Laporan Kasus

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun Oleh:

Ary Anggi K

Anggelina Effendi

Charmila Sari

Hadiyan Adhli M

Meidy Shadana

Rizqina Putri

Randa Pratama

Iklima Asiah

Siti Aisyah

Pembimbing :

dr. Nicko P.K.S,SpOG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2015

2

DAFTAR SINGKATAN

TSH: Tiroid Stimulating Hormon

HCG: Human Chorionic Gonadotrhopin

HG: Hiperemesis Gravidarum

GIT: Gastro Intestinal Track

USG: Ultrasonography

FSH: Follicle Stimulating Hormon

LH: Luteinizing Hormon

3

BAB I

PENDAHULUAN

Secara fisiologis, tubuh wanita hamil akan melakukan adaptasi, antara lain

dengan perubahan anatomi, fisiologi serta biokimiawi sebagai adaptasi tubuh

terhadap kehamilannya. Hampir semua sistem organ termasuk gastrointestinal

mengalami perubahan fisiologi selama kehamilan. Keluhan gastrointestinal selama

kehamilan antara lain muntah, hiperemesis gravidarum, penyakit refluks

gastroesofageal, dan konstipasi. Mual terjadi pada hampir 50%-90% kehamilan dan

muntah sekitar 25%-55% kehamilan. Meski begitu keduanya bersifat self-limiting.

Sebagian besar perubahan yang terjadi selama kehamilan ini akan kembali normal

setelah selesainya masa persalinan dan laktasi.1

Keluhan mual dan muntah biasanya disertai dengan hipersalivasi, sakit

kepala, perut kembung, dan rasa lemah pada badan. Keluhan-keluhan ini secara

umum dikenal dengan istilah morning sickness. Istilah ini sebenarnya kurang tepat

karena 80% perempuan hamil mengalami mual dan muntah sepanjang hari.

Dikatakan hiperemesis gravidarum apabila keluhan mual dan muntah yang dialami

sampai mengganggu aktivitas sehari-hari atau menimbulkan komplikasi. Komplikasi

yang dapat terjadi adalah ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat

badan lebih dari 3 kg atau 5% berat badan.2

Etiologi dan patogenesis hiperemesis gravidarum berkaitan erat dengan

etiologi dan patogenesis mual dan muntah pada kehamilan. Penyebab pasti mual dan

muntah yang dirasakan ibu hamil belum diketahui, tetapi terdapat beberapa teori yang

mengajukan keterlibatan faktor-faktor biologis, sosial dan psikologis. Faktor biologis

yang paling berperan adalah perubahan kadar hormon selama kehamilan. Menurut

teori terbaru, peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) akan

menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual

dan muntah. Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola hidatidosa yang

diketahui memiliki kadar hCG lebih tinggi daripada perempuan hamil lain mengalami

keluhan mual dan muntah yang lebih berat.

4

Selain itu, hCG memiliki struktur yang mirip dengan hormon TSH (thyroid

stimulating hormone) sehingga dapat berikiatan dengan reseptor TSH di kelenjar

tiroid dan merangsang produksi kelenjar tiroid meski bersifat stimulator tiroid yang

lemah. Diduga terjadinya hiperemesis berkaitan langsung dengan kelenjar tiroid yang

hiperaktif. Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara

menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung.1,2

Mual dan muntah pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan minggu

ke-9 sampai ke-10, memberat pada minggu ke-11 sampai ke-13 dan berakhir pada

minggu ke-12 sampai ke-14. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala berlanjut melewati

minggu ke-20 sampai ke-22. Pada 0,3-2% kehamilan terjadi hiperemesis gravidarum

yang menyebabkan ibu harus ditatalaksana dengan rawat inap.2

Hiperemesis gravidarum jarang menyebabkan kematian, tetapi angka

kejadiannya masih cukup tinggi. Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum dirawat

inap lebih dari sekali. Terkadang, kondisi hiperemesis yang terjadi terus-menerus dan

sulit sembuh membuat pasien depresi. Pada kasus-kasus ekstrim, ibu hamil bahkan

dapat merasa ingin melakukan terminasi kehamilan.2

Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan hiperemesis gravidarum

antara lain hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya, berat badan

berlebih, kehamilan multipel, penyakit trofoblastik, nuliparitas dan merokok.2

5

BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Ny. DK

Umur : 30 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Melayu

Alamat : Pekanbaru

No. MR : 865992

ANAMNESIS

Pasien masuk Kamar Bersalin IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 21 April 2015. Jam

08.30 WIB.

a. Keluhan Utama:

Mual muntah

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 minggu SMRS. Mual dan

muntah terutama dirasakan saat makan dan minum 5 x / hari isi air dan

makanan dengan volume 1/2-3/4 gelas, biasanya timbul tiba-tiba saat bangun

pagi, berkurang ketika istirahat. Pada muntahan tidak terdapat darah. Demam (-),

nyeri perut (-). Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemah hingga tak

mampu melakukan aktivitas sehari-hari, merasa haus dan bibir terasa kering.

Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. BAB dan BAK

dirasakan semakin menurun. Pasien buang air kecil 2x dalam sehari dengan

volume + 200 cc.

Pasien mengaku hamil 2 bulan. HPHT 01/03/ 2015 ~ 7-8 minggu. Pasien belum

pernah kontrol hamil sebelumnya, USG (-). Pasien menyadari dirinya hamil

ketika melakukan test pack.

6

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (+) ibu kandung, Asma (-), Penyakit Jantung (-)

e. Riwayat Ante Natal Care:

Belum pernah

f. Riwayat Minum Obat:

-

g. Riwayat Haid:

Menarke usia 12 tahun, siklus teratur 30 hari, selama 5-6 hari, banyaknya 2-3

kali ganti pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.

h. Riwayat Perkawinan:

1 kali menikah tahun 2010

i. RiwayatKehamilan/ Persalinan/Abortus:

Hamil 2/Persalinan 1/Keguguran 0/Hidup 1

I: Laki-laki, tahun 2014, 3000 gr, normal di RSUD AA, cukup bulan, anak hidup

sehat.

II: Hamil ini

j. Riwayat KB :

Tidak ada

k. Riwayat Sosial Ekonomi

Suami bekerja sebagai swasta, ibu sebagai ibu rumah tangga, hasil kerja suami

cukup untuk kebutuhan hidup sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

b. Kesadaran

Komposmentis

7

c. Tanda Tanda Vital

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Frek. Nadi : 104 x / menit

Frek. Nafas : 24 x / menit

Suhu : Afebris

TB : 155cm

BB : 50 kg

IMT : 20,81 kg/m2

d. Status Generalis

Kepala

Mata: anemis -/-, ikterus -/-, mata cekung +/+

Leher

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

Thoraks

Paru :vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : dalam batas normal

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Ekstremitas : edema pada kedua tungkai -/-, CRT 2 detik,akral hangat

e. Status Obstretikus

Muka : Kloasma gravidarum (-)

Mammae : Hiperpigmentasi areola mammae (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : TFU tidak teraba, supel, nyeri tekan epigastrium (+) nyeri lepas (-)

tanda akut abdomen (-)

Genitalia eksterna

Inspeksi/palpasi : V/U tenang

Genitalia interna

Inspekulo : tidak dilakukan

8

VT/bimanual palpasi : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium (21/04/2015)

Hemoglobin : 16,12 gr/dl

Hematokrit : 48,21 %

Leukosit : 13360/ul

Trombosit : 412800 /ul

Keton : positif (+)

Tes kehamilan : positif (+)

DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0H1,gravid 7-8 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum grade II

