hernia inguinalis -...

HERNIA INGUINALIS

Oleh : Sarwendah Pratiwi Budiman

Pembimbing :

Dr. IGB. Adria Hariastawa, Sp. B(K)BA

Dr. Fransiska Kusumawidagdo, Sp. BA

Minggu ke 5 :

pembentukan gonad

2 ligamen yang menahan :

- Cranial Suspensory

ligament (ke diafragma)

- Caudal genito-inguinal

ligament) / gubernaculum

Gubernaculum:

menahan testis ke scrotum

melalui anususl internus dan

eksternus

mengarahkan testis pada

proses desensus testis. Larsen’S Human Embryology. Fig 15-34.Pg 526

Pada Perempuan

Lig.

Craniosuspensorium

tidak regresi

Gonad perempuan

(Ovarium) tetap di

retroperitoneal

Gubernaculum tidak

menebal, tetapi

menjadi round

ligament of uterus Dan

round ligament of

ovary

Larsen’S Human Embryology. Fig 15-38.Pg 531


Bulan ke 3 : terbentuk

Prosesus Vaginalis

(evaginasi peritoneum

melalui anulus internus

Regresi lig.

Craniosuspensorium

Bulan ke 7 : testis turun

melalui anulus internus

(kiri turun lebih dulu)

Penarikan prosesus

vaginalis (elongasi)

CGRP

Calcitonin

gene-

related

peptide

dari saraf

genito

femoral

Fraser JD, Snyder CL. Inguinal Herias And Hydroceles in Ashcraft’s Pediatric Surgery. 2014. 50: 679 - 688

Hormon

Androgen


Fraser JD, Snyder CL. Inguinal Herias And Hydroceles in Ashcraft’s Pediatric Surgery. 2014. 50: 679 - 688

Penutupan Prosesus

Vaginalis di mediasi juga

oleh CGRP

Proses penutupan

dimulai saat testis sudah

turun komplit

Menutup segera setelah

lahir, ada yang menutup

pada usia 4-12 bulan

Wang KS. Assesment and Management of Inguinal Hernia and Infants.Journal of the American Academy of

Pediatrics. September 2012

HERNIA

Hernia terjadi karena kegagalan penutupan prosesus vaginalis.

Lebih sering pada laki-laki (90%) dibanding perempuan.

60% terbanyak ditemukan di kanan

Wang KS. Assesment and Management of Inguinal Hernia and Infants.Journal of the American Academy of Pediatrics.

September 2012

TANDA KLINIS

Asymptomatic

Tampak benjolan di inguinal

Perlu perhatikan adanya tanda-

tanda inkarserata

PEMERIKSAAN Valsava Manuever

- Anak dalam posisi supinasi

- Diprovokasi untuk menangis

- Akan terlihat benjolan keluar di

inguinal

Silk Glove Sign

- Palpasi dengan jari pada korda

spermatik (setinggi tuberkulum

pubik)

- (+) : teraba penebalan seperti silk

yang bergesekkan Ziegler Pediatric Surgery 2nd Ed.2014. Figure 36-8. Pg 493

DIAGNOSIS

Kebanyakan kasus bisa didiagnosis melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Radiologis:

- Herniography: menggunakan kontras (sudah tidak digunakan)

- Inguinal Ultrasonography : memperkirakan diameter kanalis inguinalis

1. 3,6 + 0,8 mm : normal

2. 4,9 + 1,1 mm : Patent Processus Vaginalis

3. 7,2 + 2 mm atau lebih : Hernia

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

Congenital Hydrocele

adanya cairan di sekitar testis, di antara tunica vaginalis.

communicating atau noncommunicating

Undesensus testis

Inguinal adenopathh


WAKTU

MANAJEMEN

HERNIA

INGUINALIS

• Hernia tidak akan menutup

spontan : selalu operasi

Gauderer MW, Cina RA.Hernia of The Inguinal Region.Ziegler Operative Pediatric Surgery.2nd Ed.2014.36:489-509

TERAPI OPERATIF

Modified Fergusson M. Oblique Eksternal dibuka

Bisa dilakukan pada semua usia

Mitchell - Bank

Ligasi tinggi sederhana kantong

hernia tanpa membuka m.

Oblique eksternus dan

mengekspos anulus internus

Lebih cocok pada neonatus, di

mana anulus eksternus dan

internus nya lebih berhimpitan


- Tandai daerah insisi

- Di atas strutur cord dengan

ujung medial superolateral

tuberkulum pubik ( 1/3

medial crease inguinal)

Gauderer MW, Cina RA.Hernia of The Inguinal Region.Ziegler Operative Pediatric Surgery.2nd Ed.2014.36:489-509

Kawaguchi AL, Kim ES.Chung DH (ed).Inguinal Hernias and Hydroceles.Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.30:303-310

- Insisi dermis, ekspos epidermis

- Di tengah nya, gunakan Skalpel untuk menggunting jaringan

subkutan (Fascia Camper)

- Buka secara tumpul dengan Metzenbaum

- Ekspos fascia Scarpa (hati-hati v. Epigastric inferior)

Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305


- Dengan Forsep Adson angkat fascia Scarpa, buka tumpul

dengan Metzenbaum

- Ekspos m. Oblique externus

- Setelah m. Oblique eksternus

teridentifikasi, buka

ligamentum inguinal dari

lateral ke medial sampai

level anulus eksternus

- Hati-hati dengan struktur

femoralis

- Angkat m. Oblique eksternus

- Insisi tumpul fascia oblique

eksternus sampai anulus

eksternus

- Identifikasi fascia

transversalis, n. Ileoinguinalis ,

n. Ileofemoralis dan musc

kremaster.


