ANALISIS MASALAH

TUTORIAL SKENARIO A BLOK 26

Disusun oleh :

Nama: Ferina Auliasari Pohan

NIM: 04111401083

Tutor :dr. Iskandar Z Ansori, DTM&H DAPK.,M.Kes.,SpParK

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2014

1

KATA PENGANTAR

Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen pembimbing yang telah

membimbing tutorial di blok 26 ini sehingga proses tutorial dapat berlangsung dengan sangat baik.

Tidak lupa penyusun mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada kedua orang tua, yang

telah memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlah nya sehingga

penyusun dapat menyelesaikan laporan tutorial di blok 26 ini hingga selesai.

Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan di penyusunan laporan

berikutnya. Semoga laporan ini dapat memberikan ilmu pengetahuan yang bermanfaat bagi kita semua

khususnya bagi para pembaca laporan ini.

Palembang, 18 Agustus 2014

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……………………………………………………………………………...2

Daftar Isi ………………………………………………………………………………..….. 3

BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang………………………………………………………...4

1.2 Maksud dan Tujuan………………………………………………..….4

BAB II : Pembahasan

2.1 Data Tutorial…………………………………………………………..5

2.2 Skenario Kasus …………………………………………………….....6

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah. . ...........………………………………….....7

II. Identifikasi Masalah...........…………………………………..8

III. Analisis Masalah ...............................……………………......9

BAB III : Penutup

3.1 Kesimpulan ......................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................24

3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Infeksi Tropis merupakan blok 26 pada semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi

(KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang

diberikan mengenai Budi seorang anak laki-laki berusia 3 tahun mengalami demam, mimisan, dan

syok hipovolemi akibat menderita DBD derajat III.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK

di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr.

Moderator : Ferina Auliasari Pohan

Sekretaris Papan : Rahnowi Pradesta

Sekretaris Meja : Satria Marrantiza

Hari, Tanggal : Senin, 18 Agustus 2014

Rabu, 20 Agustus 2014

Rule Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat (aktif)

3. Dilarang makan dan minum

5

2.2 Skenario A Blok 26 Tahun 2014

Budi seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya karena kaki dan tangannya terasa

dingin seperti es. Empat hari yang lalu Budi demam tinggi terus menerus, tidak mengigil disertai

sakit kepala, pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, buang air besar dan buang air kecil

seperti biasa. Budi sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar kemudian naik lagi.

Satu hari yang lalu panas mula-mula disertai mimisan. Sejak 6 jam yang lalu pasien tidak buang air

kecil disertai kaki dan tangan teraba dingin seperti es.

Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.

Pemriksaan fisik :

Keadaan umum :gelisah/delirium, TD 70/50 mmHg, Nadi:Filiformis, RR: 36X/menit, T: 36,2 C, BB

:15 kg, TB: 98 cm. Rumple leede test: (+)

Keadaan spesifik:

Kepala: konjungtiva tidak pucat, nafas cuping hidung(-)

Thorak: simetris, dyspnea(-), jantung: bunyijantung I-II norma, bisingjantung(-), iramaderap(-), Paru:

suara napas vesikuler, kiri=kanan, wheezing (-)

Abdomen: datar, lemas, hatiteraba 2cm di bawaharcus costae, lien tidakteraba, BU(+) normal

Ekstremitas: akraldingin, capillary refill time 4’’

Pemeriksaan lab:

Hb: 12 g/dl. Ht:45vol% Lekosit: 2800mm3Trombsit: 45000/mm3

6

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah

1. Demam tinggi terus-menerus:

2. Menggigil: adalah getaran tubuh untuk menghilangkan kedinginan

3. Mimisan: pendarahan dari hidung biasanya akibat pecahnya pembuluh darah kecil yg terletak

di bagian anterior septum nasal kartilagonosa

4. Delirium: ganguan mental yg berlangsung singkat, biasanya mencerminkan keadaan

keracunan, biasanya ditandai dengan ilusi, halusinasi, delusi, kegirangan, kegelisahan,

gangguan memori, dan Inkoherence

5. Filiformis: pembuluh darah yg berbentuk benang-benang kecil karena kurangnya aliran darah

ke perifer.

