format keperawatan jiwa

A. KASUSSituasi 1Tn. Prt. Usia 35 tahun datang ke rumah sakit dibawa oleh anggota keluarganya karena mengamuk di puskesmas. Pada saat tiba di rumah sakit, klien berteriak-teriak, mengepalkan tangan, mondar-mandir, muka terlihat merah dan berusaha menyerang perawat. Mata klien merah dan melotot. Klien tidak bisa mengikuti instruksi perawat untuk tenang bahkan menantang.Situasi 2Setelah 1x24 jam dilakukan pengikatan, Tn.Prt. tampak menunjukkan perilaku merah yang menurun dan sudah mau mendengarkan instruksi perawat.Situasi 3Setelah ikatan klien dilepas, perawat berbincang-bincang dengan pasien. Dari hasil perbincangan tersebut didapatkan bahwa klien tidak tahu cara marah dan macam-macam cara marah.B. TINJAUAN TEORIKONSEP DASAR PERILAKU KEKERASAN (AMUK)1. Pengertian Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Marah merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan / kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman. Perilaku kekerasan adalah suatu kondisi maladaptif seseorang dalam berespon terhadap marah. Tindakan kekerasan / perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana individu melakukan atau menyerang orang lain / lingkungan. Tindak kekerasan merupakan suatu agresi fisik dari seorang terhadap lainnya (Stuart dan Sundeen, (1995).2. Rentang Respon Ekspresi Marah Perasaan marah normal bagi tiap individu, namun perilaku yang dimanifestikan oleh perasaan marah dapat berfluktuasi sepanjang adaptif dan maladaptif (Mohr, 2006).

Kegagalan yang menimbulkan frustasi dapat menimbulkan respon pasif dan melarikan diri atau respon melawan dan menentang. Respon melawan dan menantang merupakan respon yang maladaptif yaitu agresif-kekerasan perilaku yang menampakkan mulai dari yang rendah sampai yang tinggi, yaitu:Keterangan : a. AsertifKemarahan yang diungkapkan tanpa menyakiti orang lain b. FrustasiRespon yang terjadi akibat individu gagal mencapai tujuan, keputusan / rasa aman dan individu tidak menemukan alternatif lain. c. PasifKegagalan mencapai tujuan karena tidak realitas atau terhambat. d. AgresifMemperlihatkan permusuhan, keras, dan menuntut, mendekati orang lain dengan ancaman, memberi kata kata ancaman tanpa niat melukai orang lain. e. KekerasanDapat disebut juga dengan amuk yaitu perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai kehilangan kontrol diri individu dapat merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Contohnya membanting barang-barang menyakiti diri sendiri (bunuh diri).3. Tanda dan gejala perilaku kekerasan pada klien perilaku kekerasan a. Motorik: mondar-mandir, ketidakmampuan untuk duduk diam, tangan mengepal atau meninju, rahang mengatup, pernafasan meningkat, tiba-tiba menghentikan aktivitas motorik (kataton), merusak benda, melukai orang lain.b. Verbalisasi: mengancam kearah objek nyata, meminta perhatian yang menganggu, suara keras dan tertekan, ada isi pikir delusi dan parnaoid.c. Afek: marah, bermusuhan, sangat cemas, mudah tersinggung, perasaan senang berlebihan atau tidak sesuai dengan emosi labil.d. Tingkatan kesadaran: sada, tiba-tiba perubahan status mental, disorientasi, gangguan daya ingat, ketidakmampuan mengikuti petunjuk. Lima fase siklus agresif menurut (Videbeck, 2008)FaseDefinisiTanda, gejala, dan perilaku

PemicuPeristiwa terjadi atau keadaan di lingkungan memunculkan respons klien, yang sering kali dalam bentuk kemarahan atau permusuhanGelisah, ansietas, iritabilitas, berjalan mondar-mandir, otot tegang, pernapasan cepat, berkeringat, suara keras, marah.

Eskalasi Respon klien memperlihatkan peningkatan perilaku yang mengindikasikan pergerakan menuju kehilangan kembaliWajah pucat atau kemerahan, berteriak, bersumpah, agitasi, mengancam, menuntut, mengepalkan tangan, mengancam, menunjukkan sikap bermusuhan, kehilangan kemampuan untuk menyelesaikan masalah atau berpikir jernih.

Krisis Periode krisis emosional dan fisik ketika klien kehilangan kendali.Kehilangan kendali fisik dan emosional, melemparkan benda-benda, menggigit, mencakar, menjerit, memekik, tidak mampu berkomunikasi dengan jelas

Pemulihan Klien memperoleh kembali kendali fisik dan emosionalMerendahkan suara, ketegangan otot berkurang, komunikasi lebih jelas dan lebih rasional, relaksasi fisik.

PascakrisisKlien berusaha memperbaiki hubungan dengan orang lain dan kembali ke tingkat fungsi sebelum insiden agresi dan kembali seperti semula.Menyesal, meminta maaf, menangis, perilaku menarik diri.

