BAB I

PENDAHULUAN

1. 1 LATAR BELAKANG

Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang paling umum.

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, tetapi sebagian

besar penyebabnya tidak diketahui. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan

tekanan darah sistolik dan/atau diastolik diatas 140/90 mmHg (Martuti, 2009).

Hipertensi merupakan masalah penting dalam kedokteran dan kesehatan

masyarakat yang terus meningkat. Penderita hipertensi di dunia sangat banyak.

Hampir seperenam penduduk dunia atau sekitar satu milyar orang menderita

hipertensi. Di Amerika, diperkirakan 30% penduduknya (± 50 juta jiwa)

menderita tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) dengan persentase biaya

kesehatan cukup besar setiap tahunnya. Berdasarkan hasil penelitian The National

Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) menunjukkan bahwa

28,7% penduduk dewasa Amerika Serikat/ 58,4 juta penduduk menderita

hipertensi (Lange dkk, 2009)

Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana

terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat

pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi

organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat

mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid,

perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark

miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta dan sistem

organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia dan anemia hemolitik

mikroangiopatik. Kondisi hipertensi emergensi, tekanan darah harus diturunkan

secara agresif dalam hitungan waktu menit sampai jam (Houston, 2009)

Gagal jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh suatu kelainan

jantung dan dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan hormonal

yang karakteristik (Prabowo, 1994).

Penyebab tersering dari gagal jantung adalah penyakit jantung iskemik

tetapi penting mengidentifikasi penyebabnya pada pasien untuk menghindarkan

luputnya kelainan yang sebenarnya dapat dikoreksi. Penyebab lain termasuk:

penyakit katup jantung, hipertensi, aritmia, emboli paru, anemia, tirotoksikosis,

miokarditis, endokarditis infektif, kardiomiopati dan defisiensi thiamin (Hayes &

Mackay, 1997).

1.2 TUJUAN PENULISAN

Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mempelajari kasus hipertensi

emergensi dengan gagal jantung, , sehingga dapat mengenali terjadinya gejala dan

tanda yang muncul, penegakan diagnosis dan menentukan penatalaksanaan yang

tepat.

BAB II

ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Tn.P

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Seliran 4/5 Jetis Sukoharjo

No RM : 185990

MRS : 09 januari 2012

Tanggal Pemeriksaan : 14 januari 2012

B. ANAMNESA

a. Keluhan Utama

Sakit kepala

b. Riwayat Penyakit Sekarang

- 3 hari SMRS : sakit kepala (+) terus-menerus, lemas, nyeri dada, sesak

nafas (+) deg-degan, kaki bengkak, sulit tidur, gelisah, keringat dingin

malam hari, badan lemas, cepat lelah.

- 2 Hari SMRS : sakit kepala (+), lemas, deg-degan, kaki bengkak, sulit

tidur dan nafsu makan menurun. Susah bernafas, sering terbangun

waktu tidur karena sesak nafas, keringat dingin malam hari.

- HMRS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala hebat (+) lemas,

sesak nafas (+) terus menerus, batuk (+), susah nafas, sulit tidur,

gelisah, tidur harus dengan posisi agak duduk.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit kuning : (-)

- Riwayat penyakit gula : (-)

- Riwayat darah tinggi : (+)

- Riwayat alergi obat : (-)

- Riwayat sesak nafas : (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa : (-)

- Riwayat penyakit gula : (-)

- Riwayat penyakit darah tinggi : (+)

- Riwayat alergi obat : (-)

- Riwayat sakit kuning : (-)

e. Riwayat Lingkungan Sosial

Pasien adalah seorang petani, namun setahun terahkir ini aktivitas pasien

menjadi berkurang karena mudah lelah dan sesak nafas. Pasien juga

memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda.

