HIPERTENSIYoserizal Ezra – 10.2011.095Pembimbing: dr. Agoes Kooshartoro, SpPD

PENDAHULUAN

Definisi Hipertensi

Keadaan tekanan darah yang tekanan sistoliknya 140 mmHg atau lebih dan/atau tekanan diastoliknya 90 mmHg atau lebih atau sedang memakai obat antihipertensi

Organ sasaran :

otak, jantung & pembuluh darah, mata, ginjal

Prevalensi : 11 - 13 % pria > perempuan

KLASIFIKASI

Klasifikasi hipertensi :

1. Menurut WHO / ISH (International Society of Hypertension guidelines subcommittees )

2. Menurut JNC (The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Bloodpressure)

Klasifikasi Menurut WHO / ISH

Kategori Sistolik (mmHg)

Diastolik (mmHg)

Normal < 130 < 85

Hipertensi derajat 1 (ringan) 140-159 90-99

Hipertensi perbatasan 140-149 90-94

Hipertensi derajat 2 (sedang) 160-179 100-109

Hipertensi derajat 3 (berat) ≥ 180 ≥ 110

Hipertensi sistolik terisolasi ≥ 140 < 90

Hipertensi sistolik perbatasan 140-149 < 90

Klasifikasi : JNC VI (Joint National Committee on

Hypertension)

Katagori Sistolik Diastolik

Optimal < 120 < 80

Normal < 130 < 85

High normal 130 - 139 85 - 89

Hipertensi

stage 1 140 - 149 90 - 99

stage 2 160 - 179 100 - 109

stage 3 180 100

Klasifikasi : JNC VII (Joint National Committee on

Hypertension)

Katagori Sistolik Diastolik

Normal < 120 < 80

Prehypertension 120-139 80-90

Hypertension stage 1 stage 2

140-159> 160

90-99> 100

Klasifikasi Etiologi

1. Hipertensi primer (esensial) -- 90 - 95 %

Etiologi tidak diketahui

2. Hipertensi sekunder -- 5 - 10 %

Etiologi diketahui -- dari sistem / organ lain

a. penyakit ginjal (hipertensi renal)

b. penyakit metabolik (DM, hipertiroid,

feokromositoma, hiperaldosteronisme primer)

c. penyakit jantung & pembuluh darah

d. obat-obatan (steroid, kontrasepsi, antidepresan)

e. kehamilan

Penyebab Hipertensi

H.Esensial /Primer/

idiopatik

Genetik

Lingkungan

- Sensitivitas Natrium- Kepekaan terhadap stress- Peningkatan reaktivitas vascular

(terhadap vasokonstriktor)- Resistensi insulin

- Makan garam berlebihan- Stress psikis- obesitas

H, Sekunder

Penyakit ginjal

Penyakit endokrin

Obat - obatan

Lain – lain

Obat – Obatan:

- Pil KB- Kortikosteroid- Siklosporin- Kokain- Penyalahgunaan alkohol

Penyakit Ginjal:

- Stenosis Arteri Renal- Pielonefritis- Glomerulonefritis- Tumor Ginjal

Penyakit Endokrin:

- Hiperaldosteronisme- Sindrom Cushing- Feokromositoma

Lain – Lain:

- Koarktasi aorta - Preeklamsi pada

kehamilan- Keracunan timbal akut

Penyakit lain Penyebab Hipertensi

Kolesterol tinggi : ↑ aterosklerosis PD menyempit, sulit mengembang, ↑ TD

Diabetes : merusak organ dan jaringan aterosklerosis, penyakit ginjal, penyakit arteri koronaria

Gagal jantung :

hiperlipidemia

Patofisiologi Hipertensi Essensial

Konstriksi dan relaksasi pembuluh darah dipusat vasomotor, pada medulla

Vasomotor bermula jaras saraf simpatis korda spinalis kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.

Neuron preganglion asetilkolin serabut saraf pasca gangglion ke PD norepinefrin konstriksi PD

Patofisiologi Hipertensi Essensial

Pada saat bersamaan, kelenjar adrenal juga terangsang.

