Tanggal dan jam masuk : 06/02/2012, Pkl. 11.30 WIB

Ruang : ICU

Jam pengkajian : 12.00 WIB

RM : 733733

A. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny. K

Usia : 65 th

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : -

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Diagnose : Stroke + Hipertensi

RM : 733733

Alamat : Pandak 03/08,

Baturaden

B. PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama : Sesak Nafas

2. RPS : pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada

menjalar sampai ke punggung sejak tanggal 21/12/2011, pasien juga

mengeluhkan nyeri ulu hati.

3. RPD : pasien pernah dirawat sebelumnya di RS karena

penyakit yang sama selama 7 hari.

4. RPK : Keluarga pasien mengatakan ibu pasien dan adik

mempunyai riwayat hipertensi

5. Riwayat pekerjaan : Pasien sudah tidak bekerja, hanya dirumah saja

6. Riwayat geografi : Pandak adalah daerah pegunungan

7. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

8. Kebiasaan social : -

9. Kebiasaan merokok : -

C. PEMERIKSAAN FISIK

Penanggunjawab

Nama : Tn. Supardi

Usia : 35 th

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pengandekan

03/08, Kemangkon,

Purbalingga

1. Breath

RR : 30x/m

Oksigenasi: Non Rebreating mask 6/m

SpO2 : 100%

Bentuk dada: simetris

2. Blood

TD : 128/71 mmHg, MAP: 88

N : 165X/M

Bunyi jantung : terdengar seperti suara tapak kaki kuda

EKG : ST elevasi

3. Brain

Tingkat kesadaran : CM

GCS : E1, V1, M2

Bentuk kepala : Mesocepale

Mata : pupil isokor, 2 mm

4. Bowel

Mulut: Tidak terpasang ET, lidah sedikit kotor terdapay lendir,

terpasang NGT

Bunyi usus: 16x/m

BAB : -

Ascites : -

Hepatomegali : -

5. Bladder

Urine : 250 cc/6 jam, 41,5 cc/ jam

Terpasang kateter urin

Warna urin normal

Bladder: tidak terjadi penumpukan urin di bladder

6. Bone

Tidak terdapat deformitas tulang, Tidak terdapat patah tulang

7. Social

Pasien tidak sadar

8. Spiritual

Pasien beragama islam

D. HASIL UJI DIAGNOSTIK

1. EKG : ST elevasi

2. Darah Lengkap

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap :

Hemoglobin

Lekosit

Hematokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Ureum

Chol Tot

Trigliserid

Creatinin

Asam urat

10,9 g/dL

125000uL

14 %

407.000/uL

39mg/dl

193mg/dl

102mg/dl

1.10mg/dl

4.20mg/dl

L 14-18 P 13-16 g/dL

5.000-10.000 /ul

L 40-48 P 37-43 %

150.000 - 400.000 /ul

40-70%

19-48%

GDS

LED

1jam

2jam

SGOT

SGPT

Hitung Jenis

Limfosit

Monosit

96mg/dl

20mm/j

40mm/j

54.0u/l

40.0u/l

85%

7%

E. PROGRAM TERAPI

1. Ceftiaxone 2x1 amp

2. Rantin 3x1 amp

3. Kutoin 2x10

4. Citicolin 2x250 gr

5. Piracetam 3x3 gr

6. Vit C 1x2 gr

F. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

1. DS : -

DO: Ekspresi muka menahan nyeri,

ku.cukup, ganmbaran EKG ST

elevasi

Pola nafas tidak efektif

2. DS: pasien mengatakan nafasnya

sesak

DO: ku.cukup, nafas pendek, RR

29x/ m

Kelemahan Pola nafas tidak efektif

3. DS: -

DO : ku.Coma, GCS = V1, M2, E1

EKG= ST elevasi, TD 145/78

Ketidakseimbangan antara suplai oksigen

dan kebutuhan

Intoleransi aktifitas

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis2. Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan3. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

H. NCP

No.

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Kerusakan

mobilitas fisik b/d

penurunan

kekuatan otot

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, mobility level dalam batas

normal dengan skala :

1 = Ketergantungan total

2 = Bantuan alat dan orang

3 = Bantuan orang

4 = Mandiri dengan bantuan alat

5 = Mandiri

yang dibuktikan dengan indikator :

Indikator Awal Tujuan

1 2 3 4 5

Exercise Therapy : Ambulation

(Terapi Aktivitas : Ambulasi)

- Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

- Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien

- Menunjukkan adanya kemajuan jika latihan berhasil dilakukan

- Meningkatkan kemandirian pasien

- Meningkatkan kemandirian pasien

- Memudahkan pasien berpindah dan mencegah adanya cidera/injury

- Mencegah adanya cidera/injury

Penampilan yang seimbang

Penampilan posisi tubuh

Pergerakan sendi dan otot

Melakukan perpindahan

Ambulasi (miring kanan kiri, duduk dan berjalan)

2

3

2

3

2

x

x

x

x

x

- Berikan alat bantu jika klien memerlukan.

Positioning :

- Posisikan sesuai posisi anatomi jika pasien dalam keadaan immobilisasi.

