asuhan keperawtan iccu

Asuhan Keperawatan PadaTn. Y.T dengan Gangguan SistemCardiiovaskuler “Congestive Heart Failure” Di Ruang ICCU

RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo

I. Identitas Klien

Nama : Tn. Y.T Status Perkawinan : Menikah

Umur : 41Tahun Dx Medis : CHF

Pendidikan : SMA Tanggal Masuk : 10 Februari 2015

Pekerjaan : Petani Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2015

Agama : Islam

Alamat : Tanggikiki

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :

Nama : Ny. L.I

Pendidikan : D3 Pendidikan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Tanggikiki

II. Pengkajian Primer

a. Airway

Pada saat pengkajian jalan nafas klien paten, sekret ?, sputumnya ?

b. Breathing

Pada saat pengkajian irama pernafasan reguler, frekuensi pernafasan 22 x/m, tidak

menggunakan otot pernafasan tambahan, bentuk dada simetris kiri dan kanan, ekspansi

paru, focal fremitus, type klien merasa sesak dan nyeri dada jika melakukan aktivitas

yang lebih misalnya berjalan >10 meter atau setelah dari kamar mandi.

c. Circulation

Pada saat pengkajian TD: 100/80 mmHg, frekuensi nadi 86 x/m, klien tidak sianosis,

tidak diaphoresis, konjungtiva anemis Hb ?

Puls perifer

Akral , jantung berdebar-debar

d. Disability

Pada saat pengkajian kondisi klien lemah, kesadaran komposmentis (E4M6V5), klien

berbicara dengan jelas, berespon terhadap pertanyaan yang diajukan. Mobilisasi klien

dibatasi, Klien tampak bedrest.

e. Eksposure

Pada saat pengkajian klien tidak terdapat trauma. SB: 36,70C,

III. Pengakjian Sekunder

a. Status Kesehatan Saat ini

Alasan masuk rumah sakit : Klien masuk rumah sakit pada tanggal 10 Februari 2015

dengan keluhan utama sesak nafas yang diiringi dengan nyeri dada, hal ini terutama

timbul bila klien beraktivitas sewaktu melakukan pekerjaan yang agak berat, seperti

mengangkat satu ember air, menaiki tangga, lamanya keluhan bisa sampai berjam-jam,

untuk mengurangi sesak nafas yang timbul, klien mengatasinya dengan beristirahat dan

melakukan kontrol kesehatan ke klinik dokter terdekat. Selain itu klien mengeluh nyeri

pada saat BAB, pendarahan pada saat BAB, mengeluh lemas. Pemeriksaan laboratorium

pada tanggal 10 Februari 2015 Hb: 5,0 g%.

Diagnosa medik :

- CHF

- Anemia

- Hemoroid

Pada saat dikaji pada tanggal 17 Februari 2015, klien mengeluh sering batuk disertai

sakit dada, merasa lemah, letih. Klien mengatakan merasa sesak dan sakit dada jika

melakukan aktivitas yang lebih, misalnya berjalan >10 meter atau setelah dari kamar

mandi, klien tampak meringis kesakitan. Selain itu klien mengatakan kakinya bengkak

dan kulitnya kering disertai pecah-pecah dan kram pada kedua kakinya.

b. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah menderita penyakit yang sama. Hanya saja

pada tahun 2012, klien melakukan operasi mata. Klien tidak memiliki riwayat hipertensi

atau diabetes. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan. Klien

memiliki kebiasaan merokok dan minum-minuman beralkohol.

c. Aktivitas Kegiatan Sehari-hari

Pola Nutrisi

Pada saat dikaji berat badan klien 74 kg, klien mengatakan berat badan sebelumnya

67 kg. Sebelum sakit frekuensi makan 3 kali sehari. Saat sakit klien mengatakan

frekuensi makan 2 kali sehari. Jenis makanan saat sakit kacang hijau, porsi makan

tidak dihabiskan. Klien mengatakan merasa sesak jika makan berlebihan. Perubahan

berat badan 7 kg. Pada saat dikaji pemberian obat secara parenteral ±553 ml. Asupan

cairan dalam sehari klien minum air putih ±300 ml. Jadi input cairan ±853 ml.

Pola eliminasi

Pada saat dikaji klien mengatakan sebelum sakit frekuensi BAB 2x sehari. Saat sakit

frekuensi BAB 1 kali sehari, warna feses kuning, konsistensi cair, klien

menggunakan pampers

Pada saat dikaji klien mengatakan sebelum sakit frekuensi BAK 4-6 kali sehari. Saat

sakit 2x sehari, output urin ±200 ml/ 24 jam, warna urin kuning. Klien tidak memiliki

kesulitan untuk BAK.

Pola tidur dan istirahat

Pada saat dikaji klien mengatakan sebelum sakit lama tidur 9-10 jam, saat sakit klien

mengatakan sering terjaga jika merasa sakit dada, lama tidur <8 jam.

