Nefrolitiasis

Patricia Hapsari Jusuf

Fakultas Kedokteran UKRIDA, Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat

Patricia-1512@windowslive.com

Pendahuluan

Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan batu kandung

kemih. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal dan mengandung

komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atua

pelvis, dan bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu ginjal

sebagian besar mengandung batu kalsium. Batu oksalat, kalsium okasalat, atau kalsium

fosfat, secara bersama dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal.1

Batu saluran kemih merupakan penyebab lazim hematuria dan nyeri abdomen,

panggul, atau regio inguinal yang mengenai sekitar 4% sampai 5% populasi pada saat-saat

tertentu dalam hidupnya. Dari jumlah ini, 50% akan menderita batu yang kedua kalinya

dalam 5 tahun dan 60% dalam 9 tahun. Perkembangan batu disebabkan oleh penurunan

volume urine atau peningkatan ekskresi komponen yang membentuk batu. Batu dapat

tersusun dari kalsium, oksalat, urat, sistin, xantin, fosfat, atau semuanya. Batu terbentuk

dalam pelvis ginjal, dan ukurannya berkisar dari ukuran mikroskopik sampai keseluruhan

pelvis ginjal.2

Berdasarkan skenario, didapatkan seorang laki-laki 50 tahun dengan keluhan utama

nyeri pinggang kanan yang memberat dan BAK kemerahan sejak 1 bulan yang lalu, disertai

mual, muntah, dan demam tidak terlalu tinggi. Diduga pasien tersebut menderita

nefrolitiasis berdasarkan informasi yang didapat.

Anamnesis

Biasanya pernah mengalami riwayat batu. Awitan nyeri biasanya mendadak, berat dan

kolik, tidak membaik dengan perubahan posisi, menyebar dari punggung, turun ke panggul,

dan ke regio inguinal. Pada penyakit ini bisa ditemukan hematuria, dan lazim terjadi mual

dan muntah. Faktor predisposisinya bisa ada: berkurangnya masukan cairan baru-baru ini,

obat-obatan yang menjadi predisposisi hiperurisemia, riwayat gout, peningkatan olahraga

1

dengan dehidrasi. Anak usia <16 tahun berjumlah 7% dari penderita batu dan gejala yang

timbul hanya berupa hematuria tanpa nyeri. 2

RPS: Nilailah setiap gejala dengan mendetil dan ‘terbuka’ terutama pada topik

sensitif. Tanyakan secara mendetil mengenai aliran urin (hesitansi, frekuensi, pancaran

urin, tetasan sehabis miksi, semprotan dan nokturia). Retensi urin tersering disebabkan oleh

BPH, namun penyebab lainnya yaitu ISK, penyakit neurologis, atau keganasan prostat.3

Nyeri Pinggang

Berikut ini adalah hal-hal yang ditanyakan pada anamnesis. 3

Sifat dan deskripsi nyeri, serta lokasi dan penjalarannya

Onsetnya, apakah mendadak atau bertahap

Aktivitas yang sedang dilakukan saat rasa nyeri timbul

Faktor yang memperberat (contohnya bergerak) dan memperingan rasa nyeri

(biasa tidak berkurang dengan berbaring).

Gejala lainnya, seperti mual, muntah, demam, hematuria, dsb

Hematuria

Darah yang banyak dalam urin bisa terdeteksi oleh pasien: jumlah yang lebih

sedikit (misalnya pada glomerulonefritis) bisa menimbulkan urin tampak berkabut, dan

bahkan jumlah yang lebih sedikit lagi dapat terdeteksi dengan pemeriksaan dipstik atau

mikroskopi. Adanya darah dalam urin bisa disebabkan oleh keganasan di bagian manapun

pada saluran ginjal, batu, infeksi, glomerulonefritis, atau penyakit ginjal lainnya, dan sering

ditemukan pada wanita yang sedang menstruasi. Berikut ini pertanyaan yang diajukan

dalam anamnesis. 3

Kapan dan berapa kali

Di bagian mana dari pancaran urin tampak hematuria: sepanjang pancaran atau

hanya di akhir kencing (pertanda penyakit saluran kemih bawah)

Tanda penyerta seperti disuria, demam, frekuensi, nyeri pinggang, gejala gangguan

saluran kemih lainnya

Gejala sistemik seperti penurunan berat badan, gatal, mual, anoreksia

Hematuria sebelumnya (misalnya dengan dipstik)

Pada RPD, tanyakan mengenai riwayat medis dahulu atau riwayat penyakit batu:

Pernahkah mengalami masalah genitourinarius sebelumnya?

Adakah riwayat ISK, hematuria, atau batu sebelumnya?

Adakah riwayat penyakit kardiovaskular, neurologis, gout?

2

Jika memiliki riwayat batu, tanyakan mengenai pengobatan yang dilakukan, cara

pengambilan batu, analisis jenis batu dan situasi batunya.