4. Manifestasi Klinik Menurut Stuart & Sundeen (1995) manifestasi klinis klien dengan perilaku kekerasan / amuk adalah: a. Emosi :Jengkel, marah (dendam), rasa terganggu, merasa takut,tidak aman, cemas.b. Fisik :Muka merah, pandangan tajam, nafas pendek, keringat, sakit fisik, penyalahgunaan zat, tekanan darah meningkat.c. Intelektual : Mendominasi, bawel, berdebat, meremehkan.d. Spiritual :Keraguan, kebijakan / keberanian diri, tidak bermoral, kreativitas terhambat.e. Sosial :Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan, humor.5. Proses terjadinya masalah perilaku kekerasan 1. Faktor predisposisia. Faktor biologisBerdasarkan teori biologik terdapat beberapa hal yang mempengaruhi, yaitu :1) Pengaruh neurofisiologik, beragam komponen dari sintem neurologis mempunyai implikasi memfasilitasi dan menghambat impuls agresif. Sistem limbik sangat terlibat dalam menstimulasi timbulnya perilaku bermusuhan dan respon agresif.2) Pengaruh biokimia adalah berbagai neurotransmitter: epinephrin, nonepineprhin, dopamine, asetekolin, dan serotonin sangat berperan dalam memfasilitasi dan menghambat impuls agresif. Peningkatan hormon androgen dan nonepinephrin serta penurunan serotonin dan GABA (gamma aminobutyric acid) pada cairan serebrospinal dapat menjadi faktor predisposisi yang penting terjadinya perilaku agresif.3) Pengaruh genetik, menurut penelitian perilaku agresif sangat erat kaitannya dengan genetik, yaitu termasuk genetik type karyotype XYY, yang pada umumnya dimiliki oleh penghuni penjara pelaku tindak kriminal.Lobus frontalis memegang peranan penting sebagai penengah antara perilaku yang berarti dan pemikiran rasional, yang merupakan bagian otak dimana terdapat interaksi antara rasional dan emosi. Kerusakan pada lobus frontal dapat menyebabkan ketidakmampuan membuat keputusan, prubahan kepribadian, perilaku yang tidak sesuai dan ledakan agresif.Sistem limbik merupakan penengah dari dorongan ekspresi emosi dan perilaku. Sistem limbik berfingsi untuk memproses informasi dan daya ingat, juga berfungsi sebagai penengah antara ekspresi takut dan amuk. Perubahan pada sistem limbik dapat menyababkan peningkatan atau penurunan resiko perilaku kekerasan.Hipotalamus merupakan sistem alarm otak, stress dapat menimbulan peningkatan steroid dan kondisi ini dapat terjadi berulang yang akan mengakibatkan trauma saat kanak-kanak dapat menetap sebagai salah satu faktor yang dapat meningkatkan resiko perilaku kekerasan.b. Faktor psikologi1) Teori psikoanalitik, teori ini menjelaskan tidak terpenuhinya kepuasan dan rasa aman dapat mengakibatkan tidak berkembangnya ego dan membuat konsep diri yang rendah. Agresif dan kekerasan dapat memberikan kekuatan dan meningkatkan citra diri.2) Teori pembelajaran, perilaku kekerasan merupakan perilaku yang dipelajari, individu yang memiliki pengaruh biologik terhadap perilaku kekerasan lebih cenderung untuk dipengaruhi oleh peran eksternal.Faktor psikologis lainnya yang sangat mempengaruhi terjadinya perilaku kekerasan, kegagalan untuk mengembangkan kontrol impuls (kemampuan untuk menunda terpenuhinya keinginan), kualitas tersebut dapat menyebabkan individu yang impulsif, mudah frustasi, dan rentan terhadap perilaku agresif (Videbeck, 2008).c. Faktor sosiokulturalFaktor sosial budaya yang dipengaruhi oleh proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi memberikan dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyarakat. Disisi lain, tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyesuaikan dengan berbagai perubahan, serta mengelola konflik dan stress (Mohr, 2006).2. Faktor PresipitasiFaktor presipitasi meliputi: sifat stresor, asal stresor, lamanya stresor yang dialami dan banyaknya stresor yang dihadapi oleh seseorang. Faktor presipitasi terjadinya masalah perilaku kekerasan yaitu stresor biologis, stresor psikologis, dan stresor sosial budaya. Sifat dari stresor yang tergolong komponen biologis, misalnya penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak. Komponen psikologis, misalnya : stresor terkait dengan pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya abuse dalam keluarga, atau adanya kegagalan dalam hidup. Selanjutnya komponen sosial budaya misalnya adanya aturan yang sering bertentangan antara individu dan kelompok masyarakat, tuntutan masyarakat yang tidak sesuai dengan kemampuan seseorang, ataupun adanya stigma dari masyarakat terhadap seseorang yang mengalami gangguan jiwa. Faktor presipitasi lainnya secara umum seseorang akan berespon dengan marak apabila merasa dirinya terancam. Ancaman tersebut dapat berupa injury secara psikis atau lebih dikenal dengan adanya ancaman terhadap konsep diri seseorang. Ancaman dapat berupa internal maupun eksternal, contoh stresor eksternal serangan secara psikis, kehilangan hubungan yang dianggap bermakna dan adanya kritikan dari orang lain, sedangkan contoh dari stressor internal adalah merasa gagal dalam bekerja, merasa kehilangan orang yang dicintai dan ketakutan terhadap penyakit yang dideritanya (Yosef, 2007).6. Tindakan Keperawatan Perilaku Kekerasan Intervensi yang dilakukan pada pasien dengan perilaku kekerasan bervariasi. Intervensi tersebut brada dalam rentang preventive strategies, anticipatory strategies, dan containment strategies.

