HEPATITIS VIRUS

Gejala serta tanda penyakit hati yang tersering adalah ikterus dan hepatomegali. Ikterus atau warna kuning pada kulit atau sklera, hampir selalu dihubungkan dengan hepatitis. Padahal arti hepatitis sebenarnya hanyalah inflamasi sel hati yang digambarkan dengan peningkatan enzim aminotransferase akibat berbagai keadaan. Penyebab tersebut di antaranya adalah infeksi oleb berbagai macam virus, yang tidak selalu disertai ikterus. Warna kuning pada kuht, sklera dan membran mukosa pada hepatitis terjadi akibat peningkatan kedua jenis bilirubin (indirek dan direk). Bilirubin indirek meningkat karena proses hemolisis yang terjadi pada keadaan infeksi, dan gangguan ambilan serta proses konjugasi bilirubin indirek akibat kerusakan sel hati. Bilirubin direk meningkat pula akibat gangguan transportasi bilirubin yang sudah dikonjugasi.1

Berbagai penyakit yang dapar menimbulkan ikterus pada anak besar dapar dilihat pada Tabel 1.2 Hepatitis terutama akibat virus, adalah penyakit hati tersering pada anak besar. Walaupun telah dikenal hepatitis virus A sampat G, yang terutama menimbulkan masalah adalah hepatitis virus A, B, dan C. Berikut ini akan dibahas hepatitis virus A, B, dan C terutama mengenai diagnosis serta tata laksananya termasuk hubungannya dengan gejala kuning.

Hepatitis virus A

Hepatitis virus A (HVA) dijumpam hampir di seluruh dunia secara endemis, epidemis maupun sporadis. Asia Tenggara adalah salah satu daerah endemis. Sebagian besar HVA merupakan infeksi yang asimptomatis, dengan hanya < 5% dan yang terinleksi yang dapat dikenal secara klinis.4 Pada anak balita, seringkali HVA ini simptomatis, subklinis dan anikterik hingga tidak dikenali, tetapi dapat menjadi sumber penularan untuk orang sekitarnya.

Tabel 1. Berbagai penyakit yang menyebabkan ikterus pada anak 2

Pada yang simptomatis, angka kejadian yang paling tinggi adalah pada golongan usia 5-14 tahun. Masalah HVA terutama ditemukan di negara berkembang dengan sanitasi lingkungan dan higiene perorangan yang masih buruk termasuk Indonesia, karena penularan HVA ini terutama melalui jalur fekal ora1.5,6

Hepatitis virus A menempati proporsi yang terbanyak dan hepatitis akut pada anak yang dirawat (sampai 55%), maupun yang berobat jalan (data Divisi Gastro-Hepatologi IKA/RSCM).

Di Indonesia, pola HVA tidak dapat ditetapkan secara seragam, karena Indonesia adalah negara yang terdiri dan ribuan pulau dengan keadaan sosial ekonomi yang sangat beragam. Indonesia dikategorikan sebagai daerah endemis sedang. Di daerah endemis sedang ini dapat terjadi outbreak seperti yang terjadi di SMP 259 Jakarta Timur pada tahun 2003, dengan angka kejadian 38,5% dari 1157 inunid yang berumur 12 — 16 tahun.7 Pada penelitian terbatas di Jakarta pada tahun 1996 terhadap 58 anak yang berumur 6-8 tahun, dengan keadaan sosial ekonomi menengah atas, anti virus hepatitis A (VHA) hanya didapatkan pada seorang anak (1,7%).8 Jadi kelompok sosial-ekonomi ini adalah kelompok yang rentan terhadap infeksi hingga rmerupakan populasi yang dianjurkan untuk divaksinasi. Di negara maju, terdapat pula kelompok masyarakat yang berisiko untuk tertular VHA ini, diantaranya pelancong yang bepergian ke negara berkembang yang endemis. 9

Virus hepatitis A adalah virus RNA yang tahan panas, asam dan ether. Virus ini bersifat sitopatik sehingga berperan dalam proses terjadinya penyakit, serta menerangkan keadaan tidak adanya karier atau viremia yang menetap.5,10

Proses imunologis dalam penghancuran sel hati yang sakit, berperan pula pada HVA ini. Virus hepatitis A yang tahan asam ini dapat melalui lambung, lalu sampai di usus halus, bereplikasi terutama di hati, dan selanjutnya melalui kanalikulus biliaris dikeluarkan ke dalam usus bersama empedu.11 Oleh karena itu jalur fekal-oral merupakan jalur transmisi utama VHA, akibat kontak erat antar individu. Virus dapat bertahan lama dalam tinja yang dengan pemeriksaan PCR, RNA-VHA masih dapat dideteksi sampai 3-6 bulan, walaupun aminotransferase sudah normal. Makanan dan air merupakan bahan untuk transmisi yang banyak dilaporkan, dan menimbulkan wabah HVA sehingga disebut sebagai food atau water borne disease. 12 Walaupun HVA ini dapat sembuh sendiri dan tidak mengakibatkan kronisitas atau keganasan, tetapi untuk penyembuhannya memerlukan waktu yang cukup lama, sehingga berdampak pada produktivitas individu, biaya yang harus dikeluarkan, dan pada anak usia sekolah akan mempengaruhi pelajarannya.

