Mengenal Gejala dan Penanganan pada Infeksi Saluran KemihManda Setyo Wulandari 102013008Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731Email: mandasetyowulandari@yahoo.comPendahuluan Sistem urogenital atau the urinay tract terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra. Umumnya, infeksi dari sistem saluran kemih dibagi berdasarkan letak anatomisnya: bagian bawah (the lower urinary tract) terdiri dari kandung kemih dan uretra; dan bagian atas (the upper urinary tract) terdiri dari ureter dan ginjal.1Uretra merupakan lokasi dimana terdapatnya berbagai bakteri atau mikroflora yang kerap berkolonisasi di bagian epitelium distal dari uretra. Patogen potensial terdiri dari bakteri batang gram negatif aerob (khususnya Enterobacteriaceae) dan beberapa jenis jamur. Semua area traktus urinarius yang berada diatas dari uretra adalah steril dari bakteri. 1

AnamnesisAnamnesis merupakan wawancara riwayat kesehatan pasien baik secara langsung atau tidak langsung yang memiliki tiga tujuan utama yaitu mengumpulkan informasi, membagi informasi, dan membina hubungan saling percaya untuk mendukung kesejahteraan pasien. Informasi atau data yang dokter dapatkan dari wawancara merupakan data subjektif berisi hal yang diutarakan pasien kepada dokter mulai dari keluhan utama hingga riwayat pribadi dan riwayat sosial.1Untuk individu dewasa, riwayat komprehensif mencakup mengidentifikasi data dan sumber riwayat, keluhan utama, penyakit saat ini, riwayat kesehatan dahulu, riwayat keluarga, dan riwayat pribadi dan sosial. Pasien yang baru dirawat di rumah sakit atau klinik patut dilakukan pengkajian riwayat kesehatan komprehensif, akan tetapi dalam banyak fasilitas akan lebih tepat bila dilakukan wawancara yang lebih terfokuskan atau berorientasi masalah yang pelaksanaannya fleksibel. Riwayat kesehatan yang perlu dikumpulkan dalam anamnesis, meliputi:11. Identifikasi data meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan, dan status perkawinan.2. Keluhan utama yang berasal dari kata-kata pasien sendiri yang menyebabkan pasien mencari perawatan.3. Penyakit saat ini meliputi perincian tentang tujuh karakteristik gejala dari keluhan utama yaitu lokasi, kualitas, kuantitas, waktu terjadinya gejala, kondisi saat gejala terjadi, faktor yang meredakan atau memperburuk penyakit, dan manifestasi terkait hal-hal lain yang menyertai gejala.4. Riwayat kesehatan dahulu seperti pemeliharaan kesehatan, mencakup imunisasi, uji skrining dan penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak, penyakit yang dialami saat dewasa lengkap dengan waktunya mencakut empat kategori yaitu medis, pembedahan, obstetrik, dan psikiatrik.5. Riwayat keluarga yaitu diagram usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab kematian dari setiap hubungan keluarga yang paling dekat mencakup kakek-nenek, orang tua, saudara kandung, anak dan cucu.6. Riwayat pribadi dan sosial seperti aktivitas dan gaya hidup sehari-hari, situasi rumah dan orang terdekat, sumber stress jangka pendek dan panjang, pekerjaan dan pendidikan.