Obat-obatan:

Tanyakan mengenai semua obat-obatan termasuk semua obat yang diberikan sesuai

resep, dijual bebas, dan herbal

Apakah pasien mengonsumsi antikoagulan? (terapi hematuria masih menunjukkan

kemungkinan abnormalitas yang mendasari)

Apakah pasien mengonsumsi obat antihipertensi?

RPK: Adakah riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (misalnya penyakit ginjal

polikistik) atau penyakit yang berkaitan dengan penyakit ginjal?

Riwayat Sosial: Riwayat merokok, asupan alkohol, dan status sosial ekonomi.

Riwayat Pekerjaan: Identifikasi risiko paparan yang beracun bagi ginjal dan agens

menular. 3

Pemeriksaan Fisik

Dapat ditemukan nyeri tekan sudut kostovertebra. Takikardia mungkin ada, atau pasien

mungkin menderita bradikardia akibat reaksi vasovagal. Tanda vital biasanya stabil dan

abdomen mungkin dalam batas normal. 2

Palpasi ginjal kanan dilakukan dengan palpasi dalam di bawah margo kosta kanan.

Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien dan meletakkan tangan kirinya di belakang pinggul

kanan pasien, di antara margo kosta dan krista iliaka. Tangan kanan diletakkan tcpat di

bawah margo kosta dengan ujung jari mengarah ke kiri. 4

Palpasi yang sangat dalam dapat meraba kutub bawah ginjal kanan ketika ia turun

selama inspirasi. Kutub bawah itu mungkin teraba sebagai massa lembut bulat. Prosedur

yang sama dipakai untuk ginjal kiri kecuali bahwa pemeriksa memeriksa sisi kiri pasien.

Karena ginjal kiri terletak lebih superior ketimbang ginjal kanan, kutub bawah ginjal kiri

normal jarang dapat dipalpasi. Kadang-kadang limpa dapat dianggap sebagai ginjal kiri

yang membesar. Takik medial limpa membantu membedakannya dari ginjal. Kedua ginjal

lebih sering tidak dapat dipalpasi pada orang dewasa. 4

Menyingkirkan kemungkinan nyeri tekan ginjal: Untuk bagian pemeriksaan ini

pasien harus dalam posisi duduk. Pemeriksa mengepalkan tinjunya dan dengan lembut

memukul daerah di atas sudut kostovertebral posterior di kedua sisi. Pasien dengan

pielonefritis biasanya merasakan nyeri hebat bahkan pada perkusi ringan di daerah ini. Jika

3

mencurigai adanya pielonefritis, pakailah tekanan dengan jari-jari saja. Bagian pemeriksaan

abdomen ini biasanya dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan dada posterior. 4

Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi

Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sebesar 90% batu ginjal

radioopak. Radiolusen umumnya adalah jenis batu asam urat murni. Pada foto abdomen

biasa dapat menunjukkan ukuran, bentuk, dan posisi. Selain itu dapat membedakan batu

kalsifikasi. Dengan densitas tinggi, dapat diidentifikasi kalsium oksalat dan kalsium fosfat.

Pada densitas rendah dapat diidentifikasi struvite, sistin dan campuran keduanya. Uji

kualitatif sistin dilakukan pada pasien muda. 1,5

Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga

adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus

abdomen adalah tidak dapat untuk menentukan batu radiolusen, batu kecil dan batu tertutup

bayangan struktur tulang. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan

batu luar ginjal. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto pielografi intravena

(PIV/IVP). IVP merupakan standar emas dan harus dilakukan pada sebagian besar pasien

dengan kecurigaan batu ginjal. Jika diagnosisnya jelas (pasien dengan riwayat batu ginjal

dengan gejala dan temuan yang khas pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium),

IVP tidak diperlukan pada keadaan akut, tetapi harus dilakukan jika terdapat nyeri yang

menetap untuk menentukan derajat obstruksi. Pada semua kasus lain, IVP harus dilakukan

untuk mengevaluasi anatomi ginjal, menyingkirkan obstruksi, dan membuktikan adanya

batu dalam saluran kemih. Jika pasien berusia tua atau fungsi ginjalnya buruk, maka USG

atau CT merupakan pemeriksaan alternatif meskipun USG akan meluputkan beberapa batu

berukuran < 5mm. 2, 5

Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek

pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang

mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini

perlu dilakukan pielografi retrograd. 5

2. Ultrasonografi (USG)

USG dapat menunjukkan ukuran, bentuk, dan posisi batu, selain itu dapat diketahui

adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem kolektikus. Keterbatasan pemeriksaan ini adalah

4

kesulitan untuk menunjukkan batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan

batu radiolusen.1

USG dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada

keadaan-keadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita

yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu

dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk

menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu. 5

3. Urogram

Urogram dapat mendeteksi batu radiolusen sebagai defek pengisian (batu asam urat,

xantin, 2,8-dihidroksiadenin ammonium urat), menunjukkan lokasi batu dalam sistem

kolektikus, dan menunjukkan kelainan anamtomis. 1

4. CT-scan helical dan kontras1

5. Pemeriksaan biokimiawi

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan laboratorium rutin, sampel dan urin.