ANAMNESA SISTEM :

Sistem Cerebrospinal Gelisah (+), Lemah (+), Demam (-)

Sistem Cardiovascular Akral dingin (-), Sianosis (-), anemis (-), deg-

degan (+)

Sistem Respiratorius Batuk (+), Sesak nafas (+)

Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)

Sistem Gastrointestinal Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), makan dan

minum sulit (+), Nafsu makan menurun (+),

BAB sulit (-)

Sistem Musculosceletal Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-)

Sistem Integumentum Perubahan warna (+), sikatriks (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

- Keadaan Umum : Pasien tampak lemas, gelisah

- Kesadaran : Compos mentis

- Vital Sign

Tekanan Darah : 230/90 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 32 x/menit

Suhu : 36°C

- Kepala : Mata CA (-/-); Ikterik (-/-)

- Leher : KGB tidak teraba membesar

- JVP : tidak ada peningkatan

- Thorax :

ParuPosisi

Depan Belakang

Inspeksi Simetris Simetris

Palpasi Simetris KG (-) Simetris KG (-)

Perkusi Sonor Sonor

AuskultasiVesikuler, Rhonki (+/+),

Wheez (+/+)

Vesikuler, Rhonki

(+/+), Wheez (+/+)

Jantung Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra

Perkusi Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra

Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis

sinistra

Auskultasi Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

- Abdomen :

Inspeksi Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding

perut dan dinding dada sama rata, pulsasi aorta (+),

Ascites (-)

Auskultasi Peristaltik (+) Normal

Palpasi Hepatomegali (-)

Perkusi Timpani

- Ekstremitas :

Extremitas Superior Dextra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing

Finger (-)

Extremitas Superior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing

Finger (-)

Extremitas Inferior Dextra Akral hangat (+), Edema (+)

Extremitas Inferior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 09 januari 2012 :

Pemeriksaan Tanggal Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12,5 gr / dl Lk : 13,0 – 16,0

Pr : 12,0 – 14,0

Eritrosit 4,53 106ul Lk : 4,5 – 5,5

Pr : 4,0 – 5,0

Hematokrit 37 % Lk : 40 – 48

Pr : 37 – 43

MCV - Pf 82 – 92

MCH - Pg 27 – 31

MCHC - % 32 – 36

Leukosit 11,000 103ul 5,0 – 10,0

Trombosit 221,000 103ul 150 – 400

Gol. Darah O

Eosinofil - % 1 – 3

Basofil - % 0 – 1

Netrofil Batang - % 2 – 6

Netrofil Segmen 89 % 50 – 70

Limfosit 8 % 20 – 40

Monosit 3 % 2 – 8

- Pemeriksaan Gula Darah (09 – 01 – 2012):

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Level

Glucose 145,40 70 – 120 mg/dl High

- Pemeriksaan Faal Hati (09 – 01 – 2012) :

Pemeriksaan 09-01-2012 Nilai Rujukan Level

SGOT 53,92 0 – 25 mg/dL High

SGPT 43,93 0 – 29 mg/dL High

- Pemeriksaan Faal Ginjal (09 – 01 – 2012):

Pemeriksaan 7-02-2011 Nilai Rujukan Level

Ureum 36,48 10 – 50 mg/dL Normal

Creatinin 0,96 0.6 – 1.1 mg/dL Normal

- Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG) :

Kesan : Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm, Left

Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif.

E. RESUME

Dari hasil alloanamnesis didapatkan keluhan berupa sakit kepala (+)

lemas, sesak nafas (+), batuk (+), sering terbangun waktu tidur, nyeri dada,

deg-degan, badan lemas, sulit tidur, gelisah, nafsu makan menurun

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak buruk.

Kesadaran lemas dan gelisah, Vital Sign, TD: 230/90 mmHg,

Nadi:72x/menit, Respirasi: 32x /menit, Suhu: 36°C, suara jantung S1-S2

regular, tidak didapatkan bising jantung, SDV kanan dan kiri, dan

ditemukan ronchi dan wheezing di kedua lapang paru. Dinding perut dan

dinding dada sama rata, timpani, akral hangat (+).

Hasil laboratorium menunjukkan adanya perubahan yaitu penurunan

Hemoglobin, Hematokrit dan peningkatan SGOT, SGPT dan Glucosa.

Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm, Left Axis

Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif.

F. DIAGNOSIS KERJA

Hipertensi Emergensi, Gagal Jantung kiri

G. PENATALAKSANAAN

dr. Ma’rufa Istiqomah

Alamat : Jl. Mawar Indah 20

Telp : (0341) 430981

SIP : 123456

R/ Ringer Asetat Infus fl No. III

Cum infuse set No. I

IV catheter no. 22 No. I

∫ imm

R/ Nitrogliserin infus

Pro: Tn. N (60 tahun)

- RA 15 tpm

- Nitrogliserin iv

H. PENULISAN RESEP

BAB III

PEMBAHASAN

Krisis hipertensi merupakan keadaan klinis dimana tekanan darah meningkat

secara progresif melebihi tekanan diastolik 120 mmHg dengan atau tanpa

ancaman kerusakan organ target. Dikelompokan dalam urgensi dan emergensi

atas dasar adanya kerusakan organ target yang karakteristik pada hipertensi

emergensi dan belum terdapat kerusakan organ target pada urgensi. Sebagian

besar keadaan ini dapat dicegah, umumnya disebabkan oleh karena pengobatan

hipertensi yang tidak adekuat.

Definisi

Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah secara progresif yang

disertai kerusakan organ target dan dalam penanganannya memerlukan penurunan

tekanan darah dalam beberapa menit untuk mencegah berlanjutnya kerusakan

organ target tersebut. Keadaan klinis berupa ensefalopati hipertensif, perdarahan

intra-cranial,stroke, angina pectoris tak stabil atau infark miokard akut, payah

jantung kiri dengan edema paru, aneurisma aorta disekan, krisis adrenal, epistaksis

yang hebat, eklampsia.

Hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah tanpa adanya kerusakan

organ target dan dalam penaganannya memerlukan penurunan tekanan darah

dalam beberapa jam. Keadaan klinis berupa edema papil akut, sakit kepala yang

hebat (severe headache), sesak nafas, pedal edema.

Peningkatan tekanan darah semata (asymptomatic chronic hypertension)tidak

merupakan krisis hipertensi.

Tabel 1 .Faktor presipitasi krisis hipertensi

1. Akselerasi tekanan darah secara tiba-tiba pada orang yang hipertensi esensial

2. Hipertensi renovaskular

3. Glomerulonefritis akut

4. Eklampsia

5. Feokromositoma

6. Sindroma putus obat antihipertensi

7. Trauma kepala berat

8. Tumor yang mensekresikan renin

9. Penggunaan katekolamin pada penderita yang menggunakan MAO inhibitor

Tabel 2 .Keadaan klinis pada hipertensi emergensi

Akselerasi tekanan darah disertai edema papil

Kondisi serebrovaskular

Infark otak dengan hipertensi berat

Perdarahan intraserebri

Perdarahan subaraknoid

Trauma kepala

Kondisi Cardiac

Aorta diseksi akut

Payah jantung kiri akut

Infark / impending miokard akut

Keadaan setelah operasi bypass koroner

Kondisi Ginjal

Glomerulonefritis akut

Hipertensi renovaskular

Krisis ginjal karena penyakit kolagen vaskular

Hipertensi berat setelah cangkok ginjal

Gangguan sirkulasi katekolamin

Krisis Feokromositoma

Makanan atau reaksi obat dengan MAO inhibitor

Penggunaan obat simpathomimetik (cocaine)

Reaksi penghentian obat antihipertensi

Reflek automatisasi setelah trauma medula spinalis

Eklampsia

Kondisi Operatif

Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan tindakan operasi segera

Hipertensi post operatif

Perdarahan pembuluh darah yang dioperasi

Luka bakar yang luas

Epistaksis hebat

Thrombotic thrombocytopenic purpura

Etiologi

Krisis hipertensi sering diperkirakan karena masalah sekunder dari keadaan

lain, ternyata penyebab yang tersering adalah tidak adekuatnya pengobatan

hipertensi sebelumnya, penyebab lain adalah hipertensi reno-vaskular, hipertensi

reno-parenkim, feokromositoma, hiperaldosteronisme primer .

