4

Pendahuluan Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis akut disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus yaitu; virus hepatitis A(HAV), virus hepatitis B(HBV), virus hepatitis C(HCV), virus hepatitis D(HDV) dan virus hepatitis E (HEV). Jenis virus lain yang ditularkan pasca pascatransfusi seperti virus hepatitis G dan virus TT telah dapat diidentifikasi akan tetapi tidak menyebabkan hepatitis. Semua jenis hepatitis virus yang menyerang manusia merupakan virus RNA kecuali virus hepatitis B, yang merupakan virus DNA. Walaupun virus-virus tersebut berbeda dalam sifat molekular dan antigen akan tetapi semua jenis virus tersebut meperlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakitnya. Di Indonesia berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit hepatitis A masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar dari 39,8-68,3%. Peningkatan prevalensi anti HAV yang berhubungan dengan umur mulai terjadi dan lebih nyata di daerah dengan kondisi kesehatan dibawah standart. Lebih dari 75% anak dari berbagai benua asia,afrika,india menunjukan sudah memiliki antibodi anti-HAV pada usia 5 tahun.1 Gambaran klinis hepatitisvirus sangat bervariasi dari infeksi asimtomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan.1

Pembahasan Anamnesis Anamnesis adalah langkah pertama yang harus dilakukan oleh dokter apabila berhadapan dengan pasien. Anamnesis bertujuan untuk mengambil data berkenaan dengan pasien melalui wawancara bersama pasien maupun keluarga pasien. Anamnesis perlu dilakukan dengan cara-cara khas yang berkaitan dengan penyakit yang bermula dari permasalahan pasien. Anamnesis yang baik akan membantu dokter memperoleh maklumat seperti berikut :1. Identitas Pasien.2Menanyakan kepada pasien :Nama lengkap pasien, umur,tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,agama, pekerjaan, suku bangsa.Berikut data pasien yang didapatkan:Nama : Tn -Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 29 tahun

2. Keluhan utama pasien : mual muntah tidak bisa makan sejak 3 hari smrs. Disertai demam ringan selama 3 hari dan BAK berwarna seperti teh pekat.

3. Riwayat penyakit sekarang :2 Menanyakan kembali sejak kapan keluhan muncul? Ada tidaknya mual muntah?Apakah pasien merasakan sakit pada abdomen, terutama kuadran kanan atas? Apakah terjadi perubahan warna pada urin seperti teh coklat? Apakah pasien suka makan/minum/jajan di sembarang tempat? Apakah pasien pernah menerima transfusi darah atau jadi pendonor? Apakah pasien pernah menjalani hemodialisis? Apakah pasien memiliki partner seksual yang berganti-ganti / pernah mengalami hal yang serupa? Apakah pasien sering menggunakan jarum suntik, terutama untuk narkoba? Apakah pasien peminum alkohol berat? Sudah berapa lama ikterik muncul? Apakah timbul demam? Lalu timbul demam sebelum / bersamaan dengan ikterik? Sudah berapa lama timbul demam? Adakah obat-obatan yang pasien sudah minum sebelumnya? Apakah pasien pernah melakukan vaksin untuk hepatitis? Vaksin apa saja? bila sudah apakah pernah melakukan vaksin booster untuk hepatitisnya?

4. Riwayat penyakit dahulu : Adakah riwayat ikterus sebelumnya? Adakah riwayat hepatitis virus yang diketahui? Jika ya, didapat dari mana? (misalnya transfusi darah, penggunaan obat intravena) Adakah riwayat penyakit hati kronis atau keganasan? Adakah riwayat batu empedu yang diketahui atau pernah mengalami kolesistektomi?

5. Riwayat penyakit keluarga Apakah dikeluarga ada yang mengalami sakit yang sama? Menanyakan apakah didalam keluarganya, orang-orang terdekat yang sering kontak langsung atau tidak langsung dengannya ada yang menderita penyakit hepatitis? 6. Riwayat sosial : - Menanyakan kepada pasien apakah penyakitnya menganggu/sangat menggangu/ tidak menggangu aktivitas sehari-hari pasien.- bagaimana sanitasi tempat tinggal pasien?