Pengukuran pH, berat jenis urin, dan sedimen air kemih ditentukan untuk mengetahui

adanya hematuri, leukosituria, dan kristaluria. Pemeriksaan kultur kuman penting untuk

adanya infeksi saluran kemih. Apabila batu keluar, diperlukan pencarian faktor risiko dan

mekanisme timbulnya batu. 1

Urinalisis menunjukkan adanya hematuria makroskopik atau mikroskopik pada 75-

90% pasien dengan batu. Pada 10-25% lainnya, urin bisa normal. Hasil urinalisis yang

normal tidak menyingkirikan kemungkinan batu ginjal. Biakan urin harus dilakukan, dan

sampel urin yang baru diambil harus diperiksa untuk mencari adanya Kristal. Jumlah

leukosit dapat meningkat pada hitung darah lengkap akibat nyeri dan demarginasi. BUN

dan kreatinin juga harus diperiksa. Juga periksakan bahan-bahan pembentuk batu. 5

Diagnosa Kerja

Diagnosa kerja yang diambil yaitu nefrolitiasis. Hal tersebut diperkuat oleh gejala dari

anamnesis dimana terdapat nyeri pinggang kanan dan BAK kemerahan yang memberat,

serta mual, muntah, dan demam tidak terlalu tinggi.

Diagnosa Diferensiasi / Pembanding

1. Ureterolitiasis

5

Batu yang lebih kecil, berukuran antara beberapa milimeter sampai 1-2 cm dapat

menyebabkan masalah karena menyumbat saluran kemih, biasanya ureter. Kolik ureter

adalah nyeri kolik hebat yang menjalar dari pinggang menuju lipat paha dan menuju testis

atau labia yang berhubungan dengan hematuria makro maupun mikroskopik. Batu yang

menyumbat juga dapat menyebabkan infeksi.6

2. Infeksi Saluran Kemih Bagian Atas: Pielonefritis

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan

mikroorganisme dalam urin. ISK dibagi menjadi ISK bawah dan atas. Hampir semua ISK

disebabkan invasi MO ascending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa

pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah

refluks vesikoureter. 1

ISK atas yaitu pielonefritis akut biasanya memperlihatkan gejala seperti demam,

menggigil, nyeri pinggang, disuria. Sementara pielonefritis kronik memperlihatkan

gambaran mirip dengan pielonefritis akut, tetapi dapat menimbulkan hipertensi dan

akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal. 7

Gejala dari ISK bagian atas: demam, mengigil, nyeri pinggang, malaise, anoreksia,

nyeri tekan pada sudut kostovertebra dan abdomen. ISK bagian bawah: disuria, frekuensi

dan urgensi, nyeri suprapubik, hematuria, nyeri pada skrotum (epidimo-orkitis) atau nyeri

pada perineum (prostatitis). 1

Pielonefritis dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada

individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter. Pada infeksi ginjal,

terjadi respon imun dan peradangan yang menyebabkan edema interstisium dan

kemungkinan pembentukan jaringan parut. Yang paling sering terkena yaitu tubulus dan

dapat mengalami atrofi. Pada pielonefritis kronik, terjadi pembentukan jaringan parut dan

obstruksi tubulus yang luas. Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena

rusaknya tubulus-tubulus. Glomerulus biasanya tidak terkena. Dapat timbul gagal ginjal

kronik. 1

3. Nefropati IgA / Nefropati IgA Mesangial / Penyakit Berger

Dahulu penyakit ini dikenal sebagai hematuria esensial karena etiologinya tidak

diketahui. Nefropati IgA ditemukan oleh J. Berger di Paris 1968 melalui studi

imunopatologi yaitu perubahan proliferasi sel mesangial disertai deposit IgA dan C3.

Pasien mungkin datang dengan kelainan urinalisis tanpa keluhan, hipertensi, sindrom

nefritik akut, atau gagal ginjal kronik terminal. 1

6

Nefropati IgA tidak mempunyai gejala subyektif atau obyektif khusus (spesifik).

Pada umumnya manifestasi klinis Nefropati IgA: 1.) Hematuria makroskopik (gross)

rekuren yang mengikuti infeksi saluran napas bagian atas. Hematuria berlangsung beberapa

hari sampai 1 minggu; 2.) Proteinuria dengan sindrom nefritik; 3.) Hipertensi berat disertai

penurunan faal ginjal (gagal ginjal kronik). Sebagian besar pasien dengan kelainan

urinalisis tanpa keluhan (asimtomatik), diperlukan pendekatan diagnosis sistematik dan

terarah. 1

Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin,

gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang

masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang

mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut

adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor

ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.8

Faktor intrinsik: 8

1. Herediter (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

2. Umur: penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

3. Jenis kelamin: jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan

pasien perempuan

Faktor ekstrinsik: 8

1. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air

yang dikonsumsi.

2. Diet: Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu.

3. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak

duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.

