristaltik 15 kali/ menit, palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi timpani pada area abdomen. Klien tidak terpasang NGT.

Ekstremitas

Pada saat dikaji klien mampu menggerakan kedua tangan, tetapi untuk kaki klien terasa berat untuk menggerakan. Pada saat dikaji ditemukan pitting edema pada kaki kanan derajat II ( 4mm), kulitnya kering dan pecah-pecah, keluarga senantiasa memberi lotion. Kulit lembab, kekuatan otot 5 5

44

f. Data laboratorium

16 Februari 2015Nilai Rujukan : Hemoglobin (Hb) 7,6 g% LK: 13-18, Pr: 11-16,5 g%

Leukosit 6500 /uL4.000 - 11.000 /uL

Trombosit 229.000 /uL150.000 450.000 /uL

Hematokrit 23,3 % LK : 40-50, Pr : 36-45 %

g. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil pemeriksaan echocardiography pada tanggal 11 Februari 2015 EF 59-70%

SV 88,86

CO 11,9 liter/menit

SVR 336

Hasil pemeriksaan Foto Thorax pada tanggal 11 Februari 2015Kesan : Cardiomegalyh. Pengobatan

IV FD RL + Adona + Kalnex + Vit K + Vit C 43 ml/jam

Injeksi Dobutamin 13,5 ml/jam

Furosemid 6 mg (SP) 0,6 ml/ jam

Spironoloctone 25 mg 1x1 1-0-0

Allopurinol 100 mg 0-0-1

Sucvaltatsyrup 4x1

Ardium 3x1

Laxadine syrup 0-0-2 Venosmil 3x2 Tramadol tab 3x1 Ambroxol tab 3x1 Simuastatin tab 20 mg 0-0-1

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDANOC DAN KRITERIA HASILNIC

Penurunan curah jantung (00020)

Domain: 4 Aktivitas waktu istirahat

Kelas: 4 Respon kardiovaskuler

Definisi: ketidakadekuatan darah yang di pompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh

Faktor yang berhubungan:

Perubahan after load

Perubahan perilaku atau emosional

Batasan karakteristik:

Penurunan Tekanan Darah

Kulit lembab

Data subjektif :

Klien mengeluh pusing

Klien mengeluh lemas

Data objektif :

TTV :TD : 100/80 mmHg RR : 22x/m

N : 86 x/menitSB : 36,70C

Penurunan tekanan darah 100/80 (Suport dobutamin 13,5 ml/jam), jika dosis dobutamin diturunkan akan terjadi penurunan tekanan darah

Konjungtiva anemis

Kulit lembab

Klien gelisah

Pemeriksaan thoraxPalpasi: Ictus cordis tidak tepat pada ICS 5. Perkusi: Batas bawah jantung di antara ICS 5 dan ICS 6 Hasil pemeriksaan laboratorium Hemoglobin (Hb) 7,6 g%

Hasil pemeriksaan foto thorax

Kesan : CardiomegalyNOC

Cardiac Pump efektivenes

Circulation status

Vital sign statusTujuan kriteria evaluasi:

Klien menunjukkan tanda vital dalam rentang normal

TD: 120/80 mmhg RR: 16-24 x/m

Nadi: 80-100x/mSB: 36,5-37,5

Klien tidak pusing

Klien tidak ada kelelahan Klien tidak lemasNIC

Cardiac Care :

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Monitor status kardiovaskuler

Monitor adanya perubahan tekanan darah

Vital Sign Monitoring : Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor kualitas dari nadi

Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor sianosis perifer

Kelebihan volume cairan (00026)

Domain 2 : Nutrisi

Kelas 5 : Hidrasi

Definisi :

Peningkatan retensi cairan isotonik.

