PEMERIKSAAN ABDOMEN

RESUME1. Pemeriksaan fisik abdomen merupakan bagian dari pemeriksaan fisik keseluruhan, yang dalam prakteknya merupakan lanjutan dari pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik kepala, leher, thorax (dada), lalu pemeriksaan fisik abdomen, dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik genitalia dan perineum (apabila ada indikasi) dan terakhir pemeriksaan ekstremitas.2. Tujuan pemeriksaan fisik abdomen adalah mendapatkan atau mengidentifikasi tanda penyakit atau kelainan pada daerah abdomen, dengan kata lain tujuan pemeriksaan abdomen adalah menjawab pertanyaan apakah terdapat kelainan organ yang terdapat pada daerah abdomen.3. Abdomen adalah suatu rongga dalam badan di bawah diafragma sampai batas atas rongga pelvis. Namun demikian yang dimaksud dengan pemeriksaan fisik abdomen adalah pemeriksaan daerah abdomen di bawah arkus kosta kanan-kiri sampai garis lipat paha atau daerah inguinal.4. Pembagian regional abdomen yang sering digunakan ada 9 regio, yaitu regio epigastrim, regio hipokondrium kanan, regio hipokondrium kiri, regio umbilikus, regio lumbal kanan, regio lumbal kiri, regio hipogastrium, regio iliaka kanan, regio iliaka kiri.5. Titik Mc Burney: titik pada dinding perut kuadran kanan bawah yang terletak pada 1/3 lateral dari garis yang menghubungkan SIAS dengan umbilikus. Titik Mc Burney tersebut dianggap lokasi apendiks yang akan terasa nyeri tekan bila terdapat apenditis.6. Garis Schuffer: garis yang menghubungkan titik pada arkus kosta kiri dengan umbilikus dan diteruskan sampai SIAS kanan dan dibagi hingga menjadi 8 titik. Garis ini digunakan untuk menyatakan pembesaran limpa.7. Pemeriksaan abdomen dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kepala rata atau dengan satu bantal, dengan kedua tangan disisi kanan-kirinya. Kedua kaki ditekuk setengah sehingga otot-otot abdomen dapat dipastikan dalam posisi rileks (tidak tegang) pada saat melakukan palpasi. Usahakan semua bagian abdomen dapat diperiksa termasuk xiphoideus sternum.8. Inspeksi dinding abdomen, perhatikan bentuk umum (simetris, bentuk/kontur, ukuran, pergerakan dinding perut), keadaan dari kulit otot (jaringan parut, ikterik, spider angioma, kaput medusa, striae alba), benjolan lokal, pergerakan dari pernafasan (penentuan dari keadaan diam setempat atau keseluruhan).9. Palpasi dinding abdomen, palpasi dari hati (besar, konsistensi, keterangan dari tepi hati (tajam, tumpul, berbenjol-benjol)), penentuan dari nyeri tekan, palpasi dari limpa (besar, konsistensi, permukaan, garis Schuffner), palpasi kandung empedu (membesar atau teraba), palpasi dari ginjal (letak, besar, ballottement, permukaan, nyeri ketok).10. Perkusi dinding abdomen, perkusi dari hati (ada pembesaran atau tidak), menentukan batas paru-hati relatif, menentukan batas paru-hati absolut, menentukan besarnya peranjakan batas paru-hati absolut, penentuan dari ascites dalam rongga abdomen (Shifting dullness, undulasi), perkusi daerah abdomen yang lain (apakah ada tumor atau tidak).11. Auskultasi, auskultusi suara peristaltik usus, suara pembuluh darah.