RENCANA

Hemodinamik ibu dan janin stabil:

o Observasi KU, TTV, mual dan muntah

Perbaikan umum

o IVFD RL:D5% 2:1

o RL + neurobion

Atasi emesis

o Metoclopramid 3x1 amp

o Ranitidine 2x1 amp

Rencana USG

o Mengenai usia kehamilan

o Keadaan janin, adakah tanda mola

o Saran

- Elektrolit

- Faal hepar

- Faal ginjal

- T3, T4 dan TSH

9

Hasil USG (21/04/2015)

o

Kesan : janin ada, pulsasi (+), ~ 7-8 minggu

Follow Up

Tanggal 22/04/2015 jam 06.30 (Camar 3)

S= mual (+) muntah sudah berkurang hanya keluar air, nyeri pada ulu hati (+),

nafsu makan masih turun, BAK sedikit, pusing (+), demam (-)

O=

Keadaan umum: sedang

Kesadaran: composmentis

TD : 110/70 mmHg N : 96x/i S : 36,4 P : 21x/i

St. Generalis:

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Paru dan jantung : dalam batas normal

Abdomen : I : datar, A: BU(+) normal, Pa : supel, neyri tekan

epigastrium (+), Pe : timpani

St. Obstetri:TFU tidak teraba, NT (-), NL(-)

I= V/U tenang

Io&VT tidak dilakukan

10

21/04/2015

DPL : 16,12/48,21/13360/412800

Keton : positif (+)

Tes kehamilan : positif (+)

Hasil USG : janin ada, pulsasi (+), ~ 7-8 minggu

A=G2P1A0H1,gravid 7-8 minggu dengan HEG tingkat II dalam perbaikan

P= Hemodinamik ibu stabil:

Obs KU, TTV, mual, muntah

Manajemen konservatif:

Ranitidine 3x1 amp

Metoclopramid 3x1 amp

Ondansentron 3x1 amp

Nafsu makan :

Curcuma 2x1 tab

Tanggal 23/04/2015 jam 06.30 (Camar 3)

S= mual (+) muntah (-), nyeri pada ulu hati (+), BAK lancar dan banyak, pusing (-

), demam (-)

O=

Keadaan umum: baik

Kesadaran: composmentis

TD : 120/80 mmHg N : 88x/i S : 36,7 P : 20x/i

St. Generalis:

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Paru dan jantung : dalam batas normal

Abdomen : I : datar, A: BU(+) normal, Pa : supel, neyri tekan

epigastrium (+), Pe : timpani

St. Obstetri:TFU tidak teraba, NT (-), NL(-)

I= V/U tenang

Io&VT tidak dilakukan

11

21/04/2015:

DPL: 16,12/48,21/13360/412800

Keton : positif (+)

Tes kehamilan : positif (+)

Hasil USG : janin ada, pulsasi (+), ~ 7-8 minggu

A=G2P1A0H1,gravid 7-8 minggu + HEG tingkat II dengan perbaikan

P=

Manajemen konservatif:

Ondansentron 3x1 tab

Asam folat 2x1 tab

Vit B complex 2x1 tab

Pasien boleh pulang rawat jalan dengan edukasi sebelumnya.

12

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Mual dan muntah sering terjadi pada pada minggu-pertama kehamilan, dan

hal tersebut merupakan hal yang normal yang biasa disebut dengan emesis

gravidarum. Mual dan muntah yang biasa dapat berlanjut menjadi suatu keadaan yang

jarang terjadi, yaitu menolak semua makanan dan minuman yang masuk, hal

tersebut dapat menyebabkan dehidrasi, kelaparan dengan ketosis bahkan sampai

kematian.

Hiperemesis gravidarum adalah suatu penyakit dimana wanita hamil

memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat

turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuria. Sedangkan

dari literatur lain menyebutkan bahwa hiperemesis gravidarum adalah muntah yang

cukup parah sehingga menyebabkan kehilangan berat badan, dehidrasi, asidosis dari

kelaparan, alkalosis dari kehilangan asam hidroklorid saat muntah dan hipokalemia.

Emesis gravidarum Hiperemesis gravidarum

Mual dan muntah yang dikeluhkan

tidak terlalu sering , (muntah pada pagi

hari)

Kondisi mual muntah yang berat pada

kehamilan , memuntahkan apa yang

dimakan dan minum dengan frekuensi

lebih banyak

Tidak mengganggu aktivitas sehari-hari mengganggu aktivitas sehari-hari

Tidak menimbulkan komplikasi

patologis

Mual dan muntah menimbulkan

komplikasi (ketonuria, dehidrasi,

hipokalemia, penurunan berat badan.

Tabel 2.1 Definisi-definisi mual dan muntah dalam kehamilan

13

3.2 Etiologi

Muntah merupakan suatu mekanisme dari saluran cerna bagian atas

mengeluarkan isinya bila terjadi iritasi, rangsangan atau tegangan yang berlebihan

pada usus. Muntah termasuk reflex integrative yang kompleks yang terdiri dari 3

komponen utama yakni detektor muntah, mekanisme integrative dan efektor yang

bersifat somatik, dimana rangsangannya dihantarkan melalui saraf vagus dan aferen

simpatis menuju pusat muntah. Selain itu pusat muntah juga menerima rangsangan

dari pusat muntah lain yang lebih tinggi pada serebral dari chemoreseptor trigger

zone (CTZ) pada area postrema dan dari apparatus vestibular via serebelum. Kalau

sinyal tersebut berasal dari perifer maka sinyal tersebut tidak akan melalui trigger

zone tetapi akan mencapai pusat muntah melalui nucleus traktus solitaries. Pusat

muntah ini berdekatan dengan pusat pernapasan dan pusat vasomotor. Rangsang

aferen dari pusat muntah dihantarkan melalui saraf kranial V, VII, X, XII ke saluran

cerna bagian atas dan melalui saraf spinal ke diapragma, otot iga dan otot abdomen.4

Apabila rangsangan dirasakan sudah mencukupi maka akan mengakibatkan

pernafasan menjadi lebih dalam, terangkatnya tulang hioid dan laring untuk

mendorong sifngter krikoesofagus terbuka, tertutupnya glotis dan akhirnya

terangkatnya palatum mole untuk menutup nares anterior. Akhirnya timbul kontraksi

kuat dari otot abdomen yang mengakibatkan timbulnya tekanan intragastrik yang

tinggi. Dengan tekanan intragastrik yang meninggi dilanjutkan dengan relaksasi dari

sfingter esofagus, sehingga memungkinkan terjadinya pengeluaran isi lambung.4

Sampai saat ini patogenesis hiperemesis gravidarum masih kontroversial.

Dengan adanya muntah yang terus menerus mengakibatkan berkurangnya cadangan

energi. Tubuh mulai beradaptasi dengan mengambil jalur lain untuk memperoleh

energi yakni melalui jalur glukoneogenesis dengan mengoksidasi asam lemak.

Oksidasi lemak ini memiliki kerugian yakni meningkatkan kadar keton dalam urin

akibat hasil dari oksidasi tidak sempurna dari asam lemak yakni tertimbunnya asam

aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton.4

Selain kehilangan cadangan energi, muntah yang berkepanjangan dapat

menyebabkan kehilangan cairan yang cukup tinggi sehingga menyebabkan timbulnya

14

dehidrasi, sehingga cairan plasma dan ekstravaskuler akan berkurang. Natrium dan

khlorida darah turun, demikian juga dengan khlorida urine. Dampak lainnya yakni

dapat mengakibatkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang.