Faktor yang berhubungan :

Kelebihan asupan cairan

Batasan karakteristik :

Peningkatan berat badan

Perubahan tekanan darah

Penurunan Hematokrit

Penurunan Hemoglobin

Data subjektif :

Klien mengatakan mengalami peningkatan Berat Badan

Klien mengatakan kakinya bengkak dan kulitnya kering disertai pecah-pecah dan kram pada kedua kakinyaData objektif :

Tanda tanda vital:

TD: 100/80 mmHgRR : 22x/mN : 86 x/mSB : 36,70C

Penambahan BB 7 Kg

Ditemukan pitting edema pada kaki kanan derajat II ( 4mm), kulitnya kering dan pecah-pecah Input cairan perhari 1826 ml, sedangkan output urin 1250 ml/ hari Hemoglobin (Hb) 7,6 g %

Hematokrit 23,3 %NOC

Electrolit & Acid Balance

Fluid Balance

Tujuan / kriteria evaluasi :

Klien menunjukkan tanda vital dalam rentang normal

TD: 120/80 mmhg RR: 16-24 x/m

Nadi: 80-100x/mSB: 36,5-37,5 Terjadi penurunan edema 1-3 mm sampai tidak ditemukan adanya edema

Hemoglobin dalam rentang normal (13-18 g%)

Hematokrit dalam rentang normal (40-50%)NIC

Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hematokrit)

Kaji lokasi dan luas edema Kolaborasi: Berikan diuretik sesuai interuksiFluid Monitoring

Monitor berat badan Monitor tanda dan gejala dari edema Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

Intoleran aktivitas (00029)

Domain 4: aktivitas/istirahat

Kelas 4 : respon kardiovaskuler

Defenisi :

Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan Faktor yang berhubungan :

Tirah baring

Kelemahan umum

Batasan karakteristik:

Penurunan tekanan darah Dipsnea setelah beraktivitas

Menyatakan merasa lemas Menyatakan merasa lemah

Data subjektif :

Klien mengeluh lemas Klien mengatakan merasa cepat capek jika melakukan aktivitas yang lebih, misalnya berjalan > 10 meter atau setelah dari kamar mandi Klien mengatakan merasa sesak dan sakit dada jika melakukan aktivitas yang lebihData objektif :

TTV: TD: 100/80 mmHg RR : 22x/m

N : 86x/m SB : 36,70C

Klien bedrest Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawatNOC Energy conservation

Self Care : ADLs

Tujuan/kriteria evaluasi

Klien dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Klien mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC

Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/ istirahat klienActivity Therapy

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Berikan terapi ROM sesuai kebutuhan Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat

CATATAN PERKEMBANGANSelasa, 18 Februari 2015Hari / TanggalNo. DiagnosaJamImplementasiEvaluasi

Rabu,18-02-15(1)

0002008.10

08.3008.3308.40Dinas Pagi1. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klienRespon Hasil : Klien mengatakan masih merasa pusing KU : Lemah

Klien bedrest

Klien terpasang oksigen 2 liter

Klien gelisah TTV : TD: 100/80 mmHg, RR: 22 x/m

N: 86 x/m SB: 36,70C 2. Memonitor status kardiovaskuler

Respon Hasil : Pemeriksaan EKG normal, tidak ditemukan adanya hipertrofi3. Memberikan perubahan posisi kepada klienRespon Hasil : Klien berbaring dengan posisi semifowler4. Memasang akses intravena untuk pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekanan darahRespon Hasil : Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jam

Tanggal : 18 02 2015

Jam : 13.30 WitaSubjektif :

Klien mengatakan masih sering merasa sakit dadaObjektif : KU : Lemah

Klien bedrest


Klien gelisah TTV : TD: 100/80 mmHg, RR: 22 x/m

N: 86 x/m SB: 36,70C Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jamAssessment :

Masalah penurunan curah jantung belum teratasiPlanning :

1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klien2. Monitor status pernafasan3. Monitor status kardio4. Ubah posisi klien keposisi datar ketika tekaanan darah klien pada rentang lebih rendah

5. Untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau lama, pasang akses intravena untuk pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekaanan darah6. Kolaborasi : Pemberian obat antiaritmia, inotropik, untuk mempertahankan kontraktilitas, preload, afterload

(2)

0002608.4508.4808.5008.55

11.0011.1511.45

1. Mengkaji BB KlienRespon Hasil : Klien mengatakan BB sebelumnya 67 kg dan saat ini naik 7 kg berat badan hingga 74 kg2. Mengkaji adanya edema pada klienRespon Hasil : Ditemukan pitting edema pada kaki kanan dengan derajat II ( 4mm)3. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 100 ml, sedangkan haluaran output urin 400 ml4. Mempertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat.

