1.Produk-PelayananIDENTIFIKASI PRODUK PELAYANAN Instalasi : Instalasi Rawat JalanUnit Kerja : Poli Tumbuh Kembang

NoProduk PelayananJumlah Pelayanan per tahun 1Pemeriksaan Dokter4632Injeksi6483Rawat Tali Pusat4054Oral Higiene995Tindik1806Deteksi Dini Tumbang47TOTAL1,842

2.AktivitasIDENTIFIKASI AKTIVITAS, KLASIFIKASI AKTIVITAS, KATEGORI AKTIVITAS DAN WAKTU PELAKSANAAN AKTIVITAS

Instalasi:IRJunit Kerja:Poli Tumbang

NOPRODUK PELAYANANAKTIVITASKLASIFIKASI AKTIVITASKATEGORI AKTIVITASWAKTUTOTAL WAKTU1Pemeriksaan FisikKIE dan atau inform concentsprimerunit activity1menit5menitPersiapan Alat Dasarsekunderunit activity1menitPersiapan pasienprimerunit activity1menitPemeriksaan Perawat / Dokterprimerunit activity3menitSet Up pasiensekunderunit activity1menitPembuatan catatan medissekunderunit activity1menit

2InjeksiPersiapan Alat untuk Tindakan di Poli Tumbangsekunderunit activity1menit2menitInjeksiprimerunit activity2menit

3Rawat Tali PusatPersiapan Alat untuk Tindakan di Poli Tumbangsekunderunit activity1menit4menitTindakan Rawat Tali Pusatprimerunit activity4menit

4Oral HigienePersiapan Alat untuk Tindakan di Poli Tumbangsekunderunit activity1menit2menitTindakan Oral Higieneprimerunit activity2menit

5TindikPersiapan Alat untuk Tindakan di Poli Tumbangsekunderunit activity1menit4menitTindakan Tindikprimerunit activity4menit

6Deteksi Dini TumbangPersiapan Alat untuk Tindakan di Poli Tumbangsekunderunit activity1menit30menitTindakan Deteksi Dini Tumbangprimerunit activity30menitRekapitulasi Waktu PelayananNoProdukWaktu1Pemeriksaan Dokter52Injeksi23Rawat Tali Pusat44Oral Higiene25Tindik46Deteksi Dini Tumbang30JUMLAH47

3.Penggabungan AktivitasPENGGABUNGAN AKTIVITAS Instalasi : Instalasi Rawat JalanUnit Kerja : Poli Tumbuh Kembang

NoAKTIVITASKLASIFIKASI AKTIVITASKATEGORI AKTIVITASWAKTU1Pelayanan Rekam Medissekunder 1facility activity2Pelayanan Administrasi dan Manajemensekunder 2facility activity3Pelayanan Laundrysekunder 3facility activity4Pelayanan Keamanansekunder 4facility activity5Pelayanan Cleaning Servicesekunder 5facility activity6Pelayanan Pemeliharaan Sarana - RSsekunder 6facility activity7Pelayanan Pemel. Kesehatan Lingkungansekunder 7facility activity8Pelayanan Gizisekunder 8facility activity9Pelayanan PKMRS / Humassekunder 9facility activity10Pelayanan Farmasisekunder 10facility activity11Persiapan Alat Dasarsekunder 11unit activity 11menit12Set Up pasiensekunder 12unit activity 11menit13Pembuatan catatan medissekunder 13unit activity 11menit14Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Tumbangsekunder 14unit activity 2 s/d 61menit15KIE dan atau inform concentsprimer 1unit activity 11menit16Persiapan pasienprimer 2unit activity 11menit17Pemeriksaan Perawat / Dokterprimer 3unit activity 1 3menit18Injeksiprimer 4unit activity 22menit19Tindakan Rawat Tali Pusatprimer 5unit activity 34menit20Tindakan Oral Higieneprimer 6unit activity 42menit21Tindakan Tindikprimer 7unit activity 54menit22Tindakan Deteksi Dini Tumbangprimer 8unit activity 630menit