Hal ini menyebabkan zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang dan

tertimbunya zat metabolik dan toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah

dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, meningkatkan frekuensi muntah yang lebih

banyak, merusak hati, sehigga memperberat keadaan penderita. 5

Apabila intensitas muntahnya sangat berat dapat terjadi robekan pada selaput

lendir esofagus dan lambung, sehingga kadang kala dapat muncul gejala seperti

muntah darah. Gejala ini dikenal dengan nama Mallory-Weiss Syndrome. Pada

umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri.4

Hiperemesis gravidarum diyakini terjadi akibat adanya interaksi antara faktor

endokrin, imunologi gastrointestinal, enzim metabolik, defisiensi nutrisi, anatomi

dan psikologi. 5

a. Endokrin

1. Human Chorionic Gonadotropin (HCG)

Sampai saat ini HCG dikatakan sebagai penyebab utama dari hiperemesis

gravidarum karena dikaitkan adanya peningkatan signifikan dari HCG pada

ibu dengan hiperemesi gravidarun. HCG disekresi oleh sinsitiotropoblast. HCG

terdiri dari alfa hCG dan beta hCG. Alfa hCG memiliki susunan asam amino

92 subunit alfa tidak spesifik yang dimiliki juga oleh hormon tropik lain

seperti TSH, LH dan FSH.5

Penelitian lainnya mengatakan peningkatan HCG bukan merupakan satu

satunya penyebab melainkan ada isoform spesifik dari HCG yang juga

mengakibatkan Hiperemesis gravidarum (HG). Ini ditandai dengan adanya

HCG yang lebih asam (pH

15

2. Progesteron

Aktivitas hormonal pada saat corpus luteum merupakan paling tinggi pada

trimester pertama ketika HG sering terjadi. Penelitian menunjukkan pada

pasien dengan HG memiliki kadar progesteron yang lebih rendah. 5

3. Estrogen

Estrogen memiliki beberapa mekanisme yang dapat mengakibatkan timbulnya

HG. Kadar estrogen yang tinggi dapat mengakibatkan penurunan waktu transit

dari usus dan pengosongan lambung yang dapat mengakibatkan meningkatnya

akumulasi cairan akibat peningkatan hormone steroid. Perubahan pH pada GIT

dapat meningkatkan risiko infeksi Helicobacter Pylori sehingga dapat

mengakibatkan munculnya gejala GIT. 5

4. Thyroid Hormones

Kelenjar tiroid secara fisiologis akan meningkatkan sekresinya pada saat

kehamilan mengakibatkan peningkatan sementara tiroksin dalam darah yang

dikenal dengan nama Gestational Transient Thyrotoxicosis (GTT). Bersamaan

dengan HCG, tiroid memiliki peranan penting dalam timbulnya HG.

Mekanisme masih belum jelas, namun kemungkinan karena memiliki struktur

yang mirip dengan HCG.5

5. Leptin

Leptin merupakan hormone yang memliki peranan dalam mengatur berat

badan dan memiliki struktur yang hampir sama dengan sitokin. Hubungan

antara HG dan leptin didapatkan berdasarkan fakta bahwa leptin sering

ditemukan pada jaringan adipose dan fungsi utamanya adalah mengurangi rasa

lapar dan meningkatkan konsumsi energi dengan cara berinteraksi dengan

kortisol, tiroid dan insulin. Kadar leptin sering ditemukan pada ibu hamil salah

satunya dengan HG namun mekanismenya masih belum jelas.5

6. Adrenal Cortex

Suatu studi penelitian menyebutkan bahwa terdapat penurunan gejala pada ibu

dengan HG ketika menggunakan terapi kortikosteroid. Kemungkinan

16

rendahnya kadar kortisol berhubungan dengan timbulnya HG, namun

mekanisme masih belum jelas.5

7. Growth hormone dan prolactin

Penurunan human Growth Hormone (hGH) dan peningkatan prolaktin

ditemukan pada pasien dengan HG. Kemungkinan ini diakibatkan karena

kadar hGH dan prolaktin kemungkinan mempengaruhi produksi dari hormon

plasenta dan endometrial pada ibu hamil. 5

8. Placental serum markers

Schwangerschafts protein 1 (SP1) merupakan suatu protein spesifik dari

plasenta yang beredar dalam sirkulasi maternal pada minggu awal kehamilan.

Protein ini diperkirakan berhubungan dengan adanya muntah pada kehamilan.5

b. Imunologi

Pada ibu hamil terjadi perubahan sistem humoral maupun mediated, kemungkinan

untuk melindungi janin dari sistem imun ibu. HG dikatakan timbul akibat dari

overaktivasi dari sistem imun yang berhubungan dengan sintesis hormon

kehamilan.5

c. Gastro Intestinal

1. Infeksi Helicobacter Pylori

Peningkatan insiden H.pylori pada pasien HG merupakan salah satu etiologi

yang cukup jelas. Secara signifikan ditemukan H.pylori pada bagian antrum

dan corpus dari lambung pasien dengan HG. Jumlah bakteri H.pylori juga

kemungkinan berhubungan dengan derajat keparahan dari HG.5

Infeksi H.pylori pada ibu hamil kemungkinan disebabkan karena adanya

perubahan keasaman lambung yang berhubungan denga perubahan sistem

imun pada ibu hamil. Perubahan sistem imun baik secara humoral maupun

selular meningkatkan risiko ibu terinfeksi H.pylori.5

2. Motilitas lambung dan usus

Selama hamil sex steroid dapat mengakibatkan aktivitas abnormal dari

lambung dan usus halus mengakibatkan lambatnya waktu transit dan

menghambat waktu pengosongan lambung yang dapat mengakibatkan mual.

17

Namun ternyata dalam penelitian hal tersebut tidak berpengaruh dalam

patogenesis HG.

3. Tekanan spingter bawah esophagus

Kebanyakan wanita memiliki gejala gastrointestinal reflux selama hamil.

Gejala ini kemungkinan muncul akibat penurunan tekanan dari spingter bawah

esophagus, yang diakibatkan karena meningkatnya estrogen dan progesteron. 5

4. Sekresi cairan di GIT

HG kemungkinan muncul akibat distensi dari GIT bagian atas karena

peningkatan sekresi dan akumulasi cairan dalam lumen lambung. Peningkatan

sekresi cairan merupakan hal yang fisiologis pada ibu hamil, karena

berhubungan dengan sekresi cairan amnion.5

d. Enzim Metabolik

1. Liver enzim

Kelainan fungsi hati ditemukan pada pasien HG dengan peningkatan kadar

SGOT maupun SGPT. Kelainan ini kemungkinan ditemukan pada pasien HG

tipe late onset, lebih parah sampai ketonuria dan hipertiroidism, namun

mekanisme secara detail belum jelas. Diperkirakan kelainan fungsi hati

kemungkinan disebabkan karena efek kombinasi dari hipovolemia, malnutrisi,

dan timbulnya asam laktat pada HG.5

2. Amilase

Adanya peningkatan serum amylase ditemukan pada pasien dengan HG.

Namun peningkatan serum amylase tidak diakibatkan karena peningkatan

enzim amylase dari pancreas, menunjukkan kalau peningkatan tersebut bukan

diakibatkan gangguan dari pankreas melainkan sekresi yang berlebihan dari

kelenjar ludah.5

e. Defisiensi nutrisi

1. Defisiensi vitamin

Terdapat penurunan jumlah vitamin B1 pada pasien dengan HG, namun

hubungan secara biokimia belum dapat dijelaskan secara detail. Selain itu juga

18

terdapat defisiensi vitamin lain yakni thiamin dan K yang juga diperkirakan

berhubungan dengan peningkatan insiden HG.5

2. Defisiensi Unsur Mikro

Ada beberapa unsur mikro yang berkaitan dengan pathogenesis HG yakni zinc

dan besi. Plasma zinc ditemukan meningkat sedangkan besi menurun pada

pasien dengan Hg. Zinc merupakan bahan yang penting dalam katalisis enzim

yang berhubungan dengan metabolism, sedangkan kadar besi yang rendah

kemungkunan mengganggu fungsi biokimia, metabolic dan endokrin dari

beberapa organ.5

f. Anatomi

Ibu hamil berisiko mengalami HG karena adanya beberapa variasi anatomi,

kemungkinan penyebabnya adalah perbedaan sistem vena pada ovarium kanan dan

kiri menyebabkan tingginya kadar sex steroid pada vena porta. 5

g. Psikologi

Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah

tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan,

takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental

yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap

keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup. 5

Suatu studi penelitian berupaya membandingkan gejala psikologis pada wanita

hamil dengan dan tanpa HG selama kehamilan. Subjek dengan gejala HG jauh

lebih tinggi gejala psikologisnya dibandingkan dengan kecemasan dari para wanita

hamil yang tidak menderita HG. Gejala tersebut antara lain; gejala depresi,

histeria, psychasthenia, skizofrenia, somatisasi dan perilaku obsesif kompulsif.