6. Rumple leede test: pemeriksaan yg dilakukan untuk menguji keadaan atau kerapuhan dinding

pembuluh darah dan trombosit.

7. Dyspnea: pernapasan yang sukar atau sesak

8. Bu (bisingusus):

9. Akraldingin: ujung jari kaki dan tangan teraba dingin seperti es

10. Capillary refill time: test yang dilakukan cepat pada daerah kuku untuk memonitor dehidrasi

dan jumlah aliran darah ke jaringan (perfusi)

7

II. Identifikasi Masalah

1. Budi seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya karena kaki dan tangannya

terasa dingin seperti es.

2. Empat hari yang lalu Budi demam tinggi terus menerus, tidak mengigil disertai sakit kepala,

pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, buang air besar dan buang air kecil seperti

biasa. Budi sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar kemudian naik

lagi.

3. Satu hari yang lalu panas mula-mula disertai mimisan.

4. Sejak 6 jam yang lalu pasien tidak buang air kecil disertai kaki dan tangan teraba dingin

seperti es.

5. Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.

6. Pemriksaan fisik :

Keadaan umum :gelisah/delirium, TD 70/50 mmHg, Nadi:Filiformis, RR: 36X/menit, T:

36,2 C, BB :15 kg, TB: 98 cm. Rumple leede test: (+)

7. Keadaan spesifik:

Kepala: konjungtiva tidak pucat, nafas cuping hidung(-)

Thorak: simetris, dyspnea(-), jantung: bunyijantung I-II norma, bisingjantung(-),

iramaderap(-), Paru: suara napas vesikuler, kiri=kanan, wheezing (-)

Abdomen: datar, lemas, hatiteraba 2cm di bawaharcus costae, lien tidakteraba, BU(+) normal

Ekstremitas: akraldingin, capillary refill time 4’’

8. Pemeriksaan lab:

Hb: 12 g/dl. Ht:45vol% Lekosit: 2800mm3Trombsit: 45000/mm3

8

III. Analisis Masalah

1. Budi seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya karena kaki dan tangannya terasa

dingin seperti es.

a. Makna klinis kaki dan tangannya terasa dingin seperti es? (randi, juli, nano)

Telah terjadinya syok hipovolemi.

b. Mekanisme kaki dan tangan terasa dingin seperti es? (satria, janeva, randi)

c. Apa hubungan usia dengan kasus ini? (crv, satria, anna)

Usia yang terkena paling banyak adalah pada usia <12 tahun.

2. Empat hari yang lalu Budi demam tinggi terus menerus, tidak mengigil disertai sakit kepala,

pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, buang air besar dan buang air kecil seperti

biasa. Budi sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar kemudian naik lagi.

a. Apa saja tipe-tipe demam? Dan termasuk demam apakah pada kasus ini? (citra, ferin,

crv)

Pola Demam:

9

-Demam Kontinyu yaitu demam yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam.

Perubahan kala malam dari suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan. Terjadi pada Demam

tifoid (durasi lebih dari 7 hari, mual,muntah, lidah kotor, gangguan pencernaan) dan Malaria

Falciparum Malignan ( Riwayat bepergian daerah endemis, menggigil, reaksi perdarahan ).

            -Demam Remiten yaitu demam dengan penurunan suhu tiap siang hari tetapi tidak mencapai

normal dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering

ditemukan dalam praktek pediatri (anak-anak) dan belum spesifik untuk penyakit tertentu namun

menggambarkan proses infeksi, penegakan diagnosa dilakukan sampai dengan durasi hari ke-3. Terjadi

pada Infeksi Saluran Kemih (nyeri/rasa tidak tuntas saat BAK), Infeksi Saluran Nafas Atas (pilek,

batuk, penyumbatan saluran nafas), Otitis Media (nyeri telinga, keluar cairan), Tonsilitis Faringitis &

Laryngitis (nyeri telan, suara serau), Stomatitis Herpetika (radang pada rongga mulut), Demam Paska

Imunisasi.

           - Demam Intermiten yaitu demam dimana suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi

hari, dan puncaknya pada siang hari. Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di

praktek klinis. Terjadi pada Malaria, Limfoma (kelainan kelenjar getah bening), Endokarditis

(peradangan otot jantung).

