Nama Peserta : dr. Amalia Anita Hawas

Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Topik : Kasus bedah; Ileus obstruksi letak tinggi

Tanggal (kasus) : 4 Juni 2014Presenter : dr. Amalia Anita Hawas

Nama Pasien : Tn. MNo. RM : 268038

Tanggal Presentasi : 23 Juni 2014Pendamping : dr. Mardiati Rahayu

Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Obyektif Presentasi :

Keilmuan ( Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen ( Masalah ( Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa ( Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, 56 tahun; mual, muntah, tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 4 hari sebelum masuk RS

Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien ileus obstruksi letak tinggi

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus ( Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi ( E-mail Pos

Data pasien :Nama : Tn. MNo CM : 268038

Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong

Telp : (0287) 471639

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis :

Pasien laki laki berusia 56 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan utama tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 4 hari sebelum masuk RS. Selain itu pasien merasakan perutnya kembung, semakin membesar dan terasa nyeri. Sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien mengalami mual dan muntah setiap kali makan minum. Nafsu makan semakin menurun dan badan menjadi lemas. Kencing sedikit sejak sehari yang lalu. Selama 4 hari pasien belum berobat ke dokter. Karena keluhan makin memberat, pasien dan keluarga memutuskan untuk membawa ke dokter.

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat operasi hernia di buah zakar kanan tahun 2006 (nontension hernioraphy atas indikasi hernia skrotalis dekstra inkarserata; RS PKU Gombong; tanggal 24 Maret 2006)Riwayat keluhan serupa dan dioperasi tahun 2006 (laparotomi eksplorasi dan reseksi ileum atas indikasi ileus obstruksi dengan adhesi usus dan perforasi ileum post hernioraphy; RS PKU Gombong; tanggal 31 Maret 2006)

3. Riwayat keluarga :

Riwayat penyakit serupa (disangkal).

4. Riwayat pekerjaan :

Petani

5. Lain-lain:-

PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan umum : tampak lemas

Kesadaran : compos mentis Vital signsTekanan darah : 90/70 mmHg

Nadi : 110x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas: 24x/menit

Suhu tubuh : 37,4 C per aksilla

Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/- Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T1=T1, tidak hiperemis, permukaan halus, detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar. Leher : limfonodi tak teraba Thoraks :

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri

C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru

C/ batas jantung-paru dbn

Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)

C/ S1-2 reguler, ST (-) Abdomen

Inspeksi: tampak cembung, sikatrik luka bekas operasi (+)darm contour (+), darm steifung (-)

Auskultasi: peristaltik (-)

Perkusi: hipertimpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi: distensi (+), NT (+) difus di seluruh lapang abdomen, lien dan hepar sulit dinilai Ekstremitas Edema -/-/-/- , akral dingin +/+/+/+Capillary refill 1-2 detik

Rectal touche: Massa (-), Tonus sphincter ani (+) cukup, mukosa rektum licin, ampulla recti kolaps, nyeri tekan (+) di seluruh lapang; handschoen: darah (-), feses (-), lendir (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium

Hemoglobin : 9,8 g/dl()

Leukosit

: 3660/ul ()

Hematokrit : 30,6 % ()

Eritrosit

: 3,31x106/ul (N)

Trombosit : 421.000/ul (N)

CT

: 4 menit (N)

BT : 2 menit (N)Kalium : 2,22 mEq/L ()HbsAg : negatif (N)

GDS stick : 54 mg/dl ()

Foto abdomen 3 posisi

Supine :

Gambaran distensi abdomen (+)

Pra peritoneal fat line kanan kiri tegas

Gambaran udara di systema usus

Fecal material tidak prominen

Gambaran distensi gaster (-)

Gambaran distensi usus (-)

Setengah duduk dan LLD :

Gambaran coil spring (-)

Gambaran hering bone (-)

Gambaran air fluid level (+)

Gambaran udara bebas di anterior hepar (+)

Penebalan dinding usus (-)

Kesan: gambaran ileus obstruksi letak tinggi, dengan tanda-tanda pneumoperitoneum (perforasi)

EKG

DIAGNOSIS Ileus obstruksi letak tinggi dengan tanda-tanda perforasi Syok hipovolemik

Hipoglikemia

Hipokalemia

TERAPI di IGD O2 4 liter permenit (nasal kanul). IVFD RL loading 1000 ml (2 flab), lanjut 25 tpm

(Vital sign post loading RL 1000 ml: tekanan darah 100/70, nadi 100 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 37,2 C. Output urin menjadi 400 cc kuning pekat. Akral mulai hangat. Capillary refill 1 detik)