Respon Hasil : Menganjurkan klien untuk tidak banyak minum dan menjelaskan pentingnya keseimbangan cairan yang masuk dan cairan yang keluar5. Kolaborasi: Memberikan obat anti diuretik

Respon Hasil : Pemberian furosemid (SP) 6mg 0,6 ml/ jam

6. Memantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi atau kelebihan volume cairan Respon Hasil : Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 16 februari terjadi penurunan hematokrit 23,3 % (LK : 40 50%)7. Kolaborasi : Memberikan obat antibiotikRespon Hasil : Mengganti cairan RL dengan pemberian levofloxacinTanggal : 18 02 2015

Jam : 13.30 Wita

Subjektif :

Klien mengatakan BB sebelumnya 67 kg dan saat ini naik 7 kg berat badan hingga 74 kgObjektif :

Ditemukan pitting edema pada kaki kanan dengan derajat II ( 4mm) Pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 100 ml, sedangkan haluaran output urin 400 ml Pemberian furosemid (SP) 6mg 0,6 ml/ jam Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 16 februari terjadi penurunan hematokrit 23,3 % (LK : 40 50%)Assessment :

Masalah kelebihan volume cairan belum teratasiPlanning :

1. Kaji peningkatan derajat edema pada klien2. Pantau peningkatan BB3. Pantau asupan dan haluaran yang akurat4. Pantau hasil laboratorium5. Kolaborasi : Pemberian diuretik jika perlu

(3)

0002909.0009.05

09.15

09.20

09.40

10.301. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktifitas kegiatan sehari-hariRespon Hasil : Klien mengatakan masih merasa lemas Klien mengatakan tidak mampu untuk berpindah dari tempat tidur, misalnya tidak mampu untuk bangun sendiri Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawat2. Membantu aktivitas klien : Personal hygieneRespon Hasil : Melakukan perawatan personal washlap ditempat tidur3. Membantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.Respon Hasil : Membantu klien merubah posisi secara berkala, posisi duduk, bersandar, posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri4. Melakukan gerakan ROM sesuai kemampuan klienRespon Hasil : Pergelangan tangan : Fleksi, ekstensi

Sendi lutut : Fleksi, ekstensi

Sendi mata kaki : Fleksi, ekstensi

Sendi jari kaki : Fleksi, ekstensi, inversi, eversi5. Membatasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan ) untuk memfasilitasi relaksasiRespon Hasil : Menganjurkan klien hanya dijaga 1 orang keluarga dan meningkatkan istirahat klien, mendiskusikan klien lingkungan yang dapat menunjang waktu istirahat klien6. Memberikan informasi kepada klien pentingnya nutrisi yang baik dan pembatasan aktivitasRespon Hasil : Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering sesuai kemampuan klien dan menjelaskan pola aktivitas klienTanggal : 18 02 2015

Jam : 13.30 Wita

Subjektif :

Klien mengatakan masih merasa lemas Klien mengatakan tidak mampu untuk berpindah dari tempat tidur, misalnya tidak mampu untuk bangun sendiriObjektif :

Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawat Melakukan perawatan personal washlap ditempat tidur Membantu klien merubah posisi secara berkala, posisi duduk, bersandar, posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiriAssessment :

Masalah intoleran aktivitas belum teratasiPlanning :

1. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah atau mobilisasi klien

2. Bantu aktivitas kegiatan sehari-hari (Makan, minum, BAB, BAK, dan personal hygeine)3. Berikan perubahan posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.4. Berikan latihan gerakan ROM sesuai kebutuhan5. Berikan lingkungan yang nyaman untuk memfasilitasi waktu istrahat klien6. Berikan dan anjurkan asupan nutrisi yang baik

(1)

0002014.20

15.00

16.40Dinas Sore1. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klienRespon Hasil : Klien mengatakan masih merasa pusing KU : Lemah