           - Demam Bifasik yaitu demam dengan 2 episode yang berbeda (pelana kuda/ saddleback fever),

demam pertama dengan durasi 2-3 hari, kemudian turun sampai dengan hari ke-5, kemudian demam lagi

bahkan kenaikan suhu bisa lebih tinggi. Contoh klasik dari pola demam ini yaitu Demam Dengue

(Demam berdarah, dengan tanda-tanda perdarahan di gusi, hidung, dan ruam kulit), Demam Kuning

(warna kuning pada sclera mata), Poliomielitis (lumpuh layu), Cikungunya (nyeri sendi, dan lesi kulit

bentuk koin), serta Leptospirosis (berasal dari tikus, bangkai, menyerang sistem syaraf pusat).

b. Bagaimana makna klinis dari keluhan budi 4 hari yang lalu dengan keluhan sekarang? (eliya,

citra, tri indah)

10

c. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari demam tinggi terus-menerus dan tidak menggigil?

(juli, eliya, nano)

- Substansi penyebab demam adalah pirogen, terdiri dari:

Pirogen eksogen → berasal dari luar tubuh → bakteri, virus, parasit.

Pirogen endogen → berasal dari dalam tubuh → sitokin, IL-1, IL-6, TNF-α.

- Pemicu reaksi demam → infeksi dan produk-produk infeksi yang akan merangsang sel-sel

makrofag, monosit, limfosit dan endotel → IL-1, IL-6, TNF-α.

Berikatan dengan reseptornya di hipotalamus → aktivasi fosfolipase A2 melepaskan asam

arakhidonat, kemudian oleh enzim COX2 diubah menjadi PGE2 → suhu ↑

d. Apa makna klinis tidak ada batuk dan pilek serta BAB dan BAK seperti biasa? (janeva, juli,

randi)

e. Mengapa sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar kemudian naik lagi? (

anna, janeva, satria)

Demam pada infeksi virus Dengue memiliki pola yang khas. Demam tinggi pada hari ke-1

hingga hari ke-3, kemudian turun pada hari ke-4 dan ke-5, namun kembali naik pada hari ke-

6 hingga infeksi virus selesai. Namun saat panas mulai turun sebenarnya adalah saat kritis

11

bagi penderita. Pada waktu itulah biasanya terjadi komplikasi perdarahan ataupun

pengeluaran komponen cairan darah ke jaringan.

Pada tiga hari pertama, bila penderita diberi obat penurun panas maka demam akan turun

untuk sesaat, tetapi kemudian akan naik kembali. Oleh karena itu, bila terdapat demam 3 hari

tanpa perbaikan meski sudah diberi obat, sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan

darah.

Pada kasus DBD ini biasanya demam terjadi selama 2-7 hari dengan 2-3 hari ada masa kritis.

Masa kritis ini di mana demam tidak tampak lagi atau demam turun namun bukan

dikarenakan pasien tersebut telah sembuh tapi saat pasien tidak mendapatkan penanangan

yang adekuat, pada masa inilah disebut masa kritis.

3. Satu hari yang lalu panas mula-mula disertai mimisan.

a. Etiologi dan mekanisme mimisan pada kasus ini? (crv, ferin, anna)

Trombosit adalah salah satu komponen darah yang berfungsi untuk menghentikan

perdarahan. Pada demam berdarah dengue terjadi penurunan trombosit akibatnya bila terjadi

perdarahan akan sulit berhenti. Mekanisme terjadinya penurunan trombosit pada DBD belum

diketahui dengan pasti diduga karena terjadi kerusakan trombosit karena virus dengue.

b. Apa makna klinis panas mulai turun dan disertai mimisan satu hari yang lalu? (tri,

citra, ferin)

Demam pada infeksi virus Dengue memiliki pola yang khas. Demam tinggi pada hari ke-1

hingga hari ke-3, kemudian turun pada hari ke-4 dan ke-5, namun kembali naik pada hari ke-

6 hingga infeksi virus selesai. Namun saat panas mulai turun sebenarnya adalah saat kritis

bagi penderita. Pada waktu itulah biasanya terjadi komplikasi perdarahan ataupun

pengeluaran komponen cairan darah ke jaringan.

