tutorial iccu

DESLIA ANGGARINI SUPRIYADI08/273732/KU/12959

Tutorial ICCU

Identitas Pasien

Nama : Tn. MTJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 52 tahunAlamat : Ngemplak, SlemanPekerjaan : WiraswastaPendidikan terakhir : SLTAStatus Pernikahan : sudah menikahSuku : JawaAgama : IslamTanggal masuk RS : 29 Agustus 2013 jam 20.41Pembayaran : AskesNo. RM : 1.61.45.xx

Anamnesis

Keluhan utama: Nyeri dada sebelah kiri sejak 3 jam SMRS (VAS 5)

Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 jam SMRS os mengeluh nyeri dada sebelah kiri seperti tertindih (VAS 10) yang kemudian menjalar ke leher dan rahang. Lamanya nyeri >20 menit. Sesak nafas (-), mual (+), muntah (-), keringat dingin (+), demam (-). Os kemudian berobat ke RSS.

1 HSMRS os merasa nyeri pada dada yang kemudian hilang sendiri.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat dyslipidemia (+)Riwayat sakit jantung (-)Riwayat alergi (-)Riwayat asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat dyslipidemia (?)Riwayat sakit jantung (-)Riwayat alergi (-)Riwayat asma (-)

Riwayat Pribadi

Os adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai wiraswasta.

Kesulitan ekonomi (-), pembayaran dengan Askes.

Merokok (+) 2 bungkus/hari selama 30 tahun.

Pemeriksaan Fisik

KU: sedang, CMVital signs:

TD: 130/80 mmHg N: 88x/menit RR: 20x/menit T: 37ºC

Pemeriksaan Kepala

Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : epistaxis (-) Mulut : mukosa kering (-), pucat (-), gusi

berdarah (-), faring hiperemis (-), tonsila dbn

Leher : Limfonodi : tak teraba Tekanan vena jugularis 5+2 cmH2O Deviasi trachea (-)

Pemeriksaan Thorax ParuDEPAN Kanan Kiri

Inspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-)Palpasi Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-), fremitus ka=kiPerkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesikular (+), ronki (-), wheezing (-)

Vesikular (+), ronki (-), wheezing (-)

BELAKANG Kanan kiriInspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-)Palpasi Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-), fremitus ka=kiPerkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesikular (+), ronki (-), wheezing (-)

Vesikuler (+), ronki (-), wheezing (-)

Pemeriksaan Thorax Jantung

• I: ictus cordis tidak tampak• Pa: ictus cordis teraba pada SIC V LMCS,

reguler, frekuensi 90x/min, diameter 2 jari • Pe: batas jantung dbn

• A: S1-2 tunggal, reguler, bising jantung (-)

Pemeriksaan Abdomen

I : dinding perut //dinding dada, distensi (-)

A : suara peristaltik (+)Pe : timpani, shifting dullness (-), hepar

dan lien tidak membesarPa : supel, nyeri tekan (-), massa (-),

hepar & lien tidak teraba, ren tidak teraba

Pemeriksaan Ekstremitas

• Nadi kuat• Akral hangat• CRT < 2 detik• Sianosis (-)• Anemis (-)• Edema (-)

Pemeriksaan Integumentum• Jaundice (-)• Ujud kelainan kulit (-)

Pemeriksaan Penunjang

EKG: Sinus Rhythm, HR 85x/menit, ST elevasi pada V1-V6, I, aVL, depresi ST pada II, III, aVF

Cardiac Enzymes

29/8/13Troponin I 0.38 (≤0.10 normal, >0.10 resiko

ACS, > 0.60 resiko AMI)CPK/CK 383 U/L (46-171)CKMB 43 U/L (<25)

30/8/13Troponin I >30CPK/CK 3899 U/LCKMB 240 U/L

Darah rutin (29/8/13)

WBC 17.99 (4.8-10.8)RBC 5.02 (4.7-6.1)Hb 13.2 (14-18)Hct 39.3 (42-52)MCV 78.3 (79-99)MCH 26.3 (27-31)MCHC 33.6 (33-37)PLT 380 (150-450)RDW-CV 15.9% (11.5-14.5)RDW-SD 44.2 fL (35-47)PDW 10.6 fL (9-13)MPV 9.3 fL (7.2-11.1)P-LCR 20.3% ( 15-25)

Neut 80.9% (50-70)Lymph 13.2% (25-40)Mono 5.3% (2-8)Eo 0.4% (2-4)Baso 0.2% (0-1)

Kimia Darah (29/8/13)

Albumin 4.47 g/dl (3.97-4.94)SGOT 30 U/L (≤40)SGPT 34 U/L (≤41)BUN 19.2 mg/dl (6-20)Creatinine 1.01 mg/dl (0.6-1.3)Asam urat 2.9 mg/dl (3.4-7)GDS 122 mg/dl (80-140)Elektrolit: -Na 137 (136-145)

-K 3.64 (3.5-5.1)-Cl 101 (98-107)

