LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY”N” DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER DIAGNOSA MEDIS “ACUTE HEART FAILURE TYPE

B, DM, OBS DIPSNOE SUSP PNEUMONIA, SEPSIS, HYPOKSIA, ” DI RUANG

ICCU RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 23-24 OKTOBER 2011

1. PENGKAJIAN

Tanggal/jam : 23 November 2011/08.00 No. CM : 01.51.65.11

Ruangan : ICCU Diagnosa Medis : AHF profile B, DM obs

Dipsnoe susp

pneumonia, sepsis,

hypoksia.

I. PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN:

Nama / initial : Tn.N

Umur : 52 th

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Suku/Bangsa : Bali / Indonesia

Alamat : Jl. Kediri no.45 Tuban

Status Perkawinan : Menikah

Sumber Informasi : Auto anamnese daan allow anamnese

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:

Nama / initial : Ny.A

Umur : 30 th

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : perguruan tinggi

1

Pekerjaan : PNS

Suku/Bangsa : Bali / Indonesia

Alamat : Jl. Kediri no.45 Tuban

Status Perkawinan : Menikah

Hubungan dengan Klien : Anak klien.

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama saat MRS tanggal 21-11-2011

Klien mengeluh sesak nafas.

2. Keluhan utama saat pengkajian tanggal 23-11-2011

Klien mengeluh sesak nafas.

3. Riwayat penyakit saat ini

Klien mengatakan sesak memberat sejak tanggal 21-11-2011 jam 06.00 wita

sebelum MRS di RSUP Sanglah, sesak memberat jika posisi tidur dan

beraktivitas, terasa nyeri dada disebelah kiri, nyeri terasa ditusuk-tusuk hilang

timbul, angka nyeri tidak diucapkan , dada terasa berdebar. Kemudian klien

dibawa ke Ruang ICCU RSUP Sanglah dengan diagnosa medis suspect AHF

profile B, DM obs Dipsnoe susp pneumonia, sepsis, hypoksia, dan dipindahkan

lagi ke ruang ICU RSUP Sanglah untuk mendapatkan perawatan intensif lebih

lanjut .

4. Riwayat Alergi

Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien tidak ada memiliki riwayat alergi

makanan maupun obat-obatan.

5. Riwayat penyakit klien sebelumnya

Klien mengatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi, dan sakit jantung,

dada sering berdebar-debar, serta sesak nafas sejak 10 tahun yang lalu.

6. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga mengatakan banyak anggota keluarga yang memiliki riwayat

hipertensi , tetapi belum ada anggota keluarga yang memiliki penyakit sama

dengan klien sehingga harus mendapatkan perawatan intensif seperti ini.

2

III. PEMERIKSAAN FOKUS BERDASARKAN B6

1. B1 (BREATHING)

Klien bernafas spontan,

Gerakan dinding dada asimetris,

Gerakan dinding dada cepat dan dangkal

Pola nafas tidak teratur

Klien terlihat sesak nafas

Klien menggunakan pernafasan dada,

Perbandingan ekspirasi:inspirasi = 1:1

Respirasi = 34 kali/menit

Oksigenasi diberikan 6 liter/menit menggunakan nasal kanul.

2. B2 (BLOOD)

Nadi teraba lemah : 125 kali/menit,

TD:116/70mmHg, klien tanpak pucat,

CRT >2 detik, akral dingin,

Turgor kulit lambat

3. B3 (BRAIN)

Kesadaran klien Compos mentis

GCS E3 V5 M6 : 14

Pupil isokor dengan diameter

3mm

Reflek cahaya ada,

Bicara lambat,

Klien tidak bisa tidur,

3

4. B4 (BLADER)

Klien mengatakan pinggang terasa nyeri dan pegal karena berbaring di

tempat tidur dalam waktu yang lama

BAK lancar klien menggunakan Dower cateter dengan warna urine

kuning, cair, bau khas urine, jumlah urine 1200 cc/6 jam.

5. B5 (BOWEL)

Tinggi badan klien 165 cm,

Klien makan dan minum sedikit-sedikit

BAB tidak teratur

6. B6 (BONE)

Nyeri pada ekstremitas atas dan bawah tidak ada,

Klien mengeluh cepat lelah

Akral teraba dingin

Aktivitas dan latihan dibantu dengan orang lain

Mandi dibantu dengan orang lain

Toileting di bantu dengan orang lain

Berpakaian dibantu dengan orang lain

Mobilisasi di tempat tidur di bantu dengan orang lain

IV. PEMERIKSAAN FISIK MENGGUNAKAN HEAD TO TOES

1. Kepala dan Wajah

Inspeksi : Tidak terdapat deformitas pada wajah dan kepala, rambut uban,

kepala bersih.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan wajah.