Pola aktivitas dan latihan

Pada saat dikaji klien mengatakan sebelum sakit pekerjaan sehari-hari petani, jarang

berolahraga, kegiatan diwaktu luang terkumpul bersama keluarga. Saat sakit klien

mengatakan merasa lemah, letih.

Keluhan dalam beraktivitas : Merasa sesak dan sakit dada jika melakukan aktivitas

yang lebih, misalnya berjalan >10 meter atau setelah dari kamar mandi.

Pola bekerja

Pada saat dikaji klien mengatakan pekerjaan sehari-hari sebagai petani, jadwal kerja

tidak menentu, begitu juga dengan lama bekerja. Klien mengatakan lama bekerja

disaat meratakan tanah persiapan penanaman dan disaat panen.

d. Riwayat keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal : Menikah : Tinggal serumah

: Perempuan : Klien : Turunan : Bercerai

41 Tahun

Pada saat dikaji klien mengatakan didalam keluarganya yang mengidap penyakit yang

sama dengan klien orang tua ibu dan saudara yang ke 4. Cepat capek jika melakukan

aktivitas yang berat.

e. Pemeriksaan fisik

Kepala

Pada saat dikaji bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam tampak bersih, tidak ada

benjolan, palpasi tidak ada nyeri tekan.

Keluahan : Tidak ada masaalah

Mata

Pada saat dikaji fungsi penglihatan baik, sklera tidak ikterik, pupil isokor kiri dan

kanan, konjungtiva anemis, klien tidak memakai alat bantu penglihatan seperti kaca

mata. Palpasi tidak ada nyeri palpebra.

Keluhan : Tidak ada masaalah

Telinga

Pada saat dikaji bentuk telinga simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih, fungsi

pendengaran baik, tidak ditemukan adanya perdarahan atau peradangan pada telinga.


Hidung dan Sinus

Pada saat dikaji hidung simetris, tidak ditemukan adanya perdarahan dan peradangan,

tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik.


Mulut dan Tenggorok

Pada saat dikaji bentuk rongga mulut klien simetris, tidak ditemukan adanya

perdarahan dan peradangan, gigi klien lengkap, tidak ada kesulitan menelan.


Leher

Pada saat dikaji tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran kelenjar thyroid.


Thoraks

Pada saat dikaji Inspeksi: simetris kiri dan kanan, pengembangan dada simetris kiri

dan kanan. Palpasi: nyeri tekan pada area paru sebelah kiri tepatnya pada area

jantung. Perkusi: Sonor pada area lapang paru, pekak pada area jantung. Auskultasi:

vesikuler terdengar pada area lapang paru.

Masalaah : Tidak ada masaalah

Sirkulasi

Pada saat dikaji TD : 100/80 mmHg, frekuensi nadi 86 x/m, SB : 36,70C, bibir dan

kuku tidak sianosis, turgor kulit jelek.

Masaalah : Tidak ada masaalah

Abdomen

Pada saat dikaji abdomen datar, auskultasi peristaltik 5 kali/ menit, palpasi tidak ada

nyeri tekan, perkusi timpani pada area abdomen. Klien tidak terpasang NGT. Pada

saat dikaji klien BAB 1 kali warna feses kuning, konsistensi cair, klien menggunakan

pampers. Pada saat dikaji klien BAK 1 kali. Output urin ± 200 ml/ 24 jam, warna urin

kuning, klien tidak mengalami kesulitan untuk BAK.

Ekstremitas

Pada saat dikaji klien mampu menggerakan kedua tangan, tetapi untuk kaki klien

terasa berat untuk menggerakan. Pada saat dikaji kaki tampak bengkak, kulitnya

kering dan pecah-pecah. Kulit lembab, kekuatan otot 5 5

3 4

f. Data laboratorium

16 Februari 2015

Hemoglobin (Hb) 7,6 g% LK: 13-18, Pr: 11-16,5 g%

Leukosit 6500 /uL4.000 - 11.000 /uL

Trombosit 229.000 /uL 150.000 – 450.000 /uL

Hematokrit 23,3 % LK : 40-50, Pr : 36-45 %

g. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil pemeriksaan echocardiography

EF 59-70%

SV 88,86

CO 11,9 liter/menit

SVR 336

h. Pengobatan

IV FD RL + Adona + Kalnex + Vit K + Vit C 43 ml/jam

Injeksi Dobutamin 13,5 ml/jam

Furosemid 6 mg (SP) 0,6 ml/ jam

Spironoloctone 25 mg 1x1 1-0-0

Allopurinol 100 mg 0-0-1 Sucvaltatsyrup 4x1

Ardium 3x1

Laxadine syrup 0-0-2

Venosmil 3x2

Tramadol tab 3x1

Ambroxol tab 3x1

Simuastatin tab 20 mg 0-0-1

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATANPenurunan curah jantung (00020)Domain: 4 Aktivitas waktu istirahatKelas: 4 Respon kardiovaskuler

Definisi: ketidakadekuatan darah yang di pompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh

Faktor yang berhubungan: Perubahan frekuensi jantung X Perubahan after load Perubahan perilaku atau emosional

Batasan karakteristik: Takikardi/ Bradikardi Kulit lembab Batuk

Data subjektif : Klien mengeluh sering batuk disertai sakit

dada, jantung terkadang berdebar-debarData objektif :

TTV : TD : 100/80 mmHg RR : 22x/m N : 86 x/menit SB : 36,70C

Kulit lembab Klien tampak meringis kesakitan Hasil pemeriksaan echocardiography EF

59-70 % Injeksi Dobutamin 13.5 ml/jam

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, klien menunjukkan :1. Efektifitas pompa jantung:

keadekuatan volume darah yang di ejeksikan dari ventrikel kiri.