Penyebab gejala-gejala psikologis tersebut karena trauma dan stress. Dapat

disimpulkan bahwa HG tidak berhubungan dengan gangguan psikologis dan sulit

untuk membuktikan bahwa HG adalah murni psikologis karena banyak wanita

mulai muntah sebelum mereka mengetahui bahwa mereka hamil. 5

19

Bagan 1. Interaksi antara faktor faktor pencetus HG.

3.3 Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko penyakit hiperemesis gravdarum antara lain adalah usia

ibu, usia gestasi, jumlah gravida, tingkat sosial ekonomi, kehamilan ganda, kehamilan

mola, kondisi psikologis ibu dan adanya infeksi H.pilory. Usia ibu merupakan faktor

risiko dari hiperemesis gravidarum yang berhubungan dengan kondisi psikologis ibu

hamil. Literatur menyebutkan bahwa ibu dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih

dari 35 tahun lebih sering mengalami hiperemesis gravidarum. Usia gestasi atau usia

kehamilan juga merupakan faktor risiko hiperemesis gravidarum, hal tersebut

berhubungan dengan kadar hormon korionik gonadotropin, estrogen dan progesteron

di dalam darah ibu. Kadar hormon korionik gonadotropin merupakan salah satu

etiologi yang dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum. Kadar hormon

gonadotropin dalam darah mencapai puncaknya pada trimester pertama, tepatnya

sekitar minggu ke 14-16. Oleh karena itu, mual dan muntah lebih sering terjadi pada

trimester pertama. Peningkatan kadar hCG mengakibatkan perubahan atau gangguan

20

(dismotilitas) sistem pencernaan serta gangguan sistem imun humoral yang diduga

sebagai pencetus infeksi H.pilory selama kehamilan.

Faktor risiko lain adalah jumlah gravida. Hal tersebut berhubungan dengan

kondisi psikologis ibu hamil dimana ibu hamil yang baru pertama kali hamil akan

mengalami stress yang lebih besar dari ibu yang sudah pernah melahirkan dan dapat

menyebabkan hiperemesis gravidarum, ibu primigravida juga belum mampu

beradaptasi terhadap perubahan korionik gonadotropin, hal tersebut menyebabkan

ibu yang baru pertama kali hamil lebih sering mengalami hiperemesis gravidarum.

Pekerjaan juga merupakan faktor risiko penyakit hiperemesis gravidarum. Pekerjaan

berhubungan dengan kondisi sosial ekonomi yang juga mempengaruhi pola makan,

aktifitas dan stres pada ibu hamil.

3.4 Klasifikasi berdasarkan gejala klinis

Batasan jelas antara mual yang masih dianggap fisiologis dalam kehamilan

dengan hiperemesis gravidarum tidak ada, tetapi bila keadaan umum penderita

terpengaruh, sebaiknya dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. Hiperemesis

gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam tiga tingkatan,

yaitu1,4:

1. Tingkat I.

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, penderita

merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri

pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah

sistolik menurun, turgor kulit menurun, lidah mengering dan mata cekung.1,4

2. Tingkat II.

Penderita tampak lebih lemas dan apatis, turgor kulit lebih menurun, lidah

mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan

mata sedikit ikterus. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun,

hemokonsentrasi, oligouria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam bau

pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam

kencing.1,4

21

Tabel 1. Gejala Hiperemesis Gravidarum

Parameter Tingkat I Tingkat II Tingkat III

Kondisi umum Lemah Lebih lemah dan

apatis

Lebih buruk

Kesadaran Compos mentis Apatis Somnolen-koma

Nyeri epigastrium + ++ ++

Muntah >> >>> Berhenti

Tekanan darah Menurun Menurun Menurun

Nadi Sampai 100x/mnt 100-140x/mnt meningkat

Turgor kulit Menurun Menurun Menurun

Mata Cekung Cekung, + ikterus Cekung, + ikterus

BAK Normal Oligouria Oligouria-anuria

Keton urin + > +2

3. Tingkat III.

Keadaan umum lebih buruk, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen

sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun.

Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai Encephalopathy

Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental. Keadaan ini

terjadi akibat defisiensi zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya

ikterus menunjukan adanya gangguan hati.1,4

3.5 Diagnosis

Diagnosis Hiperemesis Gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan

adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi

keadaan umum. Hiperemesis Gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan

kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga

pengobatan perlu segera diberikan. Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan

melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.5,6J

22

a. Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual, dan muntah.

Mual dan muntah terjadi terus menerus, dirangsang oleh jenis makanan tertentu,

dan mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Selain itu dari anamnesis juga dapat

diperoleh informasi mengenai hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya

hiperemesis gravidarum seperti stres, lingkungan sosial pasien, asupan nutrisi dan

riwayat penyakit sebelumnya (hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes

mellitus, dan tumor serebri).

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, tanda

dehidrasi, dan besarnya kehamilan. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan

tiroid dan abdominal untuk menyingkirkan diagnosis banding.

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan

menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah

lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan penunjang dasar),

analisis gas darah, tes fungsi hati dan ginjal.2 Pada keadaan tertentu, jika pasien

dicurigai menderita hipertiroid dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan

parameter TSH dan T4. Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50-

60% terjadi penurunan kadar TSH. Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal

dapat dilakukan pemeriksaan antibodi Helicobacter pylori. Pemeriksaan

laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan pemeriksaan berat

jenis urin, ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin dan hematokrit.

Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda

ataupun mola hidatidosa.

23

Faktor Hiperemesis Gravidarum: - Defisiensi nutrisi - Endokrin - GIT - Enzim metabolik - psikologi

- Mual muntah menggangggu aktivitas sehari-hari - Hiperemesis dengan berbagai tingkatannya.