2. Leher

Inspeksi : Tidak terdapat bendungan pada vena jugularis

Palpasi : Tidak teraba bendungan pada vena jugularis.

3. Dada

Paru:

Inspeksi :

Terpasang elektrode monitor jantung di tiga tempat,

pola nafas tidak teratur,

klien terlihat sesak nafas,

terdapat retraksi otot bantu nafas yaitu interkosta dan otot

diagfragma,

RR : 34x/menit,

klien menggunakan pernafasan dada,

Palpasi : Teraba vokal fremitus paru-paru kiri dan kanan tidak sama

Perkusi : Terdengar suara redup pada paru-paru kiri dan kanan

Aukskultasi : Terdengar suara whezing dan ronkhi pada paru-paru kiri dan

kanan.

Cardiovaskuler

Inspeksi: Tidak tampak adanya pembesaran

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian cardio, batas jantung jelas.

Perkusi : Tidak dilakukan

Aukskultasi :

1) Frekuensi jantung ; Takikardia.

2) Bunyi jantung S1 dan S2 melemah.

3) Terdengar bunyi Murmur.

4. Abdomen dan Pinggang

Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi

Auskultasi: Bising usus 8X/rmenit

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan

Perkusi : terdengar bunyi redup

5. Ekstremitas

Atas :ekstremitas atas teraba dingin

Bawah: ekstremitas bawah teraba dingin

V. Pemeriksaan Penunjang

-Hasil Laboratorium :

BS : 294

WBC : 17,5

HB : 9,4

HCT : 27,5

PLT : 273

BUN : 80,24

SC : 6,461

Na : 134,8

K : 5,386

VI. Terapi Medis

Enteral : Nephrisol 6 x 250cc

Parental : RL Balance

Meropenem : 3 x 1 gr

Levofloxacin : 1 x 750 mg

Citicoline : 3 x 250 mg

Ranitidine : 2 x 50 mg

Enteral/ lain-lain : Captopril : 3 x 62,5 mg

Asetosal : 1 x 80 mg

Bromhexin : 3 x 1

Vit B1,B2, B6, B12, : 2 x 1

As Folat : 2 x II

VII. ANALISA DATA

SYMTOM ETIOLOGY PROBLEM

DS:

klien mengeluh sesak

nafas dan cepat lelah

DO:

Gerakan dinding dada

cepat dan dangkal

Pola nafas tidak

teratur,

Klien terlihat sesak

nafas

Terdapat retraksi otot

bantu nafas yaitu

interkosta dan oto

diagfragma, klien

menggunakan

pernafasan dada,

Perbandingan ekspirasi

: inspirasi = 1:1,

Respirasi = 34

kali/menit,

Gangguan pompa

ventrikel

Tekanan darah

tekanan diastole

ventrikel

Bendungan vena

pulmonalis

Edema paru

sesak nafas / dispnea

Nafas pendek, penurunan

tekanan inspirasi dan

ekspirasi

POLA NAFAS TIDAK

EFEKTIF

DS:

Klien mengeluh kaki dan

tangan terasa dingin, klien

mengeluh terasa haus.

DO:

Nadi teraba : 125

kali/menit,

TD:116/70mmHg, klien

tanpak pucat, sianosis

belum tanpak, crt >2

detik, akral dingin,

turgor kulit lambat, RR=

34 kali/menit.

Gangguan

pompaventrikel

Curah jantung kiri

Tekanan darah

Suplai O2

PENURUNAN

CURAH JANTUNG

DS:

Klien mengatakan lelah

bernafas

DO:

a) Nyeri pada ekstremitas

atas dan bawah tidak

ada, akral teraba

dingin.

b) Aktivitas dan latihan

dibantu dengan orang

lain

c) Makan dan minum

dibantu dengan orang

lain

d) Mandi dibantu dengan

orang lain

e) Toileting di bantu

dengan orang lain

Gangguan sistem

kardiovaskuler

cepat lelah

sesak nafas / dispnea

gangguan sistem

pernafasan

Kelemahan

Tirah baring lama

Tidak mampu memenuhi

kebutuhan ADL secara

mandiri

INTILERANSI

AKTIFITAS

f) Berpakaian dibantu

dengan orang lain

g) Mobilisasi di tempat

tidur di bantu dengan

orang lain

h) Berpindah di bantu

dengan orang lain

dengan alat

i) Ambulasi di bantu

dengan orang lain

dengan alat.