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Umum2 : Menilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah tanda-tanda vital, yaitu: Kesadaran penderita Kesakitan yang dialami pasien, dapat dilihat dari raut wajah pasien dan keluhan pasien ketika datang. Tanda vital seperti : tekanan darah , nadi, pernapasan, dan suhu pasienPemeriksaan Lokal : Inspeksi.2,3 Apakah orientasi pasien baik ? Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? apakah pasien mengalami intoksikasi? Apakah pasien mengalami ikterus, lihat sklera/ kongjutivanya, dan dapat pada kulit pasien Apakah ada tanda-tanda anemia? Adakah tanda ekskoriasi (menunjukkan pruritus---> ikterus obstruktif) ?

Perkusi.2 Jika terdapat asites, lebih mungkin terjadi pada keadaan kronis

Palpasi.3,4 Nyeri tekan hati merupakan petunjuk adanya pembesaran hati yang akut dan peregangan kapsul (misal payah jantung, hepatitis akut apapun sebabnya). Proses yang kronis kurang berhubungan dengan nyeri tekan. Pada proses radang atau engorgement, hati tidak bernodul dan berkonsistensi lunak. Pada infiltrasi kronis atau jaringan parut bisa ditemukan nodul, dan hati teraba keras. Jika hepar membesar dan keras merupakan tanda keganasan Nodul atau massa yang besar menunjukkan adanya tumor, dan hati teraba keras.