2. Status tanda-tanda vital: tingkat, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah dalam rentang normal.

Tujuan kriteria evaluasi: Klien menunjukkan curah jantung

yang memuaskan dengan dibuktikan oleh indikator efektifitas pompa jantung, kontraksilitas jantung

Klien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normalTmbahkan TTV capaian

Pemantauan tanda vital: mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler pernafasan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi

Manajemen syok: jantung : meningkatkan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien yang mengalami gangguan fungsi jantung.

Terapi intravena (IV) : memberi dan memantau cairan dan obat intravena

Aktivitas keperawatan 1. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya

sianosis, status pernafasan, dan status mental2. Pantau tanda kelebihan cairan3. Ubah posisi klien keposisi datar ketika tekaanan

darah klien pada rentang lebih rendah4. Untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau lama,

pasang akses intravena untuk pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekaanan darah

5. Ubah posisi klien setiap dua jam untuk menurunkan statis sirkulasi perifer

6. Kolaborasi : berikan obat antiaritmia, inotropik, nitrogliserin untuk mempertahankan kontraktilitas, preload, afterload

Kelebihan volume cairan (00026) Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen cairan : Meningkatkan keseimbangan

Domain 2 : NutrisiKelas 5 : Hidrasi

Definisi :Peningkatan retensi cairan isotonik.Faktor yang berhubungan : Kelebihan asupan cairan Gangguan mekanisme regulasi

Batasan karakteristik : Peningkatan berat badan Perubahan tekanan darah Perubahan pola pernafasan Penurunan Hematokrit Penurunan Hemoglobin

Data subjektif : Klien mengatakan mengalami peningkatan

Berat Badan Klien mengatakan kakinya bengkak dan

kulitnya kering disertai pecah-pecah dan kram pada kedua kakinya

Data objektif : Penambahan BB ± 7 Kg Kaki tampak bengkak, kulitnya kering dan

pecah-pecah Tanda – tanda vital:

TD : 100/80 mmHg RR : 22x/mN : 86 x/m SB : 36,70C

Hemoglobin (Hb) 7,6 g % Hematokrit 23,3 %

selama 3x 24 jam klien menunjukkan :1. Keseimbangan cairan: keseimbangan

air dalam komponen elektrolit dan non elektrolit dalam kompartemen intrasel serta ekstra sel tubuh.

Tujuan / kriteria evaluasi : Klien menunjukkan keseimbangan

cairan tidak terganggu yang dibuktikan oleh indikator keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam.

Klien menunjukkan berat badan stabil Klien menunjukkan berat jenis urin

batas normal Klien menunjukkan hemoglobin dan

hematokrit dalam batas normal

cairan dan mencegah komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal.

Pemantauan cairan : Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan.

Aktivitas Keperawatan :1. Kaji adanya edema pada klien : edema perifer,

sakral, periorbital ataupun pada ekstremitas.2. Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap

retensi cairan (Misalnya peningkatan berat, jenis urin, penurunan hematokrit)

3. Timbang BB dan pantau kecenderungannya4. Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang

akurat.5. Konsultasi : pemberian diuretik jika perlu.

Intoleran aktivitas (00029)Domain 4: aktivitas/istirahatKelas 4 : respon kardiovaskuler

Defenisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan Faktor yang berhubungan : Tirah baring Kelemahan umum ImobilitasBatasan karakteristik: Respon tekanan darah abnormal terhadap

aktivitas Respon frekuensi jantung terhadap aktivitas Dipsnea setelah beraktivitas Menyatakan merasa letih Menyatakan merasa lemah

Data subjektif : Klien mengatakan merasa lemah Klien mengatakan merasa letih Klien mengatakan merasa sesak dan sakit

dada jika melakukan aktivitas yang lebih misalnya berjala > 10 meter atau setelah dari kamar mandi

Data objektif : TTV: TD : 100/80 mmHg RR : 22x/m

N : 86x/m SB : 36,70C Klien tampak bedrest

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan : 1. Penghematan energi: Tindakan

individu dalam mengelola energi untuk memulai dan menyelesaikan aktivitas

Tujuan/kriteria evaluasi Klien menunjukkan penghematan

energi yang dibuktikan oleh indikator menyadari keterbatasan energi menyeimbangkan aktivitas dan istirahat

