laporan kasus fix tbc

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAFASAN “TBC”

DI RUANG ETHA RS PANTIWILASA dr.CIPTO SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas individu

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun oleh :

NICKE SUPRAPTO

P.17420113021

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

2014

1

LAPORAN KASUS




NAMA MAHASISWA : NICKE SUPRAPTO

NIM : P17420113021

NAMA PEMBIMBING DAN TANDA TANGAN :

2

LAPORAN KASUS




RUANG : Etha RS.Pantiwilasa dr.Cipto Semarang

BAGIAN :

No.RM : 409578

Pasien masuk RS pada hari : minggu,23 November 2014 jam 20.00 WIB

Pengkajian dilakukan pada hari : senin, 24 November 2014 jam 10.00 WIB

I. IDENTITAS

1. Nama pasien : Ny.T

2. Pekerjaan : -

3. Umur : 53 tahun

4. Pendidikan : Tamat SMA

5. Alamat : Semarang

6. No. Telepon : -

7. Status perkawinan : kawin

8. Agama : Islam

9. Cara masuk : Diterima dari IGD diantarkan oleh keluarganya

II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Penanggung pasien :

sendiri/keluarga/perusahaan/asuransi

Nama penanggung pasien :

Alamat penanggung pasien :

Nomor telepon yang bisa dihubungi : -

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Data diperoleh dari : pasien orang lain

2. Keluhan utama : batuk

3. Riwayat keperawatan sekarang :

Alat bantu yang digunakan : -

3

Diagnosis medis : TBC

4. Riwayat keperawatan dahulu :

Pernah dirawat di RS : ya tidak

Operasi : pernah tidak

Jika pernah operasi sebutkan : -

Dimana : -

Kapan : -

5. Riwayat keperawatan keluarga :

4

PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL

IV. KESADARAN , AFEKTIF, KOGNITIF

1. Skala Koma Glasgow

Motorik : 1 2 3 4 5 6

Verbal : 1 2 3 4 5

Reaksi membuka mata : 1 2 3 4

2. Tingkat kesadaran :

komposmentis apatis somnolen spoor soporokoma

Koma

3. Perilaku :

amuk gelisah diam menarik diri gaduh gelisah

4. Gangguan orientasi :

tidak ya person waktu tempat

5. Amnesti :

tidak ya jangka pendek menengah panjang

6. Pandangan terhadap diri sendiri :

7. Lain-lain :

V. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI

1. Tanda-tanda vital :

Nadi : reguler irreguler

Pernafasan : 24 x/menit

TD : 110/70 mmHg

2. Batuk :

ya tidak perokok perhari ….batang

3. Jenis pernafasan :

dada perut teratur kusmaull biot Cheyne Stokes ataksik

retraksi otot bantu napas cuping hidung

4. Suara napas :

vesikuler ronkhi wheezing kreptiasi

5. Hipersekresi pada :

hidung rongga mulut tenggorokan

6. Perkusi :

5

sonor pekak timpani subtimpani

7. Palpasi :

fremitus vocal benjolan di …. ukuran diameter …cm discharge luka

ukuran ….. cm , kedalaman ….. cm .

8. Nyeri dada : ya tidak menjalar ke .. palpitasi

9. Sakit kepala : ya tidak

10. Suara jantung tambahan : bising murmur gallop

11. Inspeksi denyut jantung : melebar denyut abnormal

12. Lain-lain :

VI. POLA NUTRISI DAN CAIRAN

1. Sebelum masuk RS :

Tinggi badan : …cm Barat badan :…..kg

2. Keadaan Sekarang :

3. Tinggi badan : …cm Barat badan :…..kg

a. Keluhan :

mual muntah

b. Nafsu makan :

baik cukup kurang anoreksia sukar menelan haus sakit

menelan sakit gigi gangguan rasa lidah sakit rongga mulut sakit

bibir dan mukosa

c. Kuantitas konsumsi makanan :

….x sehari

lauk sayur buah susu makanan selingan

d. Jenis lauk hewani :

tiap hari kadang-kadang tidak pernah

e. Kuantitas minum perhari :

……ml

air putih teh kopi soft drink susu

f. Kebiasaan yang kurang baik untuk kesehatan :

merokok kopi alcohol narkoba

g. Makanan pantang :

h. Alergi makanan / bahan makan / obat / zat kimia :

4. Lain-lain :

6

VII. ELIMINASI

Keluhan :