Emesis gravidarum: - mual muntah tanpa gangguan aktivitas sehari-hari - ANC rutin - pendekatan psikologis - pengobatan Diet dan vitamin

Hiperemesis gravidarum: - rehidrasi dan diet - perbaiki keseimbangan elektrolit - pemberian terapi farmakologi - perbaiki metabolisme

Pengobatan gagal: Terminasi kehamilan dengan indikasi:

- Gangguan fungsi organ

FISIOLOGI HAMIL MUDA

24

3.6 Diagnosis Banding

Diagnosis hiperemesis gravidarum merupakan diagnosis pereksklusionam,

sehingga perlu menyingkirkan semua diagnosis banding yang mungkin terlebih

dahulu. Penyakit-penyakit yang sering menyertai wanita hamil dan mempunyai gejala

muntah-muntah yang hebat harus dipikirkan, antara lain:

1. Appendiksitis akut.

Pada pasien hamil dengan appendiksitis akut keluhan nyeri tekan pada perut

sangat menonjol sedangkan pada pasien hamil yang tanpa appendiksitis akut

keluhan tersebut sedikit bahkan tidak ada. Tanda-tanda defance musculare,

dan rebound tenderness juga bisa dijadikan petunjuk untuk membedakan

wanita hamil dengan appendiksitis akut dan tanpa appendiksitis akut.3,7,8

2. Ketoasidosis diabetes.

Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil

mempunyai riwayat diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil apalagi

disertai dengan penurunan kesadaran dan pernafasan Kussmaul. Perlu

dilakukan pemeriksaan keton urine untuk mendapatkan badan keton pada

urine, pemeriksaan gula darah, dan pemeriksaan gas darah. 3,7,8

3. Gastritis dan ulkus peptikum.

Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien

mempunyai riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan obat-

obat analgetik non steroid (NSAID). Keluhan nyeri epigastrium tidak terlalu

dapat membedakan dengan wanita hamil yang tanpa gastritis/ulkus peptikum

karena hampir semua pasien dengan hiperemesis gravidarum mempunyai

keluhan nyeri epigastrium yang hebat. Pemeriksaan endoskopi perlu dihindari

karena berisiko dapat menyebabkan persalinan preterm. Pasien dengan

gastroenteritis selain menunjukkan gejala muntah-muntah, juga biasanya

diikuti dengan diare. Pasien hiperemesis gravidarum yang murni karena

hormon jarang disertai diare. 3,7,8

25

4. Hepatitis.

Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat biasanya

sudah menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai peningkatan SGOT dan

SGPT yang nyata. Kadang-kadang sulit membedakan pasien hiperemesis

gravidarum tingkat III (tanda-tanda kegagalan hati) yang sebelumnya tidak

menderita hepatitis dengan wanita hamil yang sebelumnya memang sudah

menderita hepatitis. Anamnesa yang cermat dapat membantu menegakkan

diagnosis. 3,7,8

5. Tumor serebri.

Pasien dengan tumor serebri biasanya selain gejala mual-muntah yang

hebat juga disertai keluhan lain seperti sakit kepala berat yang terjadi hampir

setiap hari, gangguan keseimbangan, dan bisa pula disertai hemiplegi.

Pemeriksaan CT scan kepala pada wanita hamil sebaiknya dihindari karena

berbahaya bagi janin.

3.7 Tatalaksana hiperemesis gravidarum

Pencegahan

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis,

pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum dapat dilakukan dengan beberapa cara,

antara lain :

1. Menjelaskan pada pasien bahwa mual dan muntah adalah gejala yang normal

terjadi pada kehamilan muda, dan akan menghilang pada usia kehamilan 4

bulan.

2. Anjurkan untuk makan dalam jumlah yang sedikit tetapi dengan frekuensi

yang lebih sering

3. Pada saat bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan

untuk makan roti, biskuit dengan teh hangat

4. Hindari makan yang berminyak dan berbau lemak, dan makanan atau

minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin

26

5. Makan makanan yang mengandung gula sangat dianjurkan untuk menghindari

kekurangan karbohidrat

6. Defekasi yang teratur

Terapi obat-obatan

Tatalaksana keluhan hiperemesis gravidarum yang berat dianjurkan untuk

dirawat di rumah sakit, hal utama yang harus diperhatikan adalah tatalaksana

dehidrasi untuk meningkatkan volume intravaskuler, memperbaiki gangguan

elektrolit dan mencegah terjadinya kompensasi vasokonstriksi sehingga mengganggu

perfusi pada organ dan uterus. Berikut langkah-langkah tatalaksana hiperemesis

gravidarum :

Stop makanan peroral selama 24-48 jam

Infus glukosa 10% atau 5% : RL = 2:1 dengan tetesan 40 tetes per menit

Obat

o Vitamin B1, B2 dan B6 masing-masing 50-100 mg/hari/infus

o Vitamin B12 200 ug/hari/infus, vitamin C 200 mg/hari/infus

o Fenobarbital 30 mg I.M 2-3 kali perhari atau klorpromazin 25-50mg/

hari

o Antiemetik : prometazin 2-3 kali perhari peroral atau pro-kloperazin 3

kali 3mg perhari peroral atau mediamer B6 3 kali perhari peroral

o Antasida : asidrin 3x1 tablet perhari peroral atau milanta 3x1 tablet

perhari peroral

Pemberian infus asam amino untuk mencegah terjadi katabolisme yang

menghasilkan benda keton yang dapat memperburuk keadaan pasien

Diet sebaiknya meminta advis ahli gizi

Rehidrasi dan suplemen vitamin, pilihan cairan adalah normal salin (NaCl

0,9%), cairan dekstrose tidak boleh diberikan karena tidak mengandung

sodium yang cukup untuk mengoreksi hiponatremia, urin output juga harus

dimonitor dan perlu dilakukan pemeriksaan dipstik untuk mengetahui

terjadinya ketonuria Antiemesis, tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan

27

menggunakan dopamin antagonis (metoklopramid, domperidon), fenotiazin

(klorpromazin, proklorperazin), antikolonergik (disiklomin) atau antihistamin

H1-reseptor antagonis (prometazin, siklizin). Namun bila masih tetap tidak

memberikan respon maka dapat digunakan kombinasi kortikosteroid dengan

reseptor antagonis 5-Hidrokstiptamin (5-HT3) (ondansentron, sisaprid).

2

28

3.8 Penggunaan dan efek samping obat hiperemesis gravidarum

Vitamin B6 (Pyridoxin )

Pyridoxin merupakan koenzym untuk metabolisme asam amino. Pyridoxin

banyak terdapat pada gandum, daging dan sayuran hijau, namun vitamin ini dapat

rusak oleh sinar. Kebutuhan vitamin ini pada keadaan normal tidak diketahui dengan

pasti namun ada yang menyatakan berkisar antara 1 sampai 2 mg per hari. Vitamin

B6 mempunyai peranan penting dalam metabolisme tryptophan menjadi niacin dan

metabolisme beberapa asam lemak essensial lainnya. Pada wanita hamil ditemukan

ekskresi asam xanthurenic dalam jumlah banyak setelah pemberian trypthopan dan

kelainan ini dikoreksi dengan pemberian pyridoxin. Defisiensi vitamin B6 selain

dapat menyebabkan gangguan epitelisasi juga dapat mengganggu persyarafan seperti

lemas, nyeri pada ekstremitas, salit kepala, depresi dan nausea. Pemberian vitamin B6

pada wanita hamil dengan nausea dan vomitus adalah 10 25 mg tiap kali pemberian

sebanyak 3 kali sehari.

Banyak wanita yang memilih vitamin B6 sebagai terapi alternatif yang natural

untuk mengobati nausea dan vomitus pada kehamilan. Bahkan wanita yang

mengkonsumsi multivitamin yang mengandung vitamin B6 pada 6 minggu pertama

kehamilannya, lebih sedikit yang mengalami nausea dan vomitus pada kehamilan

secara bermakna.

Dopamin Antagonis

Phenothiazines

Resiko pemberian Phenothiazines pada perkembangan fetus tampaknya

kecil. Phenothiazines pada trisemester pertama tidak memberikan bukti statistik yang

bermakna yang menyatakan adanya peningkatan terjadinya birth defect, namun

terdapat peningkatan angka kejadian defek pada jantung.

Promethazine

Promethazine adalah obat yang sering digunakan untuk mengobati

hyperemesis. Promethazine tidak berhubungan dengan peningkatan risiko anomali

29

kongenital tetapi penggunaan promethazine saat melahirkan dapat menimbulkan

gangguan pernafasan (RDS) pada bayi dan mengganggu agregasi trombosit dari ibu

dan bayi, oleh sebab itu disarankan agar promethazine tidak digunakan pada wanita

yang akan melahirkan dalam waktu dekat.