Pada tiga hari pertama, bila penderita diberi obat penurun panas maka demam akan turun

untuk sesaat, tetapi kemudian akan naik kembali. Oleh karena itu, bila terdapat demam 3 hari

tanpa perbaikan meski sudah diberi obat, sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan

darah.

Karakteristik sakit kepala juga cukup khas yaitu sakit di daerah belakang bola mata. Beberapa

penderita mengeluhkan sensasi pegal pada bola mata. Gejala mual, muntah, dan nyeri ulu hati

pada infeksi virus Dengue biasanya ringan. Ini salah satu yang membedakan infeksi virus

Dengue dengan demam tifus di mana pada tifus keluhan mual, muntah, dan nyeri ulu hati

lebih berat.

12

Pada kasus DBD ini biasanya demam terjadi selama 2-7 hari dengan 2-3 hari ada masa kritis.

Masa kritis ini di mana demam tidak tampak lagi atau demam turun namun bukan

dikarenakan pasien tersebut telah sembuh tapi saat pasien tidak mendapatkan penanangan

yang adekuat, pada masa inilah disebut masa kritis.

Turun panas pada demam dengue menandakan bahwa telah berada pada keadaan syok.

Mimisan merupakan demam dengue derajat II dan pada kasus ini menandakan bahwa budi

telah melewati derajat II dan masuk pada demam dengue derajat III.

4. Sejak 6 jam yang lalu pasien tidak buang air kecil disertai kaki dan tangan teraba dingin seperti

es.

a. Apa makna klinis tidak buang air kecil disertai kaki dan tangan terasa dingin seperti es sejak

6 jam yang lalu? (eliya, tri, nano)

Telah terjadi hipovolemi.

Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan viremia. Hal tersebut

menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi – virus

pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin,

trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi

termoregulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air

sehingga terjadi hipovolemi.

5. Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.

a. Apa makna klinis riwayat mimisan disangkal? (randi, juli, nano)

6. Pemriksaan fisik :

Keadaan umum :gelisah/delirium, TD 70/50 mmHg, Nadi:Filiformis, RR: 36X/menit, T: 36,2 C,

BB :15 kg, TB: 98 cm. Rumple leede test: (+)

a. Intepretasi Pemeriksaan fisik ? (satria, janeva, randi)

b. Mekanisme abnormal pemeriksaan fisik? (crv, satria, anna)

TD 70/50 mmHg : hipotensi

Mekanisme abnormal : peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah pada

kebocoran plasma ke dalam ruang ekstra vaskuler, sehingga akan menimbulkan

hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah.

RR : 36x/menit takipneu

13

Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan viremia. Hal tersebut

menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi – virus

pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin,

trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi

termoregulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air

sehingga terjadi hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas

dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran palsma. Adanya komplek imun

antibodi – virus juga menimbulkan agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi

trombosit, trombositopeni, dan koagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan

berlebihan yang jika berlanjut terjadi syok dan jika syok tidak teratasi, maka akan terjadi

hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga

disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik

sehingga perfusi jaringan menurun dan jika tidak teratasi dapat menimbulkan

hypoxia jaringan. Hal inilah yang mengakibatkan terjadinya sesak nafas pada pasien.

c. Bagaimana cara pemeriksaan Rumple leede test? (crv, citra, ferin)

Cara Kerja :

Terangkan pada pasien tentang tujuan tes RL dan prosedurnya.

1.    Buatlah lingkaran (pakai spidol), pada lengan volar lengan bawah.

Radius 3 cm

Titik pusat terletak 2 cm di bawah garis  lipatan siku

2.     Pasang manset tensimeter pada lengan atas.

Carilah Tekanan Sistole (TS) dan Tekanan Diastole (TD) padan lengan volar lengan

bawah. Pompa sfigmomanometer sampai tekanan antara sistolik dan diastolik (100

mmHg) yaitu di atas tekanan vena tapi kurang dari tekanan arteri sehingga darah dari

jantung ke perifer tetap jalan. Pertahankan selama 10 menit (jika test ini dilakukan

sebagai lanjutan dari test IVY, 5 menit sudah mencukupi).Jika tekanan Sistolik < 100

mmHg, buatlah tekanan sebesar ½ (TS+TD) pertahankan tekanan ini selama 5 menit.(3-

5-10 menit).

