BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi

Definisi Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah persisten yang

berhubungan dengan ketosis dan penurunan berat badan (> 5% dari berat sebelum

hamil) sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum menjadi

lebih buruk. Kondisi tersebut dapat menyebabkan kekurangan cairan,

ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa kekurangan gizi bahkan kematian.

B. Insidensi

Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering di jumpai pada

kehamilan muda dan dikemukakan oleh 50 – 70% wanita hamil dalam 16 minggu

pertama. Mual dan muntah yang berhubungan dengan kehamilan biasanya dimulai

pada 6-10 minggu kehamilan, mencapai puncak di 11-13 minggu, dan selesai

dalam banyak kasus pada 12-14 minggu. Dalam 1-10% dari kehamilan, gejala

dapat berlanjut setelah 20-22 minggu.

C. Faktor Resiko

1. Kehamilan sebelumnya dengan hiperemesis gravidarum

2. Berat badan yang berlebih

3. kehamilan multipel

4. penyakit trofoblas

5. nulliparitas

i

C. Etiologi

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Mual

dan muntah yang normal dapat menjadi mekanisme pelindung sehingga

melindungi wanita hamil dan janinnya dari zat berbahaya dalam makanan,

seperti mikroorganisme patogen pada produk daging dan racun dalam tanaman,

yang mempunyai efek selama embriogenesis (masa paling rentan kehamilan).

Hiperemesis gravidarum tampaknya terjadi sebagai interaksi kompleks

faktor biologis, psikologis, dan sosial budaya.

a. Faktor perubahan hormon, yang sering dikemukakan adalah produksi

hormon khorionik gonadotropin (hCG) dibentuk berlebihan.

b. Disfungsi gastrointestinal.

c. Infeksi Helicobacter Pylori.

d. Faktor psikologik.

D. Patofisiologi

HCG adalah faktor endokrin yang paling mungkin menyebabkan

terjadinya hiperemesis gravidarum. Kesimpulan ini didasarkan pada hubungan

yang diamati antara peningkatan produksi HCG (seperti dalam kehamilan

molar atau kehamilan kembar) dan fakta bahwa kejadian hiperemesis terjadi di

saat produksi HCG mencapai puncaknya selama kehamilan (sekitar 9 minggu

kehamilan).

Pacemaker pada lambung menyebabkan terjadinya kontraksi peristaltik

ritmis lambung. Aktivitas myoelektrik yang abnormal dapat menyebabkan

berbagai disritmia lambung, termasuk takigastria dan bradigastria. Disritmia

lambung dikaitkan dengan morning sickness. Disritmia dikaitkan dengan mual

sedangkan aktivitas myoelectrical yang normal menyebabkan tidak terjadinya

ii

mual. Mekanisme yang menyebabkan disritmia lambung termasuk tingkat

estrogen atau progesterone yang tinggi, gangguan tiroid. Faktor-faktor tersebut

terjadi pada awal kehamilan. Secara umum relaksasi otot polos dimediasi

oleh progesterone yang berakibat pada tekanan esofagus berkurang

dan menunda pengosongan lambung.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa Helicobacter pylori seropositif

dikaitkan dengan mual dan muntah di kehamilan. Studi kasus-kontrol terbaru

menemukan bahwa 71 dari 80 wanita dengan hiperemesis gravidarum ternyata

Helicobacter Pylori seropositif.

Banyak teori psikologis dan perilaku telah diusulkan untuk menjelaskan

hiperemesis gravidarum. Mual dan muntah dalam kehamilan berkorelasi

dengan kurangnya komunikasi antara suami istri, stressor dalam kehidupan

rumah , dan informasi yang kurang tentang kehamilan.

E. Gejala dan Tanda

Batas jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dengan

hiperemesis gravidarum tidak ada, namun ada yang mengatakan, bisa lebih dari 10

kali muntah, tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh, sebaiknya ini

dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum menurut berat

ringannya gejala dapat dibagi :

1. Tingkatan I/ ringan

Mual muntah terus menerus menyebabkan penderita lemah tidak mau

makan, berat badan turun dan rasa nyeri pada epigastrium, nadi sekitar 100

kali per menit, tekanan darah turun, turgor kulit kurang, lidah kering dan

mata cekung.

2. Tingkatan II/ sedamg

iii

Mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum penderita lebih

buruk, lemah, apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi

kecil dan cepat, suhu badan naik (dehidrasi), ikterus ringan, berat badan

turun, mata cekung, tekanan darah turun, hemokonsentrasi, oligouria dan

konstipasi. Dapat pula terjadi asetonuria, dan dari nafas keluar bau aseton

3. Tingkatan III/berat

Keadaan umum jelek, kesadaran sangat menurun somnolen sampai koma,

nadi kecil dan cepat, dehidrasi berat, suhu badan naik, tekanan darah lebih

turun, ikterus, enselofati wernicke.