Gambaran klinis

Gambaran klinis HVA dapat sangat beragam, berupa bentuk yang asimptomatis atau simptomatis yang mungkin anikterik atau ikterik dan biasanya pada anak lebih ringan serta lebih singkat dibandingkan dengan dewasa. 10 Pada anak yang terinfeksi biasanya asimptomatis sebanyak 60%-90% pada anak yang berusia kurang dan 6 tahun, 50-60% pada usia 6-14 tahun dan 20-3O% pada anak berusia lebih dari 14 tahun.9,12 Pada usia dewasa, hanya 3-25% yang asimptomatis dan 40-70% dan yang simptomatis disertai ikterik. Perkiraan kasus anikterik dan ikterik pada anak adalah 12:1. 13 Bentuk yang asimptomatis, hanya dapat dikenali dari

peningkatan aminotransferase atau pemeriksaan serologi, tanpa keluhan serta kelainan fisis lain. 14

Pada yang simptomatis gejala yang muncul adalah lesu, lelah, anoreksia, nausea, muntah, rasa tidak nyaman di daerah kanan atas abdomen, demam (biasanya <39°C), merasa dingin, sakit kepala, gejala seperti flu, nasal discharge, sakit tengorokan dan batuk.14 Pada masa ini urin berwarna gelap tinja lebih pucat, dan aminotransferase meningkat. Dalam masa prodromal mi, mungkin hanya ditemukan hepatomegali ringan yang nyeri tekan pada 70% kasus dan splenomegali pada 5-20% penderita.15 Pada fase ikterik, gejala menjadi berkurang, mungkin terdapat pruritus. Pada penelitsan di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM, dan 92 penderita HVA yang dirawat yang sebagian besar berumur 5-10 tahun, gejala demam (89%), ikterus (89%) serta urinyang berwarna gelap (88%) merupakan gejala utama penderita.16 Persentase berbagai gejala klinis pada anak berbeda dengan orang dewasa. Nausea, muntah dan diare lebih banyak pada anak, sementara mialgia, artralgia, lelah/lemah dan ikterus lebih banyak pada dewasa. Aminotransferase (alanin aminotransferase/ALT dan aspartat aminotransferase /AST) serum meningkat mencapai puncaknya dalam waktu 1 minggu sesudah gejala klinis timbul, lalu berkurang sebanyak 60-70 persen perminggu, dan menjadi normal dalam waktu 1-2 minggu berikutnya. Nilai tertinggi dapat mencapai 10-100 kali nilai batas atas nilai normal. Bilirubin serum meningkat, dan mencapai puncaknya pada 1-8 hari sesudah nilai puncak aminotransferase serum.11 Pada kasus yang tipikal, gangguan fungsi sintesis hati sangat minimal. Skema perjalanan penyakit dan hubungannya dengan gambaran nilai ALT bilirubin serta serologi HVA dapat dilihat pada Gambar 1.17

Pada fase penyembuhan, ikterus menghilang bertahap, dan 85% sudah menghilang dalam 2 minggu.14 Bilirubin serum dan aminotransferase akan menurun dan mencapai nilai normal dalam waktu 4-6 minggu pada sebagian besar penderita. Pada beberapa penderita, peningkatan yang ringan mungkin menetap sampai beberapa bulan.11 Penyembuhan secara klinis dan biokimia biasanya terjadi dalam 6 bulan.17 Lemah dan lesu mungkin menetap sampai beberapa bulan (post-hepatitis syndrome). 10 Masa infeksius pada sebagian besar penderita adalah 2-3 minggu sebelum, sampai 8-19 hari sesudah timbul ikterus. 18

Mortalitas HVA simptomatis hanya 0,1—0,4% dan sangat tergantung dri umur yaitu meningkat pada usia> 50 tahun dan < 5 tahun, atau bila ada komplikasi fulminan.4 Di RSCM, didapatkan mortalitas hepatitis A sebanyak 1,1% akibat komplikasi fulminan.16

Komplikasi hepatitis fulminan merupakan komplikasi paling berat yang terjadi pada 0, 1%--35% dan kasus yang dirawat di rumah sakit, bahkan sampai 05% dan kasus yang ikterik pada epidemi,5 dan meningkat pula pada penderita penyakit hati kronis terrnasuk HVB dan HVC kronis. Di negara berkembang, angka ini cukup tinggi, sampai 10,78%.19 Gejala utamanya berupa gejala edema serebral, perdarahan gastrointestinal akibat koagulopati, sepsis, dan hipoglikemia berat. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan prothrombin time yang memanjang, albumin serum menurun, hipoglikemia, amonia serum meningkat dan alkalosis respiratorik. Pada keadaan mi, jaringan hati memperlihatkan nekrosis masif dengan reaksi inflamasi difus.