Buang Air Besar selama sakit :

1. Frekuensi : … x/hari

2. Bau : ….

3. Konsistensi : cair lunak keras seperti ….

4. Warna : kuning coklat merah segar hitam

Buang Air Besar sebelum sakit :

1. Frekuensi : .. x/hari

2. Bau :

3. Konsistensi : cair lunak keras seperti ….

4. Warna :

kuning coklat merah segar hitam

5. Kebiasaan menggunakan pencahar : tidak ya, nama pencaharnya :

Buang Air Kecil selama sakit :

1. Keluhan :

tidak ada dysuria oliguria menetes panas waktu kencing

menetes/inkontinensia retensi nockturia

2. Kateter uretra :

ya menetap jika perlu/intermitent

3. Frekuensi : ….. x/hari

4. Warna :

bening kuning coklat merah warna lain seperti …

5. Jumlah kencing selama 24 jam :…….. ml

Atau selama …. Jam = …ml

Buang Air Kecil sebelum sakit :

1. Keluhan :

tidak ada dysuria oliguria menetes panas waktu kencing

menetes/inkontinensia retensi nockturia

2. Kateter uretra :

ya menetap jika perlu/intermitent

3. Frekuensi : ….. x/hari

4. Warna :

7

bening kuning coklat merah warna lain seperti …

5. Jumlah kencing selama 24 jam :….ml

Atau selama …. Jam = …ml

6. Pernah operasi saluran kencing : tidak ya

Waktu operasi : …. hari/bulan/tahun yang lalu .

Macam operasi / jenis tindakan :

Lain – lain :

VIII. INTEGRITAS KULIT

1. Penampilan : bersih kotor

2. Kondisi kulit : utuh elastis lembab kering

3. Perubahan :

nodul macula hiperpigmentasi eritema sianosis pucat

4. Luka :

ekskoreasi laserasi skisum luka operasi balutan kotor

balutan warna merah balutan berdarah mengering

5. Lokasi luka pada :

6. Ukuran luka :

7. Eksudat : ada nanah tidak ada nanah cairan bening

8. Granulasi : ya tidak nekrosis bau busuk

9. Turgor kulit : cukup kurang jelek

10. Rambut : mudah rontok normal alopesia

11. Lain-lain :

IX. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKULO-SKELETAL

1. Keluhan :

2. Keadaan tulang :

tidak ada kerusakan tulang

ada kontinyuitas , lokasi diskontinyuitas :

3. Tangan dominan : kanan kiri

4. Gaya berjalan : …

5. Duduk : stabil goyang harus ditopang

6. Bahu : simetris tidak simetris

7. Bentuk tulang belakang : normal lordosis kifosis skoliosis

8. Ekstremitas atas :

8

normal dan mandiri keterbatasan cacat

X. AKTIVITAS,ISTIRAHAT DAN TIDUR

1. Jenis aktivitas dengan fisik ketika belum sakit :

ringan sedang berat

2. Kemampuan aktivitas selama sakit :

napas dibantu ventilator napas spontan dengan terapi oksigen napas

spontan mandiri gerakan dengan dibantu gerakan tangan mandiri miring

dibantu duduk dibantu bergerak mandiri

duduk mandiri berdiri dibantu jalan dibantu menggunakan alat bantu

3. Keluhan :

sukar tidur sering terjaga mimpi buruk tidak merasa segar ketika

bangun tidur tidur amat lelap tidak ada keluhan

4. Lama tidur sebelum sakit :

tidur , malam …. Jam ; siang …. Jam

tidak tidur siang

5. Lama tidur selama sakit :

tidur , malam …. Jam ; siang …. Jam

tidak tidur siang

6. Pengantar tidur :

baca musik televisi obat

7. Istirahat :

siang sore malam

8. Lain-lain :

XI. KEBERSIHAN DIRI

1. Penampilan fisik secara umum : bersih kotor pada ……

2. Kondisi kuku :

bersih pendek bersih pendek kotor panjang kotor

3. Kemampuan merawat diri :

Gosok gigi :

mandiri dibantu sebagian sepenuhnya dibantu

Mandi :


Berpakaian :

9


Bersolek :


XII. SENSORI DAN MOTOR

1. Keluhan Utama :

2. Tajam penglihatan :

OD = OS =

3. Kondisi mata kanan :

sekret ulkus konjungtiva infeksi perdarahan

4. Kondisi mata kiri :

sekret ulkus konjungtiva infeksi perdarahan

5. Pendengaran telinga kanan :

6. Kondisi telinga kanan :

bersih keluar nanah

7. Pendengaran telinga kiri :

8. Kondisi telinga kiri :

bersih keluar nanah

9. Penghidungan / pembauan :

10. Gangguan sensori raba/taktil :

tidak ada ada, pada ….