Metoclopramide

Metoclopramide adalah obat golongan dopamine reseptor bloker yang telah

lama dipergunakan untuk mengobati refluks gastroesofageal, kemoterapi yang

menginduksi nausea dan nausea yang berkaitan dengan paska seksio. Obat ini juga

telah dipakai sebagai terapi hiperemesis pada wanita hamil dan tidak ada data

mengenai efek teratogenik pada bayi.

Antihistamin

Antihistamin yang dipakai pada nausea dan vomitus pada kehamilan antara

lain doxylamine, diphenhydramine, dimenhydrinate, cyclizine, buclizine.

Antihistamin tidak terbukti meningkatkan insiden malformasi kongenital. Meclizine

adalah antihistamin piperazine yang digunakan untuk mengobati vertigo dan motion

sickness.

Antagonis HT 3

Ondansetron adalah antagonis selektif serotonin receptor yang biasa

digunakan sebagai antiemesis pada kasus paska operasi, kemoterapi kanker dan

radiasi. Obat ini merupakan anti emetik yang poten dan terbaru. Belum ada penelitian

besar dari penggunaan obat ini pada wanita hamil dan baru sebatas percobaan pada

binatang. Dari beberapa laporan tidak didapatkan efek yang buruk pada kehamilan

walalupun terdapat pemakai dalam jumlah besar yang berulang pada trimester

pertama.

30

Akar Jahe

Akar jahe yang diyakini berguna untuk anti nausea serta meningkatkan

motilitas dan peristaltic lambung. Jahe membantu mengembalikan aktivitas normal

lambung dan jahe juga memiliki efek tranquilizer pada otak yang akan membantu

meringankan efek dari nausea. Jahe tidak memiliki efek sedative seperti pada obat

farmakologis lainnya. Jahe diketahui juga dapat mengambil alih reseptor

benzodiazepine ( reseptor anti ansietas ) sehingga memiliki efek tranquilizer.

Pemberian ekstrak jahe tidak menimbulkan kejadian anomali congenital.

3.9 Diet Hiperemesis Gravidarum

Diet pada hiperemesis gravidarum bertujuan untuk mengganti persediaan

glikogen tubuh dan mengontrol asidosis secara berangsur memberikan makanan

berenergi dan zat gizi yang cukup. Diet hiperemesis gravidarum memiliki beberapa

syarat, diantaranyanadalah:

a. Karbohidrat tinggi

b. Lemak rendah

c. Protein sedang

d. Makanan diberikan dalam bentuk kering; pemberian cairan disesuaikan

dengan keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per hari

e. Makanan mudah cerna, tidak merangsang saluran pencernaan, dan

diberikan sering dalam porsi kecil

f. Bila makan pagi dan siang sulit diterima, pemberian dioptimalkan pada

makan malam dan selingan malam.

g. Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi sesuai

dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien

Ada 3 macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu :

a) DietbHiperemesisbI

Diet hiperemesis I diberikan kepada pasien dengan hiperemesis gravidarum

berat. Makanan hanya terdiri dari roti kering, singkong bakar atau rebus, ubi

bakar atau rebus, dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan

31

tetapi 1-2 jam sesudahnya. Karena pada diet ini zat gizi yang terkandung di

dalamnya kurang, maka tidak diberikan dalam waktu lama.

b) DietbHiperemesisbII

Diet ini diberikan bila rasa mual dan muntah sudah berkurang. Diet diberikan

secara berangsur dan dimulai dengan memberikan bahan makanan yang bernilai

gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersamaan dengan makanan. Pemilihan

bahan makanan yang tepat pada tahap ini dapat memenuhi kebutuhan gizi

kecuali kebutuhan energi.

c) DietbHiperemesisbIII

Diet hiperemesis III diberikan kepada pasien hiperemesis gravidarum ringan.

Diet diberikan sesuai kesanggupan pasien, dan minuman boleh diberikan

bersama makanan. Makanan pada diet ini mencukupi kebutuhan energi dan

semua zat gizi.

3.10 Komplikasi

Diawali dengan mual munta berlebihan sehingga dapat menimbulkan dehidrasi,

tekanan darah turun dan diuresis menurun. Hal ini menimbulkan perfusi ke jaringan

menurun. Oleh karena itu, terjadi perubahan metabolisme ke arah anaerob yang

menghasilkan benda keton dan asam laktat. Muntah yang berlebihan menimbulkan

perubahan elektrolit sehingga pH darah menjadi tinggi.

Dampak dari semua masalah tersebut menimbulkan gangguan fungsi organ,

organ yang terganggu antara lain :

1. Hepar

Gangguan perfusi O2 pada hepar menyebabkan gangguan fungsi sel hepar,

peningkatan kadar transaminase dan infiltrasi lemak pada hati (fatty acid

oxidative). Perlemakan pada hati ini dapat menyebabkan kematian dengan angka

kematian maternal dan janin masing-masing 75% dan 85%. Dengan gambaran

histopatologi berupa infiltrasi lemak intraseluler (mikrovesikel) yang

distribusinya sentrilobuler, kecuali hepatosit di daerah periportal yang biasanya

32

masih tampak normal, juga tidak didapatkan adanya tanda-tanda nekrosis

maupun reaksi inflamasi yang luas.

Gejala klinis yang timbul dapat berupa malaise, anoreksi, nausea, vomitus,

nyeri epigastrik, ikterus, hematemesis dan perdarahan lainnya, ensefalopati

hepatik dan gagal ginjal. Penyakit ini sering disertai dengan pankreatitis akut dan

kadang-kadang disertai juga dengan toksemia dan koagulasi intra vaskuler

(DIC). Biasanya terjadi partus prematur dan bayinya lahir mati, kematian ibu

biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai empat minggu sejak onset, karena

hipoglikemi, ensefalopati, perdarahan, infeksi dan gagal ginjal.11,12

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan kadar bilirubin serum

(biasanya di bawah 10 mg%), SGOT (biasanya kurang dan 500 IU), fosfatase

alkali, asam urat, amonia dan ureum. Sedangkan kadar gula darah, albumin,

kolesterol dan protrombin akan menurun. Pada pemeriksaan darah tepi akan

didapatkan leukositosis dan trombositopenia.13,14

2. Ginjal

Komplikasi pada ginjal berupa penurunan diuresis akibat dehidrasi, sehingga

metabolisme seperti asam laktat dan benda keton tertimbun serta terjadi

degenerasi lemak pada tubula kontorti. Gambaran histopatologi pada ginjal

berupa penyempitan tubulus proksimal, nekrosis sel epitel tubulus proksimal, dan

adanya hialin cast di tubulus distal. Tampak juga degenerasi tubulus proksimal

yang mengandung debris, tetapi membrana basalis utuh.

Gejala klinis berupa oliguria yang dilanjutkan diuresis. Adanya kerusakan

tubulus menyebabkan retensi cairan, sehingga terjadi uremia, hiperkalemia, edem,

ketidakseimbangan elektrolit, asidosis, peningkatan blood urea nitrogen (BUN)

sekitar 25-30mg/dl per-hari, dan kreatinin kira-kira 2,5mg/dl per-hari. Setelah

penyembuhan, epitel tubulus diganti dengan sel yang belum memiliki

kemampuan selektif, sehingga urin mudah lewat tanpa absorpsi yang

mengakibatkan dehidrasi dan hilangnya elektrolit tertentu.

3. Sistem saraf pusat

33

Komplikasi pada sistem saraf pusat adalah Ensephalopati Wernicke. Gejala

yang timbul dikenal sebagai trias klasik yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola

mata (oftalmoplegia), gerakan yang tidak teratur (ataksia), dan bingung.