Komplikasi lainnya tetapi jarang pada anak adalah hepatitis kolestatik (prolonged cholestasis), dan biasanya terjadi pada pendenita dewasa sebanyak 10% - 15% dan kasus yang simptomatis. Masa kolestasis mi dapat berlangsung sampai 12-18 minggu, tetapi biasanya sembuh sempuma.20

Relaps biasanya terjadi pada penderita hepatitis berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit, dan timbul sesudah 2-8 minggu setelah perbaikan klinis. 14 Angka kejadiannya bervariasi dari 3,8-20%, dan dapat terjadi beberapa kali relaps serta berlangsung sampai beberapa bulan. 17 Walaupun relaps ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan tetapi dapat sembuh sempurna.14

Diagnosis laboratorium

Pemeriksaan laboratorium awal, bertujuan untuk mengkonfirmasi bahwa gejala klinis yang terjadi adalah akibat inflamasi sel hati yaitu pemeriksaan bilirubin direk dan bilirubin total, alanin aminotransferase (ALT/SOPT) aspartat aminotransferase (AST/SOOT) dan alkali fosfatase. Aminotransferase adalah

petanda yangg sensitif untuk kerusakan sel hati dan biasanya mencapai nilai tertinggi pada saat penderita mencari pertolongan dokter. Nilainya berkisar antara 50-2000 IU/mL dan pada beberapa kasus dapat > 20.000 IU/mL, tetapi tidak berkorelasi dengan prognosisnya. Alkali fosfatase agak meningkat, tetapi sangat meningkat pada tipe kolestasis.21

Untuk mencari penyebab inflamasi diperlukan deteksi komponen atau partikel virus hepatitis A (HAV.RNA) atan respons antibodi spesifik (peningkatan antibodi atau terdeteksinya IgM anti-VHA / IgA anti-VHA).22 Imunoglobulin yang terbentuk pada fase akut yaitu pada masa antara mulai timbulnya gejala dan puncak ikterus adalah 1gM anti-VHA yang merupakan standar baku untuk diagnosis karena mempunyat nilai spesifisitas yang tinggi dan secara teknis mudah diidentifikas. 21,22 IgM Anti VHA menetap sampai 3-6 bulan sesudah timbulnya gejala, dan tidak dapat dideteksi lagi pada 50% penderita sesudah 4-5 bulan dan pada 75% penderita sesudah 6 bulan. Pada fase penyembuhan terbentuk IgG anti-VHA yang dapat menetap sampai bertahun-tahun, dan merupakan petanda imunitas serta resisten terhadap reinfeksi dan memberikan perlindungan seumur hidup.10,18

Tata laksanaTata taksana kuratif

Tidak ada medikamentosa khusus berupa antivirus untuk penderita HVA ini. 11

Terapi hanya simptomatis dan suportif, termasuk memantau perjalanan penyakit untuk mengantisipasi timbulnya komplikasi. Tirah baring dianjurkan untuk penderita dalam stadium akut dan yang berat dengan peningkatan kadar bilirubin serta pemanjangan masa protrombin lebih dari 3 detik. Pembatasan aktifitas fisik yang kompetitif bila kadar aminotransferase serum lebih dari 3 kali batas atas nilai normal. Rawat inap dianjurkan bila penderita mengalami anoreksia dan muntah hebat, dehidräsi, gangguan tingkah laku atau penurunan kesadaran akibat ensefalopati hepatik (hepatitis fulminan) atau pada pemeriksaan laboratorium ditemukan nilai bilirubin > 15 20 mg/dl, nilai aminotransferase > 10 X batas atas nilai normal, pemanjangan masa protrombin dan menetapnya hiperbilirubin selama 2-3 minggu.18 Upaya suportif lainnya adalah diet rendah lemak dan pemberian lemak nabati bila pasien merasa mual, dan bila perlu dapat diberikan metoklopramid atau fenotiazin dosis rendah sebagai antiemetik selama fase akut, dan semua obar yang bersifat hepatotoksik terutama golongan narkotik, analgesik dan tranquilizers harus dihindari.5,18

Tata laksana preventifUpaya preventif umum, mencakup upaya perbaikan sanitasi dan higiene yang tampak sederhana tetapi sangat efektif dalam memotong rantai penularan.

Perbaikan higiene makanan dan minuman dilakukan dengan memasak air dan makanan hingga mendidih,karena sifat VHA yang tahan panas tetapi menjadi inaktif pada suhu ≥ 85°C, serta mengupas kulit buah dan mencuci makanan yang tidak dimasak.9,11 Harus dihindari pula kontaminasi oleh serangga.15 Juga disarankan unnuk mencuci alat makan yang dipakai oleh pasien dengan air panas atau sodium hipoklorit 1:100 atau forrnalin atau klorin 1 mg/L selama 30 menit.

Perbaikan higiene serta sanitasi lingkungan dan pribadi termasuk perbaikan lingkungan perumahan, sistem pembuangan sampah, sistem limbah tinja, kualitas air minum dan aspek higiene lingkungan lainnya secara keseluruhan. Demikian juga dengan mencuci tangan (sesudah defekasi, sebelum makan atau menyiapkan makanan, sesudah rnengganti popok/celana), harus dilakukan, dengan cermat.

Isolasi anak untuk mencegah transmisi kontak erat antar individu dilakukan dengan melarang anak datang ke sekolah atau tempat penitipan anak sampai dengan dua minggu sesudah timbul gejala.23 Upaya ini umumnya tidak banyak menolong, karena saat diagnosis ditegakkan, penularan penyakit mungkin sudah tetjadi.