Patofisiologi

Terjadinya akibat peningkatan secara mendadak resistensi perifer sistemik

(systemic vascular resistance) yang disebabkan oleh terjadinya peningkatan

hormone vasokonstriktor sistemik ( angiotensin II, vasopressin, norepinephrin )

Organ yang terlibat karena hipertensi :

Susunan saraf pusat (memiliki peranan autoregulasi )

Ginjal ( punya peranan autoregulasi )

Jantung

Pankreas dan usus

Pendekatan

Bedakan apakah hipertensi emergensi atau urgensi dengan menilai adanya

kerusakan organ target, telusuri riwayat penyakit sebelumnya, adakah hipertensi

serta pengobatannya, penyakit ginjal dan jantung serta kelainan neurology,

pemeriksaan fisik tekanan darah dalam beberapa kali pengukuran, pemeriksaan

funduskopi dapat membedakan keadaan urgensi bila tak ada kelainan pada

pembuluh darah retina, tidak ada spasme maupun eksudat sedangkan pada

hipertensi emergensi dijumpai papil edema dan eksudasi yang berat, pemeriksaan

jantung dan aorta , pemeriksaan neurologist.

Tes laboratorium meliputi test terhadap proteinuria, hematuria, darah perifer, faal

ginjal berupa elektrolit dan BUN/SC .

Foto thorak diperlukan untuk mencari kardiomegali atau edema paru.

EKG untuk evaluasi kardiologi

Tabel 4. Gejala klinis hipertensi emergensi

Tipe hipertensi

emergensi

Gejala khas Tanda khas Keterangan

Stroke akut

(trombosis atau

emboli)

Kelemahan,

gangguan

kemampuan

motorik

Defisis

neurologist fokal

Hipertensi tidak

selalu diobati

Perdarahan

subaraknoid

Sakit kepala,

delirium

Gangguan mental,

tanda-tanda

rangsang

meningen

Fungsi lumbar

menunjukkan

santokromia atau

sel darah merah

Trauma kepala

akut

Sakit kepala,

gangguan

kemampuan

sensorik dan

motorik

Perdarahan

terbuka, ekimosis,

gangguan mental

Computed

tomographic (CT)

scan dapat

menolong

penjelasan

gangguan

intrakranial

Encefalopati

hipertensif

Sakit kepala,

gangguan mental

Papilledema Biasanya sebagai

diagnosa per

ekslusionem

Iskemik kardiak /

infark

Nyeri dada, mual

muntah,

EKG abnormal

(gelombang. T-

elevasi)

 

Payah jantung kiri

akut / edema paru

akut

Sesak berat Ronkhi (+)  

Aorta diseksi Nyeri dada Pelebaran aorta

knob pada foto

polos dada

Echocardiogram,

CT dada, atau

angiogram kadang-

kadang diperlukan

untuk konfirmasi

Operasi pembuluh

darah

Perdarahan, nyeri

pada bekas

operasi

Perdarahan pada

bekas operasi

Sering

membutuhkan

operasi perbaikan

pembuluh darah

Feokromositoma Sakit kepala,

keringat dingin,

palpiltasi

Pucat, flushing,

Fakomatosis

Phentolamine

sangat berguna

Obat yang

berhubungan

dengan

katekolamin

Sakit kepala,

palpiltasi

Takikardia Riwayat

penggunaan obat

Preeklamsi /

eklamsia

Sakit kepala,

uterus yang

sensitif

Edema,

hiperrefleksia

Perlu petunjuk

pengobatan /

protocol

Tabel 5. Gejala klinis krisis hipertensi

Tekanan darah

tinggi

Urgensi Emergensi

Tekanan

darah

>180/110 >180/110 >220/140

Gejala Sakit kepala,

kecemasan, sering

asimptomatik

Sakit kepala berat,

sesak nafas

Sesak nafas, nyeri

dada, nokturia,

disartria, kelemahan

umum sampai

dengan penurunan

kesadaran,

Pemeriksaan Tidak dijumpai

kerusakan organ

target, tidak ada

penyakit kardio

vaskular secara

klinis

Ada kerusakan

organ target;