Berdasarkan rentang intervensi menurut Stuart and Laraia (2005) berarti penentuan strategi intervensi untuk menangani pasien dengan perilaku kekerasan ditentukan oleh tingkat agresivitas pasien.a. Preventive strategies (strategi pencegahan)Intervensi ini diberikan pada klien dengan riwayat perilaku kekerasan yang sudah tenang, pada saat strategi ini dilakukan : self awareness (kesadaran diri), patient education (pendidikan kesehatan pada klien) dan assertiveness training. Kesadaran diri Pada strategi ini kesadaran diri ditunjukkan kepada perawat agar dapat menggunakan dirinya sendiri secara efektif dalam menghadapi klien dengan perilaku kekerasan terkait dengan kemampuannya untuk melakukan komunikasi terapeutik. Perawat harus menyadari bahwa stess yang dihadapinya dapat mempengaruhi komunikasinya dengan klien. Bila perawat tersebut merasa letih, cemas, marah atau apatis maka akan sulit baginya untuk membuat klien tertarik. Oleh karenanya, bila perawat itu sendiri dipenuhi dengan masalah, maka energi yang dimilikinya bagi klien menjadi berkurang. Untuk mencegah semua itu, maka perawat harus terus menerus meningkatkan kesadaran dirinya dan melakukan supervisi dengan memisahkan antara masalah pribadi dan masalah klien. Pendidikan kesehatanStrategi pemberian pendidikan kesehatan pada klien perilaku kekerasan sangat penting karena mengajarkan klien dengan tentang komunikasi dan cara yang tepat untuk mengungkapkan rasa marah klien. Pada strategi ini psikoterapi dapat diberikan untuk menghilangkan perilaku maladaptif dan menggantinya dengan perilaku adaptif. Psikoterapi dapat diberikan pada individu pada fase rehabilitasi dimana perilaku kekerasan sudah mereda. Latihan asertifKemampuan dasar interpersonal yang harus dimiliki perawat adalah berkomunikasi langsung dengan setiap orang, mengatakan tidak untuk sesuatu yang tidak beralasan, sanggup melakukan komplain, dan mengekspresikan penghargaan yang tepat.b. Anticipatory strategies KomunikasiStrategi berkomunikasi dengan klien perilaku agresif: Bersikap tenang, bicara lembut, bicara tidak dengan cara menghakimi, bicara netral dan dengan cara yang konkrit, tunjukkan respek pada klien, hindari intensitas kontak mata langsung, demontrasikan cara mengontrol situasi tanpa kesan berlebihan, fasilitas pembicaraan klien, dengarkan klien, jangan terburu-buru menginterprestasikan, jangan buat janji yang tidak dapat perawat tepati. Perubahan lingkungan Unit perawatan sebaiknya menyediakan berbagai aktivitas seperti: membaca, grup program yang dapat mengurangi perilaku klien yang tidak sesuai dan meningkatkan adaptasi sosialnya. Tindakan perilakuPada dasarnya membuat kontrak dengan klien mengenai perilaku yang dapat diterima dan yang tidak dapat diterima, konsekuensi yang didapat bila kontrak dilanggar, dan apa saja kontribusi perawat selama perawatan. PsikofarmakologiAntianxiety dan sedative-hipnotics. Obat-obatan ini dapat mengendalikan agitasi yang akut. Benzodiazepines seperti lorazepam dan clonazepam, sering digunakan dalam kedaruratan psikiatrik untuk menenangkan perlawanan klien. Tapi obat ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan dalam waktu lama karena dapat menyebabkan kebingungan dan ketergantungan, juga bisa memperburuk simptom depresi. Antidepressants, penggunaan obat ini mampu mengontrol impulsif dan perilaku agresif klien yang berkaitan dengan perubahan mood. Amitriptyline dan trazodone, efektif untuk menghilangkan agresivitas yang berhubungan dengan cedera kepala dan gangguan mental organik. Mood stabilizers, penelitian menunjukkan bahwa pemberian lithium efektif untuk agresif karena manik. Pada beberapa kasus, pemberiannya untuk menurunkan perilaku agresif yang disebabkan oleh gangguan lain seperti RM, cedera kepala, skizofrenia, gangguan kepribadian. Pada klien dengan epilepsi lobus temporal, bisa meningkatkan perilaku agresif. Pemberian carbamazepines dapat mengendalikan perilaku agresif kepada klien dengan kelainan EEGs (electroencephalograms). Antipsychotic: obat-obatan ini biasanya dipergunakan untuk perawatan perilaku agresif. Bila agitasi terjadi karena delusi, halusinasi atau perilaku psikotik lainnya, maka pemberian obatini dapat membantu,namun diberikan hanya untuk 1-2 minggu sebelum efeknya dirasakan.c. Containment strategiesIntervensi diberikan pada klien dengan perilaku kekerasan bila kemarahan mengancam keselamatan pasien, orang lain, dan lingkungan (kegawatdaruratan psikiatri) yang tidak dapat dikontrol dengan terapi psikofarmaka maka perlu dilakukan yang meliputi crisis management, seclusion, dan restraints. Manajemen krisis Bila pada waktu intervensi tidak berhasil, makaperlu intervensi yang lebih aktif. Prosedur penanganan kedaruratanpsikiatrik: Identifikasi pemimpintim krisis. Sebaliknya dari perawat karenayang bertanggung jawab selama 24 jam. Bentuk tim krisis. Meliputi dokter, perawat dan konselor. Beritahu petugas keamanan jika perlu. Ketua tim harusmenjelaskan apa saja yang menjadi tugasnya selamapenanganan klien. Jauhkan klien lain dari lingkungan. Pikirkan suatu rencana penanganan krisis dan beritahu tim. Tugaskan anggota tim untuk mengamankan anggota tubuhklien. Jelaskan perlunya intervensi tersebut kepada klien dan upayakanuntuk kerja sama. Pengekangan klien jika diminta oleh ketua tim krisis. Ketua timharus segera mengkaji situasi lingkungan sekitar untuk tetapmelindungi keselamatan klien dengan lingkungan. Berikan obat jika diinstrusikan. Pertahankan pendekatan yang tenang dan konsisten terhadap klien. Tinjau kembali intervensi penanganan krisis dengan tim krisis. Proses keejadian dengan klien lain dan staf harus tepat. Secara bertahap mengintegrasikan kembali klien denganlingkungan. Seclusion (Pengekangan Fisik)Pengekangan fisik merupakan tindakan keperawatan yang terakhir. Ada dua macam,pengekangan fisik secara mekanik (menggunakan manset, spreipengekang) atau isolasi (menempatkan klien dalam suatu ruangandimana klien tidak dapat keluar atas kemauannya sendiri).Jenis pengekangan mekanik: Carnisoles (jaket pengekang), Manset untuk pergelangan tangan, Manset untuk pergelangan kaki, dan Menggunakan sprei. RestrainsRestraint ( dalam psikiatrik ) secara umum mengacu pada suatu bentuk tindakan menggunakan tali untuk mengekang atau membatasi gerakan ekstrimitas individu yang berperilaku di luar kendali yang bertujuan memberikan keamanan fisik dan psikologis individu. Restraint ( fisik ) merupakan alternative terakhir intervensi jika dengan intervensi verbal, chemical restraint mengalami kegagalan.Hal-hal yang penting diperhatikan pada restraint : Pada kondisi gawat darurat, restraint/seklusi dapat dilakukan tanpa order dokter Sesegera mungkin ( < 1 jam ) setelah melakukan restraint/seklusi, perawat melaporkan pada dokter untuk mendapatkan legalitas tindakan baik secara verbal maupun tertulis Intervensi restraint/seklusi dibatasi waktu : 4 jam untuk klien berusia > 18 th, 2 jam untuk usia 9-17 th, dan 1 jam untuk umur < 9 tahun Evaluasi dilakukan 4 jam I untuk klien > 18 th, 2 jam I untuk anak-anak dan usia 9-17 tahun Waktu minimal reevaluasi oleh dokter adalah 8 jam untuk usia > 18 th dan 4 jam untuk usia < 17 tahun Selama restraint/seklusi klien diobservasi tiap 10-15 menit, focus obsevasiTanda-tanda cedera yang berhubungan dengan restraint/seklusi Nutirisi dan hidrasi Sirkulasi dan range of motion ekstrimitas Vital sign Hygiene dan eliminasi Status fisik dan psikologis Kesiapan klien untuk dibebaskan dari restraint dan seklusiKontraindikasi Pengunaan Restrain Penggunaan teknik pengendalian fisik (restraint) tidak boleh diterapkan dalam keadaan yaitu: Tidak bisa mendapatkan izin tertulis dari orang tua pasien untuk melaksanakan prosedur kegiatan, Pasien anak kooperatif, Pasien anak memiliki komplikasi kondisi fisik atau mental.