Upaya preventif khususImunisasi pasif menggunakan Nortal Human Immune Globulin (NHIG) bertujuan untuk memberikan antibodi spesifik, yang dapar diberikan pra maupun pasca-paparan, agar tidak timbul penyakit secara klinis maupun subklinis. Kadar tertinggi antibodi akan tercapai dalam 48-72 jam setelah pemberian intramuskuler. Waktu paruhnya biasanya 3-4 minggu. Pemberian pra-paparan terutama ditujukan bagi populasi yang tidak memiliki anti-VHA (biasanya penduduk di daenah dengan prevalens rendah/ sangat rendah yang akan bepergian ke daerah endemis). Untuk yang berumur ≥ 1 tahun, pemberian vaksin lebih dianjurkan, tetapi NHIG merupakan alternatif lain yang masih dapat diterima. Faktor yang menjadi pertimbangan dalam memilih imunisasi aktif atau pasif antara lain jangka waktu sebelum berangkat lama tinggal, kemungkinan terulangnya paparan untuk waktu selanjutnya, dan biaya serta ketersediaan NHIG/ vaksin HVA. Immunoglobulin bersifat protektif menangkal HVA segera sesudah diberikan, sementara vaksin HVA memenlukan waktu 2—4 minggu. Oleh karena itu pemberian NHIG dapat bersamaan dengan vaksinasi HVA dosis pertama untuk mendapatkan kesinambungan proteksi.

Pernberian pasca paparan ditujukan untuk individu yang kontak erat dengan pendenita HVA, (serumah, kontak seksual, termasuk anak-anak dan staf di tempat penitipan anak) atau pada waktu epidemi.9,12,24 Pemberian NHIG pasca paparar ini 85 % efektif untuk mencegah HVA yang simptomatis atau meringankan gejala penyakit bila diberikan dalam 2 minggu sesudah terpapar. Mekanisme kerjanya tidak jelas tetapi diperkirakan dapat mencegah viremia sekunder. Pemberian sesudah 2 minggu kurang efektif karena sudah terjadi viremia. Pernberian NHIG rutin tidak perlu untuk kontak di sekolah atau tempat bekerja. Mekanisme kerja NHIG pra-paparan adalah dengan mencegah perlekatan virus pada hepatosit, menyebabkari agregasi dan mengurangi infektivitas VHA, atau mencegah pelepasan selubung virus yang merupakan tahap awal invasi dan replikasi virus.25,26 Rekomendasi dosis NHIG pra-paparan dan pasca paparan dapat dilihat pada Tabel 2 dan Tabel 3. 24

Imunisasi aktif selain memberi perlindungan terhadap infeksi VHA serta komplikasinya, juga berdampak positif terhadap lingkungan karena memutuskan rantai penyebaran infeksi, mencegah terjadinya epidemi, dan mengontrol penyakit di daerah dengan epidemi berulang.9’23 Beberapa jenis vaksin hepatitis A yang tersedia di Indonesia (Havrix 720 EL U dan Glaxo-Smith Kline Beecham, Avaxim 160 AU dan 80 AU dan Aventis Pasteur Meurieux) berisi virus inaktivasi. Immunogenisitasnya sangat tinggi sesudah pernberian 2 dosis dengan jarak yang dianjurkan. Titer protektif antibodi telah terbentuk pada 95—100% individu sesudah pemberian vaksin dosis pertama.242725 Titer antibodi yang terbentuk sesudah imunisasi ini, 10—100 X lebih rendah dan titer antibodi yang terbentuk sesudah infeksi.14 Lamanya imunitas yang ditimbulkan secara kinetik diperkirakan dapat bertahan setidaknya selama 15-20 tahun.

Efektivitas proteksinya dalam mencegah hepatitis yang simptomatis dapat mencapai 94-100%,24 dan pada waktu outbreak dapat mengurangi kasus yang simptomatis. Jadwal dan dosis vaksin HVA tersebut dapat dilihat pada Tabel 4. Vaksin tersebut dapat saling dipertukarkan dalam pemakaiannya dengan imunogenisitas yang tetap tinggi. Kebijakan awal (1996) Advisory Committee on Immunization Practices (AC1P) yang hanya rnernberikan vaksinasi pada mereka yang akan berkunjung ari daerah non-endemis ke daerah endemis, dan populasi yang berisiko untuk tertular VHA ini tidak menurunkan angka kejadian keseluruhan HVA. Oleh karena itu pada tahun 1998, rekomendasi tersebut diubah menjadi pemberian vaksinasi HVA rutin di daerah endemis (prevalens HVA tinggi), dengan sasaran utamanya semua anak yang berusia 2 tahun yang

kemudian diubah menjadi > 1 tahun, karena mereka rnerupakan sumber penularan dan antibodi pasif dari ibu umumnya sudah menghilang. Sasaran populasi lainnya yang dianjurkan untuk divaksinasi RVA adalah penderita penyakit hati kronis karena risiko terjadinya hepatitis fulminan tinggi bila kelonipok populasi ini terinfeksi VHA. Implementasi rekomendasi terakhir vaksinasi sesuai dengan yang dianjurkan ACIP ini dapat menurunkan kejadian HVA. Di Amerika Serikat kasus yang dilaporkan menurun drastis dan 26.000 kasus/tahun sebelum era vaksinasi, menjadi 5683 kasus pada tahun 2004 dan distribusi umur bergeser ke umur yang lebih tua.24

Pemeriksaan serologi pra-vaksinasi tidak dianjurkan untuk anak tetapi pada dewasa dapat dilakukan dengan pertimbangan bahwa prevalens imunitas pada umur tersebut masih rendah dan biaya vaksin yang lebih mahal jika dibandingikan dengant biaya pemeriksaan serologis.