Epidemiologi

Pria lebih banyak dibanding wanita. Terjadi pada usia dewasa muda. Di antara penduduk

Eropa prevalensinya sekitar 3%.6

Di Indonesia, proporsi batu ginjal lebih besar dibandingkan batu kandung kemih.

Jenis batu terbanyak yaitu batu dengan kandungan asam urat tinggi, kedua yang tertinggi

yaitu campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat. 1

7

Faktor Risiko Penyebab Batu / Patogenesis

Faktor risiko di bawah ini merupakan faktor untuk predisposisi kejadian batu ginjal, dan

menggambarkan kadar normal dalam air kemih. Lebih dari 85% batu laki-laki dan 70%

pada perempuan mengandung kaliums terutama kalsium oksalat. Predisposisi kejadian

khususnya batu kalsium dapat dijelaskan sebagai berikut. 1

Hiperkalsiuria: Kelainan ini dapat menyebabkan hematuri tanpa ditemukan

pembentukan batu. Kejadian hematuri diduga disebabkan kerusakan jaringan lokal oleh

agregasi kristal kecil. Peningkatan ekskresi kalsium dalam air kemih dengan atau tanpa

faktor risiko lainnya, ditemukan setengah dari pembentuk batu kalsium idiopatik. Kejadian

hiperkalsiuria idiopatik diajukan dalam tiga bentuk: (1) Hiperkalsiuria absortif ditandai

oleh adanya kenaikan absorpsi kalsium dari lumen usus. Kejadian ini paling banyak

dijumpai. (2) Hiperkalsiuria puasa ditandai adanya kelebihan kalsium, diduga berasal dari

tulang. (3) Hiperkalsiuria ginjal yang diakibatkan kelainan reabsorbsi kalsium di tubulus

ginjal. 1

Kemaknaan klinis dan patogenesis klasifikasi di atas masih belum jelas. Masalah

hiperkalsiuria idiopatik ini dapat disebabkan oleh: a) faktor genetic (autonom dominan) dan

sering dihubungkan dengan kenaikan konsentrasi kalsitriol plasma atau 1,25-dihidroksi

vitamin D3 ringan sampai sedang; b) masukan protein tinggi diduga meningkatkan kadar

kalsitriol dan kecenderungan pembentukan batu ginjal. Faktor yang meningkatkan kadar

kalsitriol belum jelas, kemungkinan faktor kebocoran fosfat dalam air kemih dianggap

sebagai kelainan primer. Penurunan kadar fosfat plasma dianggap akan memacu sistesis

kalsitriol. Mekanisme ini dijumpai pada sebagian kecil pasien. 1

Hipositraturia: Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air

kemih, khususnya sitrat, merupakan suatu mekanisme lain untuk timbulnya batu ginjal.

Masukan protein merupakan salah satu faktor utama yang dapat membatasi ekskresi sitrat.

Peningkatan reabsorbsi sitrat akibat peningkatan asam di proksimal dijumpai pada asidosis

metabolik kronik, diare kronik, asidosis tubulus ginjal, diversi ureter atau masukan protein

tinggi. Sitrat pada lumen tubulus akan mengikat kalsium membentuk larutan kompleks

yang tidak terdisosiasi. Hasilnya kalsium bebas untuk mengikat oksalat berkurang. Sitrat

juga dianggap menghambat proses aglomerasi kristal. 1

Kekurangan inhibitor pembentukan batu selain sitrat, meliputi glikoprotein yang

disekresi oleh sel epitel tubulus ansa Henle asenden seperti mukoprotein Temm-Horsfall

dan nefrokalsin. Nefrokalsin muncul untuk mengganggu pertumbuhan kristal dengan

8

mengabsorpsi permukaan kristal dan memutus interaksi dengan larutan kristal lainnya.

Produk seperti mukoprotein Tamm-Horsfall berperan dalam kontribusi batu kambuh.1

Hiperurikosuria merupakan suatu peningkatan asam urat air kemih yang dapat

memacu pembentukan batu kalsium, minimal sebagian oleh kristal asam urat dengan

membentuk nidus untuk presipitasi kalsium oksalat atau presipitasi kalsium fosfat. Pada

kebanyakan pasien dengan lebih ke arah diet purin yang tinggi. 1

Penurunan Jumlah Air Kemih: Keadaan ini biasanya disebabkan masukan cairan

sedikit. Selanjutnya dapat menimbulkan pembentukan batu dengan peningkatan reaktan

dan pengurangan aliran air kemih. Penambahan masukan air dapat dihubungkan dengan

rendahnya jumlah kejadian batu kambuh. 1

Jenis Cairan yang Diminum: Jenis cairan yang diminum dapat memperbaiki

masukan cairan yang kurang. Minuman soft drink lebih 1 liter perminggu menyebabkan

pengasaman dengan asam fosfor dapat meningkatkan risiko penyakit batu. Kejadian ini

tidak jelas, tetapi sedikit beban asam dapat meningkatkan ekskresi kalsium dan eksresi

