Laporan Kasus: KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU Dokter Pembimbing : dr. Sukardi Sp.OG

LAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTASTASE KEPANITERAAN KLINIK KULIT RSIJ CEMPAKA PUTIH2015Morbus HansenPEMBIMBING :

Dr. Afaf Agil Al-Munawar,Sp.KK

Disusun Oleh :

Fadly SetiawirawanIdentitas PasienNama : Tn. DZJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 37 tahun Alamat: Jl. TJ, Jakarta PusatAgama : IslamSuku: Jawa

18 June 2015FK UMJ 2Anamnesis(Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan di Poliklinik kulit dan kelamin RSIJ Cempaka Putih pada tanggal 30 Mei 2015)

Keluhan Utama :Bengkak disertai luka pada kedua tangan sejak 4 bulan yang lalu

18 June 2015FK UMJ 3Riwayat Penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan bengkak disertai luka pada kedua tangan sejak 4 bulan SMRS. Keluhan ini tanpa disertai rasa sakit dan gatal pada tangan. Ibu pasien mengatakan penyebabnya karena pasien mencelupkan kedua tangannya kedalam bak yang berisi air panas. Hal tersebut pasien lakukan karena tidak bisa membedakan rasa panas dan dingin pada air tersebut.Ibu pasien juga mengeluhkan terdapat bercak pada tubuh pasien yang lebih dari 5 sebelumnya namun yang paling nampak yaitu di dahi kiri, dada kiri, dan pada lengan kiri. 18 June 2015FK UMJ 4Riwayat Penyakit Dahulu :Ibu pasien mengakui pasien di diagnosis Kusta 1 tahun sebelumnyaRiwayat DM disangkal

Riwayat Alergi :Makanan dan obat disangkal.

18 June 2015FK UMJ 5Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

Riwayat Psikososial & Kebiasaan :Penderita mandi sehari 2 kali. Menurut penuturan ibu pasien memiliki keterbelakangan mentalTidak ada penyakit serupa di lingkungan rumah

18 June 2015FK UMJ 6PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit RinganKesadaran: compos mentis Tanda-tanda vital:- TD: tidak dilakukan- Nadi: 80 x/menit, reguler- Pernapasan : 20 x/menit, reguler- Suhu : tidak dilakukan

18 June 2015FK UMJ 7STATUS GENERALIS Kepala: NormochepalMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), madarosis (-)Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-)Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).Mulut: sianosis (-), lidah kotor (-).Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran kelenjar tiroid (-)18 June 2015FK UMJ 8Paru: Tidak dilakukanJantung: Tidak dilakukanAbdomen: Tidak dilakukanEkstremitasAtas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (+/+), sianosis (-/-)Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)KGB: normal, tidak mengalami pembesaran18 June 2015FK UMJ 9Pemeriksaan SarafNervus auricularis magnus: tidak teraba penebalan saraf, nyeri (-), kaku (-)Nervus radialis: Penebalan (-), nyeri (-/-), kaku (-)Nervus ulnaris: Penebalan (-/-), nyeri (-/-), kaku (-)Nervus medianus: Penebalan (-), nyeri (-/-), kaku (-)Nervus popliteal lateralis: Penebalan (-), nyeri (-), kaku (-)Nervus tibialis posterior: Penebalan (-), nyeri (-), kaku (-)18 June 2015FK UMJ 10Saraf sensorik Raba: (+) pada lesi ante cubital sinistra, pectoralis sinistra, dan frontalis. (-) interdigitalis Manus II - III dextra dan manus digiti II-V sinistra Nyeri: (+) pada lesi ante cubital sinistra, pectoralis sinistra, dan frontalis (-) interdigitalis Manus II - III dextra dan manus digiti II-V sinistra Panas/dingin: tidak dilakukanSaraf motoricLagophtalmus -/-Claw hand +/+Wrist drop -/-Claw toes -/-Foot drop -/-

Saraf otonom Tidak dilakukan

18 June 2015FK UMJ 11STATUS DERMATOLOGIKUSRegio: Ante Cubital sinistra, pectoralis sinistra, dan frontalisEfloresensi: Tampak plak eritematosa, multiple, numular sampai plakat dengan ukuran paling kecil 3 cm ukuran paling besar 8 cm, dengan batas sirkumskrip, permukaan terdapat skuama halus. 18 June 2015FK UMJ 1218 June 2015FK UMJ 13