F. Diagnosis

Diagnosis hiperemesis gravidarum didapatkan dari anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan

adanya kehamilan muda dan muntah terus menerus. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis sampai koma, nadi

meningkat sampai 100 kali per menit, suhu meningkat, tekanan darah

turun atau terdapat tanda dehidrasi lain. Beberapa pemeriksaan diagnostik

yang dapat dilakukan pada penderita Hiperemesis Gravidarum, yaitu :

USG (dengan menggunakan waktu yang tepat) : mengkaji usia gestasi

janin dan adanya gestasi multipel, mendeteksi abnormalitas janin,

melokalisasi plasenta.

Urinalisis : kadar klorida turun dan dapat ditemukan benda keton

Serum elektrolit dan keton: Menilai Status elektrolit untuk

mengevaluasi kalium atau natrium, mengidentifikasi hyperchloremic

iv

alkalosis atau asidosis metabolik, mengevaluasi fungsi ginjal dan status

volume.

G. Komplikasi

a. Bagi ibu hamil

Muntah yang terus menerus pda ibu dapat menyebabkan dehidrasi,

ketidakseimbangan elektrolit dan ketosis. Kondisi yang lebih buruk dapat

menyebabkan :

Ensefalopati Wernicke

 Ensefalopati Wernicke adalah sindrom yang ditandai dengan nistagmus

diplopia dan gangguan mental. Ensefalopati Wernicke terjadi akibat

kerusakan sel-sel otak pada daerah thalamus dan hipotalamus akibat

kekurangan vitamin B1 (Thiamin). Salah satu fungsi thiamin adalah

membantu sel-sel otak untuk menghasilkan energi dari gula sehingga

ketika kadar thiamin dalam otak rendah, maka sel otak tidak dapat

menghasilkan energi yang mencukupi untuk menjalankan fungsinya. Pada

penderita hiperemesis gravidarum yang berkepanjangan semakin lama

akan kekurangan zat gizi yang dibutuhkan karena setiap makanan yang

dimakan akan dimuntahkan. Salah satunya adalah asupan Vitamin B1

(thiamin) yang biasanya dihubungkan dengan konsumsi karbohidrat.

b. Bagi Janin

Pada ibu yang mual muntah tidak begitu berat tidak ditemukan

adanya gangguan pada kehamilan, pertumbuhan dan perkembangan janin.

Sedangkan pada kasus hiperemesis gravidarum yang tidak terkontrol telah

v

dihubungkan dengan retardasi pertumbuhan janin dan kematian janin.

Resiko rendah kelainan sistem saraf pusat dan malformasi muskulokeletal

juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu dengan hiperemesis

gravidarum.

H. Pencegahan

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tak terjadi hiperemesis.

Dapat dilakukan dengan cara memberikan edukasi bahwa kehamilan dan

persalinan merupakan proses fisiologis. Konseling diet tentang cara mengatur

pola makan dalam hal ini makan sedikit-sedikit, tetapi sering. Hindari makanan

berminyak dan berbau. Makanan sebaiknya dalam keadaan panas atau sangat

dingin. Defekasi teratur.

I. Penatalaksanaan

Apabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak mengurang maka

diperlukan :

1. Cairan parenteral

a. Cairan yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5%

dalam cairan fisiologis (2 – 3 liter/hari)

b. Dapat ditambah kalium, dan vitamin (vitamin B kompleks, Vitamin C).

c. Bila kekurangan protein dapat diberikan asam amino secara intravena

d. Bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum membaik

dapat diberikan minuman makanan yang tidak cair secara bertahap

vi

Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala – gejala akan berkurang dan

keadaan akan bertambah baik

2. Obat – obatan

a. Vitamin

Vitamin B6 (pyridoxine) 10-25 mg/hari diberikan 3-4x sehari bermanfaat

untuk mengurangi gejala mual muntah pada penderita Hiperemesis

Gravidarum.

b. Anti histamin

Doxylamine adalah antagonis reseptor H1 bermanfaat untuk mengurangi

mual muntah. Dosis yang diberikan adalah 12,5 mg/hari diberikan 3-4x/

hari. Biasanya pemberian doxylamine dikombinasi dengan Pyrodoxine

(Vit B6).

c. Anti emetik

Anti emetik yang sering digunakan pada terapi hiperemesis gravidarum

lini pertama adalah ondasetron. Ondasetron merupakan antagonis

serotonin. Pemberiannya dengan dosis 2-4 mg/IV/6-8 jam.Obat anti

emetik yang lain adalah promethazine 12,5- 25 mg p.o/IV/6x sehari,

methoclopramide 10mg p.o/iv/ 3 x sehari , donperidon 10mg/p.o/4 x

sehari.

Penanganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah

sakit.

vii

3. Pengobatan komplementer

a. Akupresur

Beberapa penelitian menyarankan akupresur untuk mengurangi mual.

Lokasi yang paling umum untuk akupresur adalah pericardium 6 atau titik

Neiguan, yang terletak tiga jari di atas pergelangan tangan pada

permukaan volar.

b. Jahe

Dalam sebuah penelitian pemberian ekstrak jahe terbukti lebih

bermanfaat untuk mengurangi gejala dibandingkan plasebo. Data yang

tersedia menunjukkan bahwa jahe tidak memiliki potensi teratogenik dan

dapat digunakan dengan aman sampai dosis 1 gram per hari.

3. Terapi psikologik

a. Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan

b. Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan

c. Kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik

4. Menghentikan kehamilan

Bila pegobatan tidak berhasil, bahkan gejala semakin berat hingga timbul

ikterus, delirium, koma, takikardia, anuria, dan perdarahan retina,

pertimbangkan abortus terapeutik.

viii

BAB II

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Ny. Kn

b. Umur : 30 tahun

c. Paritas : G2P1A0

d. Alamat : Terong dlingo

e. Tanggal masuk : 10 Oktober 2013 pk 22.30 WIB

f. No. Rekam Medis : 514426

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Mual dan muntah muntah hebat selama 2 minggu, badan

terasa lemas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang.

Pasien G2P1A0 dari UGD merasa hamil 2 bulan dengan

keluhan mual dan muntah >10 kali dalam sehari. Keluhan ini

dirasakan sejak tanggal 26 september 2013, dan semakin memberat

pada hari hari berikutnya. Setiap kali makan dan minum pasien

selalu muntah, badan terasa lemas, dan nafsu makan menurun.

Keluhan pusing, perdarahan negatif.

ix

3. Riwayat Penyakit Dahulu.

Riwayat asma, hipertensi, diabetes mellitus, jantung, alergi

obat disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga.

Riwayat hamil kembar, asma, hipertensi, DM, TBC,

gangguan jiwa disangkal

5. Riwayat menstruasi

Menarche : 15 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 4-5 hari

Sakit waktu menstruasi : tidak ada

HPHT : 19-8-2013

6. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali selama 1 tahun.

7. Riwayat Obsetri

I: ♂/2300/Hidup/Spontan/RS

Hamil ini

8. Riwayat kehamilan Sekarang

Hari Pertama Haid Terakhir : 19/8/2013

Hari perkiraan lahir : 26/5/2014

Umur Kehamilan : 8 minggu

9. Riwayat ANC

x

Dilakukan di bidan

10. Riwayat Keluarga Berencana.

Pasien belum pernah KB.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

HR : 80x/menit RR :20x/menit

Suhu : 36,9 0 C

BB : 50 kg

Kepala : Konjuntiva tidak anemis, sclera tidak

ikterik, pupil isokor, bibir kering, mata

cowong (-).

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi

dan kelenjar tiroid.

Dada : Pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak

ada retraksi, tidak terdengar ronkhi maupun

wheezing.

Abdomen : Tidak terlihat sikatrik, perut terlihat

membesar sesuai umur kehamilan.

xi

Ekstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan oedema.

Tidak terdapat penurunan turgor kulit.

2. Pemeriksaan Ginekologi

Inspeksi Abdomen

Abdomen tidak tampak membesar, tidak terlihat masa

tumor, tidak terlihat adanya sikatrik atau luka bekas operasi.

Palpasi Abdomen

Tidak teraba masa tumor, nyeri tekan (+) pada region

epigastrica, defance muscular (-).

