CSS- Clinical Science SessionPENATALAKSANAAN PASIEN INFARK MIOKARD AKUTPembimbingdr. Akmal M. Hanif, Sp.PD, MARSdr. Raveinal, Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit DalamFK. UNAND/RS. Dr. M. Djamil Padang2010

Oleh:Gita Rahmatika (06120108)Nadya Dwi Karsa (06120099)Nike Anggreni (06120098)

PENDAHULUANInfark miokard umumnya disebabkan oleh thrombus arteri coroner.thrombus disebabkan rupture plak diikuti oleh pembentukan thrombus oleh trombositLokasi dan luasnya infark miokard arteri yang teroklusi dan aliran darah kolateral INSIDEN- Laju mortalitas awal (30 hari) adalah 30% - lebih dari separuh kematian terjadi sebelum pasien mencapai Rumah Sakit

PLATELETACTIVATION &AGGREGATIONATHEROSCLEROSISPLAQUE RUPTUREDYSFUNCTIONALENDOTHELIUMIntraplaquehemorrhageRelease of Tissue FactorExposure ofsubendothelialcollagenTurbulentblood flow VasodilatoreffectAnti thromboticeffectCORONARY THROMBOSISVasoconstriction Vessel lumendiameter Activation ofthe coagulationcascadeMECHANISMS OF CORONARY THROMBUS FORMATION

Kriteria diagnosis infark miokard akut:Anamnesisnyeri dada, yang bersifat:- Lokasi- Sifat nyeri- Penjalaran- Faktor pencetus- Gejala yang menyertai

Pemeriksaan fisik- Pasien cemas tidak bisa istirahat - ekstremitas pucat disertai keringat dingin. - hiperaktivitas saraf simpatis (takikardi dan atau hipotensi). - hiperaktivitas parasimpatis (bradikardi dan atau hipertensi)- Pada fase awal ini, tekanan vena jugularis biasanya normal atau sedikit meningkat, dan dapat juga meningkat sekali pada infark ventrikel kanan.

Kelainan EKG yang khasTimbul gelombang Q yang besarDeviasi segmen STInversi gelombang T

Laboratorium

Serum kreatin fosfokinase CTN(cardiac spesific troponin), ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I. Pemeriksaan enzim jantung yang lain:a. mioglobinb. LDH (Lactic Dehidrogenase)

Tujuan utama tatalaksana IMA adalah diagnosis cepat, menghilangkan nyeri dada, penilaian dan implementasi strategi reperfusi yang mungkin diakukan, pemberian antitrombotik dan terapi antiplatelet, serta pemberian obat penunjang

TATALAKSANA PRA RUMAH SAKITSegera setelah diagnosis kerja ditegakkan Dapat diberikan :penghilang rasa sakit : morfin 2,5-5 mg atau petidin 25-50 mg IV perlahan-lahan.penenang : Diazepam 5-10 mgditransfer ke rumah sakit yang memiliki fasilitas ruang rawat coroner intensifInfus dekstrose 5% atau NaCl 0,9% beserta oksigen nasal harus terpasangpenderita didampingi oleh tenaga terlatih

Waktu transport ke rumah sakit tetapi sasaran waktu iskemia total adalah 120 menit. Terdapat 3 kemungkinan:Jika EMS mempunyai kemampuan memberikan fibrinolitik dan pasien memenuhi syarat terapi, fibrinolysis pra rumah sakit dapat dimulai dalam 30 menit sejak EMS tiba.Jika EMS tidak mampu memberikan fibrinolysis sebelum ke rumah sakit & pasien dibawa ke rumah sakit yg tak tersedia sarana PCI, hospital door to needle harus dalam 30 menit utk pasien yg mempunyai indikasi fibrinolitikJIka EMS tdk mampu memberikan fibrinolysis sebelum ke rumah sakit & pasien dibawa ke rumah sakit dengan sarana PCI, hospital door-to-balloon time harus dalam waktu 90menit.

Tujuan tatalaksana di IGD pada pasien yang dicurigai STEMI mencakup : mengurangi nyeri dadaidentifikasi cepat pasien yang merupakan kandidat terapi reperfusi segeratriase pasien resiko rendah ke ruangan yang tepat di rumah sakitmenghindari pemulangan cepat pasien dengan STEMI

Oksigenpasien dengan saturasi oksigen arteri

Mengurangi/ menghilangkan nyeri dadaMengurangi/ menghilangkan nyeri dada sangat penting, karena nyeri dikaitkan dengan aktivasi simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan beban jantung.

Morfindiberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg. efek samping konstriksivena dan arteriolar melalui penurunan simpatis pooling vena yang akan mengurangicurah jantung dan tekanan arteri. Dapat diatasievaluasi tungkai dan pada kondisi tertentu diperlukan penambahan cairan IV dengan NaCl 0,9%.Dapat menyebabkan efek vagotonik bradikardia atau blok jantung derajat tinggi, terutama pasien dengan infark posterior. Dapat diatasi dengan pemberian atropine 0,5 mg IV.

AspirinEefektif pada spectrum sindrom coroner akut.Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorpsi aspirin bukkal dengan dosis 160-325 mg di ruang emergensi. Selanjutnya aspirin diberikan oral dengan dosis 75-162 mg.Penyekat betaJika morfin tidakberhasil mengurangi nyeri dada, pemberian penyekat beta IV, selain nitrat mungkin efektif.Regimen yang biasa diberikan adalah metoprolol 5 mg setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis,

Lima belas menit setelah dosis IV terakhir dilanjutkan dengan metoprolol oral dengan dosis 50 mg tiap 6 jam selama 48 jam, dan dilanjutkan 100 mg tiap 12 jam.Terapi reperfusiReperfusi dini akan memperpendek lama oklusi coroner, meminimalkan derajat disfungsi dan dilatasi ventrikel dan mengurangi kemungkinan pasien STEMI berkembang menjadi pump failure atau taki aritmia ventricular yang maligna.Sasaran terapi reperfusi pada pasien STEMI adalah door-to needle ( atau medical contact to-needle) time untuk memulai terapifibrinolitik dapat dicapai dalam 30 menit atau door-to-balloon (atau medical contact-to-balloon) time untuk PCI dapat dicapai dalam 90 menit.

PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION (PCI)PCI primer: Intervensi koroner perkutan, biasanya angioplasti dan/ atau stenting tanpa didahului fibrinolisis.Efektif mengembalikan perfusi pada STEMI dilakukan dalam bbrp jam pertama IMAPCI primer lebih dipilih jika terdapat syok kardiogenik (terutama pasien

REPERFUSI FARMAKOLOGISFibrinolisismenurunkan risiko relatif kematian di rumah sakit sampai 50% jika diberikan dalam jam pertama onset gejalaObat-obat fibrinolitik:STREPTOKINASETISSUE PLASMINOGENRETEPLASETENEKTAPLASE

Indikasi Terapi FibrinolitikKlas IJika kontraindikasi (-), terapi fibrinolitik harus dilakukan pada: - pasien STEMI dengan onset gejala 0,1 mV pada min 2 sandapan prekordial atau min 2 sandapan ekstremitas.- pasien STEMI dengan onset gejala < 12 jam dan LBBB baru atau di duga baru.

Klas II aJika kontraindikasi (-), pertimbangkan terapi fibrinolitik pada:- pasien STEMI dengan onset gejala < 12 jam dan EKG 12 sandapan konsisten dengan infark miokard posterior.- pasien dengan gejala STEMI mulai dari

Kontraindikasi Terapi Fibrinolitik Pada STEMIKontraindikasi absoluteSetiap riwayat perdarahan intraserebralTerdapat lesi vascular serebral structural (malformasi AV)Terdapat neoplasma intraktranial ganas (primer atau metastasis)Strok iskemik dalam 3 bulan kecuali strok iskemik akut dalam 3 jamDicurigai diseksi aortaPerdarahan aktif atau diatesis hemoragis (kecuali mens)Trauma muka atau kepala tertutup yang bermakna dalam 3 bulan

CONTDKontra indikasi relativeRiwayat hipertensi kronik berat, tak terkendaliHipertensi berat tak terkendali saat masuk (TDS >180 mmHg atau TDS >110 mmHg)Riwayat srok iskemik sebelumnya >3 bulan, demensia atau diketahui patologi intracranial yang tidak termasuk kontraindikasiResusitasi jantung paru traumatik (>10 menit) atau operasi besar (< 3 minggu)Perdarahan internal baru (dalam 2-4 minggu)Pungsi vascular yang tak terkompresiUntuk streptase/anisreplase: riwayat penggunaan > 5 hari sebelumnya atau reaksi alergi sebelumnya trhdp obat iniKehamilanUlkus peptikum aktifPenggunaan antikoagulan baru: makin tinggi INR makin tinggi risiko perdarahan

Tatalaksana Di Rumah SakitAKTIVITAS : harus istirahat dalam 12 jam pertamaDIETBOWELS. Dianjurkan penggunaan kursi komod di samping tempat tidur, diet tinggi serat dan penggunaan pencahar ringan secara rutin seperti dioctyl sodium sulfosuksinat.SEDASI Diazepam 5 mg, oksazepam 15 30 mg atau lorazepam 0,5 2 mg diberikan 3 atau 4 kali sehari biasanya efektif

FARMAKOLOGISA. ANTI ANGINANitrat organikPenghambat adrenoresptor beta (beta blocker)Penghambat kanal Ca2+TERAPI KOMBINASINitrat dengan BBCCB dan BBCCB dan nitrat organikCCB, BB, dan nitrat organik

B. ANTI TROMBOTIKTujuan mempertahankan patensi arteri koroner yang terkait infark dan tendensi pasien menjadi thrombosis.Aspirin: antiplatelet standar pada STEMI.UFH IV Dosis : bolus 60 U/kg (maks 4000U) dilanjutkan infuse inisial 12 U/kg perjam (maksimum 1000 U/jam). APTT selama terapi 1,5 2 kali Antikoagualan alternative :LMWH

C. ANTI FIBRINOLITIKD. TERAPI REPERFUSI

2. Rehabilitasi jantungRehabilitasi Jantung, seperti yang didefinisikan oleh American Heart Association dan The task Force on Cardiovaskular Rehabilitation of the National Heart, Lung and Blood Institute, adalah proses untuk memelihara potensi fisik, psikologis, social, pendidikan dan pekerjaan pasienPasien harus dibantu meneruskan kembali tingkat kegiatan mereka sesuai batas kemampuan fisik mereka dan tidak dihambat oleh tekanan psikologis. Setiap pasien dan keluarga membutuhkan bimbingan dan edukasi selama masa peralihan, yaitu dari keadaan sakit saat mereka bergantung pada orang lain ke keadaan sehat saat mereka tidak bergantung pada orang lain

Tatalaksana Pasien NSTEMIPasien NSTEMI harus istirahat di tempat tidur dengan pemantauan EKG untuk deviasi segmen ST dan irama jantung4 komponen utama tatalaksana pasien NSTEMI:- terapi antiiskemia- terapi antiplatelet/antikoagulan- terapi invasif (kateterisasi/revaskularisasi)- perawatan sebelum dan sesudah meninggalkan RS