Medulla adrenal epinefrin

Korteks adrenal kortisol dan steroid lainnya

Vasokonstriksi ↓ aliran ke ginjal renin

Renin angiotensin 1 angiotensin II aldosteron retensi Na + air ↑ vol. iv

Patofisiologi Hipertensi Essensial

Perubahan struktur dan fungsional pembuluh darah.

Aterosklerosis = hilangnya elastisitas jaringan ikat dan ↓ relaksasi otot polos PD

↓ distensi dan daya regang PD

Faktor Resiko

Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:- Genetik- Umur - Jenis Kelamin- Etnis

Faktor yang dapat dimodifikasi:- Stres- Obesitas- Nutrisi- Merokok - Kurangnya aktivitas fisik (olah

raga)

Manifestasi Klinis

↓

Peninggian tekanan darah kadang merupakan satu-satunya gejala

Gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak, atau jantung

Manifestasi Klinis (2)

Kerusakan organ target yang umum ditemui pada pasien hipertensi :1. Jantung : hipertrofi ventrikel kiri, angina /

MCI, gagal jantung2. Otak : stroke, transient ischemic attack3. Penyakit ginjal kronis4. Penyakit arteri perifer5. Retinopati

Manifestasi Klinis (3)

Gejala lain yang sering ditemukan :

1. Sakit kepala

2. Epistaksis

3. Mudah marah

4. Telinga berdengung

5. Rasa berat di tengkuk

6. Mata berkunang-kunang

7. Sulit tidur

Anamnesis :1. Tingkat hipertensi dan lama menderita2. Gejala penyakit yang berkaitan (penyakit jantung

koroner, gagal jantung, dll)3. Riwayat penyakit keluarga4. Aktivitas atau kebiasaan (seperti merokok)5. Konsumsi makanan6. Riwayat obat-obat bebas7. Hasil dan efek samping terapi antihipertensi

sebelumnya (bila ada)8. Faktor psikososial (keluarga, pekerjaan, dll)

Diagnosis

Pemeriksaan fisik :1. Pengukuran tekanan darah 2. Perbandingan berat badan dan tinggi pasien3. Funduskopi → mengetahui adanya retinopati

hipertensif4. Pemeriksaan leher → mencari bising karotid,

pembesaran vena, atau kelenjar tiroid5. Pemeriksaan jantung → mencari tanda-tanda

gangguan irama dan denyut jantung, pembesaran jantung, dll

Diagnosis

6. Pemeriksaan paru

7. Pemeriksaan abdomen → mencari massa, pembesaran ginjal, pulsasi aorta abnormal

8. Pemeriksaan ekstremitas → pulsasi arteri perifer, edema

Diagnosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LaboratoriumPemeriksaan:a. tes darah rutinb. glukosa darahc. kolesterol total serumd. kolesterol LDL dan HDL serume. trigliserida serum (puasa)f. asam urat serumg. kreatinin serumh. kalium serumi. Hb dan Htj. urinalisis (uji carik celup serta sedimen urin)

EKGmelihat tanda iskemi, adanya hipertrofi ventrikel kiri ataupun gangguan koroner.

Foto dadaapakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana).

USGuntuk melihat struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien.

KOMPLIKASI

HIPERTENSIJantung :

Pembuluh Darah :

Ginjal

OTAK

Stroke TIA

MATA Retinopati

Hipertrofi ventrikel kiriGagal jantung kronik

Infark miokard Penyakit jantung kongestif

Aritmia

ArteriosklerosisPenyakit pembuluh darah perifer

Penyakit jantung koroner

Insufisiensi ginjal

Penatalaksanaan (1)

Tujuan :

1. Target tekanan darah < 140/90 mmHg

2. Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular

3. Mengontrol faktor resiko

Penatalaksanaan (2)

Penatalaksanaan hipertensi :

1. Non-farmakologis → harus dilaksanakan semua pasien hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor-faktor resiko serta penyakit penyerta lainnya.