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efaktif

2. Penurunan Curah Jantung

3. Intoleransi aktifitas

X1. INTERVENSI KEPERAWATAN

No HARII TANGGA

L,JAMN

O.

DIA

GN

OS

A TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1 23-11-2011 1 Setelah dilakukan asuhhan keperawatan 1 kali 6 jam diharapkan pola nafas menjadi efektik dengan kriteria hasil:

1. Pasien tidak mengalami sesak, frekuensi nafas normal.

2. Tidak ada penggunaan nafas cuping hidung

3. Pergerakan dinding dada simetris

a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.

b) Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi (posisi semi fowler).

c) Tindakan kolaborasi dengan memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi

d) Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

e) Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak.

a) Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan terjadi peningkatan kerja nafas.

b) Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.

c) Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan/mencegah iskemia.

d) Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

e) Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik

INTERVENSI KEPERAWATAN

No HARITANGGAL,

JAMN

O.

DIA

GN

OS

A Tujuan dan Kriteria Hasil

INTERVENSI RASIONAL

2 23-11-2011 2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 kali dalam 6 jam tidak terjadi penurunan curah jantung, dengan kriteria hasil:1) Tanda vital dalam:2) Frekuensi dan irama

serta bunyi jantung dalam batas normal.

3) Disritmia terkontrol atau hilang

4) Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina,

5) Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

6) Sianosi tidak ada7) CRT <2 detik

a. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, irama jantung.

b. Catat bunyi jantung

c. Palpasi nadi perifer

d. Pantau Tekanan Darah

e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

f. Berikan oksigen tambahan

dengan sungkup atau non rebrheting mask sesuai indikasi (kolaborasi)

g. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian terapi.

a. Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.

b. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa.

c. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refrakstori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atu belang karena peningkatan kongesti vena.

d. Pada GJK dini, sedang atu kronis tekanan darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan terjandi hipotensi.

e. Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi.

f. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.

g. Mempercepat peningkatan curah jantung dalam batas normal.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No HARI

TANGG

AL,JAM

NO

.

DIA

GN

O

TU

JUA

N

KR

ITE

R

IA

HA

SIL INTERVENSI RASIONAL

3 23-11-

2011

3 Setelah dilakukann

asuhan keperawatan

selama 1 kali 6 jam

diharapkan kebutuhan

ADL klien terpenuhi

dengan kriteria hasil :

1.Badan klien bersih

2. Klien

menggenakan pakaian

yang bersih.

3.Klien dapat

memakan makanan

yang disediakan

4.Klien dapat

melakukan toileting.

a. Pantau kemampuan klien untuk melakukan

perawatan secara mandiri.

b. Pantau kebutuhan untuk penyesuaian penggunaan

alat untuk personal higiene, toileting dan makan

c. Sediakan barang-barang yang diperlukan klien,

seperti deodorant, sabun mandi dan sikat gigi.

d. Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan

perawatan pribadi secara penuh

e. Bantu klien dalam penerimaan ketergantungan

terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhannya.

f. Dorong klien untuk melakukan aktivitas kehidupan

sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan.

g. Menentukan aktivitas perawatan diri yang sesuai

dengan kondisi secara rutin.

a. Mengetahui tingkat keterbatasan klien.

b. Mempersiapkan bantuan untuk klien

sesuai dengan kebutuhan.

c. Meningkatkan kepercayaaan diri klien.

d. Klien menjadi percayaa diri dan

memotivasi klien untuk cepat sembuh.

e. Meningkatkan koping individu klien.

f. Melakukan latihan sedikit-demi sedikit

sehingga dapat melakukan aktivitas

normal.

g. Bantuan yang diberikan efektif.

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No HARII

TANGGAL,JAM

NO.

DIAGNOSA

INTERVENSI RASIONAL

1 23-11-2011 1 a) Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi Terdapat ekspansi dinding dada, ada pernafasan

dada. cuping hidung, pergerakan dada asimetris, RR=66

Kali per menit, pernafasan cepat dan dangkal.

b) Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi (posisi semi

fowler).

Klien mengatakan lebih nyaman pada posisi semi

fowler

c) Kolaborasi dengan memberikan oksigen tambahan sesuai

indikasi

02 masih diberikan dengan nasal, klien masih

merasa sesak

d) Mmpertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol

diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan

dalam.