Management lingkungan :

- Fasilitasi ruangan untuk mempermudah pasien dalam mobilisasi .

- Mencegah adanya cidera/injury dan meningkatkan kenyamanan

Mempermudah

mobilisasi

2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d sumbatan pembuluh darah otak

NOC:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien dapat tidur dengan adekuat dengan indikator (kriteria hasil) :

1. Ekstrem2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada gangguan

Indikator Awal Tujuan

1 2 3 4 5

NIC:

pengkajian

Kaji dan pantau TTV Kaji ukuran, bentuk,

kesimetrisan dan reaktivitas pupil

Kaji adanya diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan

Kaji adanya sakit kepala, tingkat kesadaran dan orientasi

Kaji memori, mood dan afek

- Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien

- Untuk mengetahui keadaan umum klien

Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang yang di harapkan

Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kemampuan

Menunjukan perhatian, konsentrasi, dan orientasi

Menunjukan memori jangka lama dan saat ini

Memproses informasi

Membuat keputusan dengan benar

2

2

3

2

3

2

X

X

X

X

Kaji refleks korneal, batuk dan muntah

- Pemantauan tekanan intra kranial : Pantau TIK dan respons

neurologis paien thd aktivitas perawatan

Pantau tekanan perfusi serebral

- Penatalaksanaan sensasi perifer : Pantau adanya parestesi

(mati rasa, kesemutan) Pantau status cairan

termasuk asupan dan haluaran

- Perawatan sirkulasi : gunakan stoking antiemboli bila diperlukan

- Aktivitas kolaboratif : Pertahankan parameter

hemodinamik (misalnya tekanan arteri sistemik) dlm rentang yg diharapkan

Berikan obat-obatan utk meningkatkan volume intravaskuler sesuai

X

X

permintaan Tinggikan bagian kepala

tempat tidur 0 sampai 45 derajat, bergantung pd kondisi pasien dan permintaan medis

3 Gangguan pola tidur ketidaknyamanan fisik (hemiparesis)

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien dapat tidur dengan adekuat dengan indikator (kriteria hasil) :

No

IndikatorAwa

l

Tujuan

1 2 3 4 5

1. Jam tidur bertambah

3 x x

NIC:

1. Sleep Enhancementa. Monitor pola tidur

dan jam tidur pasien , ajarkan pasien untuk tidur pada waktu yang sama dan menghindari tidur pada siang atau sore hari.

b. Beri lingkungan yang tenang dan damai serta minimalkan

- Untuk mengakaji

kuantitas dan kualitas

tidur klien dalam

sehari

2. Dapat tidur dengan rutin

3 x x

3. Dapat tidur dengan nyaman

2 x

4. Merasa enak setelah bangun tidur

2 x

Keterangan :

(1) Ekstremely compromised(2) Substantially compromised(3) Moderately compromised(4) Mildly compromised(5) Not compromised

gangguan seperti menutup pintu kamar pasien, meredupkan atau mematikan lampu sesuai kenyamanan pasien waktu tidur, hindari suara keras, pengaturan posisi dan sentuhan efektif.

c. Ajarkan pasien untuk mengkonsumsi makan-makanan yang berprotein tinggi sebelum tidur, misalnya keju atau susu

d. Kolaborasi dengan tim medis untuk mendukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor fase tidur REM.

1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

Indikator Awal target

Melaporkan adanya nyeri

Luas bagian tubuh yang terpengaruh

Frekuensi nyeri Panjang episode

nyeri Pernyataan nyeri Ekspresi nyeri pada

wajah Posisi tubuh protektif Kurangnya istirahat Ketegangan otot Perubahan pada

frekuansi pernafasan Perubahan nadi

(Heart Rate) Perubahan tekanan

darah Perubahan ukuran

pupil Keringat berlebih

3

4

33

33

3333

4

3

1

1

2

2

21

11

1111

2

2

1

1

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi : nafas dalam,

relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Tingkatkan istirahat Monitor vital sign

2. Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahan

NOC:Setelah dilakukan asuhan keperawatan, pola nafas pasien menjadi efektif.Criteria hasil:

Indikator Awal target

Frekuensi pernafasan sesuai dengan yang di harapkan

Irama nafas sesuai yang di harapkan

Kedalaman inspirasi Ekspansi dada simetris Bernafas mudah Bersuara secara adekuat Tidak di dapatkan

penggunaan otot tambahan

Tidak didapatkan kontraksi dada

Tidak didapatkan suara nafas tambahan

Tidak didapatkan dipsneu pada saat istirahat

Tidak di dapatkan nafas pendek

3

3

31333

1

1

3

3

1

1

11111

1

1

1

1

Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien Perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada bila perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Atur intake untuk cairan, mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status oksigen

3. Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik

Kriteria Hasil:

Indikator Awal Akhir

Saturasi oksigen dalam batas normal saat beraktivitas

HR dalam rentang normal saat beraktivitas

RR dalam rentang normal saat beraktivitas

Tekanan darah dalam rentang normal saat beraktivitas

Kemampuan bicara saat ADL

Warna kulit EKG

3

3

3

3

3

13

1

1

1

1

1

11

1. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi

2. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari

3. ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri

4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas

5. Meminimalkan kerja kardiovaskuler dengan memposisikan klien semifowler

6. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital

7. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas

8. Monitor nutrisi klien9. Berikan nutrisi yang adekuat10. Berikan nutrisi

I. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal Jam Dx Implementasi evaluasi21/11/2011 15.00