2. Farmakologis

Penatalaksanaan (3)

Penatalaksanaan non-farmakologis :

a. Menurunkan berat badan apabila terdapat kelebihan (IMT ≥ 27)

b. Membatasi alkohol

c. Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30-45 menit/hari)

d. Mengurangi asupan natrium (< 100 mmol Na / 2.4 g Na / 6 g NaCl / hari)

Penatalaksanaan (4)

e. Mempertahankan asupan kalium adekuat (90 mmol/hari)

f. Mempertahankan asupan kalsium dan magnesium adekuat

g. Berhenti merokok

h. Mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan

DIET UNTUK HIPERTENSI

Penatalaksanaan (5)

Jenis-jenis obat antihipertensi yang dianjurkan JNC 7 :1. Diuretika → Terutama Thiazide atau

Aldosterone Antagonist (Aldo Ant)2. Beta blocker (BB)3. Ca-channel blocker (CCB)4. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)5. Angiotensin receptor blocker (ARB)6. Alfa blocker (AB)

DIURETIK

Menambah kecepatan pembentukan urin/ meningkatkan ekskresi air, Na, Cl menurunkan volume darah TD menurun akibat berkurangnya curah jantung.

Thiazide (HCT/ hidrochlorothiazide) Loop diuretic (Furosemid) Diuretika hemat Kalium (Amilorid)

Penatalaksanaan (6)

Dosis obat-obat diuretik (mg/hari) misalnya :

Bendrofluazid 1.25-2.5

Klortiazid 500-100

Klortalidon 25-50

Hidroklortiazid 12.5-25

Indapamid SR 1.5

BETA-BLOCKERMenghambat reseptor beta adrenergik penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard

Menghambat sekresi renin, mempengaruhi saraf simpatis.

Atenolol (bersifat kardioselektif), Labetolol, Karvedilol.

ES: bronkospasme, gangguan sirkulasi perifer, depresi, halusinasi, gangguan fungsi seksual.

Penatalaksanaan (7)

Dosis obat-obat beta blocker yang dianjurkan adalah :

Asebutolol 400 mg 1-2x/hariAtenolol 50 mg 1x/hariBisoprolol 10-20 mg 1x/hari Celiprolol 200-400 mg 1x/hari Metoprolol 100-2000 mg 1x/hari Oksprenolol 180-120 mg 2x/hari Pindolol 15-45 mg 1x/hari

ANTAGONIS CALCIUM/ CALCIUM CHANNEL BLOCKER

Menghambat masuknya ion Ca melewati slow channel yang terdapat pada membran sel

Dilatasi arteriol perifer dan koroner menurunkan tahanan perifer

Menghambat kontraksi otot jantung

Verapamil, Diltiazem, Nifedipin

ES: konstipasi, mual, muntah, sakit kepala, hipotensi, edema

Penatalaksanaan (8)

Dosis obat-obat Ca-channel blocker yang dianjurkan adalah :

Amlodipin : 5-10 mg 1x/hariDiltiazem : 200 mg 1x/hari Felodipin :5-20 mg 1x/hari Nikardipin : 30 mg 2x/hariNifedipin : 30-60 mg 1x/hari Verapamil :120-240 mg 2x/hari

ACE inhibitor

Menghambat enzim ACE yang bertugas mengaktifkan angiotensin I menjadi angiotensin II

Menghambat degradasi bradikinin

Menghambat pembentukan angiotensin II secara lokal di endotel pembuluh darah

ES: batuk kering, angioedema, hiperkalemia, rash, leukopeni, gangguan pengecapan

Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Quinapril

Penatalaksanaan (9)

Dosis obat-obat ACE Inhibitor yang

direkomendasikan adalah :

Captopril 6.25-50 mg 3x/hari

Lisinopril 2.5-40 mg 1x/hari

Perindropil 2-8 mg 1x/hari

Quinapril 2.5-40 mg 1x/hari

Ramipril 1.25-10 mg 1x/hari

ANGIOTENSIN II RECEPTOR BLOCKER (ARB)

Menghambat efek angiotensin II pada reseptor AT 1

Efek yang dihambat: vasokonstriksi, sekresi aldosteron, rangsangan saraf simpatis, sekresi vasopresin, rangsang haus, stimulasi jantung, hipertrofi otot pembuluh darah dan miokard.

Losartan, Valsartan, Irbesartan.

ES: hipotensi dan hiperkalemia.