C. PEMBAHASANSituasi 1Tn. Prt. Usia 35 tahun datang ke rumah sakit dibawa oleh anggota keluarganya karena mengamuk di puskesmas. Pada saat tiba di rumah sakit, klien berteriak-teriak, mengepalkan tangan, mondar-mandir, muka terlihat merah dan berusaha menyerang perawat. Mata klien merah dan melotot. Klien tidak bisa mengikuti instruksi perawat untuk tenang bahkan menantang.Analisa DataTanggalDataMasalah Keperawatan

21 April 2014Data Subjektif : -Data Objektif : mengamuk di puskesmas klien berteriak-teriak mengepalkan tangan mondar-mandir muka terlihat merah berusaha menyerang perawat mata klien merah dan melotot tidak bisa mengikuti instruksi perawat Pasien mengamuk

Rencana Asuhan Keperawatan JiwaDiagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria HasilIntervensi

Resiko Perilaku Kekerasan Terhadap Orang Lain Domain 11 : KeamananKelas 3 :Perilaku KekerasanDefinisi : Beresiko melakukan perilaku, yakni individu menunjukkan bahwa ia dapat membahayakan orang lain secara fisik, emosional, dan/atau seksual.Faktor resiko : Bahasa tubuh (mengepalkan tangan, muka terlihat merah, mata memerah dan melotot) Riwayat melakukan kekerasan tak langsung (berteriak-teriak, mondar mandir) Riwayat ancaman kekerasan (menantang perawat dan berusahan menyerang perawat)

Agresion Self ControlDefinisi :Kemampuan menahan diri untuk tidak melakukan serangan, melawan atau perilaku yang merusak orang lain.Indikator : Pasien mampu mengidentifikasi marahnya Pasien mampu mengendalikan diri dari perilaku menyerang orang lain Pasien mampu mengendalian diri dari perilaku agresif

1. Anger Control AssistanceDefinisi :Memfasilitasi ekspresi marah yang adaptif, tanpa perilaku kekerasan.Aktivitas : Memonitor potensi timbulnya perilaku agresif Mencegah terjadinya perilaku membahayakan diri sendiri maupun orang lain saat marah Mendorong menyelesaikan masalah dengan kalaborasi Menawarkan penggunaan obat PRN jika diperlukan Menggunakan restrain untuk menenangkan pasien jika pasien mengekspresikan kemarahanya dengan cara yang maladaptif2. Enviromental ManagementDefinisi :Memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk mengurangi potensi perilaku kekerasan.Aktivitas : Menciaptakan lingkungan yang aman bagi pasien Mamasang side rails sebagai perlindungan pasien Menghindarkan pasien dari lingkuan berbahaya Menyingkirkan benda-benda yang berbahaya dari sekitar pasien Dampingi pasien dalam melakukan aktivtasnya

TindakanTindakan yang pertama kali dilakukan dengan pasien amuk adalah melakukan restrain Ekstremitas. Restrain merupakan suatu bentuk tindakan menggunakan tali untuk mengekang atau membatasi gerakan ekstrimitas individu yang berperilaku di luar kendali yang bertujuan memberikan keamanan fisik baik individu maupun orang lain.Dalam kasus ini pasien menggunkan jenis restrain ekstremitas. Restrain ekstremitas merupakan tindakan pengikatan kedua ekstremitas (tangan dan kaki) di tempat tidur pasien. Dalam melakukan restrain perlu dilakukan pengkajian fisik dan potensi mencederai diri sendiri dan orang lain, perilaku pasien dan juga dikaji sirkualsi termasuk kapillari refill dan pulsasi proksimal pada ekstrimitas sebelum dan sesudah tindakan restrain. Setelah dilakukan restrain perawat berkalaborasi dengan dokter untuk melakukan pemberian obat untuk mencegah perilaku agitasi.