Klien bedrest

Klien terpasang oksigen 2 liter TTV : TD: 110/80 mmHg, RR: 22 x/m

N: 82 x/m SB: 36,80C 2. Memantau pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekanan darahRespon Hasil : Klien dengan pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jam

3. Mengubah posisi klien setiap dua jam untuk menurunkan statis sirkulasi periferRespon Hasil : Setiap 2 jam sekali klien dibantu untuk merubah posisi sesuai dengan tingkat kenyamanan klienTanggal : 18 02 2015


Klien mengatakan masih merasa pusingObjektif : KU : Lemah

Klien bedrest


N: 82 x/m SB: 36,80C Klien Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jamAssessment :


1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klien2. Monitor status pernafasan3. Monitor status kardio4. Ubah posisi klien keposisi datar ketika tekanan darah klien pada rentang lebih rendah

5. Untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau lama, pasang akses intravena untuk pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekaanan darah

(2)

0002616.45

16.50

17.4518.0019.501. Mengkaji peningkatan volume cairanRespon Hasil : Klien mengatakan kaki masih bengkak, ditemukan pitting edema pada kaki kiri dan kanan dengan derajat II ( 4mm)

2. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Klien dengan pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 100 ml, sedangkan haluaran output klien BAB cair dan BAK dengan menggunakan pampers 400 ml3. Melakukan skin test obat antibiotikRespon Hasil : Melakukan test respon alergi terhadap obat ceftriaxone dengan hasil negatif4. Memberikan obat injeksi via IVRespon Hasil : Pemberian obat ceftriaxone 2x15. Terapi lanjut pemberian cairan Respon Hasil : Pemberian obat parenteral IV FD RL + Adona + Kalnex + Vit K + Vit C 553 ml, (SP) 43 ml/jamTanggal : 18 02 2015

Jam : 20.30 Wita

Subjektif :

Klien mengatakan kaki masih bengkakObjektif :

Ditemukan pitting edema pada kaki kiri dan kanan dengan derajat II ( 4mm) Pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 100 ml. sedangkan haluaran output klien BAB cair dan BAK dengan menggunakan pampers 400 mlAssessment :



(3)

0002918.5519.20

19.301. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur secara mandiriRespon Hasil : Klien mengatakan masih merasa lemas dan tidak mampu untuk berpindah sendiri dari tempat tidur Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawat2. Membantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.Respon Hasil : Membantu klien merubah posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri3. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan klien dengan porsi sedikit tapi seringRespon Hasil : Klien diberi makan bubur dan kacang hijau oleh keluarga, porsi makan dihabiskanTanggal : 18 02 2015

Jam : 20.30 Wita

Subjektif :

Klien mengatakan masih merasa lemas dan tidak mampu untuk berpindah sendiri dari tempat tidurObjektif :

Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawat Membantu klien merubah posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri Klien diberi makan bubur dan kacang hijau oleh keluarga, porsi makan dihabiskanAssessment :




(1)

0002021.10

21.25

22.30Dinas Malam1. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klienRespon Hasil : Klien mengatakan rasa pusing mulai berkurang KU : Lemah

Klien bedrest


N: 86 x/m SB: 36,80C 2. Memantau pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekanan darahRespon Hasil : Instruksi dokter stop pemberian obat inotropik dobutamin, pantau perubahan tekanan darah3. Memantau keadaan klienRespon Hasil : Klien tampak beristirahat dengan posisi semifowlerTanggal : 19 02 2015


Klien mengatakan masih merasa sakit dadaObjektif : KU : Lemah

Klien bedrest


N: 84 x/m SB: 36,80C Assessment :


1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klien2. Monitor status pernafasan3. Monitor status kardio4. Ubah posisi klien keposisi datar ketika tekanan darah klien pada rentang lebih rendah

5. Untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau lama, pasang akses intravena untuk pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekaanan darah

(2)

0002621.2721.30

06.30

1. Mengkaji peningkatan volume cairanRespon Hasil : Klien mengatakan kaki masih bengkak, tapi bengkaknya sudah mulai berkurang. Ditemukan pitting edema pada kaki kanan dengan derajat I ( 2mm)

2. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Klien dengan pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 150 ml. Klien BAK dengan menggunakan pampers 300 ml3. Memantau asupan dan haluaran klien perhariRespon Hasil : Asupan cairan 1506/ hari dan output 1100 perhariTanggal : 19 02 2015


Klien mengatakan kaki masih bengkak, tapi bengkaknya sudah mulai berkurangObjektif :

Ditemukan pitting edema pada kaki kanan dengan derajat I ( 2mm) Klien dengan pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 150 ml. Klien BAK dengan menggunakan pampers 300 ml Pemberian cairan perhari 1506 dan output 1100 perhariAssessment :


1. Kaji peningkatan derajat edema pada klien2. Pantau asupan dan haluaran yang akurat3. Kolaborasi : Pemberian diuretik jika perlu

(3)

0002921.3222.151. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk mobilisasiRespon Hasil : Keluarga klien mengatakan masih dibantu jika klien ingin duduk Keluarga klien mengatakan klien belum mampu untuk berpindah dari tempat tidur secara mandiri Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawat

2. Memberikan lingkungan yang nyaman untuk waktu istrahat klien Respon Hasil : Menganjurkan keluarga untuk memberikan waktu istrahat bagi klien dengan mengurangi kunjungan disaat sudah waktu istrahat malamTanggal : 19 02 2015

Jam : 07.30 Wita

Subjektif :

Keluarga klien mengatakan masih dibantu jika klien ingin duduk Keluarga klien mengatakan klien belum mampu untuk berpindah dari tempat tidur secara mandiriObjektif :

Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawatAssessment :




Kamis, 19 Februari 2015Hari / TanggalNo. DiagnosaJamImplementasiEvaluasi

Kamis,19-02-15(1)

0002008.00

08.10

08.1508.20Dinas Pagi1. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klienRespon Hasil : Klien mengatakan sudah tidak merasa pusing KU : Lemah

Klien bedrest


Klien tenang

TTV : TD: 120/90 mmHg, RR: 22 x/m

N: 86 x/m SB: 36,80C 2. Memonitor status kardiovaskuler

Respon Hasil : Pemeriksaan EKG normal, tidak ditemukan adanya hipertrofi3. Memberikan perubahan posisi kepada klienRespon Hasil : Klien berbaring dengan posisi semifowler miring kiri4. Terapi pemberian obat inotropik untuk meningkatkan tekanan darahRespon Hasil : Instruksi dokter stop pemberian obat inotropik dobutamin

Tanggal : 19 02 2015


Klien mengatakan sudah tidak merasa pusingObjektif : KU : Lemah

Klien bedrest


Klien tenang TTV : TD: 120/90 mmHg, RR: 22 x/m

N: 86 x/m SB: 36,80C Klien Klien berbaring dengan posisi semifowler miring kiri Instruksi dokter stop pemberian inotropik dobutamin Assessment :

Masalah penurunan curah jantung teratasiPlanning :

1. Kaji perkembangan keadaan umum dan tanda-tanda vital klien2. Monitor status pernafasan3. Monitor adanya perubahan tekanan darah4. Monitor status kardio5. Ubah posisi klien keposisi datar ketika tekaanan darah klien pada rentang lebih rendah

6. Untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau lama, pasang akses intravena untuk pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekaanan darah7. Kolaborasi : Pemberian obat antiaritmia, inotropik, untuk mempertahankan kontraktilitas, preload, afterload

(2)

0002608.25

08.2708.4910.10

1. Mengkaji peningkatan volume cairanRespon Hasil : Klien mengatakan bengkak dikaki sudah mulai kurang. Ditemukan pitting edema pada kaki kanan dengan derajat I ( 2mm)

2. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Operan dari dinas malam 07.10 terapi lanjut pemberian obat parenteral IV FD RL + Adona + Kalnex + Vit K + Vit C 553 ml, (SP) 43 ml/jam. Asupan cairan oral 50 ml, sedangkan haluaran output urin, operan dari dinas malam klien diganti pampers pada pukul 05.47 300 mlKlien BAB cair dan BAK 200 ml3. Memberikan antibiotik