Penatalaksanaan (10)

Dosis obat-obat ARB yang direkomendasikan adalah :

Losartan 50 mg 1x/hari Valsartan 80- 320 mg 1x/hariIrbesartan 150-300 mg 1x/hari

ALFA BLOCKER

Hambatan reseptor α1 menyebabkan vasodilatasi di arteriol dan venula sehingga menurunkan resistensi perifer.  Termasuk ke dalam golongan ini adalah prazosin, terazosin, bunazosin, dan doksazosin. α-blocker memiliki keunggulan yaitu efek positif terhadap lipid darah dan mengurangi resistensi perifer. Efek samping yang ditimbulkan antara lain hipotensi ortostatik, sakit kepala, palpitasi, edema perifer, mual dll.

Penatalaksanaan (11)

Dosis obat-obat Alfa blocker yang dianjurkan

adalah :

Doksazosin 1-16 mg 1x/hari

Prazosin 0.5-10 mg 2x/hari.

Penatalaksanaan (16)

Kombinasi efektif dan dapat ditoleransi pasien :1. Diuretik dan ACEI / ARB2. CCB dan BB3. CCB dan ACEI / ARB4. CCB dan diuretik5. AB dan BB6. Kadang perlu 3 atau 4 kombinasi obat

Penatalaksanaan (17)

Pemantauan → pasien yang mendapat pengobatan harus datang untuk evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis obat hingga target tekanan darah tercapai → setelah tercapai dan stabil, kunjungan selanjutnya dengan interval 3-6 bulan → frekuensi kunjungan juga ditentukan oleh ada tidaknnya komorbid (gagal jantung, dll)

Untuk keperluan pengobatan, ada pengelompokan

pasien berdasar yang memerlukan pertimbangan

Khusus yaitu :

1. Indikasi yang memaksa (compelling indication)

2. Keadaan khusus lainnya (special situation)

Pilihan obat antihipertensi untuk kondisi tertentu

Indikasi yang memaksa Pilihan terapi awal

Gagal jantung Thiazide, BB, ACEI, ARB, antagonis aldosteron

Pasca infark miokard BB, ACEI, antagonis aldosteron, thazide, BB, ACEI, CCB

Risiko penyakit pembuluh darah koroner

Thiazide, BB, ACEI, CBB

Diabetes Thiazide, BB, ACEI, ARB, CCB

Penyakit ginjal kronik ACEI, ARB

Pencegahan stroke berulang Thiazide, ACEI

Keadaan khusus lainnya :1. Obesitas dan sindroma metabolik2. Hipertrofi ventrikel kanan3. Penyakit arteri perifer4. Hipertensi usia lanjut5. Hipotensi postural6. Demensia7. Hipertensi pada perempuan, anak, dewasa muda8. Hipertensi urgensi dan emergensi

KRISIS HIPERTENSI

KRISIS HIPERTENSI

Definisi Krisis Hipertensi Keadaan klinik yang gawat yang disebabkan oleh

tekanan darah yang meningkat, biasanya TD diastolik >140 mmHg atau lebih, disertai kegagalan/kerusakan target organ.

Target organ adalah: otak, mata (retina), ginjal, jantung dan pembuluh darah.

Krisis hipertensi meliputi 2 kelompok :

1. Hipertensi darurat

(emergency hypertension)

2. Hipertensi mendesak

(urgency hypertension)

Klasifikasi

Selain tekanan darah yang tinggi, terdapat kelainan / kerusakan target organ yang bersifat progresif

↓

Tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit sampai jam) agar dapat mencegah / membatasi kerusakan target organ yang terjadi

Emergency Hypertension

Tekanan darah sangat tinggi namun tidak

disertai kelainan / kerusakan organ target

yang progresif

↓

Penurunan tekanan darah dapat dilakukan lebih

lambat (dalam hitungan jam sampai hari)

Urgency Hypertension

Gejala organ target yang terganggu :

1. Nyeri dada dan sesak nafas → pada gangguan jantung dan diseksi aorta

2. Penglihatan kabur → pada edema papila mata

3. Sakit kepala hebat, gangguan kesadaran, lateralisasi → pada gangguan otak

4. Gagal ginjal akut → pada gangguan ginjal

Manifestasi Klinis

Kerusakan target organ pada krisis hipertensi:

Jantung Terjadi payah jantung sering dalam bentuk

edema paru. Iskemia miokard yang akut

Pembuluh darah Pada arteri kecil dan arteriol terjadi nekrosis

fibrinoid berperan penting dalam timbulnya kerusakan target organ.

diseksi aorta.