Uji SensasiRasa nyeri (-)Rasa Sentuh (-)Panas dingin tidak dilakukan18 June 2015FK UMJ 14STATUS DERMATOLOGIKUSRegio : digitalis Manus III dextraEfloresensi : tampak bercak eritema, edema dan terdapat ulkus, bentuk tidak beraturan, ukuran 1,5 x 2,5 x 0,5 cm, ditepinya terdapat krusta berwarna hitam kecoklatan dan dasarnya jaringan eritema 18 June 2015FK UMJ 1518 June 2015FK UMJ 16

Uji SensasiRasa nyeri (+)Rasa Sentuh (+)Panas dingin tidak dilakukan18 June 2015FK UMJ 17STATUS DERMATOLOGIKUSRegio : manus digiti II-V sinistra Efloresensi : Tampak bercak hipopigmentasi, multiple, lentikuler sampai numular ukuran paling kecil 1 cm dan paling besar 3 cm, dengan batas sirkumpskrip, dan tepi terdapat skuama halus

18 June 2015FK UMJ 1818 June 2015FK UMJ 19

Uji SensasiRasa nyeri (+)Rasa Sentuh (+)Panas dingin tidak dilakukan18 June 2015FK UMJ 20RESUMESeorang laki-laki tn.Dz datang dengan keluhan utama berupa bengkak disertai luka pada kedua tangan sejak 4 bulan yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan gatal dan nyeri pada daerah bengkak dan luka. Terdapat bercak pada beberapa tubuh pasien yang tampak jelas yaitu di dahi kiri, dada kiri, dan pada lengan kiri. Tidak ada rasa gatal dan nyeri pada bercak tersebut.

18 June 2015FK UMJ 21ANAMNESISPemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik ditemukan adaya anastesia pada daerah manus dan digiti manus juga Claw hand di kedua tangan.

18 June 2015FK UMJ 22Pada pemeriksaan dermatologi didapatkan :

Pada regio Ante Cubital sinistra, pectoralis sinistra, dan frontalis tampak plak eritematosa, multiple, distribusi regional, numular sampai plakat dengan ukuran paling kecil 3 cm ukuran paling besar 8 cm, dengan batas sirkumskrip, permukaan terdapat skuama halus.

18 June 2015FK UMJ 23Pada regio digitalis Manus III dextra tampak bercak eritema, edema dan terdapat ulkus, bentuk tidak beraturan, ukuran 1,5 x 2,5 x 0,5 cm, ditepinya terdapat krusta berwarna hitam kecoklatan dan dasarnya jaringan eritema

18 June 2015FK UMJ 24Pada regio manus digiti II-V sinistra Tampak bercak hipopigmentasi, multiple, lentikuler sampai numular ukuran paling kecil 1 cm dan paling besar 3 cm, dengan batas sirkumpskrip, dan tepi terdapat skuama halus

18 June 2015FK UMJ 25RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan BTA 18 June 2015FK UMJ 26DIAGNOSIS BANDINGSelulitisPitiriasis Vesikolor

DIAGNOSIS KERJAMorbus Hansen tipe MB + claw hand

18 June 2015FK UMJ 27PENATALAKSANAANNon Medikamentosa:Menjaga sanitasi terutama kebersihan tubuhPada daerah yang luka sering diganti verban kompres Tidak memakai handuk ataupun pakaian dalam bersamaTirah baring

18 June 2015FK UMJ 28Medikamentosa:MDT MB Drainase daerah yang terdapat pusDebridement daerah yang ulkusMetronidazole oral 3 x 400 mgGel metronidazole 1%