15.15

15.20

15.25

15.25

16.00

16.15

16.20

1

2

- mengkaji jenis nyeri,tingkat skala nyeri, sumber nyeri dan pencetus nyeri

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

- Memberikan pasien dukungan semangat

- memberikan klien selimut, untuk meningkatkan rasa nyaman, mengontrol suhu yang dapat mencetuskan nyeri

- Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi : nafas dalam

- Berikan analgetik (laxadin) untuk mengurangi nyeri

- Monitor vital sign (setiap 1 jam)

- memposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi

- mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

-P:nyeri dada, Q:nyeri tajam, R:dada menyebar ke punggung, S: sedang, T:sewaktu-waktu

- Ekspresi menahan nyeri

-Pasien mengatakan terhibur dan bersemangat untuk sembuh

-Pasien merasa lebih nyaman

-Pasien mengikuti dan mempraktekan

-Pasien tidak menolak diberikan analgesic

-TD 150/80, RR:25x/m, S: 36,7 C, N 100x/m

-Posisi pasien semifowler

-Suara ronhi

22/12/2011

17.00

18.30

08.00

08.30

10.00

13.00

3

1

2

3

- mengatur intake untuk cairan, mengoptimalkan keseimbangan- Monitor respirasi dan status oksigen- Memberikan oksigen binasal 4 l/m

- menganjurkan klien mengubah posisi secara bertahap

- Meminimalkan kerja kardiovaskuler dengan memposisikan klien semifowler

- Monitor intake nutrisi- Menyuapi pasien pisang- Menyuapi pasien makan

- Memberikan terapi sesuai program (pagi, siang, sore)- Monitor vital sign (setiap 1 jam)- Mengkaji tingkat nyeri

- Mengkaji pola nafas

- Monitor saO2

- Membantu pasien untuk berganti posisi

- Monitor vital sign

- Memberikan pasien makan (keluarga pasien menyuapi pasien)

-Infuse 10 tpm-Saturasi oksigen 100%-Pasien terpasang binasal

-Pasien mengubah posisi secara berkala

-Posisi klien semifowler

-Pasien makan, habis 1 bh pisang-Pasien makan habis ½ porsi

-TD 152/81 mmHg, RR 21 x/m, N 90x/m-Pasien mengatakan nyeri berkurang

-Pasien mengatakan sesak berkurang

-SaO2 100%

-Pasien berganti posisi

-Makan habis ½ porsi

J. EVALUASI (22/12/2011)

Jam Dx SOAP13.00 1 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang (skala: ringan, T: sewaktu-waktu)

O: ku.cukup, ekspresi menahan nyeri (-), TD: 140/76 mmHg, RR:23x/m, S:36,5 C, N: 88x/mIndikator Awal Akhir

Melaporkan adanya nyeri Luas bagian tubuh yang terpengaruh Frekuensi nyeri Panjang episode nyeri Pernyataan nyeri Ekspresi nyeri pada wajah Posisi tubuh protektif Kurangnya istirahat Ketegangan otot Perubahan pada frekuansi pernafasan Perubahan nadi (Heart Rate) Perubahan tekanan darah Perubahan ukuran pupil Keringat berlebih

34333333334311

23211111121211

A: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

2 S: pasien mengatakan sesak nafas berkurangO: ku.cukup, nafas dalam, RR: 23x/m, terpasang binasal 4 l/m, pasien tampak tenang, S:36,5 C, N: 88x/m

Indikator Awal Akhir

Frekuensi pernafasan sesuai dengan yang di harapkan Irama nafas sesuai yang di harapkan Kedalaman inspirasi Ekspansi dada simetris Bernafas mudah Bersuara secara adekuat Tidak di dapatkan penggunaan otot tambahan Tidak didapatkan kontraksi dada Tidak didapatkan suara nafas tambahan Tidak didapatkan dipsneu pada saat istirahat Tidak di dapatkan nafas pendek

33313331133

22211221111

A: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

3 S: pasien mengatakan masih lemasO: pasien tampak lemah, ku.cukup, RR: 23x/m, terpasang binasal 4 l/m, pasien tampak tenang, S:36,5 C, N: 88x/m

Indikator Awal Akhir

Saturasi oksigen dalam batas normal saat beraktivitas

HR dalam rentang normal saat beraktivitas RR dalam rentang normal saat beraktivitas Tekanan darah dalam rentang normal saat

beraktivitas Kemampuan bicara saat ADL Warna kulit EKG

3

333

313

3

333

313

A: masalah belum teratasiP: anjurkan pasien untuk tidak melakukan aktivitas berat

Stase KGD

LAPORAN ASKEP

PADA Tn. N DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT JANTUNG ISKHEMIK

Di RUANG ICCU RSMS

Oleh :

Rizky Yuza Ananda, S.Kep.

G1B 211036

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2011