Kejadian ikutan pasca-vaksinasi, ringan termasuk sakit ditempat suntikan dan mungkin terjadi indurasi (jarang). Lebih banyak terjadi pada dewasa dan berkurang pada pemberian dosis kedua.

Hepatitis virus BHepatitis virus B (HVB) merupakan penyakit endemis di seluruh dunia, terutama di Asia Tenggara dan paling sedikit te[ah menginfeksi secara kronis 50 juta orang dengan angka kematian sebanyak 250.000 /tahun.34 Penderita HVB kronis ini merupakan sumber penularan utama.

Penyebab HVB adalah virus DNA (partikel Dane) yang bersifat hepatotropik. Virus ini hanya 1 serotipe tetapi ada 7 genotipe (A-C) yang berhubungan dengan beratnya penyakit serta responsnya terhadap pengobatan. Transmisi HVB terutarna melalui darah atau cairan tubuh (jalur parenteral) yang terdiri dari transmisi vertikal (perinatal) dan horizontal. Transmisi perinatal terjadi dari ibu ke bayi, sedang transmisi horizontal umumnnya terjadi karena kontak erat antar anggota keluarga/individu. Transmisi perinata dari ibu yang terinfeksi virus hepatitis B (VHB) ke bayi adalah salah satu cara transmisi yang paling serius karena bayi yang lahir akan memiliki risiko tertinggi untuk menjadi hepatitis B kronis dan dapat berlanjut menjadi sirosis atau karsinoma hepatoselular. Transmisi vertikal ini dapat terjadi intrauterin (pranatal), saat lahir (intranatal), dan setelah lahir (pasca-natal). Transmisi intrauterin sangat jarang, hanya terjadi pada < 2 % dan seluruh kejadian transmisi perinatal. Besarnya risiko transmisi vertikal ini sangatditentukan oleh status serologis ibu. Bila HBsAg dan HBeAg ibu positif, maka risiko transmisi vertikal sangat tinggi yaitu sebanyak 70-90%, sementara bila hanya HBsAg yang positif risiko transmisi vertikal tersebut lebih

rendah yaitu 10-67%.36 Bila AntiHBe ibu positif, berpotensi untuk menimbulkan hepatitis fulminan pada bayi, walaupun jarang terjadi.37

Prevalens HBsAg positif di berbagai daerah di Indonesia berkisar antara 3-20%, dengan rerata 5-10% dan umumnya prevalens di luar Jawa lebih tinggi.38

Angka prevalens HVB yang tinggi ini terjadi karena sebagian besar diduga sudah terinfeksi sejak usia dini melalui transmisi vertikal.

Berbeda dengan dewasa, HVB yang terjadi pada masa bayi dan anak seringkali tidak dikenali karena urnumnya asimtomatis. Risiko untuk menjadi kronis berbanding terbalik dengan usia saat pertama kali mendapat infeksi tersebut. Bila terinfeksi sebelum usia 1 tahun, risiko kronisitas dapat mencapai 90%, pada usia 2-5 tahun menurun menjadi 50%, dan bila terinfeksi pada usia lebih dari 5 tahun risiko menjadi kronis rnenurun hebat menjadi 5-10%. Risiko untuk berkembang menjadi sirosis hepatis atau karsinoma hepatoseluler pada kasus kronik mi adalah 25-30%

Gambaran kIinisInfeksi akutGejala HVB akut pada anak sangat jarang dijumpai tergantung umur saat terkena infeksi, yaitu kurang dari 5% pada bayi dan 5-15% pada usia 1-5 tahun, sedangkan pada anak besar dan dewasa adalah 33-50%.4 Gejala infeksi yang terjadi umumnya sama dengan HVA, hanya masa inkubasinya yang berbeda yaitu antara 28-180 hari (rerata 80 hari). Mungkin terdapat manifestasi ekstrahepatik yang diperantarai oleh proses imunologik misalnya poliartritis migrans, angioedema atau rash makulopapular/ urtikaria. Gejala umumnya menetap selama 1-2 bulan. Biasanya infeksi akut ini jarang bermanifestasi berat. Makin berat gejalanya, makin kecil kemungkinannya untuk berlanjut menjadi kronis. Komplikasinya adalah bentuk fulminan atau hepatitis kronis.43

Infeksi kronisHepatitis virus B kronis umumnya tidak menimbulkan gejala, atau hanya anoreksia atau 1esu. Gejala klinis menjadi lebih jelas bila sudah terjadi sirosis (3-5% kasus) dan hipertensi portal atau karsinoma hepatoselular. Risiko kronisitas ini mencapal 80-90 % bila terinfeksi perinatal. Risiko menjadi sirosis kecil bila nilai aminotransferasenya normal. Faktor risiko untuk terjadinya karsinoma hepatoseluler adalah serokonversi HBeAg lebih awal dan atau sirosis. Manifestasi ekstrahepatik yang dilaporkan akibat kompleks imun yang beredar diantaranya adalah poliarteritis nodosa dan glomerulonefnitis.