4.Bi Lgs (Bhn)1Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Pemeriksaan DokterNoNama BahanKebutuhanSatuanHarga KemasanSatuanHarga bahan per tindakan (Rupiah)
dr.tito: dr.tito:merupakan hasil hitungan yaitu harga per kemasan dibagi dengan isi kemasan dikalikan dengan kebutuhan untuk melakukan satu kali tindakan/pemeriksaan/pelayanan1Hands schoen non steril1psg1,1001psg1,1002Jumlah Biaya Per Tindakan1,100

2Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: InjeksiNoNama BahanKebutuhanSatuanHarga KemasanSatuanHarga bahan per tindakan (Rupiah)
dr.tito: dr.tito:merupakan hasil hitungan yaitu harga per kemasan dibagi dengan isi kemasan dikalikan dengan kebutuhan untuk melakukan satu kali tindakan/pemeriksaan/pelayanan1Kapas 250 gr2gram15,950250gram1282Alkohol 70%2ml32,4501000ml65Jumlah Biaya Per Tindakan193

3Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Rawat Luka Tali PusatNoNama BahanKebutuhanSatuanHarga KemasanSatuanHarga bahan per tindakan (Rupiah)
dr.tito: dr.tito:merupakan hasil hitungan yaitu harga per kemasan dibagi dengan isi kemasan dikalikan dengan kebutuhan untuk melakukan satu kali tindakan/pemeriksaan/pelayanan1Kapas 250 gr2gram15,950250gram1282Alkohol 70%2ml32,4501000ml653Hands schoen steril1psg60501psg6,0504Kassa Steril (Lembar)2Lembar2,75010.00lembar5505Povidone Iodine2
WISPER: Innes:Berapa kebutuhannya??ml2,64015.00ml352Jumlah Biaya Per Tindakan7,145

4Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Oral HigieneNoNama BahanKebutuhanSatuanHarga KemasanSatuanHarga bahan per tindakan (Rupiah)
dr.tito: dr.tito:merupakan hasil hitungan yaitu harga per kemasan dibagi dengan isi kemasan dikalikan dengan kebutuhan untuk melakukan satu kali tindakan/pemeriksaan/pelayanan1Kassa non steril1lembar2,75010lembar275Jumlah Biaya Per Tindakan275

5Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: TindikNoNama BahanKebutuhanSatuanHarga KemasanSatuanHarga bahan per tindakan (Rupiah)1Kapas 250 gr2gram15,950250gram1282Alkohol 70%2ml32,4501000ml653Jarum / Needle disposable 1biji5501biji550Jumlah Biaya Per Tindakan743Jarum tindik pake jarum/needle disposable dik, dalam data dasar no. urut 155

6Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Deteksi Dini Tumbang
dr.tito: dr.tito:diisi jenis tindakan/pemeriksaan/pelayanan (sesuai hasil identifikasi jenis tindakan/pemeriksaan/pelayanan)
dr.tito: dr.tito:diisi jenis tindakan/pemeriksaan/pelayanan (sesuai hasil identifikasi jenis tindakan/pemeriksaan/pelayanan)NoNama Bahan
dr.tito: dr.tito:diisi nama bahan yang digunakan dalam melaksanakan tindakan, pemeriksaan, atau pelayananKebutuhan
dr.tito: dr.tito:diisi nilai takaran/jumlah kebutuhan bahan medis yang digunakan untuk melakukan tindakan/pelayanan/pemeriksaanSatuan
dr.tito: dr.tito:diisi satuan dari takaran/jumlah bahan yang digunakan (satuan kebutuhan harus sama dengan satuan kemasanHarga
dr.tito: dr.tito:diisi harga pembelian bahan (sesuai nota pembelian)Kemasan
dr.tito: dr.tito:diisi jumlah bahan medis yang ada dalam satu kemasanSatuan
dr.tito: dr.tito:diisi satuan dari takaran/jumlah bahan yang digunakanHarga bahan per tindakan (Rupiah)
dr.tito: dr.tito:merupakan hasil hitungan yaitu harga per kemasan dibagi dengan isi kemasan dikalikan dengan kebutuhan untuk melakukan satu kali tindakan/pemeriksaan/pelayanan1Nihil-234Jumlah Biaya Per Tindakan-