Profil Lipid (30/8/13)

Total Cholesterol 256 mg/dl (<200)HDL 41 mg/dl (≥60)LDL 201 mg/dl (<100)Triglyseride 134 mg/dl (<150)

Hemostasis

29/8/13 jam 21.53PPT: 11.6s (11.4-16.3)INR: 0.80Kontrol 13sAPTT 30.5s (22.5-37)Kontrol 33.7s

30/8/13 jam 7.31PPT 53.9sINR 5.8Kontrol 13.5sAPTT 55.3s Kontrol 34.6s

30/8/13 jam 12.50PPT: 21.2sINR: 1.74Kontrol: 13.5s APTT: 40.9sKontrol: 34.6s

30/8/13 jam 18.42APTT: 38.8s Kontrol: 34.6s

30/8/13 jam 23.58APTT: 44.7sKontrol: 34.6s

31/8/13 jam 13.01APTT: 54.7sKontrol: 35.6s

Echocardiography (1/9/13)

CV/DD 50 IVSD//LVPWD 10Dimensi ruang jantung normalER 57%

Disfungsi diastolik Hipokinetik berat anterior, hipokinetik

anteroseptal, mid septal apikalMR mildEPSS 14

Ro Thorax (30/8/13)

Oedema pulmonum dengan mix infectionCardiomegali

Diagnosis

STEMI anterior ekstensif onset 3 jam killip I TR 2/14

Terapi di IGD

O2 nasal cannule 3L/minIVFD NS mikroliniISDN 5mg SLAspilet 4 tab (320mg)Plavix 4 tab (700mg)Fibrinolytic streptase 1,5 juta unit

Terapi

O2 nasal cannule 3L/min IVFD NS mikrolini Diet jantung II Aspilet 1x80mg Plavix 1x75mg Atorvastatin 1x40mg Bisoprolol 1x1,125mg Heparinisasi Captopril 3x25mg Xanax 1x0,5mg Laxadin 1xCII ISDN 3x5mg Thrombolisis dgn streptase 1,5 juta unit

Plan

Monitor KU/VS/angina/tanda perdarahanEvaluasi EKG & cardiac enzyme post

thrombolysisEvaluasi APTT setelah UFHEvaluasi coronografi post thrombolysis

30/8/2013 jam 6.45

S Nyeri dada (+) menurun, VAS 1

O : KU: sedang, CM TD 100/68 mmHg, N 78 x/menit, R 18 x/menit, S afeb Kepala CA -/-, SI -/- Leher JVP 5+2, limfonodi tidak teraba Thorax

J/ cardiomegaly (-), S1-2 murni, regular, bising (-)P/ simetris, sonor +/+, vesikuler +/+, RBB -/-, RBK -/-

Abdomen: supel, DP//DD, BU (+) N, hepar/lien tidak teraba, NT (-) Ekstremitas: edema (-)EKG: SR, HR 79x/menit, OMI anteroextensif (evolusi ST elevasi), dengan ST depresi di II,III,aVF

A STEMI anterior ekstensif killip I onset 3 jam TR 2/14 post successful thrombolisis

P O2 3L/min NKInf. NS mikrolini 1800cc/24jamDiet jantung II 1800 kkalAspilet 1x160mg Plavix 1x75mgAtorvastatin 1x40mgCaptopril 3x25mgISDN 3x5mgDrip UFH bolus IV 3000 IU, drip maintenance iv 600 IU/jamXanax 1x0.5mgLaxadin 1xCIBisoprolol1x1,25mg

31/8/2013 jam 7.00

S Nyeri dada (-), VAS 0




A STEMI anterior ekstensif KILLIP I onset 3 jam TR 2/14 post successful thrombolisis

P O2 3L/min NKInf. NS mikrolini 1800cc/24jamDiet jantung II 1800 kkalAspilet 1x160mg Plavix 1x75mgAtorvastatin 1x40mgCaptopril 3x25mgISDN 3x5mgDrip UFH 900 IU/jamXanax 1x0.5mgLaxadin 1xCIBisoprolol1x2.5mg

1/9/2013 jam 7.00

S Nyeri dada (-), VAS 0





P O2 3L/min NKInf. NS mikrolini 1800cc/24jamDiet jantung II 1800 kkalAspilet 1x160mg Plavix 1x75mgAtorvastatin 1x40mgCaptopril 3x12,5mgISDN 3x5mgDrip UFH 900 IU/jamXanax 1x0.5mgLaxadin 1xCIBisoprolol1x2.5mg

2/9/2013 jam 6.15

S Nyeri dada (+), VAS 1-2





P O2 3L/min NK k/pInf. NS mikrolini 1800cc/24jamDiet jantung II 1800 kkalAspilet 1x160mg Plavix 1x75mgAtorvastatin 1x40mgCaptopril 3x12,5mgISDN 3x5mgDrip UFH 1000 IU/jamXanax 1x0.5mg k/pLaxadin 1xCIBisoprolol1x2.5mg

tutorial iccu

Documents