status pasien ruang iccu - infark miokard akut anterior
If you can't read please download the document
TRANSCRIPT
STATUS PASIEN RUANG ICCU BAGIAN/SMF KARDIOLOGI BPKRSUZA BANDA ACEH
STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No. CM Tanggal Masuk Tanggal Keluar : Tn. IB : 33 tahun : Laki-laki : Jeulingke : 0-78-91-75 : 15 September 2010 : 21 September 2010
II.
ANAMNESIS Autoanamnesa a. Keluhan Utama : Nyeri dada.
b. Keluhan Tambahan : Nyeri dada menjalar ke lengan kanan dan kiri, nyeri pada daerah sendi dan muntah. c. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUZA dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan +/- 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengeluhkan nyeri dada yang menjalar ke lenan kiri dan kanan dan nyeri pada daerah sendi, sesak nafas (-), muntah sejak malam hari sebelum masuk Rumah Sakit.
1
d. Riwayat Penyakit Dahulu e. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien : hipertensi (+)
f. Riwayat Pemakaian Obat Disangkal g. Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi - Ras Asia h. Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi - Gemar mengkonsumsi makanan berlemak - Perokok Aktif. - Jarang berolahraga
III.
PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Jantung Frekuensi Nafas Temperatur b. Status General Kulit Warna Turgor Ikterus Anemi Sianosis Oedema : Sawo matang : Kembali cepat : (-) : (-) : (-) : (-) : Sedang : CM : 120/90 mmHg : 89 x/menit : 32 x/menit : 36,5 oC
2
Kepala Bentuk Rambut Mata : Kesan Normocephali : Berwarna hitam, sukar dicabut : Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-) Telinga Hidung Mulut Bibir Gigi geligi Lidah Mukosa Tenggorokan Faring : Pucat (-), Sianosis (-) : Karies (-) : Beslag (-), Tremor (-) : Basah (+) : Tonsil dalam batas normal : hiperemis (-) : Sekret (-/-), perdarahan (-/-) : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Leher Bentuk Kel. Getah Bening Peningkatan TVJ : Kesan simetris : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-) : (-)
Axilla
: Pembesaran KGB (-)
Thorax 1. Thoraks depan Inspeksi Bentuk dan Gerak Tipe pernafasan Retraksi : Kesan simetris : Thorako-abdominal : (-)
3
Palpasi Stem premitus Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap.Paru bawah Perkusi Paru kanan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap.Paru bawah Auskultasi Suara pokok Lap. Paru atas Lap.Paru tengah Lap.Paru bawah Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Sonor Sonor Sonor Paru kiri Sonor Sonor Sonor Paru kanan Normal Normal Normal Paru kiri Normal Normal Normal
Suara tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah
Paru kanan Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)
Paru kiri Rh(-) , Wh(-) Rh(+), Wh(-) Rh(+), Wh(-)
2. Thoraks Belakang Inspeksi Bentuk dan Gerak Tipe pernafasan Retraksi : Kesan simetris : Thorako-abdominal : (-)
4
Palpasi Stem premitus Lap. Paru atas Lap. Parutengah Lap.Paru bawah Perkusi Paru kanan Lap. Paru atas Lap. Parutengah Lap.Paru bawah Auskultasi Suara pokok Lap. Paru atas Lap.Paru tengah Lap.Paru bawah Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Sonor Sonor Sonor Paru kiri Sonor Sonor Sonor Paru kanan Normal Normal Normal Paru kiri Normal Normal Normal
Suara tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah
Paru kanan Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)
Paru kiri Rh(-),Wh(-) Rh(+), Wh(-) Rh(+), Wh(-)
Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba ICR IV : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
5
Abdomen Inspeksi Palpasi : Kesan simetris, distensi (-) : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-), Lien tidak teraba, hepar tidak teraba Perkusi Auskultasi : Tympani usus (+), pekak hati (+), asites (-) : peristaltik usus (N) : Laki-laki, kelainan kongenital (-) : (+) tidak ada kelainan
Genetalia Anus Ekstrimitas Ekstrimitas
Superior Kanan Kiri Aktif Normotonus N Kanan Aktif
Inferior Kiri -
Sianotik Edema Ikterik Gerakan Tonus otot Sensibilitas Atrofi otot
Aktif Normotonus N -
Aktif Normotonus N -
Normotonus N -
6
IV.
PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Laboratorium (15 september 2010) Hematologi Jenis pemeriksaan Haemoglobine Leukosit Trombosit Hitung jenis LED Hematokrit Bil. Total Bil. Direct SGOT SGPT Alk. Fosfatase Protein Total Albumin Globulin Kreatinin Darah As. Urat Darah Total Kolesterol KGDP KGD 2J PP ELektroit Na K Cl 141 4,0 105 135-145 mg/dl 3,5-4,5 mg/dl 90-110 mg/dl 11 Agustus 2010 13,8 gr/dl 20,3 . 103 /ul 767 .103 / ul 1/0/2/84/25/3 25,2 40 % 1,55 0,83 747 133 183 6,4 4,7 1,7 0,9 5,8 218 199 87 Nilai Rujukan 13 - 17 gr/dl 4,1-10,5.103/ul 150-400.103/ul1-3/0-1/2-6/50-70/25-40/2-8
0-20 mm/jam 40-55% 0-1mm/dl 0-0,25 mm/dl 0-31U/L 0-33 U/L 100-290 U/L 6,3-8,3 U/L 3,2-5,2 g/dl 1,3-3,2 g/dl 0,6-1,1 mg/dl 3-7 mg/dl bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
12
Tanggal 16/09/10
S Nyeri KU dada kiri Kes kurang TD HR RR Suhu
O : sedang : CM : 100/70 mmHg : 103 x/menit : 25 x/ menit : 36,7 0C
A AMI Anterior
Kepala : dbn Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/-) sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (-) sianosis (-) lidah : beslag (-) geligi : karies (-) faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+) rh (-/-), wh (-/-) Jantung : bj I > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
P - O2 2 L/i - Flavix 1 x 300 mg - Aspilet 1 x 320 mg - Simvastatin 1 x 200 mg - ISDN 3 x 1 - Laxadine 3 x Cth I - Antasid syr 3xCI - Lasix 2 amp - Nebulizer / 6 jam (combiven)
13
Tanggal 17/09/10
S Nyeri KU dada kiri Kes TD kurang HR RR Suhu
O : sedang : CM : 105/80 mmHg : 120 x/menit : 34 x/ menit : 36,7 0C
A AMI Anterior
Kepala : dbn Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/-) sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (-) sianosis (-) lidah : beslag (-) geligi : karies (-) faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+) rh (-/-), wh (-/-) Jantung : bj I > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), H/L (ttb) peristaltik (N)
P - Arixtra 2,5 mg/hr - Ranitidin 1 amp/ 8jam - Tramadol sup - KSR 2x1 tab - Flavix 1 x 300 mg - Aspilet 1 x 320 mg - Simvastatin 1 x 200 mg - Maintate 1 x 2,5 mg ; bila TD>100mmhg - Lasix 2 amp - Nebulizer / 6 jam (combiven)
14
Tanggal 18/09/10
S O Nyeri KU : sedang : CM dada kiri Kes TD : 100/70 mmHg kurang HR : 67 x/menit RR : 24 x/ menit Suhu : 36,7 0C Kepala : dbn Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/-) sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (-) sianosis (-) lidah : beslag (-) geligi : karies (-) faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+) rh (-/-), wh (-/-) Jantung : bj I > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), H/L (ttb) peristaltik (N)
A AMI Anterior
P - Arixtra 2,5 mg/hr - Ranitidin 1 amp/ 8jam - Tramadol sup - KSR 2x1 tab - Flavix 1 x 300 mg - Aspilet 1 x 320 mg - Simvastatin 1 x 200 mg - Maintate 1 x 2,5 mg ; bila TD>100mmhg - Lasix 2 amp - Nebulizer / 6 jam (combiven)
15