Rekapitulasi Biaya Bahan

No.Jenis Tindakan Biaya Bahan Per Satuan Tindakan1Pemeriksaan DokterRp 1,1002InjeksiRp 1933Rawat Tali PusatRp 7,1454Oral HigieneRp 2755TindikRp 7436Deteksi Dini TumbangRp -TOTALRp 9,455

4.Bi Lgs (Peg)NoNama Tenaga Kerja Medis/Paramedis Non PNSJumlah Gaji th1BidanRp 31,722,0002JumlahRp 31,722,000

Waktu pelayanan selama 1 tahun (dalam satuan menit)Rp 105,000Biaya pegawai per menitRp 302

No.Jenis TindakanWaktu Pelayanan PrimerBiaya Pegawai Per Satuan Tindakan

1Pemeriksaan Dokter5Rp 1,5112Injeksi2Rp 6043Rawat Tali Pusat4Rp 1,2084Oral Higiene2Rp 6045Tindik4Rp 1,2086Deteksi Dini Tumbang30Rp 9,063TOTALRp 14,199

4.Bi Lgs (Alat)INSTALASI RAWAT JALANPOLI : TUMBUH KEMBANG

NoNama Alat MedisJumlahHarga Beli(Rp)Umur alat (Tahun)Biaya Depresiasi (Rp)Waktu pelayanan per tahun (dlm menit)Bi Depresiasi alat per menitKeterangan (produk mana saja yg menggunakan)1Stetoscope Pediatrik1148,500529,700105,0000.2831,2,3,4,5,62Tensimeter1715,0005143,000105,0001.3621,2,3,4,5,63Timbangan Badan Besar166,000513,200105,0000.1261,2,3,4,5,64Timbangan Bayi1346,500569,300105,0000.66015Bak Injeksi144,00058,800105,0000.0842,3,56Mortir127,50055,500105,0000.05217Tong Spatel427,50055,500105,0000.0521,2,3,4,5,68Hammer Reflex1110,000522,000105,0000.2101,2,3,4,5,69Freezer 1400,000580,000105,0000.762210Alat DDTK15,000,00051,000,000105,0009.524611Pengukur Tinggi Badan11,149,1205229,824105,0002.189112Senter169240234,620105,0000.3301

No.Nama TindakanWaktu Pelayanan (menit)Biaya Alat Per Satuan Tindakan

1Pemeriksaan Dokter5Rp 262Injeksi2Rp 63Rawat Tali Pusat4Rp 84Oral Higiene2Rp 45Tindik4Rp 86Deteksi Dini Tumbang30Rp 347TOTALRp 400

Total Biaya LangsungInstalasi:IRJunit Kerja:Poli Tumbang

Total Biaya Langsung

No.Tindakan Biaya bahanBiaya PegawaiBiaya Alat Total1Pemeriksaan DokterRp 1,100Rp 1,511Rp 26Rp 2,6372InjeksiRp 193Rp 604Rp 6Rp 8023Rawat Tali PusatRp 7,145Rp 1,208Rp 8Rp 8,3614Oral HigieneRp 275Rp 604Rp 4Rp 8835TindikRp 743Rp 1,208Rp 8Rp 1,9596Deteksi Dini TumbangRp -Rp 9,063Rp 347Rp 9,410TOTALRp 24,054

5.BTL (Dep Ged)Biaya DepresiasiUnit Kerja : Poli Tumbuh KembangNoNama GedungHarga Beli (IIC)Masa Hidup (L)BIAYA DEPRESIASI(Rp.)(th)(Rp.)1Poliklinik Tumbuh Kembang113,066,667205,653,333

Jumlah5,653,333

5.BTL (Dep Al Non Med)Biaya Depresiasi Alat Non MedisUnit Kerja : Poli Tumbuh Kembang