18 June 2015FK UMJ 29PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam18 June 2015FK UMJ 30Analisa KasusPada pasien ini ditegakkan diagnosis kerja yaitu Morbus Hansen. Hal ini diperoleh dengan dilakukannya anamnesis, pemeriksaan fisik dengan melihat gambaran klinis dan lokasi terjadinya lesi pada kasus ini.AnamnesisSeorang laki-laki usia 37 tahun datang ke poli kulit RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan bengkak disertai luka pada kedua tangan sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan ini tanpa disertai rasa sakit dan gatal pada daerah bengkak dan luka. terdapat bercak pada beberapa tubuh pasien yang tampak jelas yaitu di dahi kiri, dada kiri, dan pada lengan kiri. Tidak ada rasa gatal dan nyeri pada bercak tersebut.18 June 2015FK UMJ 31Anamnesis sesuai dengan TeoriAda rasa baal pada keluhan utama, sesuai dengan cardinal sign MH.. Adanya riwayat luka yang tidak dirasakan oleh pasien. Pasien tidak bisa membedakan rasa panas dan dingin 18 June 2015FK UMJ 32Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya, anastesia pada daerah manus dan claw hand. Pada pemeriksaan dermatologi regio Ante Cubital sinistra, pectoralis sinistra, dan frontalis, Tampak plak eritematosa, multiple, distribusi regional, nummular sampai plakat dengan ukuran paling kecil 3 cm ukuran paling besar 8 cm, dengan batas sirkumskrip, permukaan terdapat skuama halus. Pada regio digitalis Manus III dextra tampak tampak plak eritematosa disertai edema dan ditengahnya terdapat ulkus, bentuk tidak beraturan, ukuran 1,5 x 2,5 x 0,5 cm, disekitarnya terdapat krusta berwarna hitam kecoklatan . Pada regio manus digiti II-V sinistra Tampak makula hipopigmentasi, multiple, lentikuler sampai numular ukuran paling kecil 1 cm dan paling besar 3 cm, dengan batas sirkumpskrip, dan tepi terdapat skuama halus.18 June 2015FK UMJ 33Pemeriksaan Fisik sesuai dengan Teori

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya anastesia pada daerah lesi, claw hand, dan beberapa bercak eritematosa di sekitar tubuh . Sehingga berdasarkan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, pada kasus ini ditegakkan Diagnosa Kerja Morbus Hansen tipe MB disertai Claw hand

18 June 2015FK UMJ 34TINJAUAN PUSTAKA

DefinisiKusta atau morbus Hansen merupakan penyakit infeksi yang kronik, dan penyebabnya ialah Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat. 118 June 2015FK UMJ 35EtiologiKuman penyebabnya adalah Mycobacterium leprae yang ditemukan oleh G.A. Hansen padatahun 1874 di Norwegia.

3618 June 2015FK UMJ PatogenesisPengaruh M. leprae terhadap kulit bergantung pd imunitas seseorang.Proteksi awal melalui mekanisme imunitas non-spesifik dg fagositosis o/makrofag.Bila gagal, berlanjut mekanisme imunitas spesifik.Pada kusta tipe TT kemampuan fungsi sistem imunitas selular tinggi. Pada kusta tipe LL terjadi kelumpuhan sistem imunitas selular.

18 June 2015FK UMJ 37KlasifikasiTT: tuberkuloid polar, bentuk yang stabilTi: tuberkuloid indefiniteBT: borderline tuberculoidBB: Mid borderlineBl : borderline lepromatousLi: lepromatosa indefiniteLL: Lepromatosa polar, bentuk yang stabil

18 June 2015FK UMJ 38WHOPBMBLesi kulit (makula datar, papul yang meninggi, nodus)1-5 lesiHipopigmentasi/eritemaDistribusi tidak simetrisHilangnya sensasi jelas> 5 lesiDistribusi lebih simetrisHilangnya sensasi kurang jelasKerusakan saraf (menyebabkan hilangnya sensasi/kelemahan otot yang dipersarafi oleh saraf yang terkena)Hanya satu cabang sarafBanyak cabang saraf18 June 2015FK UMJ 39PBGAMBARAN KLINISKarakteristikTuberkuloid (TT)Borderline tuberculoid (BT)Indeterminate (I)LesiTipeMakula atau makula dibatasi infiltratMakula dibatasi infiltrat saja MakulaJumlahSatu atau beberapa Beberapa atau satu dengan lesi satelit Satu atau beberapa DistribusiTerlokalisasi dan asimetrisAsimetris Bervariasi PermukaanKering, skuamaKering, skuamaDapat halus agak berkilatSensibilitasHilang HilangAgak tergangguBTAPada lesi kulit-- atau 1+Biasanya -Tes LeprominPositif kuat (3+)Positif (2+)Meragukan (1+)40FK UMJ 18 June 2015