Perkusi Abdomen

Timpani (+)

Auskultasi Abdomen

Peristaltik (+) normal, DJJ dengan linex (-)

Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Interna serta

pemeriksaan inspekulo :

Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes kehamilan : Positif (+)

Hb : 11,2

Al : 7,91

xii

AT : 245

HMT : 32,7

Golongan darah: A

PPT: 13,0 detik

APTT: 28,6 detik

Control PTT: 13,9

Control APTT: 30,7

HBS AG : negatif (-)

V. DIAGNOSIS

Hiperemesis Gravidarum, sekundigravida, hamil 8 minggu

VI. TERAPI

- Infus RL : D5 = 1:1

- Drip Metoclopramide

- Vit B6 1x1 tab

- Asam Folat 1x1

xiii

BAB III

PEMBAHASAN

Pada kasus ini diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

pasien.eluhan juga didapatkan bahwa pasien mengalami muntah lebih dari 10 kali

dalam sehari, terjadi gangguan asupan makan dan minum sehingga

menyebabkan kondisi tubuh menjadi lemas. Jika dilihat dari usia

kehamilannya insidensi hiperemesis gravidarum juga masih sering terjadi pada

usia kehamilan 8 minggu. Pasien ini termasuk dalam hiperemesis Gravidarum

tingkat satu atau ringan.

Dalam kasus ini pemeriksaan ginekologi yang dilakukan meliputi

inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi pada abdomen. Pemeriksaan

genitalia eksterna dan interna, serta pemeriksaan dengan menggunakan

inspekulo tidak dilakukan karena diagnosis hiperemesis gravidarum sudah

dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Pada kasus ini pasien mengalami rasa mual dan muntah hebat yang

dikarenakan oleh kenaikan kadar HCG dan kenaikkan hormone estrogen

akibat kehamilan. Kadar HCG mencapai puncak pada minggu ke 9 saat kehamilan

semakin tinggi kadar HCG akan semakin hebat gejala mual dan muntah.

Untuk menangani hiperemesis gravidarum pada pasien ini, pasien

dirawat inapkan. Untuk sementara waktu pasien ini dipuasakan, hal ini

xiv

dimaksudkan untuk mengurangi mual dan muntah akibat motililas lambung

yang menurun. Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa infuse RL : D5 =

1 : 1. Tujuan dari pemberian infuse ini adalah untuk mengganti cairan, serta

memberikan asupan energi yang hilang akibat muntah hebat yang dialami oleh

pasien tersebut. Selain itu untuk mengurangi mual pasien diberikan drip

metochlorpramide. Vitamin B6 (pyridoxine) juga diberikan untuk mengurangi

muntah yang berlebihan. Metochlopramide merupakan benzamida tersubstitusi

yang merangsang motilitas saluran pencernaan makanan tanpa mempengaruhi

sekresi lambung, empedu atau pancreas. metochlopramide bertindak dengan

meningkatkan tekanan di sphincter esofagus bagian bawah, serta mempercepat

transit makanan yang lewat melalui lambung. Obat ini telah terbukti lebih efektif

daripada placebo dalam pengobatan hiperemesis gravidarum Metoclopramide

mempunyai aktivitas parasimpatomimetik dan mempunyai sifat antagonis

reseptor dopamin dengan efek langsung pada kemoreseptor "trigger zone".

Metoclopramide HCl kemungkinan juga mempunyai sifat antagonis reseptor

serotonin. Efek samping dari pemberian metoclopamide kadang kadang

memberikan efek ekstrapiramidal jika diberikan dalam dosis yang berlebihan.

Dalam kasus ini pemberian metoclopamide diberikan secara drip, bukan secara

bolus iv.

Setelah dirawat selama 2 hari , keluhan mual dan muntah pada pasien ini

tidak muncul lagi, sehingga pasien diperbolehkan pulang. Edukasi awal pada

pasien tentang tanda-tanda dan gejala kehamilan mungkin bermanfaat. Satu studi

menemukan hubungan antara mual dan muntah dengan kurangnya pengetahuan

xv

tentang kehamilan, stres, keraguan mengenai kehamilan, dan komunikasi yang

buruk dengan dokter dan juga pasangan. Intervensi awal mencakup konseling diet,

termasuk mengarahkan pasien untuk makan sedikit-sedikit, tetapi sering.

menghindari makanan tinggi lemak atau pedas, dan meningkatkan asupan

karbohidrat kering.

xvi

DAFTAR PUSTAKA

Hill, D. A., & Quinlan, J. D. (2003). Nausea and Vomitting of Pregnancy.

American Family Physician, 121-128.

Jarvis, S., & Nelson-Percy, C. (2011). Management of Nausea and Vomitting in

Pregnancy. British Medical Journal.

Jueckstock et al. (2010). Managing hyperemesis gravidarum: multimodal

challenge. BMC Medicine.

Mansjoer, Arif et al. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media

Aesculapius.

Ogunyemi, D. A. (2013, Juli 1). Hyperemesis Gravidarum. Diakses 29 Oktober,

2013, from Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/254751-

overview

xvii