NoNama/Jenis BarangJumlah Alat di Unit KerjaHarga Beli Masa Hidup (L)BIAYA DEPRESIASI(Rp.)(th)(Rp.)1Filling Besi / Metal11,050,00010105,0002Meja Kayu1275,0001027,5003Kursi Bulat1120,0001012,0004Tempat Tidur Periksa Px1685,0001068,5005Kursi Lipat Busametal / Phoenix1105,0001010,5006Meja Kayu1/2 Biro1950,0001095,0007Kipas Angin National1230,000546,0008Pesawat Telephone Tens1165,000533,0009Almari Kayu1990,000
WISPER: Innes:Harga??1099,00010Besi Pijakan 1185,0001018,50011Filling Kabinet Plastik1322,000564,40012Jam Dinding1160,000532,00013Kursi Kaki Stanlis Kayu1385,000577,00014Kursi Putar1385,000577,00015Kursi Stanlis Merah 1385,000577,00016Kursi Stanlis Merah1385,000577,000

Jumlah919,400

BTL (Gaji Honorer Non Medis)Tabel Biaya Gaji (Honorer) Per Unit

Unit Kerja : Poli Tumbuh KembangNoNama PegawaiTake Home Pay (Slip Gaji)Insentif LainGaji dibebankan di PB ini (THP + Insentif)1Nihil
drg.tito: drg.tito:Slip Gaji Rp 750.000 dikalikan 12 bulan (1 tahun/2008)
drg.tito: drg.tito:Insentif Rp 300.000 dapat 3 kali dalam 1 tahun (2008)-

Total- 0

BHP Non MedisTabel Biaya Bahan Non Medis Habis Pakai Per Unit

Tabel Biaya Bahan Non Medis Habis Pakai Per Unit

Unit Kerja : Poli Tumbuh KembangLINENNo.Nama Bahan JumlahSatuanHarga SatuanTotal1Sprei+bantal+stik laken2setRp 148,500Rp 297,0002Selimut2buahRp 49,500Rp 99,0003Bantal2buahRp 66,000Rp 132,0004Gordyn (1 x 2 m)2pcsRp 44,000Rp 88,0005Rel Gordyn2pcsRp 27,500Rp 55,000Rp -JumlahRp 671,000

ATKNo.Nama Bahan JumlahSatuanHarga SatuanTotal1Amplop Tanggung1DosRp 7,951Rp 7,9512Amplop Besar1DosRp 13,951Rp 13,9513Buku Ekspedisi1bkRp 5,951Rp 5,9514Buku Folio Isi 1001bkRp 10,951Rp 10,9515Buku Kwarto1bkRp 5,951Rp 5,9516Calculator1BuahRp 200,000Rp 200,0007Isi Staples Kecil1slopRp 49,001Rp 49,0018Karbon Folio3PakRp 37,401Rp 112,2039Ordner1BuahRp 12,251Rp 12,25110Paper Klip Besar Besar3BuahRp 25,501Rp 76,50311Penggaris Tebal Mika 30 cm1slopRp 1,426Rp 1,42613Pensil 2 B2BuahRp 2,976Rp 5,95214Spidol Marker2BuahRp 5,473Rp 10,94615Spidol kecil2BuahRp 996Rp 1,99216Spidol Marker 2BuahRp 4,976Rp 9,95217Staples Kecil2BuahRp 12,251Rp 24,50218Stip Pensil2BuahRp 1,500Rp 3,00019Tipe X besar2BuahRp 3,251Rp 6,50220Tinta Stempel2BuahRp 3,251Rp 6,502JumlahRp 565,490

CETAKANNo.Nama Bahan JumlahSatuanHarga SatuanTotalABUKU1Perihal kontrol penderita16bukuRp 4,835Rp 77,3522Biaya tindakan medik & terapi poli (lamp 4)47bukuRp 6,266Rp 294,4833Resep askes15bukuRp 6,092Rp 91,3774Resep umum34bukuRp 2,769Rp 94,1365Keterangan Tindakan1bukuRp 29,989Rp 29,9896Lembar Identitas1bukuRp 23,208Rp 23,2087Buku Register 22bukuRp 49,731Rp 99,462