11. Gangguan sensori nyeri :

tidak ada ada, pada ….

12. Kekuatan otot (lingkari yang sesuai) :

Ekstremitas atas kanan : 5 4 3 2 1 0

Ekstremitas atas kiri : 5 4 3 2 1 0

Ekstremitas bawah kanan : 5 4 3 2 1 0

Ekstremitas bawah kiri : 5 4 3 2 1 0

XIII. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA

1. Tempat tinggal :

di rumah sendiri dengan orang tua ikut saudara kontrak/sewa

2. Sikap :

kooperatif tidak kooperatif marah gelisah cemas amuk

percobaan bunuh diri

3. Kebiasaan :

10

alkohol merokok narkoba

4. Hubungan dalam keluarga :

harmonis ada konflik

5. Hubungan sosial masyarakat :

baik suka menyendiri ada konflik

suka bermasyarakat/ organisasi

6. Lain-lain :

XIV. EKONOMI

1. Tempat tinggal :

rumah sendiri menumpang sewa/kontrak asrama kost

2. Status domisili :

penduduk tetap boro kerja dalam perjalanan luar negeri

3. Kondisi bangunan rumah tinggal :

permanen semi permanen tidak permanen

4. Kondisi lantai :

tanah plester ubin keramik marmer kayu

5. Sumber air minum :

sungai rawa sumur artetis PAM

6. MCK :

sungai jumbleng septic tank/kamar mandi tidak ada tempat khusus

7. Ada ventilasi di :

kamar tidur dapur ruang keluarga kamar tamu

8. Pencahayaan rumah yang bersumber matahari :

kurang cukup baik

9. Pencahayaan lampu :

lampu minyak tanah listrik

10. Jumlah anggota keluarga : ….. orang

11. Penghasilan keluarga per bulan : Rp……

XV. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT , PENATALAKSANAAN DAN

HARAPANNYA

1. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau diri sendiri menderita sakit :

diobati sendiri dukun puskesmas dokter pribadi rumah sakit

2. Pengetahuan tentang penggunaan obat , dosis , dan efek samping obat :

11

jelas belum mengerti tidak bisa mengerti

XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laborat :

Tanggal pemeriksaan : 23-11-2014

Laboratorium :

PEMERIKSA HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin L9.9 g/dL 11.7-15.5

Leukosit H 11.9 10^3/uL 3.6-11.0

Hematokrit L31 % 35-47

Eritrosit L3.7 10^6/uL 3.80-5.20

Trombosit 351 10^3/uL 150-400

MCV 82 fL 80-100

MCH 27 pg 26-34

MCHC 32 g/dL 32-36

GDS H243 mg/dL 70-150

2. Radiology :

Foto thorak PA

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo : lapangan atas tengah kanan dengan batas kaudal sebagian

tegas

Diafragma : kanan dan kiri normal

Sinis kostofrenikus : kanan dan kiri tenang

Kesan : cor normal

Pulmo pneumonia lobaris

DD : TB aktif

XVII. PROGRAM THERAPY

Infus RL 20 tpm

Injeksi SC Novorapid dosis 3x1

Per oral ambroxol 3x1

Per oral pamol 3x1

12

DAFTAR MASALAH

No Data Fokus Masalah Keperawatan Tanggal Teratasi

Tanda tangan

1.

2.

3.

S: Klien mengatakan batuk terus menerus dan seseg.

O : pasien mengeluarkan secret hijau setelah batuk

RR : 24x/mnt

Hasil foto rontngenKesan : cor normal Pulmo pneumonia lobarisDD : TB aktif

S: klien mengatakan susah tidur karena batuk terus menerus .

O : Klien mata terlihat sedikit merah dan memiliki katung mata.

TD : 110/70 mmHg

S : 36,6 oc

Nadi : 84x/mnt

S: pasien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya

O: pasien terlihat cemas dengan kondisinya

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan dirumah.

