No. Formulir2012 -

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU 2012/2013

YAYASAN TARAKANITA SMA STELLA DUCE 1 YOGYAKARTA TERAKREDITASI : A Jl. Sabirin No. 1-3 Yogyakarta, Telepon/Fax (0274) 513478

NOMOR PENDAFTARAN

2010-2011

DATA CALON SISWA (Mohon diisi sesuai petunjuk)1. Identitas Calon Siswi 1.1 Nama Lengkap (Sesuai Akte Kelahiran) 1.2 1.3 Tempat, tanggal Lahir : :

Alamat di DIY (LENGKAP kota/Kabupaten, Propinsi - Sesuai Kartu Keluarga)

Telepon / HP 1.4

:

Alamat di LUAR DIY (LENGKAP kota/Kabupaten, Propinsi - Sesuai Kartu Keluarga)

Telepon / HP 1.5 1.6 Agama Kewarganegaraan

: : :

2. Identitas Orang Tua Calon Siswi 2.1 Nama Ayah(Sesuai Akte Kelahiran Siswi) Jenis Pekerjaan (Beri tanda V) 2.3 2.4 2.5 Detil Pekerjaan Agama Nama Ibu (Sesuai Akte Kelahiran Siswi) Jenis Pekerjaan (Beri tanda V) 2.7 2.8 2.9 Detil Pekerjaan Agama Alamat Orang tua ( Lengkap Kota/Kab, Prop ) 3. Identitas Sekolah Asal 3.1 3.2 3.3 3.4. Nama Sekolah Status Sekolah Nilai Akreditasi Sekolah Alamat Sekolah ( Lengkap Kota/Kabupaten, Propinsi ) 4. Rata-rata Nilai Rapor (Maksimal 2 angka dibelakang koma. Desimal ditulis dengan titik) Matematika Kelas VII - Semester 1 Semester 2 Kelas VIII - Semester 1 Semester 2 Kelas IX - Semester 1Catatan : Lembar Data Calon Siswa ini diusahakan tetap muat dalam 1 lembar saja

:

2.2

:

PNS

Non PNS

: : :

2.6

:

PNS

Non PNS

: : :

: : : : Negeri A / / B Swasta / C / .

B.Indonesia

B.Inggris

Peringkat