BAB 4

LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Nurmawan

Umur : 62 tahun 5 bulan

JenisKelamin : Perempuan

Status Kawin : Janda

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Bukit Tiram Serang Raya

Suku : Aceh

ANAMNESA PENYAKIT

KeluhanUtama : Nyeri di seluruh perut

Telaah : Pasien mengeluh nyeri di seluruh perut terutama didaerah

ulu hati. Nyeri dirasakan berulang dalam 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri menjalar ke daerah punggung. Mual (+), badan lemas (+), BAB hitam 3 hari

yang lalu, frekuensi 1 kali dengan volume ± 50-100 cc. BAK dalam batas normal.

Demam (-), sesak nafas (-), batuk (-), riwayat hipertensi 1 tahun ini. Riwayat

Diabetes miletus ± 5 tahun ini. Pasien jarang pergi ke puskesmas atau pun klinik

untuk mengontrol tekanan darah dan kadar gula darahnya. Pasien dirujuk ke RS

pirngadi untuk USG abdomen dan Endoskopi. Riwayat penggunaan obat tidak

jelas. Riwayat penyakit keluarga tidak dijumpai.

VITAL SIGN (STATUS PRESENS)

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36ºC

Hipertensi | 15

Ikterus : (-/-)

Anemis : (-/-)

Sianosis : (-/-)

Dyspnoe : (-/-)

Oedema : (-/-)

BB : 65 kg

TB : 165 cm

BMI : BB/ TB – 100 X 100%

: 65/ 165-100 X 100 % =100 %

Kesan : Normoweight

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

- Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),

T/H/M : Dalam batas normal

- Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O

Thoraks Depan

o Inspeksi :Normochest, simetrisfusiformis,

o Palpasi : Stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri

o Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

o Auskultasi : SP: vesikuler , ST: (-)

- Batas Paru Hati

o Batas paru hepar relative : ICR V

o Batas paru hepar absolute : ICR IV

- Batas Jantung

o Batas jantung atas : Linea Mid Clavicula Sinistra Inter costa III

o Batas jantung kanan : linea parasternalis dextra

o Batas jantung kiri : Inter costa V, 1 cm medial Linea Mid

Clavicula Sinistra

Hipertensi | 16

- Jantung :

- HR: 88 x/i, regular, gallop (-), murmur (-),

- Suara katup M1>M2, P2>P1, A2>A1, A2>P2

Thoraks Belakang

- Inspeksi : Normochest, simetris fusiformis

- Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan paru kiri

- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

- Auskultasi :SP: Vesikuler, ST (-)

Abdomen

- Inspeksi : Simetris

- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan (+)

- Perkusi : Tymphani

- Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Pinggang : Tapping pain (-/-)

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Genitalia : Tidak dijumpai kelainan

Ekstremitas Superior : Oedema (-) , akral hangat

Ekstremitas Inferior : Oedema (-) , akral hangat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 06 Juli 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 9.370 4000-10000 uL

RBC 3,21 10^6 4-5 10^6/uL

HGB 13,90 12-14 gr/dl

HCT 40,70 36,0-42,0 %

MCV 78,10 80,0-97,0 fL

MCH 26,70 27,0-33,7 pg

MCHC 34,20 31,5-35,0 dL

PLT 257.000 150000-400000 uL

RDW-CV 14,20 10,0-15,0 %

GlukosaAdrandom 118 <140 mg/dl

Ureum 11,00 10-50 mg/dl

Hipertensi | 17

Creatinin 0,51 0,6-1,2 mg/dl

Uric Acid 3,5 3,5-7,0 mg/dl

Natrium 142 136,00-155,00 mmol/

Kalium 4,00 3,50-5,50

Chlorida 112,00 95,00 - 103,00 mmol/l

RESUME:

Keluhan utama : Nyeri di seluruh abdomen

Telaah :

Pasien mengeluh nyeri di seluruh abdomen terutama didaerah epigastrium.

Nyeri dirasakan berulang dalam 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri menjalar ke daerah thoraks belakang.

Nausea (+), malaise (+),

Melena 3 hari yang lalu, frekuensi 1 kali dengan volume ± 50-100 cc.

BAK dalam batas normal.

Febris (-), dyspnoe (-), batuk (-),

Riwayat hipertensi 1 tahun ini. Riwayat Diabetes miletus ± 5 tahun ini.

Pasien jarang pergi ke puskesmas atau pun klinik untuk mengontrol

tekanan darah dan kadar gula darahnya.

Pasien dirujuk ke RS pirngadi untuk USG abdomen dan Endoskopi.

Riwayat penggunaan obat tidak jelas.

Riwayat penyakit keluarga tidak dijumpai.

DIAGNOSIS BANDING

- Dispepsia Fungsional + Hipertensi stage I + DM terkontrol

- Dispepsia Organik + Hipertensi stage I + DM terkontrol

DIAGNOSIS SEMENTARA

- Dispepsia Fungsional + Hipertensi stage I + DM terkontrol

TERAPI:

Hipertensi | 18

- Bed Rest

- Diet DM 1500 kkal.

- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i

- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam/IV

- inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam

- Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)

- Vit. B. Complex 3 x 1 tab

RENCANA

- KGD N, 2 jam pp,

- cek Feses rutin.

- Urinalisa

- USG Abdomen

Hipertensi | 19