BBLANGKO1Lembar RM.04-Perj prkmb penyakit,prnth dok & trpi103LembarRp 156Rp 16,0892Lembar RM.05-Rekam Asuhan Keperawatan103LembarRp 156Rp 16,0893Lembar RM.RJ.01-IRJ Tumbuh Kembang2000LembarRp 156Rp 312,4004Lembar Pemeriksaan Penunjang Lain17LembarRp 180Rp 3,0675Lembar Laporan Bulanan Morbiditas Pasien RJ Srt 250LembarRp 156Rp 39,050Perny Persetujuan/Penolakan Penggn Obat6Lembar Morbiditas Pasien Rawat Jalan22LembarRp 156Rp 3,436JumlahRp 1,100,138FOTO COPYNo.Nama Bahan JumlahSatuanHarga SatuanTotal1Rp -2Rp -3Rp -4Rp -JumlahRp -SARANA KEBERSIHANNo.Nama Bahan JumlahSatuanHarga SatuanTotal1Baygon Spray2btlRp 18,101Rp 36,2022Lifeboy hand wash 2btlRp 9,501Rp 19,0023Keset Kain Kecil2lbrRp 4,501Rp 9,0024Bayfresh2btlRp 14,501Rp 29,0025Sabun hand wash Lifeboy refil2pouchRp 6,501Rp 13,0026Tissu Gulung6buahRp 2,001Rp 12,0067Kapur Barus @ 35 Gram4bksRp 2,101Rp 8,404JumlahRp 126,621NoNama Bahan Total Harga1LinenRp 671,0002ATKRp 565,4903Cetakan Rp 1,100,1384FotokopiRp -5Sarana KebersihanRp 126,621JumlahRp 2,463,248

5.BTL (Biaya Umum)Biaya Umum (Telepon, Air, Listrik, Internet) per tahun Unit Kerja : Poli Tumbuh Kembang

No.BulanBiaya UntukJumlah Biaya1JanuariTelepon- 0Februari- 0Maret- 0April- 0Mei- 0Juni- 0Juli- 0Agustus- 0September- 0Oktober- 0Nopember- 0Desember- 0- 0- 02JanuariAir- 0Februari- 0Maret- 0April- 0Mei- 0Juni- 0Juli- 0Agustus- 0September- 0Oktober- 0Nopember- 0Desember- 0- 0- 03JanuariListrik- 0Februari- 0Maret- 0April- 0Mei- 0Juni- 0Juli- 0Agustus- 0September- 0Oktober- 0Nopember- 0Desember- 0- 0

Jumlah- 0

Biaya Perjalanan DinasBiaya Perjalanan Dinas Pegawai

Unit Kerja : Poli Tumbang

NOBULANBIAYA UNTUKJUMLAHKETERANGANNamaRuang/Poli

APERJALANAN DINAS119 Oktober '09Pertemuan Pembentukan Klinik Tumbuh Kembang500,000Poli Tumbuh Kembang

JUMLAH500,000

Biaya LainBiaya Lain-lainUnit Kerja : Poli Tumbuh Kembang

No.BulanBiaya UntukJumlah BiayaERROR:#REF!Januari - DesemberPemeliharaan Meubelair-ERROR:#REF!Januari - DesemberPemeliharaan Bangunan-ERROR:#REF!Januari - DesemberPemeliharaan Alat Non Medis / Alat Kantor863,155ERROR:#REF!Januari - DesemberPemeliharaan Alat Listrik219,041ERROR:#REF!Januari - DesemberPemeliharaan Alat Medis-ERROR:#REF!Januari - DesemberPakaian Dinas-Jumlah1,082,196

Total BTLTOTAL BIAYA TIDAK LANGSUNGNoBiaya Tidak LangsungJumlahABiaya DepresiasiA.1GedungRp 5,653,333A.2Alat Non MedisRp 919,400

BBiaya OperasionalB.1Gaji Tenaga Non Medis (Hon)Rp -B.2BHP Non MedisRp 2,463,248B.3Biaya UmumRp -B.4Biaya Perjalanan DinasRp 500,000B.5Biaya LainRp 1,082,196Jumlah Total BTLRp 10,618,178