asam urat dalam air kemih serta mengurangi kadar sitrat air kemih. Jus apel dan jus anggur

juga dihubungkan dengan peningkatan risiko pembentukan batu, sedangkan kopi, teh, bir,

dan anggur diduga dapat mengurangi risiko kejadian batu ginjal. 1

Hiperoksaluria merupakan kenaikan ekskresi oksalat di atas normal. Ekskresi

oksalat air kemih normal di bawah 45 mg/hari (0,5 mmol/hari). Peningkatan kecil ekskresi

oksalat menyebabkan perubahan cukup besar. Kemungkinannya sebagai pemacu presipitasi

kalsium oksalat lebih besar dibandingkan kenaikan absolut ekskresi kalsium. Oksalat air

kemih berasal dari metabolisme glisin (40%), dari asam askorbat (40%), dari oksalat diet

(10%). Kontribusi oksalat dan diet disebabkan sebagian garam kalsium oksalat tidak larut

di lumen intestinal. Absorbsi oksalat intestinal dan ekskresi oksalat dalam air kemih dapat

meningkat bila kekurangan kalsium pada lumen intestinal untuk mengikat oksalat.

Kejadian ini dapat terjadi pada tiga keadaan: a) diet kalsium rendah, biasanya tidak

dianjurkan untuk pasien batu kalsium, b) hiperkalsiuria disebabkan oleh peningkatan

absorbsi kalsium intestinal, c) penyakit usus kecil atau akibat reseksi pembedahan yang

mengganggu absorbsi asam lemak dan absorbsi garam empedu. Peningkatan absorbsi

oksalat disebabkan oleh pengikatan kalsium bebas dengan asam lemak pada lumen

intestinal dan peningkatan permeabilitas kolon terhadap oksalat. 1

9

Hiperoksaluria dapat disebabkan oleh hiperoksaluria primer. Kelainan ini berbentuk

kerusakan akibat kekurangan enzim dan menyebabkan kelebihan produksi oksalat dari

glikoksalat. 1

Ginjal Spongiosa Medulla: Pembentukan batu kalsium meningkat pada kelainan

ginjal spongiosa, medula, terutama pasien dengan predisposisi faktor metabolik

hiperkalsiuria atau hiperurikosuria. Kejadian ini diperkirakan akibat adanya kelainan

duktus kolektikus terminal dengan daerah statis yang memacu presipitasi kristal dan

kelekatan epitel tubulus. 1

Batu Kalsium Fosfat dan Asidosis Tubulus Ginjal Tipe 1: Faktor risiko batu

kalsium fosfat pada umumnya berhubungan dengan faktor risiko yang sama seperti batu

kalsium oksalat. Keadaan ini pada beberapa kasus diakibatkan ketidakmampuan

menurunkan nilai pH air kemih sampai normal. 1

Faktor Diet: Suplementasi vitamin dapat meningkatkan absorbsi kalsium dan

ekskresi kalsium. Namun suplementasi kalsium tinggi dianggap tidak bermakna karena

hanya diabsorbsi sekitar 6% dari kelebihan kalsium yang bebas dari oksalat intestinal.

Kenaikan kalsium air kemih ini terjadi penurunan absorbsi oksalat dan penurunan ekskresi

oksalat air kemih. Faktor diet yang berperan penting: 1

1. Masukan natrium klorida

Masukan natrium yang tinggi dapat meningkatkan ekskresi kalsium. Disebabkan oleh

reabsorbsi kalsium secara pasif mengikuti natrium dan air pada tubulus proksimal dan

spanjang lengkung Henle. Ekskresi kalsium akan meningkat jika terjadi penurunan

reabsorbsi natrium proksimal yang disebabkan oleh volume berlebih. Untuk timbulnya

kalsiuresis dibutuhkan klorida. 1

2. Masukan protein

Berhubungan dengan peningkatan insiden penyakit batu karena peningkatan kalsium

dan asam urat, fosfat dan penurunan ekskresi sitrat. Sebagian besar protein hewani

mempunyai proporsi kandungan fosfat 10-15 kali lebih banyak dibanding kalsium,

kecuali keong sawah (fosfat < kalsium). Masukan protein dan metabolisme purin dan

sulfur menghasilkan asam amino dan asam urat. Keadaan ini akan memacu pembentukan

batu kalsium karena terjadi peningkatan ekskresi kalsium dan asam urat, serta penurunan

ekskresi sitrat. Gangguan tersebut dapat diperberat dengan masukan natrium tinggi.

Kenaikan ekskresi kalsium dalam air kemih dapat pula disebabkan oleh pengelepasan

kalsium dari tulang. Penurunan pH air kemih disebabkan oleh peningkatan asam air

10

kemih, sehingga menyebabkan presipitasi asam urat menjadi nidus pembentukan batu

kalsium. Presipitasi kalsium oksalat berbeda dengan presipitasi asam urat karena tidak

bergantung pada pH. Pembentukan batu bertambah dengan kenaikan turunan asam urat

dan kenaikan ekskresi asam urat. Penurunan pH carian tubular dapat menurunkan

ekskresi sitrat disebabkan oleh peningkatan reabsorbsi sitrat di proksimal. Peningkatan

ion hidrogen dapat mengubah anion sitrat menjadi bentuk yang lebih mudah diabsorbsi.