Rencana PertemuanTahapKriteria TindakanInteraksi

Pre Interaksi Mengumpulkan data tentang klien Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri Menyiapkan alat Saya telah membaca rekam medis pasien dan memverifikasi order bahwa Tn. Prt membutuhkan restrain ekstremitas Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri" Saya telah menyiapkan alat restrain yang sesuai dan telah mencuci tangan

Tahap Orientasi Memberikan salam dan memanggil nama klien Menyebutkan nama perawat yang akan melakukan tindakan Menyebutkan kontrak (kegiatan, tujuan, kegiatan, dan waktu) Memberikan privacy Selamat pagi bapak Prt, saya perawat Ani. Bapak, nanti saya akan melakukan pengikatan sementara pada tubuh bapak supaya bapak merasa lebih tenang. Kira-kira nanti membutuhkan waktu sekitar 10 menit ya pak Menutup tirai pasien

Tahap Kerja Memulai kegiatan dengan cara yang baik Memilih alat restrain yang tepat Memasang restrain pada klien dengan kondisi emergency dengan cepat dan tepat Menghindari mengikat restrain pada side rail tempat tidur Mengamankan restrain dari jangkauan klien Menyediakan keamanan dan kenyamanan klien sesuai kebutuhan (posisi klien dan bagian tubuh klien yang direstrain) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Memeriksa bagian tubuh yang direstrain Memberikan pengobatan (PRN) untuk kecemasan atau agitasi Memperhatikan respon pasien Perawat mulai memasang restrain pada pasien dengan sebisa mungkin tidak membuat pasien merasa kesakitan dan sebelum melakukan pengikatan melakukan pengecekan tanda-tanda vital Perawat memilih restrain yang jenis dan ukurannya sesuai dengan pasien Perawat memasang restrain dengan cepat, tepat dan tidak melukai pasien. Pengikatan menggunakan jenis ikatan yang mudah dilepaskan (magnus hitch, cloce hitch, atau loop). Perawat mengikat restrain pada bagian bawah tempat tidur bukan pada side rail Perawat menempatkan posisi pasien yang sudah dilakukan restrain senyaman mungkin dan dijauhkan dari benda-benda yang berbahaya Perawat melakukan pengecekan tanda-tanda vital pasien Perawat melakukan pengecekan ikatan dan bagian tubuh yang direstrain. Perawat memberikan obat PRN untuk kecemasan dan agitasi Perawat memperhatikan respon pasien

Tahap Terminasi Menyimpulkan hasil kegiatan Menjelaskan kepada klien mengenai tingkah laku yang diperlukan untuk mengakhiri restrain Menjelaskan kontrak pertemuan yang akan datang Mengakhiri kegiatan restrain dengan baik Bapak, proses pengikatannya sudah selesai, untuk sementara waktu nanti bapak akan diikat seperti ini. Nanti kalau bapak sudah lebih tenang dan tidak marah-marah lagi, ikatannya akan saya lepas. Nanti 2 jam lagi saya akan kesini lagi untuk mengecek ikatan dan kondisi bapak. Bapak, karena pengikatannya sudah selesai, sebelum saya pergi ada yang ingin bapak tanyakan atau tidak? Kalau tidak, saya permisi dulu ya pak

Dokumentasi Mencatat tindakan yang telah dilakukan dan respon klienPerawat melakukan pencatatan bahwa: Telah dilakukan restrain ekstremitas pada Tn. Prt pada hari Senin, 21 April 2014 oleh perawat Ani pada jam 9.00 WIB Tn. Prt telah diberikan obat PRN Respon pasien meronta-ronta, dan meminta ikatanya dilepaskan Nafas : 24 x/menit Nadi : 102x/menit

Pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa):

PENGKAJIAN RESIKO KEKERASAN (NURJANNAH, 2007 dari berbagai sumber)

Faktor statisYa(Skor 1)Tidak (Skor 0)Tidak diketahui (Skor 1)

Laki-laki

Usia dibawah 35 tahun

Riwayat penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan

Riwayat kriminal serangan

Penanganan penyakit jiwa yang tidak berhasil

Riwayat dianiaya/salah penanganan pada masa kanak-kanak

Pernah menggunakan senjata

Riwayat agresi sebelumnya

Peran yang tidak stabil (misalnya kerja, hubungan, akomodasi)

Faktor dinamis

Mengekspresikan keinginan untuk menyakiti orang lain

Bisa mengakses alat yang tersedia

Persecutory delusion atau ide tentang yang lain

Perintah kekerasan dari halusinasi

Marah, frustasi atau agitasi

Ketakutan atau afek curiga

Peningkata mood, grandiosity, fantasi kekerasan

Perilaku seksual yang tidak tepat

KontroI impuls buruk, penurunan kemampuan untuk mengontrol perilaku

Berada dalam keadaan sedang dipengaruhi zat-zat tertentu

Asyik dengan ide kekerasan

PenilaianSkor 0 3 = Resiko kekerasan rendahSkor 4 - 9= Resiko kekerasan sedangSkor > 9 = Resiko kekerasan tinggiTotal Skor = 12 = Resiko kekerasan tinggiPENGKAJIAN RISK OF ABSCONDING/RISK OF ABSENCE WITHOUT PERMISSIONFaktor statisYa(Skor 1)Tidak (Skor 0)Tidak diketahui (skor 1)

Faktor statis

Riwayat melarikan diri catat berapa kali

Faktor dinamik

Menolak dirawat di rumah sakit

Suara yang memerintahkan/halusinasi untuk melarikan diri/pulang

Pasien berada pada kondisi krisis/akut

Pasien dan keluarga mempunyai insight yang buruk

Merasa tidak sakit

PenilaianSkor 5-6 = resiko tinggiSkor 3-4 = resiko sedangSkor 0-2= resiko rendahTotal Skor = 6 = Resiko Tinggi

SKOR KEAMANAN SEKSUAL (Nurjannah, 2007)

Faktor statisYa (skor 1)Tidak (skor 0)Tidak diketahui (Skor 1)

Riwayat korban penganiayaan/serangan seksual

Riwayat penganiayaan seksual pada masa kanak-kanak (korban)

Riwayat serangan seksual (pelaku)