PEMERIKSAAN PANGGUL DAN EKSTREMITAS BAWAH

PENDAHULUANGait adalah cara bagaimana seseorang berjalan, sikap ini berbeda-beda pada orang normal dan kadang-kadang cukup khas pada beberapa orang. Kita semua dapat mengenali orang tertentu dari jarak tertentu, dengan melihat cara mereka berjalan, seperti seseorang yang buta dapat mengenali mereka dengan mendengarkan langkah berjalan. Untuk tujuan melakukan analisis, gait dibagi dalam fase energy tinggi (tumit menyentuh tanah) bila tungkai bawah menopang berat badan dan fase energy rendah (akselerasi, mengayun, deselerasi) pada saat tungkai bawah menopang berat badan, lengan harus ikut bergerak berirama dan simetris, dengan cara yang terkoordinasi.Pengukuran panjang tungkai adalah suatu tindakan dasar pada setiap pemariksaan ekstremitas bawah, hendaknya dimulai dari spina iliaka anterior superior ilium, kepuncak dari meleolus medialis dengan penderita berbaring diatas meja pemeriksaan. Perbedaan panjang tungkai yang besarnya 6 mm atau kuarang masih dianggap normal. Kalau kedua tungkai panjangnya berbeda lebih dari 6 mm, maka dokter yang memeriksa harus menetapkan tungkai mana yang normal dan mana yang abnormal. Perhatikan, bahwa perhatian utama kita adalah berkenaan dengan panjang relative bukan panjang absolud. Pemendekan tungkai dapa terjadi sebagai akibat kelumpuhan serebral, fraktura malunion dan cedera pada epifisis, atau akibat faktor-faktor lainnya. Pemanjangan tungkai dapat terjadi sebagai akibat fistula arterio fenosa limfangiomatosis kongengital, atau hipertrofi kongengital biasa. Kadang-kadang sukar menetapkan tungkai mana yang lebih panjng atau lebih pendek, yang abnormal dan mengapa abnormal.

PEMERIKSAAN PANGGULGerakan panggul adalah ekstensi-fleksi, abduksi-aduksi dan rotasio interna-eksterna. Ukurlah kedua gerakan yang pertama pada saat penderita berbaring terlentang diatas meja pemeriksaan yang keras. Suruh penderita menekuk salah satu lututnya pada abdomen dan dadanya, sehingga pelvis penderita akan terfiksasi. Dengan penderita dalam kedudukan ini, maka paha satunya harus tetap menempel pada meja pemeriksaan. Kalau terdapat kontraktur fleksi, paha tidak dapat tetap menempel pada meja pemeriksaan, tetapi akan fleksi, ketika lutut dan panggul dari tungkai yang berlawanan berada dalam sikap fleksi penuh dan ditarik kearah dada dan abdomen.ukur batas pergerakan panggul, pada saat penderita berada dalam kedudukan dimana pelvis terfiksasi kuat pada meja pemeriksaan. Perhatikan juga bahwa jika penderita seperti ini berbaring dengan kedudukan telentang, dengan kedua paha menempel pada meja pemeriksaan, anda dengan mudah dapat memasukkan tangan anda kebawah punggungnya, yang menunjukka adanya derajat lordosis yang abnormal.Rotasi punggung diukur paling tepat bila penderita berbaring tertelungkup, dengan lutut direfleksikan sehingga membentuk sudut siku. Kaki kemudian saling dijauhkan (rotasi interna), lalu didekatkan dan disilangkan (rotasi eksterna). Dengan tungkaibertindak sebagai penunjuk pada busur derajat khayalan, batas rotasi dengan mudah dapat diperkirakan. Kalau keadaan penderita tidak memungkinkan kita melakukan tindakn tersebut rotasi dapat diperkirakan. Kalau keadaan penderita tidak memungkinkan kita melkukan tindakan tersebut, rotasi dapat diperkirakan pada kedudukan penderita berbaring telentang. Dalam hal ini, panggul dan lutut direfleksikan sehingga membentuk sudut siku, dan tungkai penderita digunakan untuk rotasi interna dan eksterna panggul.Pada beberapa anak, pemeriksaan memperlihatkann batas rotasi total normal, tetapi terdiri dari interna yang berlebihan dan pengurangan rotasi eksterna. Anak seperti ini memperlihatkan jari kaki yang kearahnya ke dalam kalau berjalan dan dapat mengalami dislokasio congenital pada sendi panggulnya, dimana kolum femoris berpadu dengan korpus femoris dengan sudut rotasi yang lebih besar daripada normal dan dikatakan mengalami anteversi. Penemuan yang sama dapat terjadi akibat fraktura femur yang mengalami malunion, dan mengalami penyembuhan dengan pergeseran rotasi.Dislokasi kongenital pada satu atau kedua sendi panggul, paling sering ditemukan pada anak wanita dan dapat dikaitkan dengan cacat kongenital lainnya. Untuk memeriksa cacat ini, tempatkan anak dalam posisi berbaring terlentang dan perhatikan lipatan kulit yang terdapat di daerah lingual dan permukaan medial paha. Kemudian, sambil memegang kedua tungkainya, fleksikan sendi panggulnya sampai membentuk sudut siku dan perhatikan lipatan kulit pada pantat dan pahanya. Lipatan kulit asimetrisnya biasanya menyertai dislokasio sendi panggul unilateral. Pada dislokasio bilateral, lipatan kulit pada kedua sisi simetris, dan perineum melebar. Selanjutnya, fleksikan sendi panggul dan lutut, sehingga sendi panggul yang mengalami dislokasio terletak lebih jauh ke belakang, pahanya kelihatan lebih pendek, dan kedua lututnya tidak lagi terletak pada ketinggian yang sama. Kalau tungkai penderita ditarik ke depan melawan tekanan tangan anda pada tulang ilium, maka akan terdengar jelas bunyi click pada saat kaput femoris melewati pinggir belakang asetabulum (tanda Ortolani).Penyakit sendi panggul pada anak-anak biasanya menjadi nyata kalau anak tersebut pincang. Perasaan nyeri pada sendi panggul sering dialihkan ke lutut, oleh karena itu setiap anak yang mengeluh tentang perasaan nyeri pada lututnya harus mendapatkan pemeriksaan yang teliti pada lutut dan panggulnya. Atrofi otot-otot paha yang nyata merupakan penyerta yang tetap pada penyakit panggul kronik. Kontraktur fleksi dan pembatasan gerak rotasi merupakan penemuan tersering pada penyakit Legg-Calve-Perthes tuberkulosis sendi panggul. Pada remaja, penyakit sendi panggul kronik biasanya dikaitkan dengan pergeseran epifisis proksimal dan ditandai dengan deformitas rotasi eksterna dan kehilangan total rotasi interna sendi panggul.Fraktura panggul paling sering terjadi pada orang yang telah berusia lanjut. Kalau fraktura tergeser, tungkai berada dalam kedudukan rotasi eksterna dan sedikit mememdek. Fraktura panggul yang disertai dengan pergeseran atau yang tidak disertai dengan pergeseran dapat juga diagnosis dengan cara auskulturasi. Letakkan stetoskop pada simfisi pubis dan ketuk patela dengan ringan memakai jari, Pada sisi yang sehat, bunyi akan diteruskan sampai femur, melintasi sendi panggul, dan sampai ke simfisis pubis tanpa mengalami rintangan. Akan tetapi, bila terdapat fraktura atau dislokasio yang merintangi,maka penghantaran bunyi berlangsung kurang efisien, sehingga bunyi melemah.