Inj. dekstrose 40% 1 flash

(sejam kemudian GDS menjadi 87 mg/dl) Inj. ketorolac 30 mg Pasang NGT ( keluar cairan berwarna kehijauan 150 cc

Pasang DC ( keluar urin berwarna kuning pekat 100 ccKonsul Sp B dan Sp An. Instruksi : Pro laparotomi eksplorasi cito jika keluarga setuju IVFD RL/D5 = 30 tpm

Inj. cefotaxim 2 x 1 gram (skintest)

Inj. metronidazol 3x500 mg (skintest)

Inj. ranitidin 2 x 50 mg

NGT dekompresi

DC balance cairan

Koreksi kalium: KCl 2 flash dalam 500 cc RL 20 tpm ( cek ulang K post koreksi

Sedia PRC 2 kolf

Daftar Pustaka :

1. Sjamsulhidajat, De Jong Wim. Hambatan Pasase Usus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2010.2. Faradilla Nova. Ileus Obstruksi. Pekanbaru. FK Univ. Riau. 2009.

Hasil pembelajaran :1. Diagnosis ileus obstruksi letak tinggi melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik

2. Penatalaksanaan ileus obstruksi letak tinggi3. Edukasi mengenai tatalaksana ileus obstruksi letak tinggi

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:1. Subyektif:

Pasien laki laki berusia 56 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan utama tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 4 hari sebelum masuk RS. Selain itu pasien merasakan perutnya kembung, semakin membesar dan terasa nyeri. Sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien mengalami mual dan muntah setiap kali makan minum. Nafsu makan semakin menurun dan badan menjadi lemas. Kencing sedikit sejak sehari yang lalu. Selama 4 hari pasien belum berobat ke dokter. Karena keluhan makin memberat, pasien dan keluarga memutuskan untuk membawa ke dokter. RPD :

a. Riwayat nontension hernioraphy atas indikasi hernia skrotalis dekstra inkarserata tanggal 24 Maret 2006

b. Riwayat laparotomi eksplorasi dan reseksi ileum atas indikasi ileus obstruksi dengan adhesi usus dan perforasi ileum post hernioraphy tanggal 31 Maret 2006

2. Obyektif:

a. Keadaan umum : tampak lemas. Kesadaran: composmentis.

b. Vital sign TD: 90/70 mmHg, Nadi: 110x/menit, RR: 24x/menit, Suhu: 37,4 C.

c. Abdomen :Inspeksi : tampak cembung, sikatrik luka bekas operasi (+), darm contour (+), darm steifung (-) Auskultasi: peristaltik (-)

Perkusi : hipertimpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : distensi (+),NT (+) difus di seluruh lapang abdomend. Rectal touche: massa (-), tonus sphincter ani (+) cukup, mukosa rektum licin, ampulla recti kolaps, nyeri tekan (+) di seluruh lapang, handschoen: darah (-), feses (-), lendir (-).

e. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan:Hemoglobin 9,8 g/dl (); Leukosit : 3660/ul (); Hematokrit : 30,6 % (); Trombosit: 421.000/ul; Kalium : 2,22 mEq/L (); GDS stick : 54 mg/dl ()f. Hasil pemeriksaan foto abdomen 3 posisi didapatkan: Gambaran distensi abdomen (+), pra peritoneal fat line kanan kiri tegas, gambaran udara di systema usus, gambaran coil spring (-), gambaran hering bone (-), gambaran air fluid level (+), gambaran udara bebas di anterior hepar (+). Kesan: gambaran ileus obstruksi letak tinggi, dengan tanda-tanda pneumoperitoneum (perforasi).