Gangguan intelektual/gangguan kognitif

Faktor dinamis

Meningkatkatnya libido/peningkatan aktifitas seksual

Minimal insight terhadap konsekuensi

Perilaku tidak terorganisir terkait dengan keinginan berhubungan seksual

Pikiran terfokus pada keinginan berhubungan seksual

Tidak mau mengikuti kontrak untuk tidak melakukan aktifitas seksual pada saat dirawat di rumah sakit

Penilaian0 - 3 = Resiko rendah4 7 = Resiko sedang8 11 = Resiko tinggiTotal Skor = 9 = Resiko Tinggi

SITUASI 2Setelah 1x24 jam dilakukan pengikatan, Tn.Prt. tampak menunjukkan perilaku merah yang menurun dan sudah mau mendengarkan instruksi perawat.Analisa DataTanggalDataMasalah Keperawatan

Data Subjektif : Data Objektif : Perilaku marah sudah menurunMau mendengarkan instruksi perawatResiko mengamuk


Resiko Perilaku Kekerasan Terhadap Orang Lain Domain 11 : KeamananKelas 3 :Perilaku KekerasanDefinisi : Beresiko melakukan perilaku, yakni individu menunjukkan bahwa ia dapat membahayakan orang lain secara fisik, emosional, dan/atau seksual.Faktor resiko : Riwayat ancaman kekerasan (menantang perawat dan berusaha menyerang perawat)

Aggression Self ControlDefinisi :Kemampuan menahan diri untuk tidak melakukan serangan, melawan atau perilaku yang merusak orang lain.Indikator : Pasien mampu mengidentifikasi saat marah Pasien mampu mengidentifikasi situasi pencetus kemarahan Pasien mampu menghindari melakukan kekerasan pada orang lain1. Anger Control AssistanceDefinisi :Memfasilitasi ekspresi marah yang adaptif, tanpa perilaku kekerasan.Aktivitas : Membina hubungan saling percaya dengan pasien Mendorong penyelesaian masalah dengan kalaborasi Membatasi akses terhadap situasi yang menimbulkan stres sampai pasien mampu mengekspresikan kemarahanya secara adaptif Memberikan obat PRN jika diperlukan Membantu pasien untuk mengidentifikasi sumber-sumber yang menyebabkan kemarahan Melakukan pengkajian ulang pada pasien untuk menghindari pasien hilang kontrol kembali.2. Enviromental Management Definisi :Memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk mengurangi potensi perilaku kekerasan.Ativitas : Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien Menghindarkan pasien dari lingkungan yang membahayakan Menghindarkan pasien dari benda-benda yang berbahaya Mendampingi pasien dalam melakukan aktivitasnya

Rencana PertemuanNoTahap TindakanOperasional

1.Pre interaksi Mengumpulkan data tentang pasien Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri Hari ini tanggal 2 Mei 2014, saya perawat A telah membaca rekam medis Tn. Prt (35th) bahwa kemarin pasien mengamuk dan klien sedang di restrain. Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakukan dalam diri saya. Saya siap bertemu dengan pasien. Saya sudah bertemu kontrak bertemu dengan pasien hari ini jam 10.00

2. Orientasi Memberikan salam dan tersenyum sengan pasien Menyebutkan nama perawat Memanggil klien dengan nama kesukaan Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan Menjelaskan tujuan dan waktu kegiatan Menjaga kerahasiaan Selamat siang bapak Masih ingat dengan saya? (tidak ada respon) Saya perawat A yang pak. Bapak lebih suka dipanggil dengan panggilan apa? Sesuai janji kita kemarin sekarang pukul 10.00 saya akan melepas ikatan bapak kalau bapak sudah bisa tenang dan berperilaku baik. Kita juga akan berbincang-bincang selama 30 menit. Tujuannya adalah supaya bapak dapat bergerak dengan leluasa lagi dan bapak dapat mengungkapkan perasaan atau permasalahan yang bapak alami. Semua yang akan kita bicarakan saya jaga kerahasiaannya, jadi bapak silahkan menceritakan semuanya sesuai dengan kondisi dan perasaan bapak.

3. Kerja Memberikan kesempatan klien untuk bertanya Membuka ikatan dan menginstruksikan pasien untuk tetap tenang Menanyakan keluhan utama Mendiskusikan mengenaia. Apa yang dialamib. Penyebab kemarahan klienP : Sebelum dimulai ada yang ingin bapak tanyakan?K : (diam saja)P : Baik kalau begitu saya mulai lepas ikatannya ya pak, tetapi bapak harus tetap tenangK : (mengangguk)P : Ikatannya sudah saya lepaskan pak, kita berbincang-bincang sebentar ya pak ?K : (diam saja)P : Apa yang bapak rasakan saat ini pak ?K : (diam saja)P : Apa yang bapak alami kemarin apakah bapak mau menceritakannya ke saya pak ?K : Saya capek, ingin istirahat susP : Baiklah kalau begitu, bapak bisa istirahat dulu

4. Terminasi Menyimpulkan hasil kegiatan Reinforcement positif Kontrak waktu dan tindak lanjut klienP : Bapak harus tetap tenang ya pak. Karna tadi kita belum jadi berbincang-bincang, nanti sore pukul 16.00 saya akan kembali untuk berbincang-bincang dengan bapak. Bapak bersedia ya ?K : Baik susP : Baik pak, saya permisi. Selamat siang dan selamat beristirahat.

5. Dokumentasi Melakukan dokumentasi kegiatan dalam pertemuanIkatan pada Bapak Prt sudah dilepaskan. Kontrak bertemu pada pukul 16.00 untuk mengidentifikasi masalah klien.Ttd, nama terang.

Pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa):



Laki-laki









Faktor dinamis












PenilaianSkor 0 3 = Resiko kekerasan rendahSkor 4 - 9= Resiko kekerasan sedangSkor > 9 = Resiko kekerasan tinggiTotal Skor = 10 = Resiko Kekerasan TinggiPENGKAJIAN RISK OF ABSCONDING/RISK OF ABSENCE WITHOUT PERMISSIONFaktor statisYa(Skor 1)Tidak (Skor 0)Tidak diketahui (skor 1)

Faktor statis


Faktor dinamik





Merasa tidak sakit

PenilaianSkor 5-6 = resiko tinggiSkor 3-4 = resiko sedangSkor 0-2= resiko rendahTotal Skor = 5 = Resiko Tinggi

SKOR KEAMANAN SEKSUAL (Nurjannah, 2007)Faktor statisYa (skor 1)Tidak (skor 0)Tidak diketahui (Skor 1)





Faktor dinamis







SITUASI 3Setelah ikatan klien dilepas, perawat berbincang-bincang dengan pasien. Dari hasil perbincangan tersebut didapatkan bahwa klien tidak tahu cara marah dan macam-macam cara marahAnalisa DataTanggalDataMasalah keperawatan

Data Subjektif : Klien tidak tahu cara marah dan macam-macam cara marahData Objektif : -Ketidakefektifan koping


Ketidakefektifan KopingDomain 9 : Koping/Toleransi StressKelas 2 :Respons KopingDefinisi : Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian valid tentang stresor, ketidakadekuatan pilihan respons yang dilakukan, dan/atau ketidakmampuan untuk menggunakan sumber daya yang tersediaBatasan Karakteristik : Perubahan dalam pola komunikasi Pemecahan masalah yang tidak adekuat Mengungkap-kan ketidakmampuan untuk mengatasi masalah CopingDefinisi :Tindakan individu untuk mengatasi stresor menggunakan sumber daya yang dimiliki individu tersebutIndikator : pasien mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif pasien mampu mengungkapkan penerimaan terhadap situasi pasien mampu mencari informasi tentang diagnosisnya pasien mampu mencari informasi tentang penangananya pasien mampu memodifikasi gaya hidupnya untuk mengurangi stres pasien mampu menggunakan sistem dukungan personal yang dimilikinya pasien mampu menggunakan perilaku yang sesuai untuk mengurangi stres pasien mampu mengidentifikasi strategi koping pasien mampu menggunakan strategi koping yang efektif

1. Coping EnhancementDefinisi :Membantu pasien untuk beradaptasi terhadap stresor, perubahan, ancaman yang mempengaruhi peran dan tututan dalam hidunyaAktivitas : menilai dan mendiskusikan respon alternatif terkait situasi menggunakan pendekatan yang menenangkan membantu perkembangan pasien dalam menilai keobjektivan suatu kejadian mencari tahu untuk memahami perspektif pasien dalam situasi yang menimbulkan stres menerima latar belakang budaya dan spiritual pasien menghadapi ambivalensi perasaan pasien (marah atau depresi) membantu pasien dalam mengidentifikasi respon positif dari orang-orang sekitar mendorong mengidentifikasi nilai hidup secara spesifik dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan mendorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan diri sendiri2. CounsellingDefinisi :Proses membantu yang interaktif yang berpusat pada kebutuhan , masalah atau perasaan pasien dan orang lain yang penting untuk menambah atau mendukung koping, pemecahan masalah dan hubungan interpersonal.Aktivitas : membangun hubungan terapeutik dengan rasa percaya dan menghargai mendemonstrasikan rasa empati, kehangatan dan ketulusan mendorong pencapaian tujuan menjaga privasi dan keyakinan dorong ekspresi perasaan pasien bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah atau situasi yang menyebabkan distres gunakan tehnik refleksi atau klarifikasi untuk mengungkapkan ekspresi pasien

Rencana PertemuanNo Tahap Tindakan Operasional

1. Pre-interaksi Mengumpulkan data tentang klien

Mengeksplorasi kesiapan diri perawat, emosi, pikiran dan perasaan

Membuat rencana pertemuan dengan klien Saya telah melihat rekam medis klien dan mengumpulkan data bahwa klien mengalami riwayat ngamuk/marah. Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri saya. Saya telah membuat janji dengan klien untuk ngobrol di ruangan klien, pada hari ini, jam 10 dan saya siap bertemu dengan klien

2. Tahap orientasi Memberikan salam dan tersenyum pada klien.

Melakukan validasi

Memanggil dengan nama kesukaan klien

Mengingatkan nama perawat

Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan

Menjelaskan prosedur singkat kegiatan yang akan dilakukan

Menjelaskan tujuan kegiatan

Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan Menjelaskan bahwa kerahasiaan pasien akan dijaga dan informasi hanya digunakan untuk proses perawatan

P: Selamat pagi pak (dengan tersenyum)K: PagiP: Apakah ini dengan bapak Prt?K: iyaP: Bapak suka dipanggil dengan nama apa?K: PrtP:Apakah bapak Prt masih ingat dengan saya? K: tidakP: saya perawat dani, pada hari ini saya yang merawat bapak PrtP: Sesuai dengan janji yang kemarin saya datang kesini untuk ngobrol dengan bapak, apakah bapak bersedia?K: iyaP: Bapak bisa menjawab pertanyaan dan bercerita tentang bapak kepada sayaP: tujuannya agar perasaan bapak lebih nyaman dan tenang setelah melakukan kegiatan ini.K: iyaP: kira-kira membutuhkan waktu 15 menitP: bapak tenang saja semua yang diceritakan dengan saya akan saya jaga kerahasiaannya kecuali kepada tim medis lain demi kesehatan bapak, apakah bapak Prt setuju?K: iya

3.Tahap kerja Memberi kesempatan klien untuk bertanya

Menanyakan keluhan utama yang mungkin perlu diselesaikan sebelum memulai kegiatan

Memulai kegiatan dengan baik

Meminta pasien menuliskan nama

Meminta pasien untuk menuliskan hari, tanggal, dan jam

Meminta pasien untuk menyebutan dan menuliskan perasaan yang tidak nyaman dialami atau pernah dialami