Diagnosis laboratoriumPada infeksi akut, petanda virus yang muncul pertama kali adalah HBsAg, yang timbul beberapa minggu atau bulan setelah terpapar dengan VHB. Petanda ini menghilang dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang diikuti dengan terbentuknya Anti-HBs. Periode antara menghilangaya HBsAg dan timbulnya Anti-HBs disebut window period. Pada periode ini hanya IgM Anti-HBc yang terdeteksi dan merupakan pertanda spesifik untuk menegakkan diagnosis HVB. IgM Anti-HBc merupakan antibodi pertama yang timbul setelah infeksi, yang selanjutnya akan menghilang dan digantikan oleh IgG Anti-HBc yang menetap. Antigen e (HBeAg) umumnya timbul pada fase akut dan merupakan petanda

keadaan yang sangat infeksius. HBV-DNA juga dapat dideteksi di dalam darah pada periode ini.35,40 Pemeriksaan HBeAg dan HBV-DNA ini hanya dilakukan untuk rnemilih kandidat yang akan mendapat terapi antiviral pada hepatitis B kronis dan untuk memonitor respons terapi.24 Diagnosis hepatitis B kronis dibuat berdasarkan menetapnya HBsAg selama 6 hulan (Tabel 5).4,24,35 Skema gambaran klinis dan serologis HVB akut dan kronis dapat dilihat pada Gambar 2 dan 3.35

Tatalaksana HVB akut don kronisKuratifSeperti halnya HVA, tatalaksana HVB akut tidak membutuhkan terapi anti- viral dan prinsipnya adalah suportif. Pasien dianjurkan berisitirahat cukup pada periode simptomatis. Hepatitis B irnunoglobulin (HBIg) dan kortikosteroid tidak efektif.24

Lamivudin 100 mg/hari dilaporkan dapat digunakan pada hepatitis fulminan akibat eksaserbasi akut HVB.

Pada HVB kronis, tujuan terapi adalah untuk mengeradikasi infeksi dengan menjadi nomalnya nilai aminotransferase, menghilangnya replikasi virus dengan terjadinya serokonversi HBeAg menjadi antiHBe dan tidak terdeteksinya HBV-DNA lagi. Bila respons terapi komplit, akan terjadi pula serokonversi HBsAg menjadi antiHBs, sehingga sirosis serta karsinoma hepatoseluler dapat dicegah.

Berdasarkan rekomendasi APASL (Asia Pacific Association for Study of the Liver), anak dengan HVB dipertimbangkan untuk mendapat terapi antiviral bila nilai ALT lebih dari 2 kali batas atas normal selama lebih dan 6 bulan, terdapat replikasi aktif (HBeAg dan/atau HBV-DNA positif). Sebaiknya biopsi hati dilakukan sebelum memulai pengobatan untuk mengetahui derajat kerusakan hati. Interferon dan lamivudin telah disetujui untuk digunakan pada terapi hepatitis B kronis. Bila hanya memakai interferon (dosis 5-10 MU/m2, subkutan 3X/minggu) dianjurkan diberikan selama 4-6 bulan, sedangkan bila hanya digunakan lamivudin tersendiri diberikan paling sedikit selama 1 tahun atau paling sedikit 6 bulan bila telah terjadi konversi HBeAg menjadi Anti-HBe.35,40

Faktor yang berpengaruh pada respons pengobatan adalah faktor genetik, adanya strain mutan, transmisj vertikal, lamanya infeksi dan nilai transaminase basal. Faktor lainnya dapat dilihat pada Tabel 6.21

PreventifTujuan utama program preventif HVB adalah menurunkan angka kronisitas, dan mencegah infeksi akut HVB. Ini dapat dicapai dengan memotong rantai transmisinya sejak dini dengan memberikari vaksinasi secara universal, pada semua bayi, pertama kali sebelum usia 12 jam, kedua pada usia 1-2 bulan, dan dosis ketiga pada usia 6 bulan tanpa memandang status serologis ibunya. Dosis ketiga sebaiknya diberikan dengan jarak ≥ 8 minggu dari dosis kedua dan tidak boleh diberikan sebelum berusia 24 minggu (Tabel 7)24 Bila diketahui bahwa bayi tersebut lahir dari ibu dengan HBsAg positif maka selain vaksin juga diberikan immunoglobulin hepatitis B pada 12 jam pertama. Bila bayi lahir prematur atau bayi lahir dengan berat badan kurang dan 2000 g, dan ibu diketahui HBsAg negatif, vaksinasi dapat ditunda sampai bavi berusia 2 bulan atau berat badan 2000 g, selanjunya 1 bulan kemudian dan 6 bulan dari pemberian pertama. Bila bayi tersebut lahir dan ibu dengan HBsAg positif, selain diberikan imunog1obulin hepatitis B, bayi diberi pula vaksin dosis pertama pada usia kurang dari 12 jam (dianggap dosis 0) selanjutnya diberikan pada bayi berusia 2 bulan atau berat mencapi 2000 g (dianggap dosis pertama) dilanjutkan 1 bulan kemudian dan 6 bulan setelah dosis pertama. Pasien dan ibu dengan karier hepatitis B dianjurkan untuk memeriksa HBsAg dan AntiHBs 3 bulan setelah pemberian vaksin ketiga saat pengaruh imunoglobulin sudah tidak ada, untuk mengetahui transmisi VHB yang mungkin masih terjadi dan timbulnya antibodi setelah pemberian vaksinasi. Bila HBsg negatif dan Anti-HBS positif > 10 mIU/mL, lakukan pemeriksaan yang sama pada usia 3 tahun, 5 tahun, dan 10 tahun. Bila HBsAg negatif dan antiHBs < 10 mTU/mL maka imunisasi diulang sebanyak 3 kali dengan jarak 2 bulan dan dicek kembali.24