Respon Hasil : Pemberian levofloxacin sesuai instruksi dokterTanggal : 19 02 2015


Klien mengatakan bengkak dikaki sudah mulai kurangObjektif :

Ditemukan pitting edema pada kaki kanan dengan derajat I ( 2mm) Terapi lanjut pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 50 ml, sedangkan haluaran output urin, operan dari dinas malam klien diganti pampers pada pukul 05.47 300 ml Pada pukul 08.49 Klien BAB cair dan BAK 200 mlAssessment :

Masalah kelebihan volume cairan teratasiPlanning :


(3)

0002908.40

08.4709.2009.25

1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktifitas kegiatan sehari-hariRespon Hasil : Klien mengatakan masih merasa lemas Kelurga klien mengatakan belum mampu untuk berpindah dari tempat tidur, klien masih sering dibantu oleh keluarga Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawat2. Membantu aktivitas klien : Personal hygiene, BAB, BAKRespon Hasil : Memenuhi kebutuhan eliminasi klien dan melakukan perawatan personal washlap ditempat tidurBAB cair dan BAK 200ml3. Membantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.Respon Hasil : Membantu klien merubah posisi secara berkala, posisi duduk, miring kanan, miring kiri4. Melakukan gerakan ROM sesuai kemampuan klienRespon Hasil : Pergelangan tangan : Fleksi, ekstensi

Sendi lutut : Fleksi, ekstensi

Sendi mata kaki : Fleksi, ekstensi

Sendi jari kaki : Fleksi, ekstensi, inversi, eversi Tanggal : 18 02 2015


Klien mengatakan masih merasa lemas Kelurga klien mengatakan belum mampu untuk berpindah dari tempat tidur, klien masih sering dibantu oleh keluargaObjektif :

Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawat Memenuhi kebutuhan eliminasi klien, melakukan perawatan personal washlap ditempat tidurBAB cair dan BAK 200ml Membantu klien merubah posisi secara berkala, posisi duduk, miring kanan, miring kiriAssessment :



2. Bantu aktivitas kegiatan sehari-hari (Makan, minum, BAB, BAK, dan personal hygeine)3. Berikan perubahan posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.4. Berikan terapi masase dan latihan gerakan ROM sesuai kebutuhan5. Berikan lingkungan yang nyaman untuk memfasilitasi waktu istrahat klien

(1)

0002014.30

15.00

Dinas Sore1. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klienRespon Hasil : Klien mengatakan sudah tidak merasa pusing KU : Lemah


N: 88 x/m SB: 36,80C 2. Memberikan perubahan posisi kepada klienRespon Hasil : Klien dengan posisi duduk dibantu oleh keluarga

Tanggal : 18 02 2015


Klien mengatakan sudah tidak merasa pusingObjektif : KU : Lemah


N: 88 x/m SB: 36,80C

Assessment :

Masalah penurunan curah jantung teratasiPlanning :1. Kaji perkembangan keadaan umum dan tanda-tanda vital klien2. Monitor status pernafasan3. Monitor adanya perubahan tekanan darah4. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac ouput

(2)

0002617.0017.10

17.5018.10

1. Mengkaji peningkatan volume cairanRespon Hasil : Klien mengatakan bengkak dikaki sudah mulai kurang. Ditemukan pitting edema pada kaki kanan dengan derajat I ( 2mm)2. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Klien dengan pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 150 ml, sedangkan haluaran output klien BAK dengan menggunakan pampers 500 ml 3. Memberikan obat injeksi via IVRespon Hasil : Pemberian obat ceftriaxone 4. Terapi lanjut pemberian cairan

Respon Hasil : Pemberian obat parenteral IV FD RL + Adona + Kalnex + Vit K + Vit C 553 ml, (SP) 43 ml/jamTanggal : 18 02 2015

Jam : 20.30 Wita

Subjektif :

Klien mengatakan bengkak dikaki sudah mulai kurangObjektif :

Ditemukan pitting edema pada kaki kanan dengan derajat I ( 2mm) pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 150 ml, sedangkan haluaran output klien BAK dengan menggunakan pampers 500 mlAssessment :