Klien menunjukkan sikap tubuh yang segar

Manajemen energi : mengatur penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan pengoptimalan fungsi

Bantuan perawatan diri : membantu individu untuk melakukan aktivitas kegiatan sehari

Aktivitas keperawatan 1. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dri

tempat tidur berdiri ambulasi dan melakukan aks 2. Bantu klien untuk mengubah posisi secara berkala,

bersandar, duduk, berdiri, ambulasi sesuai toleransi.3. Bantu dengan aktivitas fisik teratur ( misalnya

ambulasi, berpindah, mengubah posisidan perawatan personal) jika perlu

4. Batasi rangsangan lingkungan ( seperti cahaya dan kebisingan ) untuk memfasilitasi relaksasi

5. Berikan informasi kepada klien paling pentingnya nutrisi yang baik

6. Kolaborasi : anti ahli gizi perencanaan diet guna meningkatkan asupan makanan yang kaya energi.

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / Tanggal

No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Selasa,17-02-15

(1)00020 08.10

08.30

08.33

08.40

Dinas Pagi1. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klien

Respon Hasil : Klien mengatakan masih sering merasa sakit dada KU : Lemah Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter Klien meringis kesakitan TTV : TD: 100/80 mmHg, RR: 22 x/m

N: 86 x/m SB: 36,70C 2. Mengubah posisi klien keposisi datar ketika tekanan darah

klien pada rentang lebih rendahRespon Hasil : Klien berbaring posisi supinasi dengan tinggi kepala sejajar dengan tinggi dada

3. Memasang akses intravena untuk pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekanan darahRespon Hasil : Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jam

4. Mengubah posisi klien setiap dua jam untuk menurunkan statis sirkulasi periferRespon Hasil : Setiap 2 jam sekali klien dibantu untuk merubah posisi sesuai dengan tingkat kenyamanan klien

Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 13.30 WitaSubjektif : Klien mengatakan masih sering merasa sakit dadaObjektif : KU : Lemah Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter Klien meringis kesakitan TTV : TD: 100/80 mmHg, RR: 22 x/m

N: 86 x/m SB: 36,70C Klien Klien berbaring posisi supinasi dengan tinggi

kepala sejajar dengan tinggi dada Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg

melalui stringe pump 13,5 ml/jamAssessment : Masalah penurunan curah jantung belum teratasiPlanning :1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klien2. Monitor status pernafasan3. Monitor status kardio4. Ubah posisi klien keposisi datar ketika tekaanan



6. Kolaborasi : Pemberian obat antiaritmia, inotropik, untuk mempertahankan kontraktilitas, preload, afterload

(2)00026

08.45

08.48

08.50

08.55

11.00

11.45

1. Mengkaji BB KlienRespon Hasil : Klien mengatakan BB sebelumnya 67 kg dan saat ini naik 7 kg berat badan hingga 74 kg

2. Mengkaji adanya edema pada klienRespon Hasil : Ditemukan pitting edema pada kaki kiri dan kanan dengan derajat II (± 4mm)

3. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Pemberian obat parenteral ±553 ml. Asupan cairan dalam sehari klien minum air putih ±300 ml. Jadi input cairan ±853 ml perhari, sedangkan haluaran output urin ± 200 ml/ 24 jam

4. Mempertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat.Respon Hasil : Menganjurkan klien untuk tidak banyak minum dan menjelaskan pentingnya keseimbangan cairan yang masuk dan cairan yang keluar

5. Memantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi atau kelebihan volume cairan Respon Hasil : Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 16 februari terjadi penurunan hematokrit 23,3 % (LK : 40 – 50%)

6. Memberikan obat antibiotikRespon Hasil : Mengganti cairan RL dengan pemberian levofloxacin

Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 13.30 Wita

Subjektif : Klien mengatakan BB sebelumnya 67 kg dan saat

ini naik 7 kg berat badan hingga 74 kgObjektif : Ditemukan pitting edema pada kaki kiri dan kanan

dengan derajat II (± 4mm) Pemberian obat parenteral ±553 ml. Asupan cairan

dalam sehari klien minum air putih ±300 ml. Jadi input cairan ±853 ml perhari, sedangkan haluaran output urin ± 200 ml/ 24 jam

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 16 februari terjadi penurunan hematokrit 23,3 % (LK : 40 – 50%)

Assessment : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasiPlanning :1. Kaji peningkatan derajat edema pada klien2. Pantau peningkatan BB3. Pantau asupan dan haluaran yang akurat4. Pantau hasil laboratorium5. Kolaborasi : Pemberian diuretik jika perlu