Klien gelisah dan selalu merasa haus dan ingin

minum.

e) Mnjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus

adanya sesak.

Klien tetap ingin minum yang banyak walau

mengetahui salah satu penyebab sesak adalah

minum yang banyak dan kelebihan caiiran.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No

Diagnosa

Hari,

Tanggal

IMPLEMENTASII RESPON HASIL

JAM

2 2 23-11-2011 a. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, irama jantung.

Kesadaran CM, Nadi =135 kali/mennit, bunyi jantung s1 dan s2 melemah, pada ekg terdapat sinus ritme Takikardi.

b. Catat bunyi jantung Bunyi jantug s1 dan s2 melemah, terdapat takikardi

c. Palpasi nadi perifer Nadi perifer teraba lemah

d. Pantau Tekanan Darah TD=110/60 mmHg

e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Turgor kulit lambat, kulit tanpak pucat

f. Berikan oksigen tambahan dengan sungkup atau non rebrheting mask sesuai indikasi (kolaborasi)

Setelah pemberian oksigen dengan nasal kanul RR =66 kali/menit,

sianosis tidak ada, klien tampak masih sangat sesak, dang mengatakan

sering haus, ingin mengkonsumsi air putih dalam jumlah yang banyak.

g. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian terapi.

Pemberian Terapi obat :

Digoksin 0,5 mg/n efeknya: setelah dilakukan peemeriksaan ekg

didapatkan sinur ritme normal dengan jumlah nadai 90 kali / menit.

ASDN 20/50 2mg/jam

Furosemid 100/20 5 mg/jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No HARII

TANGGAL,JAM

NO.

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI RESPON HASIL

3 23-11-2011 3 a. Memantau kemampuan klien untuk melakukan perawatan

secara mandiri.

Klien belum mampu memenuhi kebutuhan ADL

secara mandiri.

b. Memantau kebutuhan untuk penyesuaian penggunaan alat

untuk personal higiene, toileting dan makan

Klien dimandikan setiap pagi, belum mampu

memenuhi kebutuhan ADL, klien tampak senang

setelah dimandikan

c. Menyediakan barang-barang yang diperlukan klien, seperti

deodorant, sabun mandi dan sikat gigi.

Klien merasa nyaman setelah dimandikan, disisir,

digantikan seprei.

d. Menyediakan bantuan hingga klien dapat melakukan

perawatan pribadi secara penuh

Klien belum mampu melaukan perawatan pribadi

secara mandiri

e. Membantu klien dalam penerimaan ketergantungan

terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhannya.

Klien maklum bahwa klien belum mampu

melakukan perawatan diri karena kondisi tubuh

masih lemah

XIII. EVALUASI

No No.

Diagnosa

Hari, Tanggal,

jam

Evaluasi

1 1 S:

Klien mengeluh sesak

O:

Terdapat ekspansi dinding dada, ada pernafasan

cuping hidung, pergerakan dada asimetris,

RR=30 Kali per menit, pernafasan cepat dan

dangkal.

A :

Masalah belum Teratasi

P:

Intervensi Di lanjutkan

2 2 S: Klien mengatakan tidak ada tenaga, jantung berdebar.O:Kesadaran CM, Nadi =98 kali/mennit, bunyi jantung s1 dan s2 melemah, pada ekg terdapat sinus ritme Takikardi.Bunyi jantug s1 dan s2 melemah, terdapat

takikardi

Nadi perifer teraba lemah

TD=110/60 mmHg

Turgor kulit lambat, kulit tanpak pucat

Setelah pemberian oksigen dengan sungkup RR

=30 kali/menit, sianosis tidak ada, klien tampak

masih sangat sesak,

Pemberian Terapi obat :

A :

Masalah belum Teratasi

P:

Intervensi Di lanjutkan

3 3 S:

Klien mengatakan belum mampu memenuhi

kebutuhan ADLnya.

O:

Klien belum mampu memenuhi kebutuhan ADL

secara mandiri.

Klien dimandikan setiap pagi, belum mampu

memenuhi kebutuhan ADL, klien tampak

senang setelah dimandikan

Klien merasa nyaman setelah dimandikan,

disisir, digantikan seprei.

Klien belum mampu melaukan perawatan

pribadi secara mandiri

Klien maklum bahwa klien belum mampu

melakukan perawatan diri karena kondisi tubuh

masih lemah

A :

Masalah belum Teratasi

P:

Intervensi Di lanjutkan