Penurunan sitrat dalam sel menyebabkan sitrat mengalir dari lumer tubular ke dalam sel.

Hipositraturia akibat asidosis dapat menambah bentukan batu pada pasien dengan diet

protein tinggi. 1

3. Masukan kalsium

Masukan kalsium memiliki efek paradoks pada pembentukan batu. Diet kalsium

tinggi diperkirakan dapat menimbulkan penyakit batu. Pemberian masukan kalsium pada

waktu makan akan mengikat masukan oksalat secara maksimal. Sehingga akan terjadi

penurunan ekskresi oksalat air kemih. Sementara jika diberikan di luar saat makan, kalsium

kehilangan kesempatan mengikat masukan oksalat, sehingga oksalat tetap diekskresi dan

kalsium tetap bebas dalam lumen intestinal. Akhirnya akan terjadi kenaikan absorbsi

kalsium dan kenaikan ekskresi kalsium dalam air kemih. 1

4. Masukan kalium

Diet tinggi kalium dapat mengurangi risiko pembentukan batu dengan menurunkan

ekskresi kalsium dan dengan meningkatkan ekskresi sitrat dalam air kemih. Suplemen

kalium sitrat meunjukkan efek protektif. 1

5. Sukrosa

Sukrosa dan turunan karbohidat lainnya dapat meningkatkan ekskresi kalsium dalam

air kemih dengan mekanisme yang belum diketahui, penelitian dilakukan pada wanita. 1

6. Vitamin

Vitamin C (asam askorbat) dalam dosis besar merupakan salah satu risiko

pembentukan batu kalsium oksalat. Secara invivo, asam askorbat dimetabolisir menjadi

oksalat yang diekskresikan dalam air kemih. Vitamin B6 (piridoksin) bermanfaat

mengurangi ekskresi oksalat dalam air kemih pada pasien edngan hiperoksaluria idiopatik. 1

7. Asam lemak

Terjadi penurunan ekskresi kalsium air kemih pada pasien hiperkalsiuria idiopatik

setelah pemberian suplemen kapsul minyak ikan (eicosapentanoic acid), juga menurunkan

ekskresi oksalat. 1

11

8. Masukan air

Peningkatan volume masukan air dapat mengurangi risiko pembentukan batu

sehingga sangat dianjurkan bagi pada pasien batu ginjal, maupun untuk proteksi. Dengan

meningkatnya volume air kemih maka tingkat kejenuhan kalsium oksalat menurun

sehingga mengurangi kemungkinan pembentukan kristal. 1

9. Infeksi

Batu tripel fosfat / batu struvit / batu ammonium fosfat berbentuk staghorn dibentuk

oleh organisme penghasil urease (Proteus, Klebsiella), yang memproduksi amonia dan

membuat urin alkali. Skistosomiasis memiliki predisposisi untuk terjadinya batu kandung

kemih (dan kanker). 6

Patofisiologi

Sekitar 80% pasien batu ginjal merupakan batu kalsium, dan kebanyakan terdiri kalsium

oksalat atau agak jarang sebagai kalsium fosfat. Jenis batu lainnya terdiri dari batu sistin,

batu asam dan batu struvit. 1

Proses perubahan kristal yang terbentuk pada tubulus menjadi batu masih belum

sejelas proses pembuangan kristal melalui aliran air kemih yang banyak. Diperkirakan

bahwa agregasi kristal menjadi cukup besar sehingga tertinggal dan biasanya ditimbun

pada duktus kolektikus akhir. Selanjutnya secara perlahan timbunan akan membesar.

Pengendapan ini diperkirakan timbul pada bagian sel epitel yang mengalami lesi. Kelainan

ini kemungkinan disebabkan oleh kristal sendiri. 1

Batu staghorn yang berukuran besar yang mengisi pelvis dan kaliks ginjal, akan

menyebabkan pielonefritis rekuren dan kerusakan parenkim ginjal. Batu lainnya lebih

kecil, berukuran antara beberapa milimeter sampai 1-2 cm. Jenis ini menyebabkan masalah

karena menyumbat saluran kemih, biasanya ureter. Batu kaliks dapat menyebabkan

hematuria dan batu kandung kemih dapat menyebabkan infeksi. Batu kandung kemih dapat

menyebabkan infeksi. Batu kandung kemih kronis memiliki predisposisi menjadi

karsinoma skuamosa pada kandung kemih yang jarang ditemui. 6

Gejala Klinis

Nyeri sering bersifat kolik (ritmik), terutama apabila batu terletak di ureter atau di

bawahnya. Nyeri mungkin hebat. Lokasi nyeri akan bergantung pada letak batu. Batu di

ginjal itu sendiri (batu kaliks) mungkin asimtomatik, kecuali apabila batu tersebut