3.    Lepaskan ikatan sfigmomanometer dan tunggu sampai tanda stasis darah lenyap.

Stasis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang dibendung sama dengan

warna kulit lengan yang disebelahnya. Perhatikan timbulnya peteki(bintik-bintik merah)

pada lengan bawah di daerah kulit lipatan siku di bawah bebatan.(pada lengan bawah

sepertiga bagian proksimal medial)

14

4. Setelah tes, buka-tutup tangan beberapa saat sampai sirkulasi lengan kembali normal.

Peteki: ialah manifestasi perdarahan yang sering ditemukan, biasanya muncul pada hari

pertama demam dan berlangsung selama 3-6 hari.

Nilai Rujuk :

•    < 10 peteki dinyatakan negative atau normal

•    20 dinyatakan abnormal

•    10-20 dinyatakan dubia

 Atau :

Scale for reporting number of petechiae:

 0 to 10 = 1+

 10 to 20 = 2+

20 to 50 = 3+

50 or more = 4+

Tes ini cara awal paling sederhana bila suatu demam dicurigai sebagai infeksi dengue.

Dikenal sebagai cara Tes Rumpel Leed.

7. Keadaan spesifik:

Kepala: konjungtiva tidak pucat, nafas cuping hidung(-)

Thorak: simetris, dyspnea(-), jantung: bunyijantung I-II norma, bisingjantung(-), iramaderap(-),

Paru: suara napas vesikuler, kiri=kanan, wheezing (-)

Abdomen: datar, lemas, hatiteraba 2cm di bawaharcus costae, lien tidakteraba, BU(+) normal

Ekstremitas: akraldingin, capillary refill time 4’’

a. Intepretasi pemeriksaan keadaan spesifik? (citra, eliya, tri)

b. Mekanisme abnormal keadaan spesifik ? (eliya, juli, nano)

8. Pemeriksaan lab:

Hb: 12 g/dl. Ht:45vol% Lekosit: 2800mm3Trombsit: 45000/mm3

a. Intepretasi pemeriksaan lab? (janeva, juli, randi)

b. Mekanisme abnormal pemeriksaan lab? (anna, janeva, tri)

Ht: 45% vol = menurun

15

Mekanisme: peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah pada kebocoran plasma

ke dalam ruang ekstra vaskuler, sehingga akan menimbulkan hemokonsentrasi dan

penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun mencapai 20% pada kasus berat yang

diikuti efusi pleura, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia. Jika penderita sudah stabil dan

mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi dengan cepat dan menimbulkan penurunan

hematocrit

Leukosit 2800/mm3 : leukopenia

Mekanisme: perubahan imunologi seluler karena adanya virus yang selalu bereplikasi

terkhususnya virus dengue. Hal ini memberikan respon terhadap sistem imun seluler untuk

melawan virus yang lama kelamaan akan mengakibatkan leukopenia.

Trombosit 45.000/mm3 : trombositopenia

Mekanisme: virus yang masuk ke dalam tubuh manusia akan mengalami agregrasi yaitu

proses menempelnya virus dengue terhadap trombosit. Proses ini secara bersamaan akan

mengakibatan fagositosis oleh monosit ataupun makrofag yang di mana keadaan yang akut

maupun kronik dapat menimbulkan trombositopenia dan memudahkan terjadinya

perdarahan.

9. Diagnosis banding? (ferin, crv, anna)

Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam

tiroid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis.

10. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang lainnya yang

dibutuhkan? (tri, ferin, citra)

1. Klinis

Gejala klinis berikut harus ada, yaitu:

Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari

Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:

o uji bendung positif

16

o petekie, ekimosis, purpura

o perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

o hematemesis dan atau melena

Pembesaran hati

Syok, ditandai nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi ( 20 mmHg),

hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillary refill time

memanjang (>2 detik) dan pasien tampak gelisah.

2. Laboratorium

Trombositopenia (100 000/μl atau kurang)

Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi sebagai

berikut:

o Peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai standar

o Penurunan hematokrit ≥ 20%, setelah mendapat terapi cairan

o Efusi pleura/perikardial, asites, hipoproteinemia.

Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan

hematokrit) cukup untuk menegakkan Diagnosis Kerja DBD.

