Refleksi Kasus Psikiatri

Disusun oleh :

Pembimbing :

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesa

2. Autoanamnesa

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

2. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

3. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

4. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat pekerjaan

b. Riwayat perkawinan

c. Riwayat agama

d. Riwayat aktivitas sosial

e. Situasi hidup sekarang

f. Riwayat psikoseksual

E. Riwayat Keluarga

F. Pohon Keluarga

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki yang meninggal

dunia

: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa

: tinggal dalam satu rumah

III. STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien tidur terlentang dalam keadaan terfiksasi dan menjawab

pertanyaan saat diwawancarai

1

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan

yang diajukan.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : tidak berubah

C. Pembicaraan

Menjawab dengan intonasi cukup jelas, artikulasi kurang jelas, volume

cukup, berpikir agak lambat, Menjawab dengan lebih dominan bahasa

daerah daripada bahasa Indonesia.

D. Alam Perasaan

1. Mood : Disforik

2. Afek : labil

3. Keserasian : tidak serasi (inappropriate)

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi :.Tidak didapatkan

2. Ilusi : Tidak didapatkan

3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan

4. Derealisasi : Tidak didapatkan

F. Proses Pikir

1. Arus Pikir :

a. Kontinuitas : remming

b. Produktivitas : Dalam menjawab pertanyaan pasien, jawaban

pasien cukup relevan. Dan setiap kali menjawab pertanyaan,

meskipun menjawab dengan spontan, tetapi agak sedikit lambat dan

terputus-putus.

c. Hendaya berbahasa : remming

2. Isi Pikir : Waham (-), ide rasa bersalah kepada orang tuanya

2

3. Bentuk : realistik

G. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

a. Orang : baik, pasien dapat mengenali dirinya dan mengingat

keluarganya

b. Tempat : baik pasien bisa mengenali tempatnya sekarang di

rumah sakit

c. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

………………pemeriksaan.

d. Situasi : baik, pasien dapat mengenali kondisi sekitar saat

……………... pemeriksaan.

2. Daya Ingat :

a. Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat nama sekolah SD nya

dan teman baiknya.

b. Jangka sedang : baik, pasien ingat apa yang dilakukan sebelum

masuk RSJ

c. Jangka pendek : kurang, pasien kurang dapat mengingat apa yang

dimakan untuk makan pagi

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

a. Konsentrasi : agak berkurang

b. Perhatian : agak berkurang

4. Kemampuan Abstrak

Sedikit terganggu karena pasien salah mengartikan mengartikan

peribahasa yang diberikan

5. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik. Pasien dapat makan, mandi, dan minum tanpa bantuan orang lain.

H. Tilikan

3

Derajat I

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

J. Pengendalian Impuls

Pasien kurang dapat mengendalikan impuls dengan baik dan sedikit

menunjukkan agresivitas.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik

A. Status interna :

1. Keadaan Umum: baik, kesan status gizi normoweight.

2. Tanda vital :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 88 x/menit

Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7 oC

3. Kepala : mesochepal, rambut hitam

4. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

5. Thoraks :

Pulmo :.suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), suara

..tambahan (-/-)

Cor : .bunyi jantung I, II normal, reguler, bising (-)

6. Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani, hepar dan lien

tidak teraba membesar

Kesan : Pemeriksaan status interna dalam batas normal

B. Status Neurologi

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

4

2. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : baik

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N

5. Fungsi motorik : baik

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

GDS 115 < 130

SGOT 33 < 31

SGPT 30 < 32

Hemoglobin 13,9 g/dL 12 – 18

Leukosit

Trombosit

9900

278000

4100 – 10900

150-450 x103

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

5

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis

yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan

hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang

biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien

ini menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Axis I

Pada satus mental didapatkan bentuk pikir realistik sehingga pasien tidak

mengalami gangguan psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya

kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada

pasien juga tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat

sehingga diagnosis gangguan mental organik sementara dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan

psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat

zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.

Pada status mentalis didapatkan yaitu. Dari pemeriksan status mentalis

ditemukan kesadaran kualitatif tidak berubah, mood disforik, afek labil,

kesesuaian alam perasaan inappropriate, bentuk pikir realistik, arus pikir

relevant remming, orientasi baik, ingatan jangka pendek menurun, konsentrasi

berkurang, pehatian menurun, dan pikiran abstrak agak terganggu dan tilikan

derajat II. Terdapat perbedaan yang nyata antara keadaan pasien saat masuk

IGD dengan saat di bangsal Seno. Pada saat masuk IGD pasien keadaan

moodnya masih disforik dan afek labil dan masih menjawab dengan volume

suara yang cukup walaupun intonasi dan artikulasi kurang jelas. Namun, saat di

bangsal Seno pasien merasa moodnya sedih dan penuh rasa bersalah dengan

afek datar, pasien juga sedikit pembicaraan hanya menjawab seperlunya dengan

volume suara pelan.

Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan

kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan:

6

F34 (Siklotimia) dd

F31.0 (Gangguan Afektif Bipolar Episode kini hipomanik dd

F07.9 Gangguan Kepribadian dan Perilaku Organik YTT akibat Penyakit,

Kerusakan dan Disfungsi Otak

Diagnosis axis II

Diagnosis axis IV

Masalah psikososial dan lingkungan yang muncul pada pasien ini adalah

kemampuannya yang tidak mudah bergaul, merasa minder, dan merasa kesepian

karena ditinggal kakak nya yang telah menikah.

Diagnosis axis V

Skala GAF saat ini adalah 60-51 karena pasien memiliki gejala sedang dan

disabilitas sedang.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F34 (Siklotimia) dd

F31.0 (Gangguan Afektif Bipolar Episode kini hipomanik dd

F07.9 Gangguan Kepribadian dan Perilaku Organik YTT

akibat Penyakit, Kerusakan dan Disfungsi Otak

Axis II : F.60.3 Gangguan kepribadian emosional tak stabil

F.70 Retardasi Mental ringan

Axis III : Belum ada diagnosa

Axis IV : Tidak mudah bergaul dan merasa kesepian

Axis V : GAF saat ini 60-51

VIII.DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada kelainan

2. Psikologik

a. Gangguan Pembicaraan

7

b. Gangguan Alam Perasaan (mood dan afek )

c. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir)

d. Gangguan Tilikan diri

e. Gangguan Pengendalian Impuls

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Psikofarmaka

Injeksi Haloperidol 1 ampul ekstra

Risperidone 3x2mg

Triheksipenidil 3x 2mg diberikan selama pasien masih mendapatkan terapi

antipsikotik untuk mencegah efek ekstrapiramidal.

B. Psikoterapi

1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, efek samping pengobatan.

2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol

setelah pulang dari perawatan.

3. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.

4. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari

secara bertahap.

5. Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.

C. Psikoedukasi

Kepada keluarga :

1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang

dialami pasien.

2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan

yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien.

3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan

pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur

8

X. PROGNOSIS

Prognosis : ad vitam : ad bonam

ad sanam : dubia ad bonam

ad fungsionam: dubia ad bonam

9

2007 4 bulan ini 2 Oktober 2012