(3)00029

09.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktifitas kegiatan sehari-hariRespon Hasil : Klien mengatakan cepat lelah dan sakit dada jika

menggerakan badan Klien mengatakan tidak mampu untuk berpindah dari

tempat tidur Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun perawat

Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 13.30 Wita

Subjektif : Klien mengatakan cepat lelah dan sakit dada jika

menggerakan badan Klien mengatakan tidak mampu untuk berpindah

dari tempat tidurObjektif : Aktivitas klien dibantu oleh keluarga ataupun

perawat

09.05

09.15

09.20

09.40

10.30

2. Membantu aktivitas klien : Personal hygieneRespon Hasil : Melakukan perawatan personal washlap ditempat tidur

3. Membantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.Respon Hasil : Membantu klien merubah posisi secara berkala, posisi duduk, bersandar, posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri

4. Melakukan gerakan ROM sesuai kemampuan klienRespon Hasil : Pergelangan tangan : Fleksi, ekstensi Sendi lutut : Fleksi, ekstensi Sendi mata kaki : Fleksi, ekstensi Sendi jari kaki : Fleksi, ekstensi, inversi, eversi

5. Membatasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan ) untuk memfasilitasi relaksasiRespon Hasil : Menganjurkan klien hanya dijaga 1 orang keluarga dan meningkatkan istirahat klien, mendiskusikan klien lingkungan yang dapat menunjang waktu istirahat klien

6. Memberikan informasi kepada klien pentingnya nutrisi yang baikRespon Hasil : Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering sesuai kemampuan klien

Melakukan perawatan personal washlap ditempat tidur

Membantu klien merubah posisi secara berkala, posisi duduk, bersandar, posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri

Assessment : Masalah intoleran aktivitas belum teratasiPlanning :1. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah

atau mobilisasi klien 2. Bantu aktivitas kegiatan sehari-hari (Makan,

minum, BAB, BAK, dan personal hygeine)3. Berikan perubahan posisi secara berkala,

bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.4. Berikan latihan gerakan ROM sesuai kebutuhan5. Berikan lingkungan yang nyaman untuk

memfasilitasi waktu istrahat klien6. Berikan dan anjurkan asupan nutrisi yang baik

(1)00020 14.20

Dinas Sore1. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klien

Respon Hasil : Klien mengatakan masih merasa sakit dada KU : Lemah Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter TTV : TD: 110/80 mmHg, RR: 22 x/m

N: 82 x/m SB: 36,80C

Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 20.30 WitaSubjektif : Klien mengatakan masih merasa sakit dadaObjektif : KU : Lemah Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter TTV : TD: 110/80 mmHg, RR: 22 x/m

N: 82 x/m SB: 36,80C Klien Klien berbaring dengan posisi semifowler

14.40

15.00

16.40

2. Mengubah posisi klien Respon Hasil : Klien berbaring dengan posisi semifowler

3. Memantau pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekanan darahRespon Hasil : Klien dengan pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jam

4. Mengubah posisi klien setiap dua jam untuk menurunkan statis sirkulasi periferRespon Hasil : Setiap 2 jam sekali klien dibantu untuk merubah posisi sesuai dengan tingkat kenyamanan klien

Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jam

Assessment : Masalah penurunan curah jantung belum teratasiPlanning :1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klien2. Monitor status pernafasan3. Monitor status kardio4. Ubah posisi klien keposisi datar ketika tekanan



(2)00026

16.45

16.50

17.20

17.45

18.00

1. Mengkaji adanya edema pada klienRespon Hasil : Klien mengatakan kaki masih bengkak, ditemukan pitting edema pada kaki kiri dan kanan dengan derajat II (± 4mm)

2. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Pemberian obat parenteral ±553 ml. Asupan cairan dalam sehari klien minum air putih ±300 ml. Jadi input cairan ±853 ml perhari, sedangkan haluaran output klien belum BAB dan BAK


4. Melakukan skin test obat antibiotikRespon Hasil : Melakukan test respon alergi terhadap obat ceftriaxone dengan hasil negatif

5. Memberikan obat injeksi via IVRespon Hasil : Pemberian obat ceftriaxone 2x1

Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 20.30 Wita

Subjektif : Klien mengatakan kaki masih bengkakObjektif : Ditemukan pitting edema pada kaki kiri dan kanan




Assessment : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasiPlanning :1. Kaji peningkatan derajat edema pada klien2. Pantau peningkatan BB3. Pantau asupan dan haluaran yang akurat

4. Pantau hasil laboratorium5. Kolaborasi : Pemberian diuretik jika perlu

(3)00029

18.55

19.20

19.30

1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktifitas kegiatan sehari-hariRespon Hasil : Klien mengatakan sakit dada jika menggerakan badan Klien mengatakan belum mampu untuk berpindah dari


2. Membantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.Respon Hasil : Membantu klien merubah posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri

3. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan klien dengan porsi sedikitRespon Hasil : Klien diberi makan bubur dan kacang hijau oleh keluarga, porsi makan dihabiskan

Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 20.30 Wita

Subjektif : Klien mengatakan sakit dada jika menggerakan

badan Klien mengatakan belum mampu untuk berpindah


perawat Membantu klien merubah posisi berbaring

semifowler, miring kanan, miring kiri Klien diberi makan bubur dan kacang hijau oleh

keluarga, porsi makan dihabiskanAssessment : Masalah intoleran aktivitas belum teratasiPlanning :1. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah





(1)00020 21.10

Dinas Malam1. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klien

Respon Hasil : Klien mengatakan masih merasa sakit dada

Tanggal : 18 – 02 – 2015 Jam : 07.30 WitaSubjektif : Klien mengatakan masih merasa sakit dadaObjektif :

21.20

21.25

22.30

KU : Lemah Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter TTV : TD: 110/90 mmHg, RR: 22 x/m

N: 84 x/m SB: 36,80C 2. Mengubah posisi klien

Respon Hasil : Klien berbaring posisi supinasi dengan tinggi kepala sejajar dengan tinggi dada

3. Memantau pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekanan darahRespon Hasil : Klien dengan pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jam

4. Memantau keadaan klienRespon Hasil : Klien tampak beristirahat dengan posisi supinasi dengan tinggi kepala sejajar dengan tinggi dada

KU : Lemah Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter TTV : TD: 110/90 mmHg, RR: 22 x/m

N: 84 x/m SB: 36,80C Klien tampak beristirahat dengan posisi supinasi

dengan tinggi kepala sejajar dengan tinggi dada Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg

melalui stringe pump 13,5 ml/jamAssessment : Masalah penurunan curah jantung belum teratasiPlanning :1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klien2. Monitor status pernafasan3. Monitor status kardio4. Ubah posisi klien keposisi datar ketika tekanan



(2)00026

21.27

21.30

21.45

1. Mengkaji adanya edema pada klienRespon Hasil : Klien mengatakan kaki masih bengkak, ditemukan pitting edema pada kaki kiri dan kanan dengan derajat II (± 4mm)

2. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Pemberian obat parenteral ±553 ml. Asupan cairan dalam sehari klien minum air putih ±300 ml. Jadi input cairan ±853 ml perhari, sedangkan haluaran output klien belum BAB dan BAK


Tanggal : 18 – 02 – 2015 Jam : 07.30 Wita




Hasil laboratorium tanggal 16 februari terjadi penurunan hematokrit 23,3 % (LK : 40 – 50%)


(3)00029

21.32

22.10

22.15

1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktifitas kegiatan sehari-hariRespon Hasil : Klien mengatakan masih sering sakit dada jika

menggerakan badan Klien mengatakan belum mampu untuk berpindah dari


2. Membantu klien untuk mengubah posisi istrahat yang nyaman menurut klienRespon Hasil : Klien beristirahat dengan posisi supinasi dengan tinggi kepala sejajar dengan tinggi dada

3. Memberikan lingkungan yang nyaman untuk waktu istrahat klien Respon Hasil : Menganjurkan keluarga untuk memberikan waktu istrahat bagi klien dengan mengurangi kunjungan disaat sudah waktu istrahat malam

Tanggal : 18 – 02 – 2015 Jam : 07.30 Wita

Subjektif : Klien mengatakan masih sering sakit dada jika

menggerakan badan Klien mengatakan belum mampu untuk berpindah


perawat Klien beristirahat dengan posisi supinasi dengan

tinggi kepala sejajar dengan tinggi dadaAssessment : Masalah intoleran aktivitas belum teratasiPlanning :1. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah





Hari / Tanggal

No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Rabu,18-02-15

(1)00020 08.10

08.30

08.33

08.40

Dinas Pagi1. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klienRespon Hasil :

Klien mengatakan masih sering merasa sakit dada KU : Lemah Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter Klien meringis kesakitan TTV : TD: 100/80 mmHg, RR: 22 x/mN: 86 x/m SB: 36,70C

2. Mengubah posisi klien keposisi datar ketika tekanan darah klien pada rentang lebih rendah

Respon Hasil : Klien berbaring posisi supinasi dengan tinggi kepala sejajar dengan tinggi dada

3. Memasang akses intravena untuk pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan tekanan darah

Respon Hasil : Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jam

4. Mengubah posisi klien setiap dua jam untuk menurunkan statis sirkulasi perifer

Respon Hasil : Setiap 2 jam sekali klien dibantu untuk merubah posisi sesuai dengan tingkat kenyamanan klien

Tanggal : 18 – 02 – 2015 Jam : 13.30 WitaSubjektif : Klien mengatakan masih sering merasa sakit dadaObjektif : KU : Lemah Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter Klien meringis kesakitan TTV : TD: 100/80 mmHg, RR: 22 x/m

N: 86 x/m SB: 36,70C Klien Klien berbaring posisi supinasi dengan tinggi

kepala sejajar dengan tinggi dada Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg

melalui stringe pump 13,5 ml/jamAssessment : Masalah penurunan curah jantung belum teratasiPlanning :7. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klien8. Monitor status pernafasan9. Monitor status kardio10. Ubah posisi klien keposisi datar ketika tekaanan



12. Kolaborasi : Pemberian obat antiaritmia, inotropik, untuk mempertahankan kontraktilitas, preload, afterload

(2) 08.45 7. Mengkaji BB Klien Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 13.30 Wita