PEMERIKSAAN LUTUTPada hakekatnya, sendi lutut bergerak sebagai sendi engsel dengan patella menggulir di kondilus femoralis, kalau sendi lutut melakukan gerak ekstensi dan fleksi. Sendi lutut merupakan sendi terbesar pada tubuh, kantong suprapateralis, paling tidak membentang sejauh empat jari diatas puncak patella. Sendi tersebut ilengkapi dengan ligmentum krusiatum kolateral medial, ligamentum kolateral lateral dan ligamentum krusiatum, untuk mempertahankan stabilitas. Oleh karena patella mudah diraba, fraktura yang disertai pergeseran dapat kita pikirkan kalau terdapat nyeri tekan local pada palpasi. Dislokasio patella dengan mudah dapat didiagnosis dengan kedudukan tulang yang abnormal, yang hampir bergeser ke lateral. Dislokasio rekuren harus dikaitkan denganpertumbuhan abnormal kongengital pada patella, yang kelihatan kecil, mengalami penebalan dan terletak lebihtinggi dari normal di atas kodilus femoralis. Patella sangat mobile kadang-kadang dapat mengalami dilokasi dan biasanya dikaitkan dengan deformitas knock knee.Tempat insersio tendo patella ke tuberositas tibia sering merupakan tempat perasaan nyeri dan pembengkakan pada remaja. Perasaan nyeri disebabkan karena ketegangan mekanik pada insersi kelompok m. quadriceps yang kuat dan keadaan ini dinamakan penyakit dari Osgood-Schlatter. Pada orang dewasa penonjolan tulang pada tuberositas tibia mungkin merupakan bukti sisa penyakit tersebut. Sebuah bursa terletak dibelakang tendo patella dan bursa tersebut dapatmembengkak dan menimbulkan perasaan nyeri. Bursa lain, yaitu bursa prapatellaris, terletak antara kulit dan permukaan luar patella. Penimbunan cairan dalam bursa ini dapat dibedakan dari efusi dalam sendi lutut oleh lokasi dan luasnya yang berbatas jelas.