Pemeriksaan radiologis

Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi

perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto

rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah

kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. (WHO, 2006)

3. Derajat Penyakit DBD, menurut WHO tahun 1997

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat, yaitu :

a. Derajat I Demam disertai dengan gejala umum nonspesifik, satu-satunya manifestasi

perdarahan ditunjukkan melalui uji tourniquet yang positif.

b. Derajat II Selain manifestasi yang dialami pasien derajat I, perdarahan spontan juga terjadi,

biasanya dalam bentuk perdarahan kulit dan atau perdarahan lainnya.

17

c. Derajat III Demam, perdarahan spontan, disertai atau tidak disertai hepatomegali dan

ditemukan gejala-gejala kegagalan sirkulasi meliputi nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi

menurun ( < 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit lembab dan dingin serta gelisah.

d. Derajat IV Demam, perdarahan spontan, disertai atau tidak disertai hepatomegali dan

ditemukan gejala syok (renjatan) yang sangat berat dengan tekanan darah dan denyut nadi yang

tidak terdeteksi.

Diagnosis Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang sangat penting untuk memastikan diagnosis infeksi dengue,

meliputi :

1. Pengumpulan Spesimen

Salah satu aspek yang esensial untuk diagnosis laboratorium adalah pengumpulan, pegolahan,

penyimpanan, dan pengantaran spesimen.

Spesimen S1 adalah sampel darah yang diambil pada stadium akut atau secepatnya setelah onset

penyakit atau segera setelah masuk rumah sakit. Spesimen S2 adalah sampel darah yang diambil

pada waktu penderita akan meninggalkan rumah sakit atau secepatnya sebelum meninggal.

Spesimen S3 adalah sampel darah yang diambil 2-3 minggu setelah spesimen akut. Waktu antara

yang paling baik untuk pengambilan spesimen akut dan kovalesen adalah 10 hari.

Untuk pemeriksaan serologi pengumpulan spesimen darah dapat dilakukan dengan 2 cara :

a. dengan menggunakan kertas saring (filter paper khusus).

Darah diteteskan pada kertas saring sampai jenuh, bolak-balik sehingga seluruh permukaan filter

paper terisi darah rata. Darah dapat dari pembuluh vena dapat pula darah dari ujung jari (ujung

jari ditusuk). Kertas saring yang berisi darah dibiarkan kering pada temperatur kamar. Jangan

dikeringkan dengan panas sinar matahari atau yang lainnya. Kertas saring yang berisi darah yang

telah kering disimpan dalam tempat yang kering pada suhu kamar tidak lebih dari 3 bulan.

Kirimkan dalam amplop atau kantong plastik ke laboratorium secepatnya sebelum waktu 3 bulan

tersebut.

b. dengan serum

darah diambil secara asepsis dengan menggunakan semprit. Serum dipisahkan dengan diputar

1500-2000 putaran sekitar 10-15 menit. Serum yang terpisah dipindahkan dalam botol kecil

dengan menggunakan pipet Pasteur. Serum tersebut disimpan pada suhu -200C sebelum dikirim

ke laboratorium.

18

2. Isolasi Virus

Isolasi sebagian besar strain virus dengue dari spesimen klinis dapat dilakukan pada sebagian

besar kasus asalkan sampel diambil dalam beberapa hari pertama sakit dan langsung diproses

tanpa penundaan. Spesimen yang mungkin sesuai untuk isolasi virus diantaranya serum fase akut

dari pasien, autopsi jaringan dari kasus fatal, terutama dari hati, limpa, nodus limfe.

3. Uji Serologis

Uji hemaglutinasi inhibisi (uji HI) merupakan salah satu pemeriksaaan serologi untuk penderita

DBD dan telah ditetapkan oleh WHO sebagai standar pada pemeriksaan serologi penderita DBD

dibandingkan pemeriksaan serologi lainnya seperti ELISA, uji komplemen fikasi, uji netralisasi,

dan sebagainya. Apapun jenis uji yang dilakukan, konfirmasi serologis sudah pasti bergantung

pada kenaikan yang signifikan (4 kali lipat atau lebih) pada antibodi spesifik dalam sampel serum

diantara fase akut dan fase pemulihan. Kumpulan antigen untuk sebagian besar uji serologis ini

harus mencakup keempat serotipe dengue.