(3)

0002918.25

18.3018.451. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur secara mandiri

Respon Hasil : Klien mengatakan belum bisa sendiri untuk bangun atau berpindah dari tempat tidur Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawat

2. Membantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.

Respon Hasil : Membantu klien merubah posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri3. Menganjurkan keluarga untuk senantiasa memberi makan klien dengan porsi sedikit tapi sering dan sesuai waktu makanRespon Hasil : Klien diberi makan bubur kacang hijau oleh keluarga, porsi makan dihabiskanTanggal : 18 02 2015

Jam : 20.30 Wita

Subjektif :

Klien mengatakan belum bisa sendiri untuk bangun atau berpindah dari tempat tidurObjektif :

Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawat Membantu klien merubah posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri Klien diberi makan bubur kacang hijau oleh keluarga, porsi makan dihabiskanAssessment :



2. Bantu aktivitas kegiatan sehari-hari (Makan, minum, BAB, BAK, dan personal hygeine)3. Berikan perubahan posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.

4. Berikan latihan gerakan ROM sesuai kebutuhan

(1)

0002021.00

21.10

Dinas Malam1. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klienRespon Hasil : Klien mengatakan sudah tidak merasa pusing KU : Lemah


N: 86 x/m SB: 36,50C Instruksi dokter besok pagi klien sudah bisa untuk pindah ruangan perawatan2. Mengubah posisi klien Respon Hasil : Klien berbaring posisi semifowler miring kanan

Tanggal : 18 02 2015


Klien mengatakan masih merasa sakit dadaObjektif : KU : Lemah


N: 86 x/m SB: 36,50C

Klien berbaring posisi semifowler miring kananAssessment :

Masalah penurunan curah jantung teratasiPlanning :

1. Kaji perkembangan keadaan umum dan tanda-tanda vital klien2. Monitor status pernafasan3. Monitor adanya perubahan tekanan darah4. Monitor status kardio

(2)

0002621.1221.1506.40

1. Mengkaji peningkatan volume cairanRespon Hasil : Klien mengatakan kaki masih bengkak, tapi bengkaknya sudah mulai berkurang. Ditemukan pitting edema pada kaki kanan dengan derajat I ( 2mm)2. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Klien dengan pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 200 ml. Klien BAK dengan menggunakan pampers 250 ml3. Memantau asupan dan haluaran klien perhari

Respon Hasil : Asupan cairan 1506/ hari dan output 1250 perhari

Tanggal : 18 02 2015


Klien mengatakan kaki masih bengkak, tapi bengkaknya sudah mulai berkurangObjektif :

Ditemukan pitting edema pada kaki kanan dengan derajat I ( 2mm) Klien dengan pemberian obat parenteral 553 ml. Asupan cairan oral 200 ml. Klien BAK dengan menggunakan pampers 250 mlAssessment :


1. Kaji peningkatan derajat edema pada klien2. Pantau asupan dan haluaran yang akurat3. Pantau hasil laboratorium4. Kolaborasi : Pemberian diuretik jika perlu

(3)

0002921.2021.401. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk mobilisasiRespon Hasil : Keluarga klien mengatakan masih dibantu jika klien ingin duduk Aktivitas klien masih senantiasa dibantu oleh keluarga ataupun perawat2. Memberikan lingkungan yang nyaman untuk waktu istrahat klien Respon Hasil : Memberikan waktu istrahat bagi klien dengan mengurangi kunjungan disaat sudah waktu istrahat malamTanggal : 18 02 2015


Keluarga klien mengatakan masih dibantu jika klien ingin dudukObjektif :

Aktivitas klien masih senantiasa dibantu oleh keluarga ataupun perawatAssessment :



2. Bantu aktivitas kegiatan sehari-hari (Makan, minum, BAB, BAK, dan personal hygeine)3. Berikan perubahan posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.4. Berikan latihan gerakan ROM sesuai kebutuhan5. Berikan lingkungan yang nyaman untuk memfasilitasi waktu istrahat klien

41 Tahun

kasus iccu 2015 fix

Documents