12

menyebabkan obstruksi atau timbul infeksi. Batu staghorn menimbulkan nyeri pinggang

dan ISK bagian atas. Penyebaran nyeri berasal dari area renal menyebar secara anterior dan

pada wanita nyeri ke bawah mendekati kandung kemih sedangkan pada pria mendekati

testis. Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat terjadi akibat dari reflex renointestinal

dan proksimitas anatomik ginjal ke lambung pancreas dan usus besar. 6,7

Penurunan pengeluaran urin akan terjadi apabila ada obstruksi aliran, maka timbul

rasa tidak lampias setelah berkemih. Jika terjadi obstruksi, maka akan terjadi pengenceran

urin, karena kemampuan ginjal memekatkan urin terganggu oleh pembengkakkan yang

terjadi di sekitar kapiler peritubulus. Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya

menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuri.

Jika batu menyebabkan obstruksi pada leher kandung kemih akan terjadi retensi urin. 7

Penatalaksanaan

A. Pengobatan awal

Analgesik, hidrasi yang mencukupi, dan pengambilan spesimen urine untuk

analisis. Antibiotik diberikan jika diindikasikan untuk pielonefritis atau UTI yang

bersamaan. 2

1. Penghilang nyeri/analgesik, yaitu NSAID misalnya diklofenak dan ketorolak 15 -

30 mg IV, dan narkotik (misalnya morfin 2 - 10 mg atau lebih IV dan meperidine).

NSAID sama atau lebih efektif untuk kolik ginjal dibanding narkotik. Namun,

NSAID harus digunakan sebagai suplemen narkotik IV. Tidak terdapat indikasi

untuk pemakaian obat-obatan IM dalam pengobatan kolik ginjal. 2

2. Cairan IV harus digunakan untuk mempertahankan hidrasi. Namun, penggunaan

cairan dalam volume besar masih diperdebatkan dan dapat meningkatkan nyeri

pada penderita obstruksi ureter dengan meninggikan tekanan hidrostatik di belakang

batu. 2

3. Sebagian besar batu akan lewat secara spontan dalam 48 jam. Namun batu

berukuran 6 mm atau lebih yang akan lewat secara spontan hanya 10% dan batu

berukuran 4 sampai 6 mm yang lewat secara spontan 50%. Jika nyeri menetap atau

batu tidak keluar, maka dianjurkan dipertimbangkan pemasangan stent nefrostomi

dan intervensi urologik (misalnya pengeluaran baru menggunakan basket). Cedera

ginjal akibat obstruksi umumnya tidak terjadi selama sedikitnya 72 jam. 2

13

4. Diperlukan perawatan di rumah sakit. Jika diperlukan pemberian analgesik

parenteral, jika muntah menetap menghalangi hidrasi oral yang mencukupi, jika

curiga pielonefritis, atau jika pasien mengalami peningkatan BUN dan kreatinin,

oliguria, atau anuria. 2

5. Pemulangan. Jika pasien dipulangkan, maka harus diberikan supositoria

indometasin atau NSAID lainnya (mengurangi kebutuhan narkotik, mengurangi

kunjungan balik ke bagian gawat darurat) dan narkotik oral (misalnya hidrokodon).

Semua urin harus ditapis, dan setiap batu yang ditemukan harus dianalisis. 2

B. Pemeriksaan Lanjutan

Semua pasien dengan batu ginjal harus meninggikan masukan cairan harian mereka tanpa

memandang komposisi batu. Analisis batu dapat menunjukkan tindakan pencegahan yang

spesifik. Terdapat bukti bahwa mengurangi protein hewani dalam makanan dapat

mengurangi pembentukan batu. 2

Batu asam urat

Berjumlah 10% dari semua batu. Pasien harus dievaluasi adanya hiperurikosuria.

Alopurinol 200 - 300 mg/hari menghambat sintesis asam urat dan dapat mengurangi

pembentukan batu. Purin dalam makanan harus dibatasi. Alkalinisasi urine (bikarbonat per

oral 1,0 - 1,5 mEq/Kg/hari) juga bermanfaat. 2

Batu kalsium oksalat

Berjumlah 75% dari semua batu. Hiperkalsiuria seringkali idiopatik, tetapi dapat

terjadi pada hiperparatiroidisme, sarkoidosis, dan asidosis tubulus ginjal tipe I (disertai

asidosis non-gap anion, pH urine basa). Mengurangi masukan natrium dalam diet dapat

mengurangi hiperkalsiuria dan pembentukan batu. Diureik tiazid (25-100 mg/hari)

menurunkan ekskresi kalsium dan menyebabkan berkurangnya pembentukan batu dalam 1-

2 tahun. Kalium fosfat juga mengurangi pembentukan batu, tetapi tidak berguna karena

perlu pemberian 4 kali sehari. 2

Batu magnesium amonium fosfat (batu struvit)

Berjumlah 10% dari semua batu. Terjadi dalam keadaan pH urine tinggi yang

terdapat pada infeksi saluran kemih kronik dengan organisme penghasil urease.