Komplikasi terjadi sebesar 48% pada hyperemesis gravidarum.

Tiamin diserap di duodenum dan akan disimpan di dalam tubuh sekitar 18

hari. Tiamin dikonversi ke dalam bentuk aktif yaitu tiamin pirofosfat di saraf dan

sel glia. Tiamin pirofosfat berfungsi sebagai kofaktor beberapa jenis enzim,

seperti tranketolase, piruvat dehidrogenase, dan alfa ketoglutarat, yang berfungsi

dalam metabolisme karbohidrat. Fungsi utama enzim ini di dalam otak adalah

dalam metabolisme lemak dan karbohidrat, produksi asam amino, dan produksi

neurotransmitter devirat glukosa. Penurunan fungsi enzim ini menyebabkan

kerusakan dalam metabolisme glukosa di otak yang mengakibatkan gangguan

metabolisme energi sel.

Bila dalam 2-3 minggu asupan tiamin kurang maka otak merupakan tempat

yang akan menunjukan kerusakan sel paling tinggi. Konsekuensi nya adalah

hilangnya gradien osmotik sel yang melintasi membran. Perubahan biokimia yang

paling awal adalah penurunan -ketoglutarat dehidrogenase di astrocytes.

Astrocytes laktat meningkat dan terjadi edema, peningkatan konsentrasi glutamat

ekstraselular, peningkatan nitrat oksida, fragmentasi DNA di neuron, produksi

adikal bebas dan peningkatan sitokinin, dan kerusakan pembuluh otak.

4. Komplikasi lain

Ruptur esofagus, robekan Mallory-Weiss pada esofagus, pneumotoraks dan

neuropati perifer. Pada janin dapat ditemukan kematian janin, pertumbuhan janin

terhambat, preterm, berat badan lahir rendah, kelainan kongenital.2,4

3.10 Prognosis

Gardsby melaporkan semua wanita dengan mual dan muntah pada kehamilan

merasakan awal terjadinya sebelum usia kehamilan 9 minggu. Jumlah tersebut

menurun 30% pada kehamilan 16 minggu. Sepuluh persen mengalami mual muntah

34

setelah 16 minggu dan hanya 1% tetap mengalami mual muntah setelah usia

kehamilan 20 minggu.3

Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat

memuaskan. Sebagian besar penyakit ini dapat membaik dengan sendirinya pada usia

kehamilan 20-22 minggu. Namun demikian pada tingkatan yang berat penyakit ini

dapat membahayakan nyawa ibu dan janin.

Kriteria keberhasilan pengobatan dapat ditentukan sebagai berikut:

1. Rehidrasi berhasil dan turgor kulit kembali normal

2. Diuresis bertambah

3. Kesadaran komposmentis

4. Hasil pemeriksaan laboratorium (ketonuria negatif).

Bila keadaan memburuk dilakukan pemeriksaan medik dan psikiatrik, manifetsasi

komplikasi organis adalah delirium, kebutuhan , takikardi , ikterus ,anuria dan

perdarahan dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan. Dipertimbangkan dilakukannya terminasi kehamilan apabila:

1. Gangguan kejiwaan

a. Delirium

b. Apatis ,somnolen sampai koma

c. Terjadi gangguan jiwa ensepalopati wernicke

2. Gangguan penglihatan

a. Perdarahan retina

b. Kemunduran penglihatan

3. Gangguan faal

a. Hati dalam bentuk ikterus

b. Ginjal dalam bentuk anuria

c. Tekanan darah menurun

35

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Diagnosis

Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan hiperemesis gravidarum karena dari

anamnesis ditemukan adanya gejala mual dan muntah yang berat, dimana keluhan

tersebut sampai mengganggu aktivitas sehari-hari dan pekerjaanya. Muntah tersebut

juga menimbulkan komplikasi dehidrasi karena kekurangan cairan yang diminum dan

kehilangan cairan karena muntah sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang.

Pada pemeriksaan fisik penderita, hal ini ditandai dengan ditemukan mata cekung,

adanya peningkatan frekuensi denyut nadi, lidah terasa kering, BAK yang sedikit-

sedikit dengan frekuensi yang menurun dan turgor yang menurun pada penderita.

Tanda kehamilan yang didapat pada anamnesis penderita ini adalah adanya

riwayat telat haid sejak tanggal 01 Maret 2015, pasien sudah melakukan tes

kehamilan dengan hasil yang positif. Hiperemesis gravidarum ini dapat

mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan

energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan

tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah yang

pada pemeriksaan urin ditemukan adanya keton positif (+).

Pasien didiagnosis hiperemesis gravidarum tingkat II, karena penderita

tampak lemah, turgor menurun, lidah kering, mata cekung, tensi turun dan oliguria.

Pada pemeriksaan urin didapatkan keton positif. Pada penderita ini dapat dimasukkan

ke dalam tingkat dehidrasi sedang, karena dalam pemeriksaan didapatkan keluhan

haus, pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi cepat (104x/menit),

pernafasan agak cepat (24 x/menit), mata cekung, turgor kulit agak berkurang dan

BAK sedikit.

Salah satu penyebab mual muntah berlebihan adalah gemeli dan mola

hidantidosa, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan USG. Hasil USG menunjukkan

janin tunggal hidup dengan usia kehamila 7-8 minggu. Pemeriksaan penunjang lain

36

yang disarankan dalam kasus ini adalah pemeriksaan elektrolit, faal hepar dan faal

ginjal, TSH, T3, dan T4 untuk melihat faktor etiologi, faktor resiko dan faktor

pemberat pada pasien.

4.2 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum grade II dibedakan menjadi

rehidrasi dan koreksi elektrolit, terapi nutrisi, terapi dengan obat-obatan, dan

psikoterapi. Terapi cairan dilakukan untuk mengatasi dehidrasi dengan pemberian

cairan rehidrasi, yaitu rehidrasi inisial dan rehidrasi rumatan.

Pada pasien ini ditemukan tanda-tanda dehidrasi tetapi hanya diberikan cairan

rumatan sebanyak 1,5 liter dalam 22 jam hari pertama tanpa diberikan cairan

rehidrasi inisial. Seharusnya defisit cairan ini dikoreksi dalam 2 jam pertama dengan

cairan isotonik, misalnya ringer laktat, ringer asetat atau normal salin. Bila memakai

normal salin harus berhati-hati agar jangan sampai diberikan dalam jumlah yang

banyak karena dapat menyebabkan delusional acidosis atau hyperchloremic acidosis.

Bila diperlukan dapat ditambahkan ion kalium.

Resusitasi dikatakan adekuat bila terdapat parameter seperti tekanan darah

arteri rata-rata 70-80 mmHg, denyut jantung kurang dari 100x per menit, ekstremitas

hangat dengan pengisian kapiler baik, susunan saraf pusat baik, produksi urine baik

0.5-1 ml/kg BB/jam dan asidosis tidak berlanjut.2

Daldiyono score digunakan untuk menentukan jumlah cairan yang diberikan,

didapatkan score 5 yaitu: muntah (1), Turgor Kulit menurun (1), mata cowong (2),

dan tekanan darah diastolik 60 mmHg (1).Berat badan pasien adalah 50 kg. Lalu

dengan menggunakan rumus maka :

37

Cairan pemeliharaan yang digunakan adalah Ringer laktat: Dekstrosa 5% = 2

:1. Digunakannya cairan ini adalah selain untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien

juga digunakan untuk memenuhi kebutuhan kalori pasien. Digunakan dektrosa,

karena pada pasien hiperemesis gravidarum terjadi oksidasi lemak yang tidak

sempurna yang ditandai dengan ditemukannya benda keton di dalam urin. Selain itu

cairan ini bersifat isotonic hiperosmotik membantu transport cairan intravaskuler

menuju intraseluler sehingga dapat memperbaiki kondisi dehidrasi pasien.