Auskultasi Jika ada komplikasi.Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan keadaan umum sebagian sakit ringan, kulit dan sklera ikterik, nyeri tekan positif didaerah hati (kuadran kanan atas), hepatomegali dengan tepi yang tajam permukaan rata. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium pada pasien yang diduga mengidap hepatitis dilakukan untuk memastikan diagnosis, mengetahui penyebab hepatitis, dan menilai fungsi hati. Secara garis besar, pemeriksaan laboratorium untuk hepatitis dibedakan atas dua macam, yaitu tes serologi dan biokimia hati.Tes serologi dilakukan dengan cara memeriksa kadar antigen maupun antibody terhadap virus penyebab hepatitis. Tes ini bertujuan untuk memastikan diagnosis hepatitis serta mengetahui jenis virus penyebabnya. Sementara tes biokimia hati dilakukan dengan cara memeriksa sejumlah parameter zat-zat kimia maupun enzim yang dihasilkan atau diproses oleh jaringan hati. Tes biokimia hati dapat menggambarkan derajat keparahan atau kerusakan sel sehingga dapat menilai fungsi hati. Hati yang sehat memiliki fungsi yang sangat beragam. Demikian pula penyakit yang dapat mengganggu fungsi hati dan kelainan biokimia hati yang bervariasi pula. Pemeriksaan fungsi hati yang hanya menggunakan satu jenis parameter saja, misalnya aspartat aminotransferase (AST/SGOT), kurang dapat dipercaya untuk dijadikan acuan dalam menentukan fungsi hati. Penderita penyakit hati secara umum, termasuk hepatitis, akan diperiksa darahnya untuk beberapa jenis pemeriksaan parameter biokimia, seperti AST, ALT (alanin aminotransferase), alkalin fosfatase, bilirubin, albumin, dan juga waktu protrombin. Pemeriksaan laboratorium ini juga dapat dilakukan secara serial, yakni diulang beberapa kali setelah tenggang waktu tertentu. Tujuannya adalah untuk mengevaluasi perjalanan penyakit maupun perbaikan sel dan jaringan hati.51. Parameter biokimia hati5Beberapa parameter biokimia hati yang dapat dijadikan pertanda fungsi hati, antara lain sebagai berikut: a. Aminotransferase (transaminase)Parameter yang termasuk golongan enzim ini adalah aspartat aminotransferase (AST/SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT/SGPT). Enzim-enzim ini merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya kerusakan sel hati dan sangat membantu dalam mengenali adanya penyakit pada hati yang bersifat akut seperti hepatitis. Dengan demikian, peningkatan kadar enzim-enzim ini mencerminkan adanya kerusakan sel-sel hati. ALT merupakan enzim yang lebih dipercaya dalam menentukan adanya kerusakan sel hati dibandingkan AST.ALT ditemukan terutama di hati, sedangkan enzim AST dapat ditemukan pada hati, otot jantung, otot rangka, ginjal, pankreas, otak, paru, sel darah putih, dan sel darah merah. Dengan demikian, jika hanya terjadi peningkatan kadar AST maka bisa saja yang mengalami kerusakan adalah sel-sel organ lainnya yang mengandung AST. Pada sebagian besar penyakit hati yang akut, kadar ALT lebih tinggi atau sama dengan kadar AST. Pada saat terjadi kerusakan jaringan dan sel-sel hati, kadar AST meningkat 5 kali nilai normal. ALT meningkat 1-3 kali nilai normal pada perlemakan hati, 3-10 kali nilai normal pada hepatitis kronis aktif dan lebih dari 20 kali nilai normal pada hepatitis virus akut dan hepatitis toksik.b. Alkali fosfatase (ALP)5Enzim ini ditemukan pada sel-sel hati yang berada di dekat saluran empedu. Peningkatan kadar ALP merupakan salah satu petunjuk adanya sumbatan atau hambatan pada saluran empedu (enzim kolestatik). Peningkatan ALP dapat disertai dengan gejala warna kuning pada kulit, kuku, atau bagian putih bola mata.c. Serum protein5Serum protein yang dihasilkan hati, antara lain albumin, globulin, dan faktor pembekuan darah. Pemeriksaan serum protein-protein tersebut dilakukan untuk mengetahui fungsi biosintesis hati. Penurunan kadar albumin menunjukkan adanya gangguan fungsi sintesis hati. Namun karena usia albumin cukup panjang (15-20 hari), serum protein ini kurang sensitif digunakan sebagai indikator kerusakan sel hati. Kadar albumin kurang dari 3 g/L menjadi petunjuk perkembangan penyakit menjadi kronis (menahun).Globulin merupakan protein yang membentuk gammaglobulin. Gammaglobulin meningkat pada penyakit hati kronik, seperti hepatitis kronis atau sirosis. Gammaglobulin mempunyai beberapa tipe, seperti Ig G, Ig M, serta Ig A. Masing-masing tipe sangat membantu dalam mengenali penyakit hati kronis tertentu.Hampir semua faktor-faktor pembekuan darah disintesis di hati. Umur faktor-faktor pembekuan darah lebih singkat dibandingkan albumin, yaitu 5-6 hari sehingga pengukuran faktor-faktor pembekuan darah merupakan pemeriksaan yang lebih baik dibandingkan albumin untuk menentukan fungsi sintesis hati. Terdapat lebih dari 13 jenis protein yang terlibat dalam pembekuan darah, salah satunya adalah protrombin. Adanya kelainan pada protein-protein pembekuan darah dapat dideteksi, terutama dengan menilai waktu protrombin. Waktu protrombin adalah ukuran kecepatan perubahan protrombin menjadi trombin. Waktu protrombin tergantung pada fungsi sintesis hati dan asupan vitamin K. Kerusakan sel-sel hati akan memperpanjang waktu protrombin karena adanya gangguan pada sintesis protein-protein pembekuan darah. Dengan demikian, pada hepatitis dan sirosis, waktu protrombin memanjang.d. Bilirubin5Bilirubin merupakan pigmen kuning yang dihasilkan dari pemecahan hemoglobin (Hb) di hati. Bilirubin dikeluarkan lewat empedu dan di buang melalui feces. Bilirubin ditemukan di darah dalam dua bentuk, yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin. Sementara bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin. Bilirubin total merupakan penjumlahan bilirubin direk dan indirek.Peningkatan bilirubin indirek jarang terjadi pada penyakit hati. Sebaliknya, bilirubin direk yang meningkat hampir selalu menunjukkan adanya penyakit pada hati dan atau saluran empedu. Adapun nilai normal untuk masing-masing pemeriksaan laboratorium disajikan dalam tabel 1. Tabel 1. Nilai Normal untuk masing-masing Pemeriksaan LaboratoriumParameter Biokimia HatiRentang Nilai Normal

Bilirubin total2-20 mmol/L

Bilirubin direk (terkonjugasi)1,7-5,1 mmol/L

Bilirubin indirek1,7-17,1 mmol/L

AST / SGOT37 U/L (pria), 31 U/L (wanita)

ALT / SGPT 42 U/L (pria), 32 U/L (wanita)