TTMakula atau makula dibatasi infiltrat, terlokalisasi simetris, kering, berskuama, sensibilitas hilang, tes Lepromin 3+, BTA -41FK UMJ (Klaus Wolff et al, 2008)18 June 2015

BTMakula dibatasi infiltrat, kering, berskuama, beberapa, ada lesi satelit, sensibilitas hilang, tes Lepromin 2+, BTA-.42FK UMJ (Klaus Wolff et al, 2008)18 June 2015MBGAMBARAN KLINISKarakteristikLepromatosa (LL)Borderline lepromatosa (BL)Mid-borderline (BB)LesiTipeMakula, infiltrate difus, papul, nodusMakula, plak, papulPlak, lesi berbentuk kubah, punched-out lesionJumlahBanyak, praktis tidak ada kulit sehatBanyak, tapi kulit sehat masih adaBeberapa, kulit sehat +DistribusiLuas, simetrisCenderung simetrisAsimetrisPermukaanHalus berkilapHalus berkilapSedikit berkilap, beberapa keringSensibilitasTidak tergangguSedikit berkurangberkurangBTAPada lesi kulitBanyak (globi)BanyakAgak bayakPada hembusan hidungBanyak (globi)Biasanya tidak adaTidak adaTes Lepromin--Biasanya -, dapat juga 43FK UMJ 18 June 2015

LLMakula, infiltrate difus, papul, nodusPermukaan halusmengkilapTidak ada kulit yang sehatSensibilitas normalBTA : banyakTes Lepromin -

44FK UMJ (Klaus Wolff et al, 2008)18 June 2015

BLMakula, plak, papul, halus berkilapSensibilitas sedikit Kulit sehat masih adaBTA kulit banyak, BTA hidung Tes Lepromin-

45FK UMJ (Klaus Wolff et al, 2008)18 June 2015

BBKhasPUNCHED-OUT LESION

46FK UMJ (Klaus Wolff et al, 2008)18 June 201547Gejala Klinik SifatLLBLBBBentukMakula infiltrat, difus, papul, nodusMakula, plakat, papulPlakat, dome shped, punched outJumlahTak terhitungSukar dihitungDapat dihitungDistribusisimetrisHampir simetrisasimetris

18 June 2015FK UMJ 48Gejala Klinik lanjutanSifatLLBL BBPermukaan Halus berkilatHalus berkilatAgak kasar agak berkilatbatasTidak jelasAgak jelasAgak jelasanestesiaTidak adaTidak jelasLebih jelasBTA lesi kulitBanyak Banyak Agak banyakBTA sekretBanyak Negatif Negatif18 June 2015FK UMJ 49Gejala Klinik LanjutanSifatTTBTIBentukMakula saja Makula dibatasi infiltratHanya makulaJumlahSatu, dapat beberapaBeberapa atau satu dengan lesi satelitSatu atau beberapaDistribusiasimetrismasih asimetrisvariasi18 June 2015FK UMJ 50Gejala Klinik LanjutanSifatTTBT IPermukaan Kering bersisikKering bersisikHalus agak berkilatbatasjelasjelasJelas atau tidakanestesiaBiasanya tidak jelasTak jelasTidak ada samapi tidak jelasBTA lesi kulitnegatifNegatif/ 1+Biasanya negatifBTA sekretBanyak Biasanya negatifNegatif18 June 2015FK UMJ Kriteria DiagnosisDitemukan satu atau lebih TANDA KARDINAL :

Bercak kulit yang mati rasaPenebalan nervus periferDitemukan M. Leprae (BTA)

5118 June 2015FK UMJ Reaksi kusta

Reaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalanan penyakit yang sebenarnya sangat kronik.18 June 2015FK UMJ 52Pemeriksaan Penderita KustaAnamnesisSubyektif : Keluhan penderita, Kelainan kulit, Mati rasa, Gangguan fungsi pada saraf.Obyektif : Riwayat kontak dengan penderita, Latar belakang keluarga misalnya Keadaan sosial ekonomi.