Untuk mengatasi emesis, pada pasien ini diberikan metoklopramid 3x10 mg

dan ranitidine 3x50 mg perhari. Menurut algoritma penatalaksanaan mual dan muntah

pada kehamilan, pada pasien mual muntah dengan dehidrasi, setelah dilakukan

rehidrasi, pilihan obat yang digunakan adalah metoclopramid atau antihistamin H1

tetapi pada pasien ini diberi metoclopramid dan antihistamin H2.

Pada hari kedua pasien dirawat, pasien diberikan metoclopramid 3x10 mg,

ondansentron 3x4 mg dan ranitidine 3x50 mg perhari. Hal ini tidak sesuai dengan

algoritma penatalaksanaan mual dan muntah pada kehamilan karena seharusnya

metoclopramid dan ondansentron tidak diberikan secara bersamaan. Ondansentron

diberikan pada pasien jika keluhan mual muntah tidak teratasi dengan pemberian

metoclopramid atau antihistamin H1, tetapi cara pemberiannya tidak diberikan secara

bersama-sama. Pada hari ketiga pasien dirawat, anti emetik yang diberikan adalah

ondansentron, hal ini sudah sesuai dengan algoritma penatalaksanaan mual muntah

pada kehamilan.

Pada pasien ini juga diberikan Neurobion (mengandung vitamin B1, B6, B12).

Suplementasi multivitamin secara bermakna mengurangi dan mencegah insiden

hiperemesis gravidarum. Vitamin B1, B6, dan B12, yang merupakan koenzim yang

berperan dalam metabolisme lipid, karbohidrat dan asam amino. Selain itu pasien

juga diberikan asam folat yang merupakan elemen penting dalam permbentukan dan

perkembangan janin.

Terapi Psikologis dilakukan dengan meyakinkan pasien bahwa penyakitnya

dapat disembuhkan, menghilangkan rasa takut karena kehamilan, istirahat sementara

38

dari aktivitas hariannya, serta membantu pasien untuk mengatasi masalah dan konflik

yang mungkin sedang dihadapi oleh pasien. Pada pasien ini dilakukan monitoring

keluhan, tanda vital, berat badan, produksi urine dan keton urin. Keluhan penderita

perlu diperhatikan untuk mencari apakah masih terdapat keluhan mual maupun

muntah pada penderita.

Tanda vital penderita dilihat apakah terjadi penurunan tekanan darah,

peningkatan denyut nadi atau peningkatan suhu tubuh yang merupakan tanda-tanda

dehidrasi. Berat badan penderita perlu ditimbang tiap hari untuk melihat apakah ada

penurunan berat badan karena keluhan yang dialami oleh penderita. Produksi urine

juga dapat digunakan untuk melihat apakah masih terjadi dehidrasi pada penderita ini.

4.3 Evaluasi Keberhasilan Terapi

Tujuan terapi emesis atau hiperemesis gravidarum adalah untuk mencegah

komplikasi seperti ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih

dari 3 kg atau 5% berat badan.1 Jika sudah terjadi komplikasi, perlu dilakukan tata

laksana terhadap komplikasi tersebut, dimana komplikasi melibatkan organ lain

seperti hati dan ginjal. Penilaian keberhasilan terapi dilakukan secara klinis dan

laboratoris. Secara klinis, keberhasilan terapi dapat dinilai dari penurunan frekuensi

mual dan muntah, frekuensi dan intensitas mual, serta perbaikan tanda-tanda vital dan

dehidrasi serta tidak adanya tanda-tanda komplikasi organ lain. Parameter

laboratorium yang perlu dinilai adalah perbaikan keseimbangan asam-basa,

pemeriksaan faal hati, faal ginjal dan elektrolit.

Pasien dipulangkan setelah 3 hari dirawat dan dianjurkan untuk rawat jalan.

Indikasi pasien pulang pada kasus ini adalah keadaan umum baik, kesadaran

komposmentis, dengan tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda dehidrasi dan

keluhan muntah sudah tidak ada, namun pada kasus ini dianjurkan untuk pemeriksaan

ketonuria ulang sebelum pasien dipulangkan.

39

BAB V

PENUTUP

Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang mengganggu

aktivitas sehari-hari sebelum usia kehamilan 20 minggu dan menyebabkan

penurunan berat badan, dehidrasi, asidosis, alkalosis dan hipokalemi. Hiperemesis

gravidarum disebabkan interaksi faktor endokrin, imunologi, gastrointestinal, enzim

metabolik, defisiensi nutrisi, anatomi dan psikologi.

Diagnosis dan penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan yang

tepat dapat mencegah komplikasi hiperemesis gravidarum yang membahayakan ibu

dan janin. Tatalaksana komprehensif dimulai pencegahan, modifikasi diet dan

menjaga asupan cairan. Terapi hiperemesis gravidarum yang utama adalah

pemberian cairan dan perbaikan elektrolit. Terapi farmakologi dapat diberikan jika

dibutuhkan.

Hiperemesis gravidarum sebagian besar dapat membaik dengan sendirinya

pada usia kehamilan 20-22 minggu. Namun, pada tingkat yang berat penyakit ni

dapat membahayakan nyawa ibu dan janin.

Diharapkan agar setiap ibu hamil memeriksakan kehamilannya secara teratur

untuk mendeteksi adanya kelainan yang bisa terjadi pada masa kehamilan.

Mengkonsumsi makanan yang tinggi zat gizi dan menjaga personal higiene agar

tidak terjadi infeksi selama kehamilan hingga persalinan.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar, Rustam, 2001, Sinopsis Obsetri, Jilid I, Jakarta; EGC.

2. Hartanto H. Penyakit Saluran Cerna. Dalam: Cunningham FG. Obstetric

Williams. Edisi ke-21. Jakarta: EGC. 2005. hal 1424-1425.

3. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Ilmu

Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;

Jakarta;2002; hal. 275-280.

4. Ogunyemi DA, 2012. Hyperemesis Gravidarum. Emedicine. Available from:

http://www.emedicine.com (Accesed : 24 Oktober 2012).

5. Verberg MFG, Gillott DJ dan Grudzinskas JG. 2005. Hyperemesis

Gravidarum, a literature review. Human Reproduction Update.vol 11. No.5.

pp. 527-539.

6. Goldberg D, Szilagyi A, Graves L: Hyperemesis gravidarum and Helicobacter

pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol 2007, 110:695-703.

7. Sheehan P. Hyperemesis gravidarum assessment and management. Aust Fam

Physician 2007,36:698-701.

8. Chaterine M, Graham RH and Robson SC. Caring for women with nausea and

vomiting in pregnancy : new approaches. British Journal of Midwifery, May

2008, Vol 16, No. 5.

9. Asih, Kampono dan Prihartono. Hubungan pajanan infeksi Helicobacter

pylori dengan kejadian hiperemesis gravidarum. Majlah Obstetri Ginekologi

Indonesia. Vol 33, no 3 Juli 2009.

10. Einarson A, Maltepe C, Bukovic R, Koren G. Treatment of nausea and

vomiting in pregnancy: an updated algorithm. Can Fam Physician 2007, 53

(12):2109-2111.

11. Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system. 6th ed. Oxford:

Blackwell Scientific Publications, 1981; 4005.

12. Dotivas SG, Meeks GR, Phillips O, Momson JC, Walker LA. Liver disease in

pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey 1983; 38: 8316.

41

13. Wright R. Liver disease in pregnancy. Medicine International 1986; 2: 12101.

14. MacKenna J, Pupkin M, Crenshaw C, McLeod M, Parker RT. Acute fatty metamorphosis of the liver. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 4004.