DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

1.         Nyeri Akut b/d Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

2.         Hipertemia b/d proses penyakit

3.         Defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

4.         Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis

5.         Resiko infeksi Faktor-faktor resiko Prosedur Infasif, Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

6.         Kurang pengetahuan tentang proses penyakit b/d keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,kurangnya informasi

7.         PK. Trombositopeni

8.         PK Perdarahan

RENPRA DHF

 

No

Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri Akut b/d Agen injuri fisik (DHF)

Setelah dilakukanasuhan keperawatan selama ………..x 24 jamnyeri   dapat terkontrol   dan   terjadi peningkatan kenyamanan pada klien dengan Kriteria Hasil :

  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda

Managemen Nyeri

  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

nyeri)

  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

  Tanda vital dalam rentang normal

  Ekspresi wajah tenang, dan rileks

  Klien bisa istirahat dan tidur

  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

  Kurangi faktor presipitasi nyeri

  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

  Ajarkan tentang teknik non farmakologi

  Kolaborasi pemberian analgetik dengan tim medis untuk mengurangi nyeri

  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

  Tingkatkan istirahat

  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

 

Administrasi Analgesik

  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

  Cek riwayat alergi

  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2 Hipertermi b/d proses Penyakit dhf

Setelah dilakukanasuhan keperawatan selama ………..x 24 jamtermoregulasi pada klien adekuat denganKriteria Hasil :

 Suhu tubuh dalam rentang normal (36-37 ˚ C

 Nadi dan RR dalam rentang normal

 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

 

Pengobatan Demam

  Ukur suhu 4 jam sekali

  Ukur IWL

  Ukur warna dan suhu kulit

  Ukur tekanan darah, nadi dan RR

  Monitor penurunan tingkat kesadaran

  Periksa WBC, Hb, dan Hct

  Ukur intake dan output / balance cairan

  Kolaborasikan pemberian anti piretik

  Selimuti pasien

  Lakukan tapid sponge

  Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian cairan intravena

  Kompres pasien pada lipat paha dan aksiladengan air hangat

  Tingkatkan sirkulasi udara

  Kolaborasi dengan tim medis pengobatan

untuk mencegah terjadinya menggigil

 

Regulasi Temperatur

  Ukur suhu minimal tiap 4 jam

  Monitor warna dan suhu kulit

  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

  Kolaborasi untuk pemberian anti piretik jika perlu

3 Defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

 

Setelah di lakukanasuhan keperawatan selama ...........x 24 jam terjadi keseimbangan cairan dengan kriteria hasil:

 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

 

Managemen Cairan

Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat Monitor status hidrasi (kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan

Ukur vital sign setiap 4 jam sekali Monitor masukan makanan/cairan dan

hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan tim medis untuk

pemberian terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai

output Dorong keluarga untuk membantu pasien

makan Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk

Kolaborasi dengan tim medis untuk pengaturan kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

 

4

Ketidakseimbangan nutrisi   kurang   dari kebutuhan tubuhb.d Ketidakmampuan untuk   mencerna makanan

 

Setelah di lakukanasuhan keperawatan selama ...........x 24 jamstatus nutrisi intake makanan dan cairan adekuat dengan

Kriteria Hasil :

  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

  Tidak ada tanda tanda malnutrisi

  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Managemen Nutrisi

  Kaji adanya alergi makanan

  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Monitor Nutrisi

  BB pasien dalam batas normal

  Monitor adanya penurunan berat badan / timbang BB tiap hari

  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

  Monitor lingkungan selama makan

  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan

  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

  Monitor turgor kulit

  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

  Monitor mual dan muntah

  Periksa kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

  Berikan makanan kesukaan

  Monitor pertumbuhan dan perkembangan

  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

  Monitor kalori dan intake nuntrisi

  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Risiko infeksi b.d

Tidak   adekuatnya pertahanan sekunder

Setelah di lakukanasuhan keperawatan selama ...........x 24 jam status imun klien adekuat dan risiko infeksi dpt terkontroldengan kriteria hasil:

Kriteria Hasil :

  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

  Jumlah leukosit dalam batas normal

  Menunjukkan perilaku hidup sehat

Kontrol infeksi

         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

         Pertahankan teknik isolasi

         Batasi pengunjung bila perlu

         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

         Pertahankan lingkungan aseptik selama

pemasangan alat

         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

         Tingktkan intake nutrisi

         Kolaborasi denga tim medis untuk pemberian antibiotik bila perlu

 

Proteksi terhadap infeksi

         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

         Periksa hitung granulosit, WBC

         Monitor kerentanan terhadap infeksi

         Batasi pengunjung

         Saring pengunjung terhadap penyakit menular

         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

         Pertahankan teknik isolasi k/p

         Berikan perawatan kuliat pada area epidema

         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

         Dorong masukkan nutrisi yang cukup

         Dorong masukan cairan

         Dorong istirahat

         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

         Ajarkan cara menghindari infeksi

         Laporkan kecurigaan infeksi

         Laporkan kultur positif

6 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit b.d kurang terpaparnya informasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan terjadi peningkatan pengetahuan klien dengan Kriteria Hasil :

 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

 

 

Mengajarkan : Proses Penyakit

       Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

       Jelaskan patofisiologi dari penyakit DHF dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

       Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

       Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

       Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

       Hindari jaminan yang kosong

       Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

       Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

       Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

       Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

       Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

       Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

       Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

7 PK Perdarahan Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama ............x 24 jam perdarahan tidak terjadi dan komplikasi perdarahan dapat diminimalkan dengan

Kriteria Hasil:

         Tidak ada tanda-tanda perdarahanseperti pteki, epistaksis dan perubahan tanda-tanda vital

NIC :

       Ukur Tanda-tanda vital setiap 4 jam

       Periksa Lab darah terutama trombosit, Hct, Hb,

       Kolaborasi dengan tim medis transfusi,bila terjadi perdarahan Hb < 10 mg/dl

8 PK Trombositopeni Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama................x 24 jam Perawat dapat menangani dan mengurangi komplikasi penurunan trombosit dengan kriteria hasil:

         Tidak terkadi perdarahan spontan

         TTV dalam batas normal

         Tidak terjadi penurunan status neurobiologi

NIC:

      Pantau JDL, HB, koagulasi dan jumlah trombosit

      Pantau tanda dan gejala perdarahan spontan atau perdarahan hebat : pteki, ekimosis, hematom spontan, perubahan tanda-tanda vital

      Pantau tanda perdarahan sistemik atau hipovolemia seperti peningkatan frekuensi nadi nafas dan tekanan darah, perubahan status neurobiologis