3. Assesmenta. Pada kasus ini, diagnosis ileus obstruktif ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yaitu 4 gejala klinik kardinal menurut Winslet dan Sabiston yaitu nyeri abdomen, muntah, distensi, dan kegagalan defekasi dan/atau flatus. Diagnosis ileus obstruktif ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, dan radiologi.b. Pemeriksaan tanda vital yaitu tekanan darah 90/70 mmHg dan nadi 110 x/menit menunjukkan adanya syok, jika dikaitkan dengan ileus obstruktif maka penyebabnya adalah syok hipovolemik. Tanda vital lain dalam batas normal, termasuk suhu yang menandakan pasien belum masuk dalam peritonistis atau septikemia. c. Pemeriksaan fisik abdomen yaitu dari inspeksi tampak adanya distensi abdomen, gambaran usus dapat terlihat dari luar (darm contour) karena dilatasi loop-loop usus akibat akumulasi gas dan cairan yang tidak dapat mencapai rektum akibat adanya obstruksi. Peristaltik usus dapat terlihat dari luar (darm steifung) yang berkorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah; dari auskultasi terdengar bunyi peristaltik usus meningkat berupa episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) di antara masa tenang (metallic sound) yang menunjukkan adanya obstruksi di bagian distal daerah yang diauskultasi. Pada obstruksi usus yang lanjut seperti yang terjadi pada pasien tersebut, peristaltik mudah hilang karena dinding usus kehilangan daya kontraksinya. Kondisi tersebut dikenal dengan gambaran klinik gangguan kolik menghilang, distensi usus berat, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta dehidrasi berat; dari palpasi didapatkan adanya nyeri tekan seluruh regio abdomen tapi tanda-tanda peritonitis tidak begitu jelas; dari perkusi didapatkan hipertimpani. d. Pemeriksaan rectal touche tidak didapatkan adanya massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam ampulla menggambarkan ileus obstruktif letak tinggi. e. Dari pemeriksaan foto abdomen 3 posisi mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif dibuat. Gambaran distensi abdomen (+), gambaran udara di systema usus, gambaran coil spring (-), gambaran hering bone (-), gambaran air fluid level (+), gambaran udara bebas di anterior hepar (+). Kesan: gambaran ileus obstruksi letak tinggi, dengan tanda-tanda pneumoperitoneum (perforasi).

f. Pemeriksaan darah rutin menunjukkan anemia ringan (Hb 9,8 g/dl); leukosit yang agak rendah 3660/ul; hipokalemia 2,22 mEq/L menunjukkan adanya ketidakseimbangan elektrolit; hipoglikemia 54 mg/dl menunjukkan bahwa kadar glukosa darah rendah karena nafsu makan pasien yang menurun selama terjadi ileus.

4. Plan

Terapi di IGD

O2 4 L/menit (nasal kanul) untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat IVFD RL loading 1 L (2 flab), lanjut 25 tpm untuk mengatasi syok hipovolemik(Vital sign post loading RL 1000 ml: tekanan darah 100/70, nadi 100 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 37,2 C. Output urin menjadi 400 cc kuning pekat. Akral mulai hangat. Capillary refill 1 detik)

Inj. dekstrose 40% 1 flash untuk mengatasi hipoglikemia(sejam kemudian GDS menjadi 87 mg/dl)

Inj. ketorolac 30 mg sebagai analgetik Pasang NGT ( keluar cairan berwarna kehijauan 150 cc, untuk dekompresi usus Pasang DC ( keluar urin berwarna kuning pekat 100 cc, untuk pemantauan balance cairanPendidikan

Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) karena pasien menderita ileus obstruksi letak tinggi dan hal tersebut adalah indikasi untuk dilakukan pembedahan.

KonsultasiKonsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) dan spesialis anestesi (Sp.An) untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Instruksi :

Pro laparotomi eksplorasi cito jika keluarga setuju IVFD RL/D5 = 30 tpm untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit Inj. cefotaxim 2 x 1 gram (skintest) sebagai antibiotik untuk mengatasi infeksi Inj. metronidazol 3x500 mg (skintest) sebagai antibiotik untuk mengatasi infeksi Inj. ranitidin 2 x 50 mg untuk mengurangi sekresi asam lambung NGT untuk dekompresi usus DC untuk pemantauan balance cairan Koreksi kalium: KCl 2 flash dalam 500 cc RL 20 tpm ( cek ulang K post koreksi

Sedia PRC 2 kolf untuk persiapan pre operasiKegiatan

Periode

Hasil yang diharapkan

Edukasi pasien mengenai penyakit dan terapi causatifnya, melakukan pemeriksaan penunjang, serta konsultasi SpB

1 hari

dilakukan terapi causatif oleh SpB

Kontrol rutin setelah tindakan pembedahan

1minggu post operasiMengevaluasi hasil tindakan pembedahan

KASUS BEDAH

ILEUS OBSTRUKSI LETAK TINGGIDisusun oleh :

dr. Amalia Anita Hawas

Dokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :

Dr. Mardiati Rahayu

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

KEBUMEN JAWA TENGAH

2014

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari Senin, 23 Juni 2014 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :

Nama

: dr. Amalia Anita Hawas

Judul/topik

: Ileus obstruksi letak tinggi

Nama Pendamping: dr. Mardiati Rahayu

Nama wahana

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :

No.Nama peserta presentasiKeteranganTanda tangan

1.dr. Amalia Anita HawasPresentan

2.dr. Ary Nahdiyani AmaliaDokter internship

3.dr. Elok NurfaiqohDokter internship

4.dr. Hadis PratiwiDokter internship

5.dr. Ira Safrilia PriwindaDokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping

Presentan

dr. Mardiati Rahayu

dr. Amalia Anita Hawas