ALP53-128 U/L (pria), 49-98 U/L (wanita)

Gamma glutamil transferase (GGT)0-45 IU/L (rata-rata dewasa)

10-80 IU/L (pria)

5-25 IU/L (wanita)

Albumin3,8-5,1 g/dL

Waktu protrombin10-14 Etik

2. Pemeriksaan serologi5Diagnosis mengenai jenis hepatitis merupakan hal yang penting karena akan menentukan jenis terapi yang akan diberikan. Salah satu pemeriksaan hepatitis adalah pemeriksaan serologi, dilakukan untuk mengetahui Janis virus penyebab hepatitis.a. Diagnosis hepatitis ADiagnosis berdasarkan hepatitis A akut berdasarkan hasil laboratorium adalah tes serologi untuk immunoglobulin M (IgM) terhadap virus hepatitis A. IgM antivirus hepatitis A positif pada saat awal gejala dan biasanya disertai dengan peningkatan kadar serum alanin amintransferase (ALT/SGPT). Jika telah terjadi penyembuhan, antibody IgM akan menghilang dan akan muncul antibody IgG. Adanya antibody IgG menunjukkan bahwa penderita pernah terkena hepatitis A. Jika seseorang terkena hepatitis A maka pada pemeriksaan laboratorium ditemukan beberapa diagnosis berikut.1) Serum IgM anti-HAV positif.2) Kadar serum bilirubin, gammaglobulin, ALT, dan AST meningkat ringan.3) Kadar alkalin fosfatase, gammaglobulin transferase dan total bilirubin meningkat pada penderita yang kuning.b. Diagnosis hepatitis BAdapun diagnosis pasti hepatitis B dapat diketahui berdasarkan pemeriksaan laboratorium.1) HBsAg (antigen permukaan virus hepatitis B) merupakan material permukaan/kulit HBV, mengandung protein yang dibuat oleh sel hati yang terinfeksi HBV. Jika hasil tes HBsAg positif artinya individu tersebut terinfeksi HBV, menderita hepatitis akut, karier, atau pun hepatitis B kronis. HBsAg positif setelah 6 minggu terinfeksi virus hepatitis B dan menghilang dalam 3 bulan. Bila hasil menetap setelah lebih dari 6 bulan artinya hepatitis telah berkembang menjadi kronis atau karier.2) Anti-HBsAg (antibody terhadap HBsAg) merupakan antibody tehadap HBsAg yang menunjukkan adanya antibody terhadap HBV. Antibodi ini memberikan perlindungan terhadap penyakit hepatitis B. Jika tes anti-HBsAg positif artinya individu itu telah mendapat vaksin HBV, atau pernah mendapat immunoglobulin, atau juga bayi yang mendapat kekebalan dari ibunya. Anti-HBsAg yang positif pada individu yang tidak pernah mendapat imunisasi hepatitis B menunjukkan individu tersebut pernah terinfeksi HBV.3) HBeAg (antigen HBV) merupakan antigen e HBV yang berada di dalam darah. Bila positif menunjukkan virus sedang replikasi dan infeksi terus berlanjut. Apabila hasil positif menetap sampai 10 minggu akan berlanjut menjadi hepatitis B kronis. Individu yang positif HBeAg dalam keadaan infeksius dan dapat menularkan penyakitnya baik terhadap orang lain, maupun ibu ke janinnya.4) Anti-HBe (antibodi HBeAg) merupakan antibody terhadap antigen HBeAg yang dibentuk oleh tubuh. Apabila anti-HBeAg positif artinya HBV dalam keadaan fase non replikatif.5) HBcAg (antigen core HBV) merupakan antigen cora (inti) HBV yang berupa protein dan dibuat dalam inti sel hati yang terinfeksi HBV. HBcAg positif menunjukkan keberadaan protein dari inti HBV.6) Anti-HBc (antibodi terhadap antigen inti hepatitis B) merupakan antibodi terhadap HBcAg dan cenderung menetap sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Antibodi ini ada dua tipe yaitu IgM anti-HBc dan IgG anti-HBc. IgM anti-HBc tinggi artinya infeksi akut, IgG anti-HBc positif dengan IgM anti-HBc yang negatif menunjukkan infeksi kronis atau pernah terinfeksi HBV.