Pemeriksaan HBsAg dan antiHBs pada bayi dan ibu HBsAg (-) tidak perlu dilakukan. Rekomendasi tatalaksana untuk individu yang terpapar perkutan dan sumber yang mungkin terinfeksi HVB dapat pula dilihat pada Tabel 8. 2Keberhasilan program vaksinasi masal ini dapat menurunkan angka karier HVB di Taiwan dergan penurunan yang drastis dari 18% sebelum vaksinasi menjadi < 1 % sesudah era vaksinasi.46

Upaya pencegahan umum terhadap HVB yang seyogyanya dilakukan pula adalah melakukan uji tapis donor darah terhadap VHB, sterilisasi alat operasi, alat suntik, peralatan gigi, penggunaan sarung tangan oleh tenaga rnedis, dan mencegah kemungkinan teradinya mikrolesi yang dapat menjadi tempat masuknya virus seperti pemakaian sikat gigi, sisir, alat pencukut rambut pribadi. Untuk mencegah transmisi vertikal, semua ibu hamil terutama yang berisiko terinfeksi HVB sebaiknya dianjurkan untuk diperiksa (uji tapis) terhadap VHB. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan pada awal dan trimester ketiga kehamilan24. Pada Tabel 9 dapat diihat rekomendasi umur dan jarak pemberian vaksin Hepatitis A dan hepatitis B.24

Hepatitis virus CIstilah hepatitis non-A non B telah dikenal sejak 1974 tetapi penyebabnya baru dapat diidcntifikasi pada tahun 1989. Virus yang kemudian dikenal sebagai virus hepatitis C (VHC) merupakan virus RNA dengan rantai tunggal berselubung, dan bersifat sitopatik dan merusak sel hati melalui mekanisme imuniologis.40 Berbeda dengan penderita dewasa, pola epidemiologi, riwayat perjalanan penyakit dan terapi infeksi VHC pada anak belum begitu jelas.

Anak terinfeksi VHC umumnya akibat transfusi darah yang terkontarninasi VHC. Seroprevalens anti-HCV pada penderita thalasernia 60-65%, hemofilia 59-95%, leukemia 52-72% dan yang menjalani hemodialisis antara 10%-20%.24 Sejak dilakukannya uji tapis darah donor, angka seroprevalens hepatitis C menurun drastis.

Cara infeksi lain adalah melalui, transmisi vertikal dan sporadis yang tidak diketahui sumbernya. Transmisi vertikal terjadi pada 5-9% bila ibu HCV-RNA positif.40 Angka ini sangat rendah bila dibandingkan dengan transmisi vertikal pada hepatitis B atau HIV. Transmisi vertikal selain dipengaruhi oleh tingginya viremia pada ibu hamil jugadipengaruhi oleh terdapatnya ko-infeksi HIV. Salah satu penelitian melaporkan transmisi vertikal sebanyak 22,1% bila ibu juga menderita HIV, dibandingkan dengan 4,3% bila tanpa HIV.47

Gambaran klinisGambaran klinis penderita HVC sangat heterogen, tergantung dan cara transmisi, Lamanya terinfeksi, fenotipe, tingkat viremia, penyakit dasarnya, ko-infeksi dengan hepatitis B/HIV dan status imun pejamu.40 Masa inkubasi HVC, antara 2 minggu - 6 bulan (rerata 6-7 minggu) dan viremia timbul dalarn 1-2 minggu sesudah terpapar. Perjalanan penyakit HVC akut pada anak umumnya asimptomatis atau ringan. Mungkin terdapat gejala tidak spesifik seperti malaise, anoreksia atau ikterus ringan. Ikterus hanya diternukan pada <20% pasien. Kelainan fungsi hati yang terjadi lebih ringan bila dibandingkan HVB. lnfeksi menjadi persisten pada 50-60% kasus dan umumnya infeksi kronik ini juga asimptomatik dengan kadar ALT normal atau sedikit meninggi.4

Pada anak, kemungkinan menjadi penyakit hati dekompensasi (sirosis dengan hipertensi portal) sangat jarang. Demikian pula dengan karsinoma hepatoseluler primer hanya dilaporkan pada penderita dewasa.