PEMB SEK KE PRIMERPEMBEBANAN BIAYA SEKUNDER KE PRIMER

Instalasi : Instalasi Rawat JalanUnit Kerja : Poli Tumbuh Kembang

NoAKTIVITASKLASIFIKASI AKTIVITASKATEGORI AKTIVITASWAKTUJUMLAH PASIENCOST DRIVERBTLPEMB SEK KE PRIMS1S2S3S4S5S6S7S8S9S10S11S12S13S14BTL Pd AKTV PRIMERRATE BTL Per AKTV PRIMER1Pelayanan Rekam Medissekunder 1facility activity906,560P1-82Pelayanan Administrasi dan Manajemensekunder 2facility activity2,673,941P1-83Pelayanan Laundrysekunder 3facility activity91,325P1-84Pelayanan Keamanansekunder 4facility activity253,782P1-85Pelayanan Cleaning Servicesekunder 5facility activity4,782,299P1-86Pelayanan Pemeliharaan Sarana - RSsekunder 6facility activity141,755P1-87Pelayanan Pemel. Kesehatan Lingkungansekunder 7facility activity-P1-88Pelayanan Gizisekunder 8facility activity-P1-89Pelayanan PKMRS / Humassekunder 9facility activity95,391P1-810Pelayanan Farmasisekunder 10facility activity1,194,008P1-811Persiapan Alat Dasarsekunder 11unit activity 11menit463463476,055P1-312Set Up pasiensekunder 12unit activity 11menit463463476,055P1-313Pembuatan catatan medissekunder 13unit activity 11menit463463476,055P1-314Persiapan Alat untuk Tindakan di Poli Tumbangsekunder 14unit activity 2 s/d 61menit1,3791,3791,417,882P4-815KIE dan atau inform concentsprimer 1unit activity 11menit463463476,05555,528163,7835,59415,545292,9238,683--5,84373,13595,21195,21195,2111,382,7202,98616Persiapan pasienprimer 2unit activity 11menit463463476,05555,528163,7835,59415,545292,9238,683--5,84373,13595,21195,21195,2111,382,7202,98617Pemeriksaan Perawat / Dokterprimer 3unit activity 1 3menit4631,3891,428,164166,585491,34916,78146,634878,76926,048--17,528219,404285,633285,633285,6334,148,1608,95918Injeksiprimer 4unit activity 22menit6481,2961,332,542155,431458,45015,65843,511819,93124,304--16,355204,714350,4153,421,3115,28019Tindakan Rawat Tali Pusatprimer 5unit activity 34menit4051,6201,665,677194,289573,06319,57254,3891,024,91430,380--20,444255,893438,0184,276,63910,56020Tindakan Oral Higieneprimer 6unit activity 42menit99198203,58323,74670,0412,3926,648125,2673,713--2,49931,27653,536522,7005,28021Tindakan Tindikprimer 7unit activity 54menit180720740,30186,351254,6958,69924,173455,51713,502--9,086113,730194,6751,900,72810,56022Tindakan Deteksi Dini Tumbangprimer 8unit activity 630menit471,4101,449,756169,103498,77717,03547,339892,05526,442--17,793222,721381,2383,722,26079,197TOTAL COST DRIVER10,32710,618,178906,5602,673,94191,325253,7824,782,299141,755--95,3911,194,008476,055476,055476,0551,417,88220,757,238125,808BTL POLI TUMBUH KEMBANGRp 10,618,178COST DRIVER P1-P87,559COST DRIVER P1-P32,315COST DRIVER P4-P85,244

UNIT COSTURAIANRATE BTL Per AKTV PRIMERPemeriksaan DokterInjeksiRawat Tali PusatOral HigieneTindikDeteksi Dini TumbangBIAYA LANGSUNGRp 2,637Rp 802Rp 8,361Rp 883Rp 1,959Rp 9,410BIYA TAK LANGSUNGP1Rp 2,986Rp 2,986P2Rp 2,986Rp 2,986P3Rp 8,959Rp 8,959P4Rp 5,280Rp 5,280P5Rp 10,560Rp 10,560P6Rp 5,280Rp 5,280P7Rp 10,560Rp 10,560P8Rp 79,197Rp 79,197TOT BTLRp 14,932Rp 5,280Rp 10,560Rp 5,280Rp 10,560Rp 79,197UNIT COSTRp 17,569Rp 6,082Rp 18,921Rp 6,163Rp 12,519Rp 88,607