Pemeriksaan fisik Selain pemeriksaan fisik umum yang meliputi tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik bagi kasus infeksi saluran kemih (ISK) adalah seperti berikut.Pertama-tama lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, suhu, frekuensi nadi, dan frekuensi pernapasan. Lalu lakukan inspeksi pada bagian abdomen dan punggung untuk melihat adanya massa, benjolan dan lesi kulit. Palpasi bagian abdomen pasien khususnya bagian suprapubik. Perkusi dan auskultasi abdomen pasien untuk melihat apakah ada kelainan pada abdomen. Pemeriksaan GinjalDi bagian belakang, palpasilah panggul dengan teliti dan tekan ke dalam karena ginjal terlindungi dengan baik. Perkusilah dengan kuat sudut kostovertebra dengan telapak tangan anda. Di bagian depan, teknik terbaik adalah palpasi bimanual . Satu tangan diletakkan di belakang, menekan dari panggul belakang pasien, dan tangan lainnya menekan melalui dinding abdomen. Lakukan Balotemen dengan tangan yang terletak di belakang mendorong ginjal ke tangan yang terletak di depan.2Distensi kandung kemih mengisi ruang suprapubis dan dapats egera ditentukan dengan perkusi pada pasien yang berbaring. Suara perkusi pekak di daerah kandung kemih yang berisi cairan dikelilingi oleh suara perkusi timpani di daerah usus yang berisi udara. Mulailah melakukan perkusi di atas umbilikus.2Periksalah meatus uretra untuk melihatadanya inflamasi atau pergetahan. Lengkapilah pemeriksaan dengan analisis contoh urin yang baru saja dikeluarkan.2

Hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan pada kasus adalah: Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 150x/menit Suhu: 38oC Frekuensi nafas: 20x/menit Abdomen: nyeri tekan regio suprapubicPemeriksaan Penunjanga. Urinalisis Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) urin. Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB urin. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.3

b. Bakteriologis MikroskopisDinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /lapangan pandang minyak emersi. Biakan bakteriDimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan criteria Cattell: Wanita, simtomatik>102 organisme coliform/ml urin plus piuria, atau > 105 organisme pathogen apapun/ml urin, atau adanya pertumbuhan organisme patogen apapun pada urin yang diambil dengan cara aspirasi suprapubik Laki-laki, simtomatik: >103 organisme patogen/ml urin Pasien asimtomatik: > 105 organisme patogen/ml urin pada 2 contoh urin berurutan. 3

c. Pemeriksaan kimiaYang paling sering dipakai ialah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococcus, mereduksi nitrat bila dijumpai lebih dari 100.000 - 1.000.000 bakteri. Konversi ini dapat dijumpai dengan perubahan warna pada uji tarik. Sensitivitas 90,7% dan spesifisitas 99,1% untuk mendeteksi Gram-negatif.2 Hasil palsu terjadi bila pasien sebelumnya diet rendah nitrat, diuresis banyak, infeksi oleh enterococcus dan acinetobacter.3

Indikasi investigasi lanjutan setelah ISK meliputi terdapatnya ISK kambuh (relapsing infection), pasien laki-laki, gejala urologik (kolik ginjal, piuria, hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang (pseudomonas spp, proteus spp), ISK berulang dengan interval 6 minggu.Selama demam akut infeksi, pemeriksaan ultrasonografi ginjal harus dilakukan untuk menyingkirkan hidronerfosis dan abses ginjal atau perirenal; indikasi lain untuk pemeriksaan ini adalah bila respons pengobatan antibiotika tidak cepat, bila pasien sakit berat dan toksik, dan bila kadar kreatinin serum meningkat. Ultrasonografi ginjal juga sangat sensitif untuk deteksi pielonefritis, suatu kondisi yang meungkin memerlukan drainase sistem kolektivus segera dengan nefrotomi perkutan4Pielografi intravena (PIV) atau dikenal dengan Intra Venous Urography atau urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. Bahan kontras yang biasa digunakan adalaj Jodium 300mg/kg BB. Pertama kali dibuat foto polos perut sebagai kontrol. Setelah itu, bahan kontras disuntikkan secara intravena, dan dibuat foto srial bebeapa menit hingga satu jam, dan foto setelah miksi. Pemberian kontras dapat menimbulkaan reaksi alergi berupa urtikaria, sok anafilaktik, sampai timbulnya laringospasmus. Foto PIV tidak boleh dilakukan pada pasien gagal ginjal, karena bahan kontras tidak dapat di ekskresikan dan menyebabkan kerusakan ginjal yang lebih parah, bersifat nefrotoksik.5USG (Ultrasonografi) - Prinsip pemeriksaan ultrasonografi adalah menangkap gelombang bunyi ultra yang dipantulkan oleh organ-organ (jaringan) yang berbeda kepadatannya. Pemeriksaan ini tidak invasif dan tidak menimbulkan efek radiaasi. Massa padat (hiperkoik) dengan massa massa kistus (hipoekoik), serta batu non-opak (echoic shadow) dapat terdeteksi oleh USG. Pada buli-buli, USG berguna untuk menghitung sisa urine pasca miksi dan mendeteksi adanya batu atau tumor di kandung kemih.5