Diagnosis

Untuk diagnosis laboratorium HVC terdapat 2 jenis pemeriksaan yaitu IgG Anti- HCV dan HCV-RNA. Anti-HCV generasi terakhir memiliki sensitivitas sebanyak paling sedikit 97% dan spesifisitas lebih dari 99%. Anti-HCV sudah terdeteksi pada 80% pasien dalam waktu 15 minggu sejak terpapar atau 5-6 minggu sejak awitan hepatitis. Anti-HCV yang didapat dan ibu penderita HVC masih dapat dideteksi pada bayi sampai berumur 18 bulan.14

HCV-RNA sudah dapat dideteksi dalam plasma 1-2 minggu sesudah terpapar dan beberapa minggu sebelum aminotransferase meningkat atau anti-HCV terdeteksi. Tes ini diperlukan untuk mendeteksi VHC pada bayi yang lahir dari ibu penderita VHC, karena pemeriksaan Anti-HCV yang positif pada bayi mungkin berasal dan ibu. Sensitivitas tes ini diperkirakan 22% pada bayi umur < 1 bulan dan menjadi > 97% sesudahnya. Rekomendasi praktis untuk mengetahui transmisi vertikal ii adalah menunda pemeriksaan HCV-RNA ini sampai umur 8 minggu.49 Tes ini juga bermanfaat digunakan pada pasien imunokompromais karena mungkin terganggu kemampuannya untuk memproduksi Anti-HCV. Pada pasien yang dengan viremia aktif, pemeriksaan RNA-VHC kuantitatif juga sangat penting untuk menentukan pasien yang cocok untuk diterapi, untuk memonitor respon terapi serta indikator prognostik.24 Skema gambaran klinis dan serologis VHC akut dan kronik dapat dilihat pada Gambar 4 dan 5•5 Algoritme rekomendasi praktis untuk mendiagnosis transmisi vertikal HVC dapat dilihat pada Gambar 6. 49

Tata laksanaKuratifSejauh ini belum terdapat patokan yang jelas dalam terapi antiviral VHC pada anak. Interferon α-26 dan ribavirin telah disepakati oleh Food and drug Administration Amerika Serikat untuk digunakan pada penderita VHC berusia 3-17 tahun.

Kombinasi interferon (3 MIU/m2, subkutan 3 kali seminggu) dan ribavirin (15 mg/kg BB, oral dalam 2 dosis) terbukti aman dan efektif serta mendapatkan respons virologis sebesar 46%. Keberhasilan terapi tergantung dan genotipe virus (genotipe 1 sekitar 36%, genotipe 2 dan 3 sekitar 84%), rendahnya kadar HCV-RNA sebelum terapi, dan tidak adanya sirosis.50 Penelitian menggunakan pegilated interferon dan ribavirin pada 41 anak menghasilkan HCV-RNA pada rerata 61% kasus pada akhir pengobatan (genotip 2 dan 3 sebanyak 100%, genotip

1 sebanyak 53%). Reaksi simpang yang paling banyak terjadi adalah flu-like illness (82%) dan leukopenia (75%).51

PreventifUji tapis diperlukan untuk anak dengan risiko terinfeksi VHC seperti anak yang mendapat tranfusi darah, atau mendapat transplantasi organ. Bayi yang lahir dan ibu dengan HVC dan rernaja yang menggunakan narkoba suntik memerlukan uji tapis. Bayi adopsi belum direkomendasikan untuk menjalani uji tapis kecuali bila ibu kandungnya diketahui menggunakan narkoba suntik.

Anak dengan dugaan HVC kronis memerlukan pemeriksaan awal lengkap dan berkala meliputi anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan laboratorium. termasuk pemeriksaan darah tepi lengkap, tes fungsi hati, dan pemeriksaari koagulasi. Pemeriksaan lain yang perlu pula dilakukan adalah pemeriksaan untuk menilai faktor risiko infeksi dan mendeteksi adanya penyakit hati dan kemungkinan sekuele. Penting pula untuk memberikan informasi mengenai HVC pada saat diagnosis ditegakkan. 24

KesimpulanIkterus pada hepatitis terjadi akibat gangguan transportasi serta konjugasi biliruhin karena kerusakan sel hati yang ditandai oleh peningkatan bi[irubin direk dan indirek. Umumnya disebabkan oleh HVA yang simptomatik pada anak yang lebih besar. Selain ikterik juga ditemukan pula gejala sistemis infeksi virus pada hati, yaitu demam, anoreksia, lemah, mual, muntah, nyeri tekan abdomen kanan atas dan hepatomegali. Hepatitis virus B dan C pada anak lebih jarang menimbulkan ikterus.

Diagnosis hepatitis virus ditegakkan dengan pemeriksaan serologis IgM anti-HAV untuk HVA, HBsAg serta 1gM anti-HBc uncuk HVB akut, HBsAg yang menetap selama > 6 bulart, IgG anti-HBc, dengan/tanpa HBeAg atau dengan/tanpa anti-HBe untuk VHB kronik; anti.HCV dengan HCV-RNA untuk VHC. Tidak ada tempat antiviral untuk hepatitis virus akut. VHB pada anak karena umumnya didapat dari transmisi vertikal maka imunisasi dini (dalam 12 jam -7 hari pertama) harus segera dimulai dan dilanjutkan dengan skedul yang dianjurkan. Antiviral hanya diberikan pada HVB kronis dan saat ini yang digunakan untuk anak adalah interferon dan lamivudin. Pada anak dengan HVC, karena transmisi utama dan produk darah dan sebagian kecil dan transmisi vertikal, maka penting untuk melakukan uji tapis terhadap semua donor serta anak yang sering mendapat produk darah dan bayi dari ibu penderita HVC. Antiviral yaitu interferon dan ribavirin hanya boleh diberikan pada HVC kronis yang berumur > 3 tahun.