Retina Terjadi eksudat retina, perdarahan retina,

edema papil.

Ginjal terjadi kerusakan progresif karena atrofi

iskemik dari nefron.

Otaka.Ensefalopati hipertensib.Perdarahan otak

Ensefalopati Hipertensi

Ada 2 teori yang dapat menerangkan timbulnya ensefalopati hipertensi, yaitu:

1.Teori “Over Autoregulation”

2.Teori “Breakthrough of Cerebral Autoregulation”

Aliran darah ke otak pada penderita Hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila Mean Arterial Pressure (MAP) 120 mmHg – 160 mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP di antara 60 – 120 mmHg.

Pada keadaan hiper kapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya oedema otak.

Ensefalopati Hipertensi

Gejala yang bisa timbul: sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, pusing, rasa lemah setempat, dan umum. Tanda klinik yang ditemukan adalah disorientasi, defisit neurologik fokal, kejang fokal dan umum, dan retinopati termasuk papiledema.

Diagnosis ensefalopati hipertensi ditegakkan dengan menyingkirkan stroke, perdarahan subaraknoid, massa di otak, kelainan lain yang menimbulkan kejang, vaskulitis, dan ensefalitis Tujuan pengobatan adalah menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sekitar 25% dalam 1 jam atau sampai tekanan darah diastolik 100 mmHg

Pada krisis hipertensi, cukup dengan obat oral yag bekerja cepat sehingga menurunkan TD dalam beberapa jam.

OBAT DOSIS EFEK LAMA KERJA

Nifedipin5 – 10 mg

Diulang tiap 15 menit

5 – 15 menit 4 – 6 jam

Kaptopril12,5 – 25 mg

Diulang tiap ½ jam

15 – 30 menit 6 – 8 jam

Klonidin75 – 150 ug

Diulang tiap jam

30 – 60 menit 8 – 16 jam

Propanolol10 – 40 mg

Diulang tiap ½ jam

15- 30 menit 3 – 6 jam

Obat hipertensi parenteral

OBAT DOSIS EFEK LAMA KERJA

Klonidin iv150 ug

6 amp/250 ccGlukosa 5%Mikrodrip

30 – 60 menit

24 jam

Nitrogliserin iv

10 – 50 ug100 ug/cc per 500

cc

2 – 5 menit

5 – 10 menit

Nikardipin iv 0.5 – 6 ug/kg/menit 1 – 5 menit

15 – 30 menit

Diltiazem iv 5 – 15 ug/kg/menitlalu 1 – 5

ug/kg/menit

sama

Nitroprusid iv 0.25 ug/kg/menit Langsung

2 – 3 menit

Obat-obat yang dipakai pada hipertensi urgency:Kaptopril 25 mg – 50 mg peroral atau

sublingual bila tidak dapat menelan Klonidin dengan dosis awal peroral 0,15 mg

selanjutnya 0,15 mg tiap jam dapat diberikan sampai dosis total 0,9 mg

Labetolol 100 – 200 mg peroral 0,5 – 2 jamFurosemid 20 – 40 mg peroral

Obat-obat yang dipakai pada Hipertensi emergency

Diuretik: Furosemid 20-40 mg dapat diulang (hanya bila terdapat retensi cairan)

Vasodilator: Nitrogliserin infus 5-100 ug/menit dengan dosis awal 5 ug/menit dapat ditingkatkan 5 ug/mnt tiap 4-5 menit

Diltiazem bolus 10 mg IV (0,25mg/kgbb) dilanjutkan infus 5-10 mg/jam

Klonidin , 6 ampul dalam 250 ml cairan inful dosis diberikan titrasi

Nitroprusid , infus 0,25 mg-10 ug/kgbb/menit (maksimal 10 menit)

Tabel : Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

TERIMA KASIH