penyakit

kardiovaskular

yang stabil

Encefalopati, edema

pulmonum,

insufisiensi ginjal,

cerebrovascular

accident, iskemik

kardiak

Terapi Observasi 1-3 jam;

tentukan

pengobatan awal;

tingkatkan dosis

yang sesuai

Observasi 3-6 jam;

turunkan tekanan

darah dengan obat

oral; berikan terapi

penyesuaian

Pemeriksaan lab

dasar; infus;

pengawasan tekanan

darah; mulai

pengobatan awal di

ruang emergensi

Perencanaan Rencanakan

pengawasan < 72

jam; jika tidak ada

indikasi dapat

rawat jalan

Rencanakan

pengawasan < 24

jam

Segera rawat di ICU;

obati mencapai

target tekanan darah;

investigasi penyakit

lain.

Pengobatan

Pada hipertensi emergensi diperlukan penurunan tekanan darah dalam satuan

menit akan tetapi tidak perlu mencapai batas normal dan akan tercapai apabila

menggunakan obat parenteral dengan batas penurunan tekanan darah tidak

melebihi 20% Mean arterial pressure, sedangkan pada hipertensi urgensi dapat

digunakan obat oral.

Tabel 4. Obat yang biasa digunakan pada keadaan hipertensi emergensi

Obat Dosis Onset Lama kerja

Indikasi khusus

DiuretikFurosemide 20-40 mg dalam 1-2

min, ulangi dan tingkatkan dosis pada insufisiensi ginjal

5-15 menit

2-3 jam Biasanya diperlukan obat jenis lain untuk mencapai target tekanan darah

Vasodilators

Nitropruside (Nipride,

Nitropress)

0.25-10.00 mg/mnt/kg/mnt dalam infus intravena

Segera 1-2 mnt Kebanyakan pd hipertensi emergensi; hati-hati pada keadaan peningkatan tekanan intracranial atau azotemia

Nitroglycerin(Nitro-bid

IV)

5-100 mg/mnt dalam infus intravena

2-5 mnt

5-10 mnt Iskemia koroner

Fenoldopam(Corlopam)

0.1-0.6 mg/kg/min dalam infus intravena

4-5 mnt

10-15 mnt

Insufisiensi ginjal, pasca operasi

Nicardipine(Cardiprin

i.v)

5-15 mg/h i.v. 5-10 mnt

1-4 jam Kebanyakan hipertensi emergensi; hati-hati dengan payah jantung akut

Hydralazine(Apresoline)

10-20 mg i.v.10-20 mg IM

10-20 mnt20-30 mnt

3-8 jam Eklampsia; hati-hati dengan peningkatan tekanan intracranial

Enalaprilat(Vasotec IV)

1.25-5.00 mg setiap 6 jam

15 mnt

6 jam Payah jantung kiri akut

Adrenergic inhibitors

PhentolamineEsmolol (Brevibloc)

Labetalol (Normo-dyne,

Trandate

5-15 mg i.v.200-500 mg/kg/mnt utk 4 mnt, kemudian 50-300 mg/kg/mnt i.v. 20-80 mg i.v. bolus setiap 10 mnt 2 mg/min infus i.v.

1-2 mnt1-2 mnt

5-10 mnt

3-10 mnt10-20 mnt

3-6 jam

Ekses Katekolamin Diseksi aorta pasca operasi

Kebanyakan hipertensi emergensi kecuali payah jantung akut

Tabel 5. Obat yang biasa digunakan pada hipertensi urgensi

Obat Kelas Dosis Onset Lama kerja (jam)

Captopril (Capoten)

Angiotensin-converting enzyme inhib.