11. Diagnosis kerja ? (nano, satria, eliya)

Budi seorang anak laki-laki 3 tahun, mengalami demam, epistaksis, syok hipovolemik, akibat

menderita DBD derajat III.

12. Penatalaksanaan pada kasus? (randi, juli, nano)

19

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue tanpa syok

Anak dirawat di rumah sakit

Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu, untuk

mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare.

Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena obat-obatan ini

dapat merangsang terjadinya perdarahan.

Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:

o Berikan hanya larutan isotonik seperti Ringer laktat/asetat

o Kebutuhan cairan parenteral

Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam

Berat badan 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam

Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam

o Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium (hematokrit,

trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam

o Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara

bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya memerlukan waktu 24–

48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan.

Apabila terjadi perburukan klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata laksana syok

terkompensasi (compensated shock).

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok

Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secarra nasal.

Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.

Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya

(maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-20ml/kgBB/jam maksimal 30

ml/kgBB/24 jam.

Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan

terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfusi darah/komponen.

Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi

melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap

diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.

20

Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak

kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak daripada pemberian yang terlalu

sedikit.

Perlu diperhatikan:

Jangan berikan steroid

Jika terjadi kejang, tangani hal ini seperti yang tercantum pada bagan 9.

Jika anak tidak sadar, ikuti pedoman dalam bagan 6 dan bab 1.

Jika timbul hipoglikemia berikan glukosa intravena seperti bagan 10.

Jika terdapat gangguan fungsi hati yang berat, segera rujuk.

Pemantauan

Untuk anak dengan syok: Petugas medik memeriksa tanda vital anak setiap jam (terutama

tekanan nadi) hingga pasien stabil, dan periksa nilai hematokrit setiap 6 jam. Dokter harus

mengkaji ulang pasien sedikitnya 6 jam.

Untuk anak tanpa syok: Petugas medis memeriksa tanda vital anak (suhu badan, denyut nadi dan

tekanan darah) minimal empat kali sehari dan nilai hematokrit minimal sekali sehari.

Catat dengan lengkap cairan masuk dan cairan keluar. Jika terdapat tanda berikut: syok berulang,

syok berkepanjangan, ensefalopati, perdarahan hebat, gagal hati akut, gagal ginjal akut, edem

paru dan gagal napas, segera rujuk.

13. Komplikasi pada kasus? (satria, janeva)

Ensefalopati dengue

Gagal ginjal akut

Edema paru akut

Komplikasi yang sering dijumpai pada DBD dan DSS adalah gangguan keseimbangan elektrolit

(misalnya: hiponatremia, hipokalsemia) dan overhidrasi yang dapat menimbulkan edema paru

akut dan/atau gagal jantung kongestif yang berakhir dengan gagal napas dan kematian.2

Ensefalopati dan perdarahan saluran cerna juga cukup sering terjadi pada penderita dengan DSS.

14. Prognosis pada kasus? (crv, anna)

Quo Ad vitam : Ad bonam

21

Quo Ad functionam : Ad bonam

15. Konseling pada kasus tentang kebersihan lingkungan? (citra, ferin)

Langkah Umum untuk Mencegah Penyakit yang disebarkan oleh Nyamuk

4M ( menguras, menutup, mengubur, memantau)

Memberikan ikan di kolam air 

Memberikan ABATE untuk memberantas jentik nyamuk

Obat nyamuk semprot dan oles

Fogging/ pengasapan

16. SKDI ? (Eliya, tri)

Syok hipovolemik 3B

22

BAB III

PENUTUP

I. Kesimpulan

Budi seorang anak laki-laki berusia 3 tahun mengalami demam, mimisan, dan syok

hipovolemi akibat menderita DBD derajat III

23

Daftar Pustaka

http://pkugombong.blogspot.com/2009/02/demam-berdarah-dengue.html

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16366/2/Chapter%20II.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31365/4/Chapter%20II.pdf

http://www.kerjanya.net/faq/4777-demam-berdarah-dengue.html

http://www.hi-lab.co.id/index.php/our-advice/130-demam

http://nizarmd.wordpress.com/2010/06/27/demam-berdarah-dengue/

24