PEMERIKSAAN TUNGKAIAtrofi asimetris pada otot betis dapat terjadi sebagai efek sisa poliomyelitis, hemiparesis spastic akibat kelumpuhan serebral atau sebgai akibat cacat clubfoot yang lama. Atrofi otot betis yang simetris misalnya kaki burung bangau, terutama kalau berhubungan dengan kakiyang mempunyai lengkung telapak kaki yang tinggi sangat memikirkan adanya penyakit Charcot-Marie-Tooth. Diagnosis dapat dipastikan dengan menemukan atrofi pada muskulus interosea dorsalis pertama pada tangan. Pangamatan pada anggota keluarga dapat mengungkapkan adanya kelainan yang sama. Hipertrofi simetris pada otot-otot betis anak menunjukkan adanya distrofia muskulorum progresifa tipe pseudohiprtrofi, dimana pada palpasi otot-otot betis mempunyai konsistensi yang khas seperti adonan roti. Penderita penyakit ini mungkin tidak dapat berdiri dari kedudukan duduk pada lantai, tanpa pertolongan atau tanpa menyangga tubuh mereka dengan menempatkan lengan berturut-turut pada tungkai bawah dan paha pada saat mereka berusaha untuk berdiri tegak (tanda Gower).Ruptura tendon plantaris pada bagian belakang betis dapat terjadi akibat dorsofleksi kaki yang mendadak dan kuat melawan suatu tahanan. Perasaan nyari terletak pada sisi lateral betis, pada batas antara bagian sepertiga atas dan sepertiga tengah tungkai bawah. Rupture pada tendon Achilles dengan mudah dapat didiagnosisdengan meraba dan emnemukan cacat pada tendon dan menemukan tidak adanya plantar fleksi aktif. Sebuah bursa besar yang memisahkan tendon Achilles dari bagian belakang sendi pergelangan kaki, dapat mengalami peradangan. Tendonitis achillles atau bursitis seprti ini disertai dengan perasaan nyeri, perbatasan gerak sendi pergelangan kaki dan pembengkakan local sepanjang kedua sisi tendon. Gangguan tersebut terutama sering terjadi pada sindroma reiter. Pada palpasi atau pergerakan ditemukan adanya krepitasi. Tendinitis pada tendo-tendo lain disekitar pergelangan kaki dapat juga terjadi dan biasanya dengan mudah dapat diketahui.

Tidak ada pemeriksaan tungkai bawah yang lengkap tanpa melakukan plapasi pada denyut nadi pada ligamentum inguinale (arteria femoralis) pada bagian belakang lutut (arteri poplitea), dibelakang maelolus medialis(ateri tibialis posterior) dan pada punggung kaki (arteri dorsalis pedis).

PEMERIKSAAN PERGELANGAN KAKI DAN KAKIWalaupun pergerakan sendi pergelangan kaki normal berkaitan dengan gerak rotasi yang luas, gerak persendian kaki yang berlangsung dalam satu bidang saja sebgai gerakan plantarfleksi-dorsofleksi. Inversi dan aversi kaki terjadi pada sendi subastragalar. Pembatasan gerak dorsofleksi pada sendi pergelangan kaki hamper selalu disebabkan oleh tali tumit atau tendon Achilles yang ketat. Hlangnya pergerakan pada sendi subastragalar sering merupakan komplikasi fraktur tulang kalkaneus disertai destruksi permukaan sendi pada persendian ini. Kadang-kadang sebagai akibat kegagalan perkembangan normal. Beberapa tulang tarsalia tetap terikat satu sama lain oleh jembatan tulang.ekadaan ini dinamakan koalisi tarsalia. Pada umumnya tidak menimbulkan kesuilitan sampai penderita mencapai usia permulaan remaja dimana penderita mengeluh kakinya terasa nyeri pada kedudukan pronasi yang berkaitan dengan spasme disertai dengan perasaan nyeri pada m. peroneus yaitu kaki datar peronealis spastik. Kadang-kadang pada pemeriksaan sinar x ditemukan adanya anomali tulang.