3. USG Pemeriksaan lainnya yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis hepatitis adalah USG (ultrasonografi). Fungsi USG adalah untuk mengetahui adanya kelainan pada organ dalam atau tidak. USG dilakukan terutama jika pemeriksaan fisik kurang mendukung diagnosis. Sementara keluhan klinis dari pasien dan pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda sebaliknya. Misalnya, seorang pasien datang dengan keluhan sakit kuning, mual, malas makan, dan badan terasa lemas. Pada pemeriksaan fisik, dokter hanya menemukan kelainan berupa warna kuning pada kulit, kuku dan bola mata bagian putih pasien, dan tidak teraba adanya suatu pembesaran pada hati. Kemudian, pemeriksaan laboratorium awal menunjukkan kadar ALT dan AST yang tinggi. Dengan demikian, pada pasien tersebut dapat dilakukan pemeriksaan USG agar dapat lebih memastikan diagnosis mengenai kelainan hatinya. Pemeriksaan USG pada kasus hepatitis dapat memberikan informasi mengenai pembesaran hati, gambaran jaringan hati secara umum, atau ada tidaknya sumbatan saluran empedu. Ukuran hati manusia bervariasi antara satu dengan lainnya sehingga terkadang dokter tidak menemukan adanya pembesaran hati. USG dapat membuktikan ada tidaknya pembesaran hati, yakni dari mengamatan tepi hati terlihat tumpul atau tidak. Tepi hati yang tumpul menunjukkan adanya pembesaran hati. USG juga dapat melihat banyak tidaknya jaringan ikat (fibrosis). Selain itu, karena hepatitis merupakan proses peradangan maka pada USG densitas (kepadatan) hati terlihat lebih gelap jika dibandingkan dengan densitias ginjal yang terletak dibawahnya. Pada keadaan normal, hati dan ginjal mempunyai densitas yang sama.USG hanya dapat melihat kelainan pada hepatitis kronis atau sirosis. Pemeriksaan USG untuk hepatitis akut tidak akurat karena pada hepatitis akut, proses penyakit masih awal sehingga belum terjadi kerusakan jaringan. Pemeriksaan USG pun dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding, yakni diagnosis lain yang mungkin terkait kelainan hati, misalnya tumor hati, abses hati, radang empedu, atau amubiasis hati (komplikasi infeksi amuba ke dalam hati sehingga terjadi abses hati).5

Differential Diagnosis Hepatitis B (HVB) diklasifikasikan sebagai hepadnavirus tipe 1, mempunyai 6 genotipe (A-H), mempunyai ini nukleokapsid dan selubung luar lipoprotein dengan ketebalan 7nm. Inti HBV mengandung dsDNA dam protein polimerase DNA untuk aktivitas reverse transcriptase. Selain itu terdapat antigen hepatitis Bcore(HbcAg) yang merupakan protein struktural dan antigen hepatitis Be(HbeAg) yang merupakan protein nonstruktural, berkorelasi secara tidak sempurna dengan replikasi aktif HBV. Pada selubung lipoprotein HBV terdapat antigen permukaan (HbsAg). HBV ditransmisi melalui darah, misalnya pemakaian alat suntik atau produk darah yang terkontaminasi. HBV juga ditularkan melalui hubungan seksual, pemakaian bersama alat-alat seperti alat cukur, sikat gigi atau melalui kontak dari mulut ke mulut. Sumber penularan lain adalah dari carrier asimptomatik dan penderita hepatitis B dirumah sakit. Tenaga kerja laboratorium dan unit medika lain mempunyai resiko tinggi untuk mendapatkan penyakit ini. Tingkat prevalensi hepatitis B di indonesia bervariasi sehingga termasuk dalam kelompok negara dengan endemitisitas sedang sampai tinggi. Hampir semua bayi yang dilahirkan dari ibu dengan HbeAg positif akan terkena infeksi pada bulan ke dua dan ketiga kehidupannya. Masa inkubasi berkisar 15-180 hari(rata-rata 60-90 hari) viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. Di amerika serikat kasus baru 200.000/tahun dan 1-1,25 juta carrier. Prevalensi carrier HBV di seluruh dunia bervariasi 1-20% variasi ini berkolerasi dengan perbedaan cara transmisi virus usia awitan. Indonesia mempunyai prevalensi 10-20%. Dari sumber lain prevalensi di USA sebanyak 19 tahun. 2 dosis of HAVRIX (1440 Unit Elisa) dengan inteval 6-12 bulan. Anak > 2 tahun. 3 dosis HAVRIX (360 unit Elisa), 0,1 dan 6-12 bulan atau 2 dosis (720 Unit Elisa) 0,6-12 bulan. Vaksin Raqta. Imuno globulin (IG) paling efektif bila diberi masa inkubasi. c. Indikasi vaksin Pengunjung ke daerah beresiko tinggi Homoseksual dan biseksual IVDU Anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah mengalami kejadian luar biasa luas. Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV lebih tinggi dari angka nasional Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik Pekerja laboratorium yang menangani HAV Pramusaji dan pekerja pada bagian pembuangan air. 2. Immunoprofilaksis pasca paparan Keberhasilan vaksin HVA pada pasca paparan belum jelas Keberhasilan imunoglobulin sudah nyata tetapi tidak sempurna. Dosis dan jadwal pemberian imunoglobolin : 3. Dosis 0,02 ml/kg, suntukan pada daerah deltoid sesegera mungkin setelah paparan.4. Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan 5. Indikasi : kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV akut. 1