Diindikasikan pemberian antibiotik dan pengasaman urine. Litotripsi harus digunakan

untuk mengeluarkan semua batu yang terlihat dari saluran kemih. 2

C. Prosedur intervensi6

ESWL untuk batu ginjal berukuran kecil/sedang.

14

Nefrolitotomi perkutan untuk batu ginjal yang berukuran besar dan batu staghorn.

ESWL atau litotripsi kontak untuk batu ureter bagian atas (di atas tepi pelvis).

Litotripsi kontak atau ekstraksi dengan keranjang Dormia untuk batu saluran kemih

bagian bawah.

Pembedahan terbuka: ureterolitotomi atau nefrolitotomi.

Litotripsi mekanik atau pembedahan terbuka untuk batu kandung kemih.

Komplikasi

1. Hidroureter dan Hidronefrosis

Obstruksi urin dapat terjdi di sebelah hulu dari batu, dibagian mana saja di saluran

kemih. Obstruksi di atas kandung kemih dapat menyebabkan hidroureter karena ureter

membengkak oleh urin. Hidroureter yang tidak teratasi, atau obstruksi pada atau di atas

tempat ureter keluar dari ginjal dapat menyebabkan hidronefrosis/kaliektasis yaitu

pembengkakan pelvis ginjal dan sistem duktus pengumpul. 7

2. Gagal ginjal

Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik interstisium dan dapat

menyebabkan penurunan GFR. Obstruksi yang tidak teratasi dapat menyebabkan kolapsnya

nefron dan kapiler sehingga terjadi iskemia nefron karena suplai darah terganggu. Akhirnya

dapat menyebabkan gagal ginjal. 7

3. Infeksi Sekunder

Setiap kali terjadi obstruksi aliran urin (stasis), maka kemungkinan infeksi bakteri

meningkat. 7

Prognosis

Prognosis tergantung besarnya batu dan lokasi penyumbatan, serta komplikasi yang timbul.

Prognosis buruk jika terjadi penurunan fungsi ginjal. 8

Pencegahan

Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium, oksalat) 1

Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu1

o Sitrat (kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon sesudah

makan malam)

15

o Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan, mengontrol secara berkala

pembentukan batu baru)

Pengaturan diet1

o Meningkatkan masukan cairan

o Masukan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan

menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih.

o Hindari masukan minuman bersoda lebih dari 1 liter per minggu.

o Kurangi masukan protein (sebesar 1g/kg berat badan/hari). Masukan protein tinggi

dapat meningkatkan ekskresi kalsium, ekskresi asam urat dan menurunkan sitrat

dalam air kemih. Protein hewani dapat menurunkan pH air kemih lebih banyak

dibandingkan protein nabati.

o Membatas masukan natrium. Diet natrium rendah (80-100 meq/hari) dapat

memperbaiki reabsorbsi kalsium proksimal, sehingga terjadi pengurangan ekskresi

natrium dan ekskresi kalsium.

o Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium tidak dianjurkan, karena

penurunan kalsium intestinal bebas akan menimbulkan peningkatan absorbsi

oksalat oleh pencernaan, peningkatan ekskresi oksalat dan meningkatkan saturasi

kalsium oksalat air kemih. Diet kalsium rendah dapat merugikan pasien dengan

hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan kalsium negatif akan memacu

pengambilan kalsium dari tulang dan ginjal sehingga terjadi penurunan densitas

tulang.

Kesimpulan

Nefrolitiasis adalah keadaan dimana terdapat batu (kalkulus) di dalam ginjal. Pembentukan

batu ginjal tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berhubungan dengan

senyawa-senyawa di dalam tubuh. Batu kalsium oksalat adalah penyebab batu tersering.

Menurut penelitian yang ada, jumlah pasien laki-laki lebih banyak dibandingkan wanita

pada kasus batu ginjal.

Pembentukan batu tersebut akan menimbulkan keluhan jika terjadi obstruksi.

Contohnya nyeri pinggang, mual, muntah dan hematuria. Penyakit ini bersifat progresif

sehingga butuh penanganan segera agar tidak timbul komplikasi yang memperberat

keadaan pasien.

16

Daftar Pustaka

1. Sjabani M. Batu saluran kemih. Dalam: Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna

Publishing; 2009. h.1025-31.

2. Graber MA, Toth PP, Herting RL. Buku saku dokter keluarga. Jakarta: EGC; 2006.

h. 535-7.

3. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2010. h.106.

4. Burnside, McGlynn. Diagnosis fisik. Edisi ke 17. Jakarta: EGC; 2005. h. 257

5. Sjamsuhidrajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : EGC. 2004. h.756-

63.

6. Grace PA, Borley NR. At a glance ilmu bedah. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006. h.

171

7. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC; 2004. h. 477-9.

8. Purnomo BB.  Dasar-dasar urologi. Yogyakarta: Sagung Seto; 2003. h.57-68

17