Inspeksi dimulai pada saat berinteraksi dengan penderita dan dilanjutkan dengan pemeriksaan lebih lanjut. Ruangan membutuhkan cahaya yang adekuat (terang) diperlukan agar petugas dapat membedakan warna dan bentuk tubuh.

18 June 2015FK UMJ 53Palpasi : Pemeriksaan saraf tepi dan fungsinya dilakukan pada:

18 June 2015FK UMJ 5418 June 2015FK UMJ 55Kecacatan pada kusta

Menurut WHO (1980) cacat kusta dapat dibedakan menjadi :ImpairmentDisabilityhandicap18 June 2015FK UMJ 56Derajat cacat kustaDerajat cacat kustaCacat pada tangan dan kakiCacat pada mataTingkat 0tidak ada anestesi dan kelainan anatomistidak ada kelainan termasuk visusTingkat 1ada anestesi tanpa kelainan anatomisada kelainan pada mata, tetapi tidak terlihat, visus sedikit berkurangTingkat 2terdapat kelainan anatomisada lagoftalmus dan visus sangat terganggu18 June 2015FK UMJ 57Diagnosis BandingDermatofitosisTinea versikolorPitriasis albaDermatitis seboroikaPitriasis roseaPsoriasis

18 June 2015FK UMJ 58PengobatanRegimen Pengobatan Kusta tersebut (WHO/DEPKES RI). PB dengan lesi tunggal diberikan ROM (Rifampicin Ofloxacin Minocyclin). Pemberian obat sekali saja langsung RFT/=Release From Treatment. Obat diminum di depan petugas. Anak-anak Ibu hamil tidak di berikan ROM. Bila obat ROM belum tersedia di Puskesmas diobAti dengan regimen pengobatan PB lesi (2-5).

Regimen pengobatan kusta disesuaikan dengan yangdirekomendasikan oleh WHO/DEPKES RI (1981). Untuk itu klasifikasi kusta disederhanakan menjadi :1. Pausi Basiler (PB)2. Multi Basiler (MB)

18 June 2015FK UMJ 59Bila lesi tunggal dgn pembesaran saraf diberikan: regimen pengobatan PB lesi (2-5). PB dengan lesi 2 5.Lama pengobatan 6 dosis ini bisa diselesaikan selama (6-9) bulan. Setelah minum 6 dosis ini dinyatakan RFT (Release From Treatment) yaitu berhenti minum obat.

18 June 2015FK UMJ 60MB dengan lesi > 5.Lama pengobatan 12 dosis ini bisa diselesaikan selama 12-18 bulan. Setelah selesai minum 12 dosisi obat ini, dinyatakan RFT/=Realease FromTreatment yaitu berhenti minum obat. Masa pengamatan setelah RFT dilakukan secara pasif untuk tipe PB selama 2 tahun dan tipe MB selama 5 tahun. Jika bakterioskopis tetap negatif dan klinis tidak ada keaktifan baru, maka dinyatakan bebas dari pengamatan atau disebut Release From Control =(RFC)

18 June 2015FK UMJ 61PrognosisDengan adanya obat-obat kombinasi, pengobatan menjadi lebih sederhana dan lebih singkat, serta prognosis menjadi lebih baik. Jika sudah ada kontraktur dan ulkus kronik, prognosis kurang baik.

18 June 2015FK UMJ 62Daftar PustakaA.Kosasih, I Made Wisnu, Emmy Sjamsoe Dili, Sri Linuwih Menaldi. Kusta. Dalam : Djuanda,Adhi dkk.(ed). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima Cetakan Kelima. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2010;73-88Siregar, Saripati Penyakit Kulit, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2003 : 124-126Lewis. S.Leprosy. Update Feb 4, 2010. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1104977-overview#showallWolff, Klaus, Johnson, Richard A, Suurmond, Dick. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology 5th ed. USA: McGraw-Hill. 2007. P 1786 - 1796Willacy Hayley. Update Apr 20, 2010. Available at : http://www.patient.co.uk/doctor/Leprosy.htmWHO.1998 Model Prescribing Information: Drugs Used in Leprosy. Available at: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2988e/1.html

18 June 2015FK UMJ 63