- Bebaskan aponeurosis

m. Oblique eksternus

sampai tampak

ligamentum Poupart

- Buka m. Kremaster

(antero-medial funikulus

spermatikus)

- Temukan kantong hernia


- Pisahkan struktur-struktur

penting (m. Kremaster, vas

deferens dan pembuluh

darah), jauhkan dari

kantong hernia

- Lindungi struktur-struktur

penting tadi dengan klem

Allis


- Angkat kantong hernia

- Identifikasi bridge (antara kantong distal dan proximal)

- Dengan bantuan 2 pinset chirurgis , gunting kantong hernia


- Eksplorasi isi kantong:

ada usus atau tidak

(pada perempuan: ada

ovarium atau tidak)

- Jauhkan struktur-

struktur kord sampai

anulus internus


- Kantong dipelintir

dan diikat dengan

plain catgut

- Eksisi Kantong

proximal


- Jangan memotong

kantung distal

- Lepaskan klem Allis,

kembalikan struktur ke

inguinal kanal

- Tutup luka operasi

lapis demi lapis


Tindakan Operatif pada anak perempuan

1. Langkah-langkah pada inguinal kanal sama dengan pada laki-

laki

2. Tidak perlu identifikasi korda spermatikus

3. Kantong Hernia diidentifikasi dan diperiksa isinya

4. Diseksi kantong hernia proximal, seperti pada laki-laki


EVALUASI KONTRALATERAL

Kebanyakan hasilnya negatif, karena tidak semua PPV menjadi hernia

Resiko : mencederai testis dan vas deferens

Sudah jarang dilakukan

Bila dilakukan, dasarnya:

1. Jenis kelamin : perempuan (karena jarang ada struktur reproduksi di

kantong, eksplorasi lig. Rotundum lebih kecil)

2. Usia : di bawah 1 tahun lebih banyak bilateral PPV dan resiko inkarserasi

lebih besar

3. Sisi : terjadi di kiri, biasanya kanan juga hernia


NON

REDUCIBLE

HERNIA

Non-

reducible

Hernia

Inkarserata

Masalah vaskuler :

Strangulata

Konstriksi anulus internal / eksterna

Obstruksi vena & limfatik

Pembengkakan viscera

Gangguan pada arteri

Gangren & Perforasi usus & organ lain

Gejala klinis

Tanda-tanda obstruksi (distensi abdomen, muntah ,

flatus (-), BAB (-)

Massa di lipat paha sampai skrotum

Pada Stragulasi massa terlihat makin membesar

Tahap lanjut: syok, BAB darah, peritonitis


MANAJEMEN NON OPERATIF

Dilakukan bila tidak terdapat tanda syok atau peritonitis

Langkah-langkah:

1. Anak dibaringkan

2. Telunjuk kiri dan jari tengah kiri diletakkan di ipsilateral SIAS

3. Telurusi ke bawah sampai kanalis inguinalis ke ipsilateral skrotum

4. Sejajarkan kantung hernia dengan skrotum


5. Dengan menggunakan tangan kanan (telunjuk dan jempol kanan) di

kedua sisi hernia, tekan apex massa ke arah anulus internus

6. Secara bertahap isi hernia akan kembali ke anulus internus

7. Cek : membandingkan dengan sisi kontralateralnya yang tidak hernia


MANAJEMEN OPERASI

1. Inguinal

- sama dengan repair standard

- insisi lebih panjang

- eksplorasi isi kantong:

bila viabel reduksi kembali ke dalam abdomen

non viabel: reseksi & primary anastomosis

Bila terjadi syok dan peritonitis


2. Peritoneal

- insisi di lipatan kulit selevel SIAS

- identifikasi anulus internus dan kantong hernia

- inspeksi isi hernia

- keuntungan : bila ada yg viabel, bisa langsung diatasi tanpa

membuat insisi baru

- Kosmetik kurang baik (scar)


3. Pfannenstiel

- insisi Pfannenstiel diikuti midline fasiotomi

- keuntungan: ekspos terhadap lapangan operasi baik, lebih

muda repair hernia melalui insisi ini, kosmetik baik


KOMPLIKASI POST OPERASI

Pembengkakan Skrotum

• Akumulasi cairan di distal kantong

• Biasanya ter-resolusi spontan

• Jarang dilakukan aspirasi atau repair hydrocele skrotal sekunder


Iatrogenic Undesensus Testi

Hernia Rekuren

• Disebabkan karena kegagalan menempatkan testis

kembali ke skrotum saat akhir operasi

• Terapi : Orchidopexi

• Faktor resiko : pada hernia inkarserata, bayi

prematur

• Penyebab : Robekan kantong, ikatan longgar

di leher kantong


Kerusakan vas deferen intra operatif

Atrofi Testis

- Obstruksi vas deferen

- infertilitas

- Jarang

- Gangguan suplai darah ke testis


Loss of Abdominal Domain

- penempatan organ pada regio Abdomen tidak normal karena hernia

yang besar

Hernia

besar

Banyak

bagian

usus dalam

kantong

hernia

Perubahan

Tekanan Intra

Abdomen

Loss of

domain

Peningkatan

Tekanan Intra

Abdomen

Repair Hernia

Usus

Dikembalikan

pada regio

normalnya

RESPRATORY

FAILURE


Penanganan:

- Perawatan di ruang intensif post operasi

- alat bantu nafas

- stage repair pada giant hernia

hernia inguinalis -...

Documents