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan di parktik umum,walupun bermacam-macam antibiotika seudah tersedia luasdi pasaran.data penelitian epidimiologi klinik melaporkan hamper 25-35 % semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. Infeksi Saluran Kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik ( IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang. Sebaliknya ISK berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan IGK yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT)6Penggunaan prosedur pencitraan ginjal seperti ultrasonografi (USG) yang tersebar luas di masyarakat termasuk praktek dokterumum harus berdasarkan indikasi medis yang kuat dan benar)Diagnosis banding UrolitiasisProses pembentukan batu di ginjal, kandung kemih, dan / atau uretra (saluran kemih).Batu ginjal adalah penyebab umum dari darah dalam urin dan nyeri di perut, panggul, atau selangkangan. Batu ginjal terjadi pada 1 dari 20 orang di beberapa waktu dalam kehidupan mereka. Perkembangan batu berkaitan dengan penurunan volume urin atau peningkatan ekskresi komponen pembentuk batu seperti kalsium, oksalat, asam urat, sistin, xantin, dan fosfat. Batu-batu terbentuk di daerah pengumpulan urin (pelvis) dari ginjal dan dapat berbagai ukuran dari kecil ke staghorn batu ukuran pelvis ginjal itu sendiri.Rasa sakit batu ginjal biasanya onset mendadak, sangat parah dan kolik (intermiten), tidak diperbaiki dengan perubahan posisi, memancar dari belakang, bawah panggul, dan ke pangkal paha. Mual dan muntah yang umum.Faktor predisposisi untuk batu ginjal kurangnya asupan cairan, obat yang menyebabkan hyperuricemia (asam urat tinggi) dan riwayat gout. Perawatan termasuk menghilangkan nyeri, hidrasi dan, jika ada infeksi saluran kemih bersamaan, antibiotik.Mayoritas batu lulus spontan dalam waktu 48 jam. Namun, beberapa batu mungkin tidak. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi kemampuan untuk melewati batu. Ini termasuk ukuran orang, bagian batu sebelumnya, pembesaran prostat, kehamilan, dan ukuran batu. Sebuah batu 4 mm memiliki peluang 80% dari bagian sementara batu 5 mm memiliki kesempatan 20%. Jika batu tidak lulus, prosedur tertentu (biasanya dengan dokter spesialis urologi) mungkin diperlukan.