13

PERENCANAAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan

Tujuan Intervensi Tanda tangan

1 Senin, 24 November 2014 jam 15.00 WIB


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :1. Mendemonstrasika

n batuk efektif dan suara nafas yang bersih, dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,dan bernafas dengan mudah

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik dan frekuensi pernafasan18x/mnt)

1. Mengkaji pernafasan pasien

2. Memposisikan pasien semi fowler

3. Mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efaktif

4. Melakukan postural drainage dan fisioterapi dada pada pasien

5. Memberikan obat sesuai advis Dokter (oral dan injeksi)

2 Senin, 24 November 2014 jam 15.00 WIB


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kebutuhan tidur pasien terpenuhi dengan criteria hasil :1. Pasien dapat tidur

sesuai dengan kebutuhan yaitu selama 6 – 8 jam

2. Pasien merasa segar setelah bangun tidur

1. Mengkaji penyebab pasien tidak bisa tidur

2. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

3. menciptakan lingkungan yang nyaman

14

3. Mata pasien merah dan kantung mata hilang

3. Senin, 24 November 2014 jam 15.00 WIB


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kebutuhan tidur pasien terpenuhi dengan criteria hasil:

1. klien mengetahui pengetahuan imformasi tentang penyakitnya

2. Klien memperlihatkan peningkatan tingkah pengetahuan mengenai perawatan diri.

1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya.

2. Memberikan informasi kepada pasien tentang penyakitnya melalui media reflet

3. Menanyakan kembali kepada pasien tentang informasi yang telah diberikan tentang penyakitnya

15

IMPLEMENTASI

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan

Tindakan Respon Ttd.Perawat

1 Selasa 25 November 2014 jam 10.00 WIB

Jam 11.00 WIB

Jam 12.00 WIB

Rabu 26 November 2014 jam 10.00 WIB

Jam 08.00 WIB

Jam 08.15 WIB


1. Mengkaji pernafasan pasien

2. Memposisikan pasien semi fowler

3. Mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efaktif

4. Melakukan postural drainage dan fisioterapi dada pada pasien

5. Memberikan injeksi Injeksi Novorapid

6. Memberikan obat peroral ambroxol dan pamol

RR : 18x/ menit

Pasien menyatakan sesak berkurang

Pasien mengatakan dapat megeluarkan dahak

Pasien mengatakan batuk sedikit berkurang

Obat masuk dan tidak ada alergi

Obat masuk dan tidak ada alergi

16

2 Selasa 25 November 2014 jam 08.00 WIB

Jam 08.30 WIB

Jam 09.30 WIB


1. Mengkaji penyebab pasien tidak bisa tidur

2. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

3. menciptakan lingkungan yang nyaman

Pasien mengatakan susah tidur karena batuk terus menerus

Pasien mengerti pentingnya istirahat dan tidur

Pasien mengatakan bahwa lingkungan tidurnya membuatnya tenang

3. Rabu 26 November 2014 jam 09.00 WIB

Jam 09.15 WIB

Jam 10.00 WIB


1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya.

2. Memberikan informasi kepada pasien tentang penyakitnya melalui media reflet

3. Menanyakan kembali kepada pasien tentang informasi yang

Pasien mengatakan tidak mengetahui pegetahui penyakit yang dideritanya

Pasien terlihat antusias dalam mendengarkan informasi tentang penyakitnya

Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan benar

17

telah diberikan tentang penyakitnya

meskipun dalam menjawab memerlukan waktu untuk berfikir

CATATAN PERKEMBANGAN

NO Tanggal/Jam

Diagnosa KeperawatanSubyektif , obyektif , Assesment , Planning (SOAP)

Tanda tangan

1. Rabu 26 November 2014

Pukul 14.30 WIB


S : pasien mengatakan batuk berkurang

O : RR : 24x/menit

A : Masalah teratasi sebagian dengan masih ada keluhan batuk

P : lanjutkan intervensi 3,4 dan 5

2. Rabu 26 november 2014 jam 14.30 WIB

Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk S : pasien mengatakan masih belum dapat

tidur

O : mata masih terlihat sedikit merah dan masih terdapat kantung mata

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 2 dan 3

18

3. Rabu 26 november jam 14.30 WIB


S : pasien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya

O : pasien terlihat mulai melakukan pencegahan dengan batuk selalu ditutupi dan tidak meludah dan membuang sputum sembarangan.

A : masalah teratasi

P : hentikan intevensi

19

laporan kasus fix tbc

Documents