00026

08.48

08.50

08.55

11.00

11.45

Respon Hasil : Klien mengatakan BB sebelumnya 67 kg dan saat ini naik 7 kg berat badan hingga 74 kg

8. Mengkaji adanya edema pada klienRespon Hasil : Ditemukan pitting edema pada kaki kiri dan kanan

dengan derajat II (± 4mm)9. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Pemberian obat parenteral ±553 ml. Asupan cairan


10. Mempertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat.Respon Hasil : Menganjurkan klien untuk tidak banyak minum

dan menjelaskan pentingnya keseimbangan cairan yang masuk dan cairan yang keluar

11. Memantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi atau kelebihan volume cairan

Respon Hasil : Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 16 februari terjadi penurunan hematokrit 23,3 % (LK : 40 – 50%)

12. Memberikan obat antibiotikRespon Hasil : Mengganti cairan RL dengan pemberian

levofloxacin

Subjektif : Klien mengatakan BB sebelumnya 67 kg dan saat

ini naik 7 kg berat badan hingga 74 kgObjektif : Ditemukan pitting edema pada kaki kiri dan kanan





(3)00029

09.00

09.05

7. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktifitas kegiatan sehari-hari

Respon Hasil : Klien mengatakan cepat lelah dan sakit dada jika

menggerakan badan Klien mengatakan tidak mampu untuk berpindah dari


8. Membantu aktivitas klien : Personal hygiene

Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 13.30 Wita

Subjektif : Klien mengatakan cepat lelah dan sakit dada jika

menggerakan badan Klien mengatakan tidak mampu untuk berpindah


perawat Melakukan perawatan personal washlap ditempat

09.15

09.20

09.40

10.30

Respon Hasil : Melakukan perawatan personal washlap ditempat tidur

9. Membantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.

Respon Hasil : Membantu klien merubah posisi secara berkala, posisi duduk, bersandar, posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri

10. Melakukan gerakan ROM sesuai kemampuan klienRespon Hasil :

Pergelangan tangan : Fleksi, ekstensi Sendi lutut : Fleksi, ekstensi Sendi mata kaki : Fleksi, ekstensi Sendi jari kaki : Fleksi, ekstensi, inversi, eversi

11. Membatasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan ) untuk memfasilitasi relaksasi

Respon Hasil : Menganjurkan klien hanya dijaga 1 orang keluarga dan meningkatkan istirahat klien, mendiskusikan klien lingkungan yang dapat menunjang waktu istirahat klien

12. Memberikan informasi kepada klien pentingnya nutrisi yang baik

Respon Hasil : Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering sesuai kemampuan klien

tidur Membantu klien merubah posisi secara berkala,

posisi duduk, bersandar, posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri

Assessment : Masalah intoleran aktivitas belum teratasiPlanning :7. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah





(1)00020 14.20

14.40

Dinas Sore5. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klienRespon Hasil :

Klien mengatakan masih merasa sakit dada KU : Lemah Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter TTV : TD: 110/80 mmHg, RR: 22 x/mN: 82 x/m SB: 36,80C

6. Mengubah posisi klien

Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 20.30 WitaSubjektif : Klien mengatakan masih merasa sakit dadaObjektif : KU : Lemah Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter TTV : TD: 110/80 mmHg, RR: 22 x/m

N: 82 x/m SB: 36,80C Klien Klien berbaring dengan posisi semifowler Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg

15.00

16.40

Respon Hasil : Klien berbaring dengan posisi semifowler7. Memantau pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan

tekanan darahRespon Hasil : Klien dengan pemberian obat inotropik dobutamin

250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jam 8. Mengubah posisi klien setiap dua jam untuk menurunkan

statis sirkulasi periferRespon Hasil : Setiap 2 jam sekali klien dibantu untuk merubah

posisi sesuai dengan tingkat kenyamanan klien




(2)00026

16.45

16.50

17.20

17.45

18.00

6. Mengkaji adanya edema pada klienRespon Hasil : Klien mengatakan kaki masih bengkak, ditemukan

pitting edema pada kaki kiri dan kanan dengan derajat II (± 4mm)

7. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Pemberian obat parenteral ±553 ml. Asupan cairan

dalam sehari klien minum air putih ±300 ml. Jadi input cairan ±853 ml perhari, sedangkan haluaran output klien belum BAB dan BAK



9. Melakukan skin test obat antibiotikRespon Hasil : Melakukan test respon alergi terhadap obat

ceftriaxone dengan hasil negatif10. Memberikan obat injeksi via IVRespon Hasil : Pemberian obat ceftriaxone11. Kolaborasi: Pemberian diuretikRespon Hasil : Pemberian obat furosemid

Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 20.30 Wita





Assessment : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasiPlanning :6. Kaji peningkatan derajat edema pada klien7. Pantau peningkatan BB8. Pantau asupan dan haluaran yang akurat9. Pantau hasil laboratorium