Prognosis

Sebenarnya semua pasien yang sebelumnya sehat dengan hepatitis A pulih sempurna dari penyakitnya tanpa gejala sisa klinis. Sebanyak 95%- 99% dewasa sehat terinfeksi secara akut oleh HVB akan sembuh komplit. Pada pasien usia lanjut dengan penyakit dasar yang serius dapat mengalami komplikasi lanjut dari infeksi ini seperti hepatitis berat dengan manisfestasi klinik asites, edema,dan apabila terjadi enselopati hepatik sehingga prognosis buruk. Bila ditemukan pamanjangan masa protrombin, hipoalbuminemia,hipoglikemia dan hiperalbuminemia maka infeksi menjadi kronik. Mortalitas hepatitis akut A dan B rendah(0,1%) tetapi meningkat (1%) jika disertai penyakit yang mendasar pada usia lanjut.8

Komplikasi

Sejumlah pasien yang menderita hepatitis A mengalami relaps hepatitis beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah sembuh dari hepatitis akut. Bentuk hepatitis A akut yang lain adalah hepatitis kolestasis dicirikan oleh ikterus kolestasis dan pruritus yang berkepanjangan.1

Kesimpulan

Pasien didiagnosis menderita hepatitis A akut dimana HAV ini ditularkan melalui fecal-oral lewat makan yang dimakan. Untuk menunjang diagnosis dibutuhkan hasil pemeriksaan penunjang yang dimana dalam pemeriksaan penunjang serologi didapati IgM anti HAV meningkat pada fase akut dan 3-6 bulan setelahnya. Gejala klinis yang khas pada hepatitis A juga terlihat seperti adanya demam, mialgia , BAK berwarna pekat dan sklera dan kulit yang ikterik. Pada pasien yang mengalami mual dan anoreksia berat perlu dirawat agar tidak dehidrasi. Terapi infeksi HAV adalah konservatif dan suportif. Untuk pencegahan bisa kita berikan vaksin HAVRIX dan RAQTA, imuno globulin (IG) paling efektif bila diberi pada masa inkubasi

Daftar Pustaka 1. Sanityoso Andri. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam; 2006.h.429-31.2. Jonathan Gleadle. At aglance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga. 2007. Hal : 81,155,7.3. Staff Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jilid Ke-I. Jakarta: Binaputra Aksara Publisher; 2002.Hal 25-7,644-52, 708-13.4. Bickley LS, Bates. Buku ajar pemeriksaan fisik dan kesehatan. Edisi ke-8. Jakarta: EGC; 2009.344-47.5. Sari W,Lili I, Djing OG. Care your Self: Hepatitis. Jakarta: Penebar plus; 2008.h.26-33.6. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Ukrida; 2013.h.129-31. 7. Kumar , Cotran, Robbins. Dasar Patologi Penyakit. Edisi 5.Jakarta: EGC;2007.h.511. 8. Harrison. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam . Edisi 13. Jakarta: EGC;2000.h.1638-51.4