6.5-50.0 mg 15 min 4-6

Clonidine (Catapres)

Central a-agonist

0.2 mg awal, kemudian 0.1 mg/h, naikkan sampai total 0.8 mg

0.2-2.0 h

6-8

Furosemide (Lasix)

Diuretik 20-40 mg 0.5-1.0 h

6-8

Labetalol (Normodyne,

a- and b-Blocker

100-200 mg 0.5-2.0 h

8-12

Trandate)Nifedipine (procardia, Adalat)

Calcium channel blocker

5-10 mg 5-15 min

3-5

Propanolol (Inderal)

b-Blocker 20-40 mg 15-30 min

3-6

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka tekanan darah perlu

segera diturunkan. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah rawat di ICU,

pasang femoral intra arterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada

indikasi). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume

intravaskuler.

1. Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik.

- Tentukan penyebab krisis hipertensi

- Tentukan adanya kerusakan organ sasaran

2. Tentukan tekanan darah yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya

tekanan darah sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi,

masalah klinis yang menyertai dan usia pasien.

- Penurunan tekanan darah diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, tekanan

darah sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun Mean Arterial

Pressure tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada

krisis hipertensi tertentu (misal : disecting aortic aneurysm). Penurunan

tekanan darah tidak lebih dari 25% dari Mean Arterial Pressure ataupun

tekanan darah yang didapat.

- Penurunan tekanan darah secara akut ke tekanan darah normal / subnormal

pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke ke

otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari

permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma

aorta.

- Tekanan darah secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu

atau dua minggu (Fauci dkk, 2008).

Pada kasus ini, terapi yang diberikan adalah nitrogliserin, hal ini mengacu

pada literatur Harrison’s principles of Internal Medicine seperti tabel dibawah:

BAB IV

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

Black RM,Rose& Black’s Clinical problem in Nephrology.Boston; Little

Brown& Co 1996; 168-175

Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L., Loscalzo, J., 2008. Harrison’s: Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Companies

Hayes, P., Mackay T., 1997, Gagal Jantung dalam Buku Saku Diagnosis dan Terapi. Penerbit EGC, Jakarta

Hirschi MM. Hypertensive crisis. Medical Progress 1996; 23: 44-48

Houston, M., 2009. Handbook of Hypertension. Tennessee: Wiley Blackwell. pp. 61, 62.

Ismail., Soegondo, S., Uyainah, A., Trisnohadi, H., Atmakusuma, D., Alwi, I., Karyadi, H., Subadri, H., Tadjoedin, H., Syafiq, M., Wardhani, A, 2006, Panduan Pelayanan Medik. Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: halaman 67-71

Kaplan NM. Clinical Hypertension. Baltimore: William & Wilkins 2002: 339-

354

Katzung, B.G., 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 6. Editor Agoes, H.A., Jakarta: EGC. pp. 159, 160.

Lange, McPhee, S.J., Papadakis, M.A., 2009. Current Medical Diagnosis & Treatment: fourty-eighth edition. New York: The McGraw-Hill Companies. pp.376.

Mansjoer, A, 2001, Gagal Jantung, dalam : A. Mansjoer (editor) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal.: 434-437

Martuti, A., 2009. Merawat & Menyembuhkan Hipertensi Penyakit Tekanan Darah Tinggi: Kreasi Wacana. pp. 82, 116-122.

Neal MJ, 2006, At a Glance Farmakologi Medis. Erlangga Medical Series, Jakarta. Halaman : 42-43

Panggabean, M., 2007, Gagal Jantung Akut, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1503-1504

Philip I , 2008, At a Glance Sistem Kardiovaskuler. Erlangga Medical Series, Jakarta: halaman 86-87

Prabowo P, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. RSUD Dr Sutomo, Surabaya: halaman 11 - 14

Rahman, 2007, Angina Pektoris Stabil, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1611-1614

Santoso A, 2010, MIMS, Bhuana Ilmu Populer: Jakarta