10. Kolaborasi : Pemberian diuretik jika perlu(3)

0002918.55

19.20

19.30


Respon Hasil : Klien mengatakan sakit dada jika menggerakan badan Klien mengatakan belum mampu untuk berpindah dari


5. Membantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.

Respon Hasil : Membantu klien merubah posisi berbaring semifowler, miring kanan, miring kiri

6. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan klien dengan porsi sedikit

Respon Hasil : Klien diberi makan bubur dan kacang hijau oleh keluarga, porsi makan dihabiskan

Tanggal : 17 – 02 – 2015 Jam : 20.30 Wita

Subjektif : Klien mengatakan sakit dada jika menggerakan

badan Klien mengatakan belum mampu untuk berpindah


perawat Membantu klien merubah posisi berbaring

semifowler, miring kanan, miring kiri Klien diberi makan bubur dan kacang hijau oleh

keluarga, porsi makan dihabiskanAssessment : Masalah intoleran aktivitas belum teratasiPlanning :7. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah





(1)00020 21.10

Dinas Malam5. Mengaji keadaan umum dan tanda-tanda vital klienRespon Hasil :

Klien mengatakan masih merasa sakit dada KU : Lemah

Tanggal : 18 – 02 – 2015 Jam : 07.30 WitaSubjektif : Klien mengatakan masih merasa sakit dadaObjektif : KU : Lemah

21.20

21.25

22.30

Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter TTV : TD: 110/90 mmHg, RR: 22 x/mN: 84 x/m SB: 36,80C

6. Mengubah posisi klien Respon Hasil : Klien berbaring posisi supinasi dengan tinggi

kepala sejajar dengan tinggi dada7. Memantau pemberian cairan atau obat untuk meningkatkan

tekanan darahRespon Hasil : Klien dengan pemberian obat inotropik dobutamin

250 mg melalui stringe pump 13,5 ml/jam 8. Memantau keadaan klienRespon Hasil : Klien tampak beristirahat dengan posisi supinasi

dengan tinggi kepala sejajar dengan tinggi dada

Klien bedrest Klien terpasang oksigen 2 liter TTV : TD: 110/90 mmHg, RR: 22 x/m

N: 84 x/m SB: 36,80C Klien tampak beristirahat dengan posisi supinasi

dengan tinggi kepala sejajar dengan tinggi dada Pemberian obat inotropik dobutamin 250 mg




(2)00026

21.27

21.30

21.45

4. Mengkaji adanya edema pada klienRespon Hasil : Klien mengatakan kaki masih bengkak, ditemukan

pitting edema pada kaki kiri dan kanan dengan derajat II (± 4mm)

5. Memantau asupan dan haluaran yang akuratRespon Hasil : Pemberian obat parenteral ±553 ml. Asupan cairan

dalam sehari klien minum air putih ±300 ml. Jadi input cairan ±853 ml perhari, sedangkan haluaran output klien belum BAB dan BAK



Tanggal : 18 – 02 – 2015 Jam : 07.30 Wita




Hasil laboratorium tanggal 16 februari terjadi penurunan hematokrit 23,3 % (LK : 40 – 50%)

Assessment :

Masalah kelebihan volume cairan belum teratasiPlanning :6. Kaji peningkatan derajat edema pada klien7. Pantau peningkatan BB8. Pantau asupan dan haluaran yang akurat9. Pantau hasil laboratorium10. Kolaborasi : Pemberian diuretik jika perlu

(3)00029

21.32

22.10

22.15


Respon Hasil : Klien mengatakan masih sering sakit dada jika

menggerakan badan Klien mengatakan belum mampu untuk berpindah dari


5. Membantu klien untuk mengubah posisi istrahat yang nyaman menurut klien

Respon Hasil : Klien beristirahat dengan posisi supinasi dengan tinggi kepala sejajar dengan tinggi dada

6. Memberikan lingkungan yang nyaman untuk waktu istrahat klien

Respon Hasil : Menganjurkan keluarga untuk memberikan waktu istrahat bagi klien dengan mengurangi kunjungan disaat sudah waktu istrahat malam

Tanggal : 18 – 02 – 2015 Jam : 07.30 Wita

Subjektif : Klien mengatakan masih sering sakit dada jika

menggerakan badan Klien mengatakan belum mampu untuk berpindah


perawat Klien beristirahat dengan posisi supinasi dengan

tinggi kepala sejajar dengan tinggi dadaAssessment : Masalah intoleran aktivitas belum teratasiPlanning :

5. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah atau mobilisasi klien

6. Bantu aktivitas kegiatan sehari-hari (Makan, minum, BAB, BAK, dan personal hygeine)

7. Berikan perubahan posisi secara berkala, bersandar, duduk, ambulasi sesuai toleransi.

8. Berikan latihan gerakan ROM sesuai kebutuhan

9. Berikan lingkungan yang nyaman untuk memfasilitasi waktu istrahat klien

10. Berikan dan anjurkan asupan nutrisi yang

asuhan keperawtan iccu

Health & Medicine