ISK atasISK atas dibagi menjadi 1. Pielonefritis akut ( PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri 2. Pielonefritis kronis. Pielonefritiskronis mungkin akibat lanjutan dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bacteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa factor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal. Gejala klinik Pielonefritis akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi (39.5-40.5 derajat selsius) , disertai mengigil dan sakit pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala ISK bawah (sistitis)Menejemen ISK atasPielonefritis akut . pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotik parentral paling sedikit 48 jam. Indikasi pielonefritis akut.6 The Infection Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alterntif terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme penyebabnya: flirokuinolon, aminoglikosida dengan atau tapaampisilin, sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida DiagnosisInfeksi Saluran KemihISK adalah istilah yang umum menunjukan keberadaan mikroorganisme dalam urin.Bakteriuria bermakna memnunjukan pertumbuhan mikroorganisme murni lebihdari 105 cfu/ml pada biakan urin. Bekteriuria bermakana mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan presentasi ISK tanpa bakteriuria bermakna. banyak factor yang menyebabkan negative palsu pada pasien dengan presentasik linis ISK.6Faktor penyebab negative palsu: Pasien telah mendapat terapi antimikroba Terapi diuretuka Minum banyak Waktu pengambilan sempel tidak tepatPiuria bermakna apa bila ditemukan netrofil > 10 per lapang pandangISK bawahPresentasi ISK bawah tergantung dari gender:1. Perempuan- Sistitis Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakana- Sindrom uretra akut (SUA). Sindrom uretra akut adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakerialis. Penelitian terkini SUA diseabkan mikroorganisme anaerobic. 2. laki-lakiPresentasi klinis ISK bahwa pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan urethritisEpidemiologiISK tergantung banyak factor : seperti usia,gender, prevalensi bakteriuriadan factor prediposisis yang menyebabkan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan dengan laki-laki. ISK berulang pada pria jarang ditemukan kecuali adanya prediposisi.Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai factor predisposisi. 6Factor prediposisi ISK:Litiasis, obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, Diabetes miletus pasca transplantasi ginjal, nefropati anlagesik, penyakit sickle cell, sengama, kehamilan dan peserta KB dengan tablet progresteron dan katerisasi.6

Mikroorganisme saluran kemihPada umumnya ISK disebabkan mikroorganisme tunggal Escherchia coli merupakan mikroorganisme yang paling sering diisolasi dari pasien dengan infeksi maupun asimtomatik Mikroorganisme lainya yang sering ditemukan seperti Proteus sp (33%ISK ana klaki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella sp, dan Staphilokokus dengan kogulase ngatif. Infeksi yang disebabkan Pseudomonas sp dan mikroorganisme lainya seperti Staphilokokus jarang dijumpai, kecuali pasca katerisasi.6Pathogenesis Urinary pathogensPathogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari patogenesis bakteri dan status pasien sendiri (host).61. Pemeranan patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk E.coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Penelitian melaporkan lebih dari 170 serotipe 0 (antigen) E.coli yang pathogen. Pathogenesis E.coli terkait dengan again permukaan sel polisakaridad ari lopoposakarin (LPS)Hanya IG serotype dari 170serotipe0/E.coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai pathogenesis kusus. Penelitian intensif berhasil menentukan factor virulensi E.coli dikemal sebagai virulence determinalis. Bakteri pathogen dari urin dapat menyebakan presentasi klinis ISK tergantung juga dari factor lainnya seperti perlengketan mukosa oleh bakteri, factor virulensi dan variasi fase factor virulensi.

Peranan bacterial attachmen of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbrie merupakan salah satu pelengkap pathogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada mukosa saluran kemih. Pada umumnya P fibrie melekat pada P blood group antigen yang terdapat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah. Fimbrie dan strain E.coli ini dapat diisolasi hanya dari urin segar.Peranan factor virulensi lainnya. Kemampuan untuk melekat mikroorganisme atau bakteri tergantung dari organ pili atau fimbrie maupun non-fimbrie.

Factor virulensi variasi fase. Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon factor luar. Konsep variasi fase mikroorganisme ini menunjukan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal

2. Peranan factor hostFactor prediposisi pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung peranan status saluran kemih merupakan factor resiko ISK. Jadi factor bakteri dan saluran kemih mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluan kemih. Kolonisasi bakteria sering mengalami kambuh bila sudah mengalami kelainan anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebakan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi.6Refluks mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal. Refluks vesikoureter ini sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapatkan terapi antibiotika.Proses pembentukan jaringan ginjal sangat berat bila refluks vesikoureter terjadi pada anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa udem dengan/tanpa hipertensi.6 Status imunologi host. Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status secretor mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien dengan saluran kemih normal (ISK tipe sederhana) lebih besar dari pada kelompok antigen darah non-sekretorik dibandingkan klompok sekretorik.Penelitian lain mengatakan sekresi IgA urin meningkat dan diduga mempunyai peranan penting untuk kepekaan terhadap ISK rekuren Patofisiologi ISKPada individu normal, urin selalu steril karena dipertahakan jumlah dan frekuensi kencing. Uretro distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme mompathogenic fastidious gram postiv dan gram negative.Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih, pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganise dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluks vesikoureter Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan diklinik, mungkin akibat lanjut dari bakterimia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditisakibat Staphilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endocarditis (staphilokokus aureus) dikenal nephritis Lohlein. Bebeapa peneliti melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen dari infeksi sistemik gram negative.Gejala klinikSetiap pasien ISK pada laki-laki dan ISK rekuren pada perempuan harus dilakukan ivestigasi factor prediposisi. ISK bawah (sistitis) presentasi klinik seperti sakit suprapubik ,polakisuria, nokturia, dysuria, dan stranguria. Sindrom uretra akut (SUA). Presentasi SUA sulit dibedakan dengan sistitis. SUA sering ditemukan pada perempuan usia antara 20-50 tahun. Presentasi SUA sangat miskin ( hanya disuri dan sering kencing) disertai cfu/ml urin 6minggu dengan mikroorganisme yang berlainan.b. relapsing infection. Setiap kali infeksi disebabkan mikroorganisme yang sama, disebabkan sumber infeksi tidak mendapat terapiyang adekuatkomplikasikomplikasi tergantung dari tipe ISK1.ISK sederhana ( uncomplicated) . ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease)dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.62. ISK tipe berkomplikasi ( complicated) ISk selama kehamilan, ISK pada diabetes mellitus.penelitian epidimiologi klinik mlaporkan bakteriuri dan ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM.6Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien dengan DM (47%) , nefrolitiasis (41%) danobstruksi ureter (20%)Menejemen ISKISK bawahPrinsip menejemen ISk bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin: Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotikan tunggal seperti ampisilin 3gram , trimetropim 200mg Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensioal salama 5-10 hari Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang tanpa lekosuriaReinfeksi berulang Disertai factor prediposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi factor resiko Tanpa factor prediposisi berikan asupan cairan banyak dan cuci setelah melakukan senggama diikuti takaran antibiotik tunggal (missal trimetropim 200mg) Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan6PencegahanData epidimiologi klinik mengungkapkan uji saring bakteriuria asimtomatik bersifat selektif dengan tujuan utama untuk mencegah menjadi bacteriuria disertai presentasi klinik ISK. Uji saring bacteriuria asimtomatik harus rutin dengan jadwal tertentu untuk kelompok pasien peremupuan hamil, pasien DM terutama perempuan dan laki-laki,dan katerisasi laki-laki dan perempuan.6

KesimpulanPasien ini terkena infeksi saluran kemih bagian bawah dengan penyulit yang memiliki gejala klinik sakit suprapubik ,polakisuria, nokturia, dysuria, dan stranguria. Penyakit ini memiliki prognosis yang baik apabila ditangani dengan pemberian antibiotik yang adekuat dan pengontrolan pemeriksaan urin yang teratur pada pasien yang memiliki faktor prediposisi. Daftar pustaka1. Bickley LS, Szilagyi PG. Pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates: buku saku. Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 2008.h.1-9.2. Burnside JW, McGlynn TJ. Diagnosis fisik adams. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 1995.h.292-33. Sukandar E. Nefrologi klinik. Edisi 3. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD; 2006. h.26-93.4. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak, Nelson. Editor: Wahab AS. Edisi 15. Jakarta: EGC.2012.h.1862-85. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Jakarta: Sagung seto.2003.h.18-27, 33,446. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Ilmu penyakit dalam. Edisi ke- 5. Jilid 2. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.1009-15