Meminta pasien untuk menyebutan dan menuliskan penyebab yang membuat perasaan tidak nyaman

Membantu pasien mencari respon rasional dari pikiran otomatis yang ada

Meminta pasien menuliskan respon rasional dari pikiran otomatis yang ada

Meminta pasien menuliskan respon rasional dari pikiran otomatis yang ada pada kolom yang tepat Membantu pasien mengidentifikasi hasil dari pikiran rasional

Meminta pasien menuliskan hasil dari pikiran rasional pada kolom yang tepatP: sebelum saya mulai, apakah ada yang ingin ditanyakan pak Prt?K: tidakP: apakah ada keluhan utama yang bapak Prt rasakan?K: saya tidak tahu cara marahP: baik pakP: kita mulai ya pak Prt?K: iyaP: bapak ini ada pena dan kertas (sambil memberikan pena dan menunjukkan lembar kertas), apakah bapak Prt bisa menulis?K: iyaP: sekarang bapak tuliskan nama di lembar ini (dikolom nama), disini pak,K: iyaP: hari ini hari apa ya pak?K: hari jumatP: bapak tuliskan disini ya, lalu tanggal brapa pak?K:ehmmm,,(mikir), 2 mei 2014P: jam berapa pak K: jam 10 (melihat jam)P:benar pak, sekarang ditulis lagi ya di kolom ini.P: saya lihat bapak terlihat agak tenang dari pada kemarin, P: perasaan apa saja yang pernah bapak alami?K: marahP: apa yang bapak rasakan saat ini?K: saya kesel mbak, rasanya ingin marah-marahP: selain itu apakah ada lagi yang bapak rasakan?K: gak ada mbakP: apa yang menyebabkan bapak marah-marah?K: saya itu sebel sama keluarga saya, selalu mengatur saya, P: ehmm, tolong bapak tuliskan disini ya pak (kolom emosi)K: disini mbakP:iya pakP: apa yang bapak lakukan ketika bapak marah ?K: ingin memukul orang lainP: apakah ada lagi yang bapak lakukan?K: melempar barang P: apakah ada lagi yang ingin bapak lakukan ?K: ya pokoknya gitu pakP: bapak tulis disini ya pak (kolom perilaku) K: sini mbakP: iya pakP: ketika bapak memukul orang lain konsekuensinya apa pak? Orang tersebut akan merasa apa?K: ya merasa sakit mbakP: selain orang lain merasa sakit apa lagi yang akan terjadi pak?K: ya di bawa ke rumah sakit mbakP: bagaimana keluarga orang tersebut pak?K: ya sedih, trus lapor polisiP: lalu kalau bapak memukul terus,tenaga bapak lama-lama akan habis, lalu apa yang bapak rasakan?K: capek mbakP: sekarang bapak tulis di kolom konsekuensi yaP: ketika bapak melempar semua barang apa konsekuensinya pak?K: barang-barangnya pecah mbakP: kalau pecah semua, barang bapak habis, apa yang bapak lakukan?K: beli barang lagi P: kalau beli barang lagi, apa yang dibutuhkan untuk membelinya?K: ya butuh uang mbakP: kalau semua uangnya dibuat untuk beli barang, maka uang bapak akan habis yaK: iya mbak, uangnya akan habisP: sekarang bapak tulis di kolom konsekuensi yaP: tadi jika bapak memukul orang lain, akan menimbulkan kerugian kepada orang lain seperti sakit, keluarganya juga akan melapor ke polisi dan kerugian pada bapak sendiri pada akan capek atau lelah, ketika bapak melempar semua barang-barang itu akan merugikan bapak sendiri, barang-barang tersebut akan rusak dan membutuhkan uang untuk membelinya kembali, setelah mengetahui konsekuensi dan akibat yang akan terjadi jika bapak memukul dan melempar semua barang, saat ini yang benar-benar ingin dipilih apa?K: saya masih ingin melempar barangP: tolong bapak tuliskan pada kolom respon yang dipilihK: ya mbakP: pada pertemuan selanjutnya saya akan memberi penjelasan kepada bapak mengenai dampak positif dan negativ dari melempar barang-barang ya pak

4.Terminasi Menyimpulkan hasil kegiatan: memberikan reinforcement positif

Merencanakan tindak lanjut

Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baikP: bapak sudah bagus, sudah mau ngobrol/ berbincang-bincang lagi dengan saya, bapak masih ingin melempar barang ketika bapak marah P: nanti jam 3 apakah kita bisa bertemu lagi untuk ngobrol dan akan saya jelaskan dampak positif dan negative dari melempar barang ketika marah, kurang lebih 15 menit lagi pak?K: iya mbakP:kita bertemu di tempat ini lagi ya pak?K: iya mbakP: baik sekarang saya pamit ke pasien lain, sekarng bapak bisa beristirahat, bapak masih mau disini atau perlu saya antar ke ruangan bapak?K: disini saja mbakP: baik, saya tinggal dulu ya pak. Selamat pagiK: pagi

Pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa)



Laki-laki









Faktor dinamis












PenilaianSkor 0 3 = Resiko kekerasan rendahSkor 4 - 9= Resiko kekerasan sedangSkor > 9 = Resiko kekerasan tinggi

Total Skor = 9 = Resiko Kekerasan SedangPENGKAJIAN RISK OF ABSCONDING/RISK OF ABSENCE WITHOUT PERMISSIONFaktor statisYa(Skor 1)Tidak (Skor 0)Tidak diketahui (skor 1)

Faktor statis


Faktor dinamik





Merasa tidak sakit

PenilaianSkor 5-6 = resiko tinggiSkor 3-4 = resiko sedangSkor 0-2= resiko rendahTotal Skor = 5 = resiko tinggi

SKOR KEAMANAN SEKSUAL (Nurjannah, 2007)

Faktor statisYa (skor 1)Tidak (skor 0)Tidak diketahui (Skor 1)





Faktor dinamis







format keperawatan jiwa

Documents